Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật wertheim meigs

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật wertheim meigs. Và nghiên cứu đã thực hiện phương pháp gây mê phối hợp với GTNMC để giảm đau trong và sau mổ phẫu thuật wertheim-Meigs, tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

BẰNG THUỐC TÊ PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT WERTHEIM-MEIGS

Nguyễn Kim Liêm*, Trần Ngọc Mỹ*, Lê Minh Nguyệt*, Nguyễn Văn Chừng**

TÓM TẮT

Mở đầu: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) không chỉ là phương pháp vô cảm được dùng trong phẫu

thuật mà còn dùng để giảm đau sau mổ Khi kết hợp phương pháp GTNMC với gây mê toàn thể sẽ cho tác dụng hiệu quả trên các phẫu thuật lớn

Mục tiêu: Chúng tôi đã thực hiện phương pháp gây mê phối hợp với GTNMC để giảm đau trong và sau

mổ phẫu thuật Wertheim-Meigs, tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006

Phương pháp: 100 trường hợp phẫu thuật Wertheim-Meigs chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: 50 bệnh

nhân được gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC (nhóm B-F) và được giảm đau sau mổ bằng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường GTNMC, 50 BN được gây mê toàn thể đơn thuần (nhóm M) và được giảm đau sau mổ bằng phương pháp BNTKSĐ qua đường tĩnh mạch

Kết quả: Số bệnh nhân nhóm B-F có huyết động học ổn định hơn, thời gian rút nội khí quản sớm hơn,

lượng thuốc mê dùng ít hơn, tác dụng giảm đau sau mổ tốt hơn, tỉ lệ tác dụng phụ nôn và buồn nôn tương đương nhau nhưng mức độ nghiêm trọng xảy ra ít hơn, có 4 (8%) trường hợp tê chân và 1 (2%) trường hợp yếu chân

Kết luận: Trong nghiên cứu này, GTNMC phối hợp với gây mê toàn thể đã được thực hiện an toàn và

hiệu quả trên các bệnh nhân phẫu thuật Wertheim-Meigs

ABSTRACT

EFFECTS OF EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAINE AND FENTANYL IN WERTHEIM-MEIGS SURGERY

Nguyen Kim Liem, Nguyen Van Chung, Tran Ngoc My, Le Minh Nguyet

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 21 – 28

Background: The aim of this study was to compare the efficacy, adverse effects and sefety of bupivacaine

+ fentanyl epidural analgesia combining general anesthesia versus general anesthesia alone in the Wertheim-Meigs surgery

Methods: 100 patients were devided into 2 groups: 50 patients were administered 0.1% bupivacaine + 5

microgram/ml fentanyl through epidural catheter during operation and postoperation by patient-controlled epidural analgesia (PCEA) (group B-F) , 50 patients were general analgesia and received intravenous morphine patient-controlled analgesia (PCA) after surgery (group M) Hemodynamic parameters, visual analogue scale, sedation scores, the degree of motor and sensory blockage, the presence of side effects were recorded

Results: The patients in group B-F showed more intraoperative and postoperative hemodynamic

stability, most patients were extubated ealier, had shorter time of awakening and received less anesthetics than others Most patients are pain relief in both groups but the visual analogue scale (VAS) scores of the

* Bệnh viện Ung Bướu Tp HCM

epidural group were lower than those of the intravenous group at rest and during mobilization or coughing Patients who received epidural bupivacaine-fentanyl had greater satisfaction than others Nausea and vomiting occurred in both groups but vomiting was less serious And 4 patients (8%) experienced transient paresthesia, 1 patient (2%) lower limb weakness

Conclusion: Tthe epidural analgesia associated with general anesthesia results in more efficient pain

relief than simple general anesthesia and has been performed safety following Wertheim-Meigs surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí

Minh 1998, ung thư cổ tử cung là ung thư thường

gặp, chiếm 26,8% tổng số các ung thư Bệnh viện

Ung Bướu TP Hồ Chí Minh mỗi năm có hơn 1.000

trường hợp ung thư cổ tử cung mới nhập viện và

điều trị, gần phân nửa số này ở giai đoạn IB và IIA,

phác đồ điều trị thường là xạ trị tiền phẫu và phẫu

thuật Phẫu thuật điều trị ở giai đoạn này là phẫu

Phẫu thuật Wertheim-Meigs là phẫu thuật cắt

tử cung tận gốc và nạo vét tận gốc các mô mỡ và

hạch vùng chậu hai bên Phẫu thuật này cắt đi

nhiều mô và cơ quan trong hốc chậu, phẫu trường

cần phải rộng để lấy đi một cách an toàn khối ung

thư cho nên sự banh kéo căng các cơ thành bụng

và tổn thương nhiều cơ quan nơi cắt đã làm cho

bệnh nhân đau nhiều vùng mổ

Đau và tâm lý sợ mổ, sợ đau cũng như sự

sang chấn của cuộc mổ đã gây ảnh hưởng không

tốt lên hệ hô hấp, hệ tuần hoàn và tạo ra những

thay đổi kích thích sinh học

Do tính chất của cuộc phẫu thuật và xuất

phát từ nhu cầu thực tiễn, chúng tôi thấy cần

phải có phương pháp vô cảm thích hợp:

phương pháp gây mê toàn thể kết hợp với gây

tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau tốt

trong và sau mổ, cải thiện tốt chức năng hô hấp,

tuần hoàn, giúp hồi tỉnh sớm, vận động sớm,

hạn chế được các biến chứng hậu phẫu và

mang đến cho người bệnh một chất lượng điều

trị hiệu quả Do đó, chúng tôi sẽ đánh giá hiệu

quả giảm đau của GTNMC bằng thuốc tê phối

hợp với Fentanyl trong và sau phẫu thuật

Wertheim-Meigs bằng cách:

- So sánh hiệu quả của gây mê toàn thể phối

hợp GTNMC so với gây mê toàn thể đơn thuần

- So sánh giảm đau sau mổ của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường GTNMC bằng Bupivacaine và Fentanyl so với phương pháp BNTKSĐ qua đường tĩnh mạch bằng Morphine

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu ngẫu nhiên có phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Tại BV Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006, chúng tôi thực hiện trên 100 bệnh nhân phẫu thuật Wertheim-Meigs chia thành hai nhóm ngẫu nhiên:

- 50 BN được gây mê toàn thể + gây tê NMC (nhóm B-F)

- 50 BN được gây mê toàn thể đơn thuần (nhóm M)

Gây tê NMC

Vị trí chích: TL 2- TL3

Xác định khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản Luồn catheter hướng lên đầu khoảng 5cm Thực hiện liều thuốc thử 3ml Lidocain 2% có pha Adrenalin 1/200.000 (5µg/ml)

20 phút trước khi gây mê toàn thể, bệnh nhân được tiêm với liều đầu là 10 – 12 ml hỗn hợp dung dịch Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 5µg/ml Sau đó, được duy trì qua khoang NMC với liều 0,1 ml/kg/giờ của hỗn hợp dung dịch trên

Gây mê

Phương pháp gây mê cả hai nhóm giống nhau

Tiền mê

Midazolam

Khởi mê

Fentanyl, Propofol, Rocuronium

Đặt nội khí quản, kiểm sốt hơ hấp và duy

trì Isoflurane, Fentanyl, Rocuronium

Giảm đau sau mổ

Giảm đau sau mổ sẽ được thực hiện trong 2

ngày ở phịng hồi tỉnh

BNTKS Đ qua NMC BNTKS Đ qua t ĩ nh m ạ ch

Nhĩm B-F: h ỗ n h ợ p

Bupivacaine 0,1% +

Fentanyl 5 µ g/ml

Nhĩm M: dung d ị ch Morphin

0,1%

Th ờ i gian ngh ẽ n: 10 phút Th ờ i gian ngh ẽ n: 6 phút

Li ề u truy ề n d ị ch c ơ b ả n: 2

ml/gi ờ

Li ề u t ả i: 3 ml

Li ề u truy ề n d ị ch c ơ b ả n: 0

ml/gi ờ Theo dõi bệnh nhân trong và sau mổ về tri

giác và dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp,

Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ và lúc

động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Kh ả o sát này Nhĩm B-F Nhĩm M P

Cân n ặ ng (kg) 52,6 ± 7,4 55,1 ± 9,9 0,153

Th ờ i gian GM (phút) 119,3± 17,1 120,3 ± 22,6 0,806

Th ờ i gian PT (phút) 113,7 ± 17,0 114,5 ± 20,8 0,842

Giai đoạn bệnh

Giai đ ạ n b ệ nh Nhĩm B-F Nhĩm M P

Giai đ ạ n IB

Giai đ ạ n IIA

1,000

Hiệu quả của gây tê NMC trong lúc mổ

Thay đổi huyết động trong lúc mổ

Thay đổi mạch trung bình trong mổ của hai nhĩm

Thay đổi huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình trong mổ của hai nhĩm

T0: phịng ti ề n mê T1: sau khi chích li ề u th ử T2: sau khi chích li ề u đầ u T3: tr ướ c m ổ

T4: sau đặ t NKQ T5: lúc r ạ ch da

T6: đặ t b ệ nh nhân đầ u th ấ p

T7: trong m ổ đượ c 60 phút

T8: k ế t thúc cu ộ c m ổ

Những thay đổi về nhịp tim và huyết áp trong lúc mổ

Mạch

Biểu đồ cho thấy, sau khi chích liều thử thuốc

tê 3 ml Lidocaine 2% cĩ pha adrenalin 1/200.000 (5µg/ml) thì mạch (T1) hơi tăng nhẹ (từ 79 lần/phút tăng 86 lần/phút) Mạch T1 chỉ tăng # 8,7% so với

20 40 60 80 100 120 140

T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 T 7 T 8

Thời gian

Mạch

nhóm B-F nhóm M

2 0

4 0

6 0

8 0 100 120 140

T 0

T 1

T 2

T 3

T 4

T 5

T 6

T 7

T 8

Thời gian

Huyết áp

HA TT (B-F)

HA TT HATTr (B-F) HATTr (M)

mạch T0, huyết áp không tăng Sự tăng này chứng

tỏ có adrenaline ngấm từ từ vào mạch máu, nhưng

không đi thẳng vào mạch máu vì mạch không

tăng trên 20% so với trị số mạch ban đầu (T0) và

cũng cho thấy đầu catherter của GTNMC không

chạm vào mạch máu

Huyết áp (HA)

Giá trị trung bình của HA tâm thu và HA

tâm trương ở nhóm có gây tê thấp hơn so với

HA tâm thu và HA tâm trương ở nhóm GM đơn

thuần Tuy nhiên, sự giảm HA tâm thu này

không nhiều, HA tâm thu trung bình là 10,02

cmHg, giảm trong khoảng 16,66% so với trị số

ban đầu T0 (12,09 cmHg)

Và độ lệch chuẩn của HA tâm thu và HA

tâm trương ở nhóm B-F dao động ít hơn so với

độ lệch chuẩn của HA tâm thu và HA tâm

trương ở nhóm M

Phương pháp gây mê toàn diện phối hợp GT

NMC đã làm ổn định huyết động học hơn so với

gây mê đơn thuần Điều này chứng tỏ, gây tê

NMC đã làm cho bệnh nhân bớt đau, không còn

phản xạ đáp ứng lại với kích thích đau như lúc

rạch da, hoặc như khi hạ đầu thấp (sau đó phẫu

thuật viên dùng gạc đẩy dạ dày và ruột đi lên về

phía đầu) và trong lúc mổ

Thời gian rút ống nội khí quản

N = 100 Nhóm B-F Nhóm M P

Th ờ i gian rút NKQ

(phút)

10,5 ± 5,3 22,6 ± 13,0 0,0001

Do p = 0,000 (<0,05) nên thời gian rút nội khí

quản của nhóm B-F sớm hơn so với nhóm M Điều

Lượng thuốc sử dụng trong lúc gây mê

N = 100 Nhóm B-F Nhóm M p

Fentanyl (µg) 120,3 ±32,2 198,3 ± 40,6 0,0001

Propofol (mg) 73,2 ± 10,3 75,8 ±12,1 0,206

Lượng thuốc Fentanyl, Esmeron, và

Isoflurane sử dụng trong nhóm BF ít hơn đáng

kể so với nhóm M (các p đều < 0,05) Điều này

Lượng máu mất

Lượng máu mất trung bình của nhóm BF là 170,40 ± 71,71 ml, của nhóm M là 163,80 ± 46,55 ml Theo ghi nhận xạ trị trước mổ giúp làm giảm kích thước bướu hay tan bướu giúp cho cuộc phẫu thuật an toàn hơn Và như vậy, với suy nghĩ bệnh có xạ trị trước mổ có làm giảm chảy máu không?, hoặc giai đoạn bệnh nặng hơn có bị chảy máu nhiều hơn trong mổ không? Để dễ khảo sát, ta dựa vào lượng máu mất > 180 ml là nhiều, ta có kết quả sau:

Máu m ấ B-F M T ng c ộ ng P

<180 ml

0,413

> 180 ml

0,500

Lượng máu mất theo bệnh có xạ trị trước đó?

Máu m ấ B-F M T ổ ng c ộ ng P

<180 ml

0,885

>180 ml

0,738

Lượng máu mất theo giai đoạn bệnh

Với các p > 0,05, do đó lượng máu mất trong

mổ của hai nhóm là tương đương nhau, không

kể giai đoạn bệnh hoặc bệnh có xạ trị trước hay chưa xạ trị

Theo Fotiadis nhận định, GM + GTNMC trong phẫu thuật đường tiêu hóa có thể làm giảm lượng máu mất trong mổ vì làm giảm áp lực động mạch và tĩnh mạch nội tạng dẫn đến làm giảm trương lực động mạch và giãn tĩnh mạch, với suy nghĩ này GTNMC có thể làm giảm chảy máu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã không chứng tỏ được là GTNMC làm giảm lượng máu mất hoặc tăng lượng máu mất hoặc cần phải

Hiệu quả GT NMC sau mổ

Các dấu hiệu sinh tồn

Diễn biến về huyết động, hơ hấp sau mổ của nhĩm B-F

Diễn biến về huyết động hơ hấp sau mổ của nhĩm M

T2, T6, T12, T24, T36, T48: thời điểm sau mổ

giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48

Các chỉ số về mạch, HA tâm thu, HA tâm

trương, nhịp thở, độ bảo hịa oxy trong mao

mạch khơng khác nhau giữa hai nhĩm

Mức độ giảm đau

Mức độ đau lúc nghỉ

M ứ c độ đ au Nhĩm B-F Nhĩm M P

Những BN trong nhĩm B-F cĩ mức độ đau theo thời gian đều nhỏ hơn mức độ đau của nhĩm M Điều này phù hợp với các tác giả

Mức độ đau lúc ho hoặc vận động

M ứ c độ đ au độ ng Nhĩm B-F Nhĩm M P

Mức độ đau lúc ho hoặc lúc vận động ở các thời điểm sau mổ giờ thứ 6, 12, 24, 36 và 48 của nhĩm B-F đều nhỏ hơn so với nhĩm M Ở ngày thứ hai, phần lớn những bệnh nhân trong nhĩm B-F nghiên cứu của chúng tơi cĩ thể tự xoay trở được, ngồi dậy và tự uống nước được, bệnh nhân cĩ thể tự chải đầu, cầm quạt và quạt mát cho mình … Điều này chứng tỏ, giảm đau động

ở những bệnh nhân được GTNMC cĩ hiệu quả, làm bệnh nhân thoải mái hơn, phấn chấn và tự tin hơn

Silvasti(25), Robert B(24), André Gottschalk(10), Avi

nhân ở nhĩm BNTKSĐ GT NMC giảm đau hơn nhĩm BNTKSĐ tĩnh mạch lúc nghỉ ngơi và ngay

cả lúc ho hoặc lúc vận động

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Thời gian

M, HA, Thở,

SpO2

HA TTh

HA TTr mạch thơ' SpO

0

2

0

4

0

6

0

8

0

10

0

12

0

14

0

16

0

T

2

T 6

T1 2

T2 4

T3 6

T4 8

Thời gian

M, HA,

Thở, SpO

HA TTh

HA TTr mạch thơ' SpO2

Mức độ đau lúc nghỉ và lúc ho (thang điểm VAS) qua

các thời gian

Joseph F.(2), De Leon – Casasola(7), thì cho rằng

phương pháp giảm đau NMC cho giảm đau

tương đương như phương pháp BNTKSĐ tĩnh

mạch, mức độ đau của hai phương pháp này

khơng khác biệt nhau

Liều thuốc đã sử dụng

Liều thuốc Fentanyl và Bupivacaine tiêu thụ

trong 48 giờ ở nhĩm B-F của nghiên cứu chúng

tơi tương đương với liều thuốc Fentanyl so với

một số nghiên cứu khác

So sánh liều thuốc Fentanyl và Bupivacaine được tiêu

thụ so với các tác giả khác

Tác gi ả Fentanyl Bupivacaine

Liều thuốc Morphin tiêu thụ ở nhĩm M của

nghiên cứu chúng tơi gần giống với liều thuốc tiêu

thụ của Licker M.(15), Mario Concha(5), Rober B(24)

So sánh liều thuốc Morphin được tiêu thụ qua đường

tĩnh mạch

Tác gi ả L ượ ng Morphin (trong 48 gi ờ sau m ổ )

Buồn nơn và nơn

Tỉ lệ buồn nơn và nơn ở hai nhĩm B-F và M tương đương nhau (p = 1,000, p = 0,382) khơng

cĩ ý nghĩa thống kê Tương tự như Roshanak

nghiên cứu tương đương nhau (p = 0,22)

So sánh tỉ lệ buồn nơn, nơn với các tác giả

Bu ồ n nơn, nơn Nhĩm GTNMC Nhĩm t ĩ nh

m ạ ch

Roshanak Charghi(3)

Nơn và buồn nơn cĩ thể là do nguyên nhân tụt huyết áp nhưng phần lớn là do tính chất của thuốc họ morphin, các thuốc này đã kích thích trực tiếp lên các thụ cảm hĩa học của vùng nhạy cảm ở sàng não thất IV Nơn thường gặp ở ngày đầu sau mổ, cịn từ ngày thứ 2 trở đi thì xảy ra ít hơn cĩ thể do bệnh nhân đã đạt được mức giảm đau nên khơng tiếp tục bấm nhiều hơn nữa Mức độ nơn ở nhĩm B-F nhẹ hơn nhĩm M, cĩ cảm giác buồn nơn và nơn, nơn ra ít dịch tựa như nước bọt, trong khi đĩ nhĩm M khi nơn, ra nhiều dịch tiêu hĩa hơn, dịch cĩ thể cĩ màu nâu hoặc xanh rêu Nhưng thường các trường hợp này đều đáp ứng tốt với thuốc Primperane

Ngứa

So sánh tỉ lệ ngứa với các tác giả

Nghiên c ứ u Nhĩm GTNMC Nhĩm t ĩ nh m ạ ch

Roshanak Charghi(25)

Flisberg(8) 73/1.670 (4,4%) 19/1.026 (1,9%)

Kết quả ngứa của chúng tơi gần giống với Roshanak Charghi, Liu Spencer nhưng lại cao hơn Flisberg Để làm giảm ngứa dùng Diphenhydramine 25 mg tiêm bắp mỗi 4 giờ hoặc Naloxone 0.6mg/500ml Natri clorua 0,9% truyền tĩnh mạch trong mỗi 4 giờ

Tê chân, yếu chân

0

2

4

6

8

10

Thời gian MĐĐ (VAS)

B-F GĐ lúc nghỉ

M GĐ lúc nghỉ B-F GĐ động

M GĐ động

trường hợp tê một chân chúng tôi rút catheter ra

khoảng 1cm, sau đó bệnh nhân đã đỡ tê chân

Và 1 trường hợp yếu chân, (theo thang điểm

Bromage là 1) bệnh nhân không nhấc chân lên

được, còn cử động được khớp gối và khớp cổ

chân Ngưng thực hiện GTNMC cho bệnh nhân,

sau khoảng 3 giờ thì bệnh nhân co nhấc chân lên

được và có cảm giác đau trở lại Sau đó chúng tôi

không truyền liều liên tục nữa (liều truyền dịch

cơ bản: 0 ml/giờ)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ung thư cổ

tử cung được điều trị bằng phẫu thuật

Wertheim-Meigs tại Khoa Phẫu Thuật-GMHS,

Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, trong

đó có 50 bệnh nhân được gây mê toàn thể kết

hợp với GTNMC bằng Bupivacaine 0,1% +

Fentanyl 5µg/ml (nhóm B-F) và được giảm đau

sau mổ bằng phương pháp BNTKSĐ qua ngoài

màng cứng (PCEA) và 50 bệnh nhân được gây

mê toàn thể đơn thuần và được giảm đau bằng

phương pháp BNTKSĐ với Morphin (nhóm M)

nhận như sau:

Về đặc điểm bệnh nhân: Hai nhóm trong

nghiên cứu này không có sự khác biệt về tuổi,

cân nặng, tình trạng bệnh và có điều trị bằng xạ

trị trước đó hay không cũng như thời gian gây

mê, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất

trong mổ

Về tính hiệu quả giữa hai phương pháp này

cho kết quả như sau:

1 Trong mổ, gây mê toàn thể phối hợp với

GTNMC có hiệu quả hơn so với gây mê toàn thể

đơn thuần:

- Huyết động học ổn định hơn, mức độ dao

động huyết áp ít hơn

- Nồng độ thuốc mê isoflurane duy trì trong

cuộc mổ thấp hơn, lượng thuốc giảm đau

Fentanyl và giãn cơ Rocuronium sử dụng ít hơn

(p < 0,05)

- Thời gian rút nội khí quản sớm hơn

2 Sau mổ,:

- Mức độ đau lúc nghỉ và lúc ho hoặc vận động ở nhóm có GTNMC thấp hơn so với nhóm giảm đau bằng đường tĩnh mạch qua các giờ thứ

2, 6, 12, 24, 36 và 48 giờ sau mổ

- Huyết động học, tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ: buồn nôn, nôn và ngứa ở hai nhóm tương đương nhau

- Không có trường hợp nào bị suy hô hấp ở

cả hai nhóm và huyết động học sau mổ được ổn định sau khi thực hiện phương pháp BNTKSĐ

- Giảm tải công việc cho người điều dưỡng

do giảm đau tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Beaubien G, Drolet P; Girard M; Grenier Y (2000) , “Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl-bupivacaine: influence of prior dural puncture”, Regional Anesthesia and pain medicine, volume 25, No 3 (May-June) , pp

254-258

2 Cassady JF; Lederhass G et al (2000) , “A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient – controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents”, Region anesthesia and pain medicine, volume 25, No 3 (May – June): pp 246–253

3 Charghi R, Backman S; Christou N; Rouah F; Schricker T (2003) , “Patient-controlled IV analgesia an acceptable pain management strategy in morbidly obese patients undergoing gastric bypass surgery A retrospective comparison with epidural analgesia”, Regional Anesthesia and pain, Canadian Journal of Anesthesia, 2003 / 50: 7/ pp 672–678

4 Cohen BE, Hartman MB, Wade JT (1997) , “Postoperative pain control after lumbar spine fusion: patient-controlled analgesia versus continous epidural analgesia”, Spine, 22:

pp 1892 -1897 Conference d’actualisation 2000, 42 e

Congrès national d’anesthésie et réanimation, pp 87–100

5 Concha M, Dagnino J; Cariaga M; Aguilera J; Aparicio R; Guerrero M (2004) , “Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, volume 18, issue 3, June, pp 322–326

6 Cooper DW, Turner G, (1993) , “Patient-controlled extradural analgesia to compare bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain”, Bristish J Anaesth May; 70 (5) : pp 503–507

7 De Leon-Casasola OA, Parker BM; Lema Mj ; Groth RI; Orsini- Fuentes J (1994) , “Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia: Differences in the postoperative course of cancer patients”, Region Anesthesia; 19: pp 307-315

8 Flisberg P, A Rudin; R Linnér and C J F Lundberg (2003) ; “Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia

in 2696 patients”; Acta Anaesthesiologica Scandinavica,

volume 47 issue 4; pp 457-465

9 Fotiadis R J., S Badvie; M D Weston; T G Allen-Mersh

(2004) , “Epidural analgesia in gastrointestinal surgery”,

British Journal of Surgery, 91: pp 828 – 841

10 Gaiser RR (1998) , “Epidural anesthesia”; In David E

Longnecker, Ohn H Tinker; Principle and practice of

anesthesiology; second edition, volume 2; Mosby-Year

Book; pp 1392-1406

11 Gottschalk A, Freitag M et al (2004) , “Quality of

postoperative pain using an intraoperatively placed

epidural catheter after major lumbar spinal”,

Anesthesiology; volume 101, (July) : pp 175-180

12 Hemmerrling TM DEAA, Nhiên Lê, Olivier JF, Choinier

JL, Basile F and Prieto I (2005) , “Immediate extubation

after aortic valve surgery using high thoracic epidural

analgesia or opioid-based analgesia”, Journal of

cardiothoracic and vascular anesthesia, volume 19, issue 2,

April, pp 176 – 181

13 Kehlet H (1994) , “Postoperative pain relief – What is the

issue?”, British Journal Anesthesia, 72: pp 375-378

14 Komatsu H, Matsumoto S and Mitsuhata H (1998) ,

“Comparison of patient-controlled epidural analgesia with

and without background infusion after gastrectomy”,

Anesthesia Analgesia, volume 87 (4) , October, pp 907–910

15 Licker M., Spiliopoulos A and Tschopp J M (2003) ,

“Influence of thoracic epidural analgesia on

cardiovascular autonomic control after thoracic surgery”,

British Journal of Anaesthesia, 91 (4) : pp 525-531

16 Liu S, Carpenter RL, Neal JM (1995) , ”Epidural anesthesia

and analgesia Their role in postoperative outcome”,

Anesthesiology, 82: pp 1474-1506

17 Loper KA, Ready B Downey M Sandler; A.N Nessly M

Rapp SE Badner N (1989) , “Epidural morphine provides

greater pain relief than patient-controlled intravenous

morphine following cholecystectomy”, Anesthesia

Analgesia; 69: pp 826-828

18 Mahon SV., Berry PD.; Jackson M.; Russell G.N &

Penefather S.H (1999) , “Thoracic epidural infusions for

postthoracotomy pain: a comparison of

fentanyl-bupivacaine mixtures versus fentanyl alone”, Anaesthesia,

volume 54, July, page 641 – 646

19 Mann C, Yvan P et al (2000) , “Comparison of intravenous

or epidural patient-controlled analgesia in elderly after

major abdominal surgery”, Anesthesiology, volume 92 (2) ,

February, pp 433-441

20 Masayuki A, Hoka S (1998) , “Consideration of the optimal

epidural fentanyl doses in abdominal surgery”, Journal of

Clinical Anesthesia 10, pp 551- 556

21 Nguyễn Quốc Trực (2005) , “Điều trị ung thư cổ tử cung

giai đoạn IB – IIA tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí

Minh”, Chuyên đề Ung bướu học, Hội thảo phòng chống

ung thư TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của tập 9, số 4, Đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 520–530

22 O’Harar JF, Cywinski JB et el (2004) , “The effect of

epidural vs intravenous analgesia for posterior spinal

fusion surgery”, Pediatric Anesthesia, volume 14,

December, pp 1009 –1015

23 Rimaitis K, Marchertiene I; Pavalkis D (2003) ;

“Comparison of two different methods of analgesia

Postoperative course after colorectal cancer surgery”, Medicina, volume 39, No 2 - http://medicina.kmu.lt

24 Steinberg RB.; Liu SS.; Wu CL.; Mackey DC.; Grass JA.; Ahlén K and Jeppsson L (2002); “Comparison of ropivacaine fentanyl patient-controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient-controlled analgesia for perioperative analgesia and recovery after open colon surgery”; Journal of Clinical Anesthesia, volume 14, issue

8, December, pages 571-577

25 Silvasti M and Pitkanen M (2001) , “Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty”; Acta Anesthesiologica Scandinavica, volume 45, issue 4, April,

pp 471-476

26 Teng YH, Hu JS; Tsai SK; Liew C; Lui PW (2004) , “Efficacy and adverse effects of patient-controlled epidural or intravenous analgesia after major surgery”, Chang Gung Med J , December, 27 (12) : pp 877-886

27 Trần Ngọc Mỹ (2006) , “Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng trong và sau phẫu thuật lồng ngực”, Đại hội Gây mê Hồi sức TP Hồ Chí Minh lần thứ IV, ngày 23 tháng 9 năm 2006, Hội Y Học TP HCM, tr 101-109

28 Tsui Sl, Lee DK; Ng KF; ChanTY; Chan WS; Lo JW (1997) ;

“Epidural infusion of bupivacaine 0.0625% plus fentanyl 3.3 micrograms/ml provides better postoperative analgesia than patient-controlled analgesia with intravenous morphine after gynaecological laparotomy”, Anaesthesia Intensive Care, Octorber; 25 (5) : pp 471–481

29 Weinbroum AA (2005) , “Superiority of postoperative epidural over intravenous patient-controlled analgesia in orthopaedic oncologic patients”, Surgery, 138: pp 869–876