Chẩn đoán tế bào học chải phế quản trong ung thư phế quản – phổi

Nội dung bài viết trình bày kết quả của 278 trường hợp trong nghiên cứu này đã cho thấy đây là một kỹ thuật hữu dụng – Với độ nhạy: 87,4%; độ đặc hiệu: 92,6%; giá trị tiên lượng dương: 95,8%; giá trị tiên lượng âm: 79,3% và độ chính xác 89,2%, đặc biệt là các khối u ngoại biên mà khi nội soi phế quản không quan sát được hoặc không thực hiện sinh thiết được. Đây cũng là một kỹ thuật ít có biến chứng và thực hiện dễ dàng.

CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC CHẢI PHẾ QUẢN TRONG UNG THƯ PHẾ QUẢN – PHỔI

Nguyễn Sơn Lam*, Nguyễn Trần Phùng*, Trần Ngọc Thạch*

TÓM TẮT

Từ hơn hai năm nay, Trung Tâm Lao và Bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch đã bắt đầu sử dụng một trong những kỹ thuật để chẩn đoán ung thư phế quản – phổi: chẩn đoán tế bào học chải phế quản qua nội soi phế quản

Kết quả của 278 trường hợp trong nghiên cứu này đã cho thấy đây là một kỹ thuật hữu dụng – Với độ nhạy: 87,4%; độ đặc hiệu: 92,6%; giá trị tiên lượng dương: 95,8%; giá trị tiên lượng âm: 79,3% và độ chính xác 89,2%, đặc biệt là các khối u ngoại biên mà khi nội soi phế quản không quan sát được hoặc không thực hiện sinh thiết được Đây cũng là một kỹ thuật ít có biến chứng và thực hiện dễ dàng

* Trung Tâm Lao và Bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch

SUMMARY

BRONCHIAL BRUSHING CYTOLOGY IN BRONCHO-PULMONARY CANCER

Nguyễn Sơn Lam, Nguyễn Trần Phùng, Trần Ngọc Thạch * Y học TP Ho Chi Minh * Special issue of Pathology -

Vol 5 - Supplement of No 4 – 2001: 36-47

For more than 2 years, we have been applying at Pham Ngoc Thach Tuberculosis and Lung Diseases Center one of the techniques to diagnose broncho-pulmonary cancer: Bronchoscopic Bronchial Brushing Cytology The results of this study comprising 278 cases prove that this technique is quite applicable – Sensitivity: 87.4%; Specificity: 92.6%; Positive Predictive Value: 95.8%; Negative Predictive Value: 79.3% and Accuracy Index: 89.2%, especially in peripheral tumors that cannot be seen or biopsied during the fiberbronchoscopies The complications are rare and the technique is easy to carry out

SƠ LƯỢC VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN

Lịch sử nội soi phế quản

Nội soi phế quản có một lịch sử từ hơn 100 năm

qua, phương pháp này đã góp phần đáng kể trong

phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiều tổn thương

của cây khí – phế quản Ngày nay, nội soi phế

quản đã có những cải tiến và tiến bộ rất nhiều để

đáp ứng được nhu cầu cần thiết cho chẩn đoán và

điều trị các bệnh lý về phổi Lịch sử của nội soi phế

quản được đánh dấu bởi các cột mốc như sau:

Năm 1854, Joseph P O’ Dwyer (1841-1894,

người Mỹ): là một thầy thuốc nổi tiếng về thủ thuật

đặt nội khí quản ở bệnh nhân bị bệnh bạch hầu, đã

chế tạo ra một ống soi bằng kim loại để gắp các dị

vật ở khí quản và phế quản Ông là một thành viên

quan trọng trong sự phát triển của ngành phế quản

học

Năm 1895, Kirstein (người Đức): đã khảo sát

trực tiếp bên trong thanh quản bằng ống soi O’

Dwyer có thêm bóng đèn điện tử lăng kính của

Casper qua việc đè lưỡi và nắp thanh môn Ông là

người đã phát minh ra ống soi thanh quản đầu tiên

Năm 1898, Gustav Killian (người Đức): là một

thầy thuốc được coi như là cha đẻ của kỹ thuật nội

soi phế quản nhờ đã khảo sát được đoạn dưới khí

quản và phế quản gốc bằng ống soi thanh quản của

Kirstein Ông đã thuyết phục được người gác cổng

bệnh viện đã về hưu tại Freiburg, Đức, để ông

thám sát phế quản bằng ống soi cứng với ống soi

thanh quản Kirstein, tuy nhiên vì phế quản quá

cứng nên ông không thể khảo sát kỹ lưỡng hơn

nhưng cũng không gây ra biến chứng chảy máu

Cũng trong năm 1898, một người nông dân 63 tuổi

ở Black Forest bị hóc phải một mảnh xương heo và

bị ho, khó thở dữ dội kèm khạc ra máu Ông Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi phế quản và thấy có một vật lạ cứng khoảng 3,5 cm nằm ở phế quản gốc bên phải Đầu tiên ông đề nghị mở khí quản để lấy dị vật này ra nhưng không được cho phép vì ông không phải là thầy thuốc ngoại khoa Sau buổi hội chẩn, các thầy thuốc quyết định không mổ và ông Killian đã dùng ống soi thực quản Mikulicz – Rosenheim để lấy dị vật

ra sau khi đã gây tê bằng cocaine Cuối năm 1898, trong Hội nghị các nhà thanh quản học tại Tây Nam nước Đức ở Heidelberg và Killian đã báo cáo

3 trường hợp gắp thành công dị vật ở cây khí – phế quản Từ các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát cây khí – phế quản bằng nội soi

Năm 1902, Max Einhorn (1865 – 1928,người Mỹ) đã phát triển ống soi thực quản với đèn soi ở đầu ống soi

Năm 1904, Chevalier Jackson (1865 – 1958, nguời Mỹ): đã chế tạo ra ống soi phế quản có chiếu sáng ở đầu ống soi nhưng chưa có hệ thống hút rửa Ông đã là người phổ biến rộng rãi cách soi thanh quản và phế quản theo kiểu Jackson va ông đã thành lập ra Khoa Nội soi phế quản – thực quản nơi sản sinh ra các học trò nổi tiếng như L.H Clerf, G Tucker, Joe Ono và P.H Holinger

Năm 1908, Inokichi Kubo (người Nhật) đã trở về Nhật vào năm 1907 với các kỹ thuật mà ông học được từ Bác sĩ Gustav Killian ở Đức đã tiến hành thực hiện kỹ thuật gắp dị vật phế quản tại trường đại học Kyushu Năm 1934, Joe Ono: đã theo học khoá soi phế quản với Bác sĩ Jackson vào năm

1933 và một năm sau ông trở về Nhật ứng dụng

vào lâm sàng, sau đó ông thành lập Học Viện Soi

Thực Quản – Phế Quản tại Nhật

Năm 1962, ba bác sĩ người Nhật Shigeto Ikeda,

Shohei Horie và Kenichi Takino bằng ứng dụng

của phát triển sợi thủy tinh quang học chế tạo ra

thấu kính soi phế quản với các sợi thủy tinh dẫn

truyền ánh sáng Hệ thống này đã giúp tạo cho

nhiều thuận lợi khi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt

hơn, thị trường quan sát rộng hơn và giảm được

đường kính của ống soi Nhờ vậy các ông đã có thể

quan sát tới tận các phế quản phân thùy của thùy

giữa và thùy dưới

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ra ống soi

phế quản mềm và ông đã báo cáo tại Hội nghị

Bệnh lồng ngực tại Copenhagen Từ đây một kỹ

thuật mới về quan sát bệnh lý cây phế quản được

ứng dụng rông rãi và dần dần ống soi phế quản

mềm đã thay thế cho ống soi cứng Năm 1969, Bác

sĩ Ikeda đã đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật nội soi

phế quản bằng ống soi mềm tại các bệnh viện tại

Mỹ như Viện Ung Thư, Bệnh Viện John Hopkins

Từ đó nội soi phế quản bằng ống soi mềm đã trở

thành một kỹ thuật chuẩn dùng cho việc khảo sát

bệnh lý của cây phế quản phổi

Năm 1970, bác sĩ Ryosuke Ono đã thực hiện kỹ

thuật sinh thiết phổi xuyên thành phế quản bằng

kìm bấm có hai khớp nối để chẩn đoán các ung thư

ngoại vi phổi có kích thước nhỏ khoảng 2 cm

Năm 1971, hai ông Shigeto Ikeda và Ryosuke

Ono đã sử dụng camera ghi lại hình ảnh màu khi

soi phế quản

Năm 1984, cũng hai bác sĩ người Nhật này đã

dùng camera với kỹ thuật số ghi lại hình ảnh soi

phế quản và được giải mã thông qua một hệ thống

điện toán Điều này giúp cho thầy thuốc quan sát

kỹ hơn các biến đổi của niêm mạc phế quản

Từ đó đến nay đã có nhiều thành tựu khoa học

được ứng dụng cho kỹ thuật soi phế quản với ống

soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn

(như bộ cảm ứng tích điện nhân đôi: Charge

Coupled Device Sensor), kỹ thuật nội soi phế quản

truyền hình (Videobronchoscopy) đã giúp ích rất

nhiều cho các bác sĩ chuyên khoa bệnh phổi

Một số kỹ thuật sử dụng trong nội soi phế quản

Trong chẩn đoán: sinh thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết phổi xuyên thành phế quản, rửa phế quản – phế nang, chải phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản

Trong điều trị: lấy dị vật khí quản – phế quản, điều tri bằng laser, bằng liệu pháp lạnh, đốt điện

Giới thiệu về phương pháp chải phế quản

Một số tổn thương phổi, đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi phổi hoặc ở vùng thùy trên phổi đôi khi tạo khó khăn cho các thầy thuốc làm nội soi phế quản, vì không thể với tới được các tổn thương này để sinh thiết đem xét nghiệm về tổ chức học Phương pháp chải phế quản để chẩn đoán tế bào học là một trong những kỹ thuật nhằm giải quyết những trường hợp khó khăn này Đầu tiên vào những năm 70 của thế kỷ này, người ta chỉ dùng để chẩn đoán các tổn thương ác tính xâm lấn trong lòng phế quản, sau đó nhờ các tiến bộ về tế bào học, hoá miễn dịch đã có nhiều công trình báo cáo về việc ứng dụng chải phế quản để chẩn đoán các bệnh lý không phải ác tính ở phổi như: lao, nấm

Tại Việt Nam đã có vài công trình nghiên cứu về kỹ thuật chải phế quản trong chẩn đoán các bệnh lý về phổi Riêng tại TT Phạm Ngọc Thạch

do nhiều yếu tố như: trang thiết bị chưa đầy đủ, kinh nghiệm chẩn đoán tế bào học chưa nhiều nên kỹ thuật này chưa được áp dụng trong việc chẩn đoán các bệnh lý về phổi, đặc biệt là các ung thư phổi nguyên phát

PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nhập viện vào khu C –

TT Phạm Ngọc Thạch có chỉ định soi phế quản và có tổn thương phổi – phế quản nghi ung thư mà nội soi khó quan sát, không thấy được hoặc việc sinh thiết qua nội soi gặp nhiều trở ngại (không đưa kìm sinh thiết tới được)

Chống chỉ định

Hầu như không có chống chỉ định vì khi đã thực hiện được soi phế quản thì đều có thể thực hiện được chải phế quản

Chống chỉ định nếu có là của soi phế quản chứ

không phải của riêng kỹ thuật chải phế quản

Thời gian thực hiện

Trong vòng 1 năm từ tháng 06/ 1999 đến 06/

2000

Kỹ thuật thực hiện

Kỹ thuật làm rất đơn giản: bước đầu thực hiện

và chuẩn bị bệnh nhân cũng giống như các bước

tiến hành nội soi phế quản thông thường Khâu

quan trọng nhất của bác sĩ nội soi là định vị cho

được nhánh phế quản nghi ngờ sẽ có tổn thương

trong sâu và thực hiện kỹ thuật chải (bằng phim X

quang thẳng và nghiêng hoặc phim CT-scan): dùng

một dụng cụ ở đầu có gắn một bàn chải nhỏ luồn

vào trong lòng nhánh phế quản đã định vị và cọ xát

tới lui trên bề mặt niêm mạc, sau đó rút ra, phết

mẫu bệnh phẩm lên lame kính để đọc tế bào học

Lặp lại thủ thuật khoảng từ 2 - 4 lần để có được 2 -

4 mẫu lame cho mỗi trường hợp

Phương pháp nhuộm

Lame kính sau khi đã được phết đều tế bào sẽ

được nhuộm ngay bằng phương pháp nhuộm Liu và

Papanicolaou Phương pháp nhuộm Liu được thực

hiện qua 2 bước như sau: đầu tiên nhỏ dung dịch A

lên trên bệnh phẩm để khoảng từ 30 – 50 giây sau

đó nhỏ thêm dung dịch B, nghiêng lame kính để

trộn đều hai dung dịch, để khoảng từ 60 giây đến

90 giây và rửa nước Khi lame kính khô quan sát

trên kính hiển vi để chẩn đoán tế bào Phương

pháp nhuộm Papanicolaou được thực hiện ngay sau

đó để phối hợp cho ra kết quả chẩn đoán tế bào học

sau cùng

Đọc kết quả

Kết quả tế bào học sẽ do hai bác sĩ của Khoa

Giải Phẫu Bệnh đọc độc lập với nhau và chỉ khi kết

quả trùng hợp với nhau mới chọn vào số ca nghiên

cứu

Kết quả tế bào học sẽ được so sánh với kết

quả sinh thiết đi kèm gồm có: sinh thiết niêm mạc

phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, sinh

thiết phổi xuyên thành ngực, sinh thiết màng phổi

mù và qua nội soi màng phổi, sinh thiết hạch, sinh

thiết u di căn thành ngực, phẫu thuật cắt bỏ thùy

phổi

Nếu trường hợp nào không có kết quả chẩn đoán mô học đi kèm thì không được đưa vào nghiên cứu này

Nếu trường hợp tế bào học chẩn đoán lành tính sẽ được so sánh với kết quả định bệnh dựa trên các kết quả xét nghiệm về vi trùng học, sinh học ngoài kết quả chẩn đoán mô học

Xử lý số liệu Tổng kết các số liệu: với các số liệu quan

trọng: số dương tính thật, số dương tính giả, số âm tính thật, số âm tính giả

Từ các số liệu trên tính toán ra các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương, giá trị tiên lượng âm và độ chính xác của kỹ thuật

Tổng kết các yếu tố có liên quan đến kỹ thuật chải phế quản:

- Vị trí của các nhánh phế quản đã thực hiện chải phế quản

- Vị trí của các khối u

- Biến chứng gặp phải khi thực hiện chải phế quản

- Số lần thực hiện chải phế quản

- Liên quan giữa tỉ lệ các type mô học của chẩn đoán tế bào học với chẩn đoán mô học và sự phù hợp của nó

Qua các số liệu thu được đưa ra các phân tích, đánh giá và kết luận về kỹ thuật chải phế

quản chẩn đoán tế bào học trong ung thư phổi

Thiết lập chẩn đoán sau cùng

Tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính: có bằng chứng của chẩn đoán mô học là ác tính

Tiêu chuẩn chẩn đoán lành tính: có bằng chứng xác định về chẩn đoán mô học là lành tính, có các xét nghiệm về vi sinh, hoặc diễn tiến bệnh lành tính: điều trị đặc hiệu bằng thuốc không phải ung thư tình trạng bệnh cải thiện tố, tổn thương phổi giảm trên phim X quang

Các trường hợp ác tính sẽ được coi là dương tính và các trường hợp lành tính sẽ được coi là âm tính

HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC CHẢI PHẾ

QUẢN

Tế bào lành tính

Tế bào biểu mô gai (nguồn gốc từ đường hô hấp trên)

Có ba loại tế bào gai từ đường hô hấp trên

trong bệnh phẩm:

(1) Tế bào bề mặt (Lớp trên cùng: Superficial

cells): Tế bào lớn mỏng, đa cực, trong suốt, bắt

màu đỏ (eosinophilic), nhân teo (pyknotic)

(2) Tế bào lớp giữa (Intermediate cells): xuất

phát từ lớp giữa (lớp trung gian) của biểu mô gai có

kích thước tương tự tế bào bề mặt, đa diện bào

tương bắt màu đỏ hoặc xanh, nhân hình tú (bầu

dục) Tế bào trung gian ưa cosmophit chiếm phần

lớn tế bào trong mẫu đàm

(3) Tế bào cận đáy (Parabasal cells): xuất phát

từ lớp cận đáy của biểu mô, bào tương đặc, ranh

giới rõ rệt, ăn màu xanh tím Nhân tương tự như tế

bào lớp giữa Tế bào cận đáy ít khi thấy trong các

mẫu bệnh phẩm của phổi

Tế bào biểu mô hô hấp (respiratory epithelial cells)

Có ba loại biểu mô hô hấp:

(1) Tế bào trụ cao có lông chuyển (High

Columnar Ciliated Cells): Có chiều dài thay đổi, có

một đầu rộng phẳng và đầu tận cùng(end

plate-terminal plate) có màng tế bào dày với nhiều lông

chuyển Bào tương đồng nhất màu hơi xám xanh

Nhân nằm giữa, hình bầu dục hoặc tròn có những

đám chất nhiễm sắc (chromatin) và tiểu nhân đôi

khi rất rõ và lớn; hình ảnh tế bào nhiều nhân rất ít

khi gặp; Các tế bào trụ này sắp xếp rời rạc hay

thành đám, thành dải nhỏ Tế bào trụ nhiều nhân ít

gặp và khó tìm thấy vì các tế bào chồng chéo lên

nhau, nhân lại nhuộm đậm màu Các lông chuyển

thường rất khó nhìn thấy; khi đó cần nhận biết rằng

các dấu hiệu như sau:

** Tế bào hình trụ, khối hoặc ba cạnh

** Đầu tận cùng phẳng

** Còn lại dấu vết lông chuyển ở một góc nào

đó của tế bào

Cũng nhờ vào dấu hiệu này xác định chắc chắn

tế bào có nguồn gốc biểu mô lành tính Đôi khi

thấy được dạng tế bào có hai đầu: một đầu phẳng

và một đầu dạng mái vòm Nhân bất thường là loại nhân lớn tăng sắc, ít khi có dạng chất nhiễm sắc thô

(2) Tế bào đài (Goblet Cells): Cũng bong tróc

ra từ biểu mô bề mặt Chúng có kích thước tương tự như tế bào trụ nhưng không có lông chuyển Bào tương bắt màu hơi xanh tím, thường có chứa các không bào chứa nhầy, nhân dài có dạng ba cạnh hoặc sắc gọn gàng Khi bào tương chứa ít hoặc không chứa chất nhầy, tế bào đài có dạng như các túi giấy nhăn nheo (rumpled paper bag)

(3) Các tế bào lớp mầm biểu mô (Cells of the Germinative Layer of The Epithelium): Gồm các tế bào đáy, tế bào dự trữ, thường loại tế bào này hiếm thấy trong các chất tiết Chúng thường nhỏ, tròn, bầu dục hoặc đa diện; bào tương màu xanh tím, có hạt lấm tấm; nhân tròn hoặc bầu dục hoặc dạng túi

Tế bào gai chuyển sản (metaplastic squamous cells)

Tế bào gai chuyển sản lớn hơn tế bào cận đáy nhưng nhỏ hơn tế bào gai niêm mạc miệng Chúng có dạng hình khối, đa diện hoặc hình cầu Bào tương thường ăn màu đỏ hoặc có khi màu tím Nó không mỏng như tế bào gai niêm mạc miệng mà cũng không dày như tế bào gai sừng hóa Nhân tế bào gai chuyển sản tròn, đều đặn chất nhiễm sắc thưa; kích thước lớn hơn hay bằng nhân tế bào gai niêm mạc miệng Tế bào gai chuyển sản dễ nhận biết khi nằm thành đám, đặc biệt khi có lẫn tế bào trụ cao tạo hình ảnh giống như lót trên bề mặt của phế quản Sự tập trung của các tế bào gai chuyển sản phản ánh tính chất kết dính của chúng Tế bào gai chuyển sản cũng có thể tạo ra các nhân không điển hình Khi chuyển gai không điển hình nhẹ và vừa, nhân có dạng nhân lớn, tăng sắc, đôi khi có thể thay đổi hình dạng của nhân Chuyển sản gai không điển hình nặng có hình ảnh tăng sắc nhiều ở nhân, chất nhiễm sắc vón cục, kích thước và hình dạng nhân đều thay đổi

Hầu hết các tế bào gai chuyển sản có bào tương bắt màu acid (đỏ) Nếu có màu cam là đã sừng hoá thì không phải tế bào gai chuyển sản Ngoài ra, cũng có sự tương xứng trên mô học có chuyển sản gai niêm mạc phế quản và trên tế bào học có tế bào gai chuyển sản trong mẩu dịch Tế

bào gai chuyển sản cũng có thể là kết quả của một

carcinome dạng thượng bì tại chỗ (Epidermoid

Carcinoma In Situ)

Thực bào ở phổi (pulmonary macrophages)

Thực bào ở phổi (thực bào phế nang, tế bào

bụi: Alveolar Macrophage, Dust Cell) là các mô

bào lớn xuất nguồn từ phế nang nằm sâu trong

phổi Khi có các tế bào này chứng tỏ mẩy bệnh

phẩm là chất tiết từ sâu ở đường hô hấp dưới

Thực bào phổi có hình tròn, bầu dục, thường

lớn hơn mô bào bình thường, đường kính khoảng

10-30 micromet, bào tương rõ bắt màu xanh tím, đỏ

hoặc hai màu; bào tương thường chứa các tiểu thể

màu xám, nâu hoặc đen; đôi khi thấy rõ được các

không bào đặc biệt khi không có các tiểu thể trên

Đôi khi bào tương có chứa các dị vật màu nâu hoặc

đen, có khi chúng che lấp cả nhân tế bào Nhân

của đại thực bào phế nang có kích thước cỡ tế bào

gai niêm mạc miệng; chất nhiễm sắc dạng túi hoặc

dạng mảnh; hầu hết các nhân có dạng tròn hoặc có

hình đĩa Thực bào phế nang luôn có một nhân,

nhưng cũng có thể có nhiều nhân

Tế bào viêm (inflammatory cells)

Các tế bào viêm đều có trong các bệnh phẩm ở

phổi đặc biệt là đàm Số lượng và hình thái rất thay

đổi, thường chúng không cung cấp các thông tin

chẩn đoán gì đặc biệt Tuy nhiên, trong các mẫu có

mủ thường thấy trong viêm phổi nặng; nhiều

eosinophils trong bệnh hen phế hoặc viêm phế

quản dạng hen; hay các tế bào epitheloids thường

đi với các bệnh lý mô hạt viêm như lao

(1) Mô bào nhỏ (Small Histiocytes): Có thể

thấy xuất hiện trong các mẫu đàm hoặc chất tiết

phế quản Các tế bào này tròn hoặc hơi méo; nhân

có hình tròn, bầu dục nằm lệch về một phía ăn màu

xanh tím hoặc xám Trong đám mô bào nhỏ thường

có một hoặc nhiều tế bào có nhân hạt đậu, đây là

dấu hiệu quan trọng xác định tế bào này Bào

tương các tế bào này bắt màu xanh tím có thể có

các không bào hoặc tiểu thể

(2) Mô bào đa nhân khổng lồ (Giant

Multinucleated Histiocytes): Đây là loại đại bào ăn

dị vật với kích thước lớn gấp 2-10 lần mô bào nhỏ

Nhân hình tròn, chất nhiễm sắc thô phân bố rải rác

hoặc tập trung lại Bào tương có màu xanh tím hoặc hai màu, giới hạn của tế bào rõ ràng

(3) Tế bào dạng biểu mô (Epitheloid Cells): Đây là loại thực bào đơn nhân tìm thấy quanh các ổ hoại tử lao hay các mô hạt viêm đặc hiệu khác Các tế bào này hơi giống với tế bào biểu mô:có dạnh bầu dục hay thon dài, bào tương màu hồng, giới hạn tế bào không rõ Trong mẫu bệnh phẩm tế bào học, thường có dạnh thon dài, hình dạng có khi tương tự như mô bào nhỏ, nằm thành đám chung với các mô bào nhỏ Dạng trung gian giữa thon dài và bầu dục ít gặp hơn Bào tương các tế bào này có chứa không bào bắt màu xanh tím hay hai màu Nhân tròn hay dài và thường có nếp gấp khúc, có khi có dạng đầu bằng, dạng hạt đậu, dạng thận hay dạng quả lê Đại bào Langerhans là tập hợp các tế bào này với vị trí các nhân nằm ở ngoại vi, thường có dạng thon dài nằm gối lên nhau tạo dạng móng ngựa

Các loại tế bào ác tính

Carcinôm tế bào gai (squamous cell carcinoma)

Các bướu loại này có đặc điểm tạo chất sừng hoặc cầu liên bào Mức độ trưởng thành của các tế bào gai thay đổi theo số lượng chất sừng sinh ra và các tế bào tạo sừng Nhờ đó nó được phân chia ra biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa Carcinôm tế bào gai thường được phát hiện vào giai đoạn đã xâm lấn, ít khi phát hiện được vào giai đoạn tại chỗ

* Carcinôm tế bào gai tại chỗ (Insitu Squamous Cell Carcinoma):

Đây là giai đoạn rất sớm của một ung thư phế quản có thể chẩn đoán được lấy tế bào học qua ngã soi phế quản Khi đó X quang không có triệu chứng

gì cả, các triệu chứng lâm sàng thì rất nghèo nàn Về mặt mô học carcinôm tế bào gai tại chỗ giới hạn ở lớp biểu mô bề mặt và ở các tuyến nhầy Có khi có những biến đổi ngay cả trong lớp thượng mô mà ở giai đoạn sớm sự xâm lấn mới chớm ở niêm mạc, hoặc lớp dưới niêm mạc (kiểu vi xâm lấn: micro invasion) Carcinôm tế bào gai tại chỗ có đặc điểm gồm những tế bào lớn, thay đổi kích thước, dạng tế bào bất thường giống như tế bào gai biệt hoá cao

Carcinôm tế bào gai xâm lấn (Invasive

Squamous Cell Carcinoma): Ở các mẫu tế bào học,

phần lớn các case tìm thấy là loại biệt hóa cao với

các tế bào có kích thước thay đổi, bào tương chứa

chất sừng màu hơi cam Các tế bào bướu có thể

nằm riêng lẻ, thành cụm hay thành đám, rời rạc có

kích thước và hình dạng thay đổi (đây cũng là một

đặc điểm của loại bướu này) Hình dạng biến đổi dị

dạng, đa điện hình thon dài, nhân tăng sắc chất

nhiễm sắc thô, đơn dạng hoặc có dạng nhân tan

(Pyknotic) do bị thoái hóa hoặc ở trong các giai

đoạn trưởng thành, đôi khi thấy được dạng tế bào

túi (hình trái lê)

* Còn loại carcinôm tế bào gai kém biệt hoá

hoặc biệt hoá vừa có ít chất sừng Do đó, các tế bào

màu cam ít đi và có một số tế bào có bào tương

lưỡng màu hoặc hơi xanh tím Các tế bào bướu ít dị

dạng hơn,kích thước và hình dạng ít thay đổi Chất

nhiễm sắc trong nhân có hạt thô và tiểu nhân rõ

* Các tế bào bướu trên nằm riêng lẻ hoặc thành

đám Dạng thường gặp của carcinôm tế bào gai

xâm lấn trong mẫu dịch gồm nhiều mảnh tế bào ,

lẫn với dịch viêm và hồng cầu

Carcinôm tế bào nhỏ (small cell carcinoma)

Bướu loại này gồm những tế bào loại nhỏ

không biệt hóa và có sự tương xứng giữa hình thái

mô học và tế bào học Các tế bào này có kích thước

nhỏ, nhân lớn có hình tròn hay bầu dục, viền quanh

nhân khó nhận ra và có màu xanh tím Nhân tày

sắc có dạng như những hạt muối tiêu (salt and

pepper) đó là các hạt nhiễm chất sắc nhỏ, tiểu nhân

khó nhìn thấy được; các tế bào này xếp thành đám

nhỏ hoặc nằm riêng rẽ, chúng xếp dọc theo các sợi

chất nhầy, đôi khi thấy được mô tạng của bướu đi

kèm, kích thước của tế bào này cũng có thể thay

đổi lớn hoặc nhỏ hơn

Carcinome tuyến (adeocarcinoma)

Các tế bào bướu có đặc điểm tạo khoảng trống

giống tuyến có thể có dạng nhũ hay chứa chất nhầy

trong tế bào Sự phân loại phụ thuộc vào mức độ

biệt hóa,vị trí nguồn gốc với kiểu phát triển của tế

bào trong nhu mô phổi

Carcinome tuyến phế quản (Bronchogenic

Adenocarcinome) Các tế bào bướu biến đổi tùy

theo độ biệt hóa của tế bào Chúng thường xếp

thành đám tế bào ít khi nằm riêng lẻ, đây là một đặc điểm để giúp chẩn đoán carcinome tuyến Đặc biệt loại carcinome tuyến biệt hóa vừa và cao tạo

ra các dạng tuyến hay dạng nhú Các tế bào có đặc điểm là kích thước lớn hơn tế bào biểu mô phế quản với nhân tương đối lớn, tỷ lệ nhân / bào tương thay đổi Chất nhiễm sắc thể, mảnh phân tán và có thể có dạng như bột Tiểu nhân lớn và rõ Bào tương có màu hơi xanh tím bên trong chứa các không bào hay các bóng tạo dạng bọt bào (foamy cells), hoặc có thể chứa các chất nhầy dạng hạt Các biến đổi trên tùy thuộc vào độ biệt hóa của tế bào nhiều trường hợp không thể phân biệt được một carcinome tuyến kém biệt hóa với một carcinome không biệt hóa tế bào lớn

Carcinome tiểu phế quản - phế nang (Bronchiolalveolar Adenocarcinoma): Loại carcinome này nếu biệt hóa cao sẽ có cấu trúc dạng nhú hay dạng tuyến Loại này thường nằm ở ngoại vi phổi lan rộng vào trong nhu mô phởi tới các vách phế nang như mạng lưới Mẩu tế bào học có thể thấy các tế bào dạng cầu hay dạng nhú với các tế bào biệt hóa cao, kích thước và hình dạng đơn giản, với nhân tròn hay bầu dục Chất nhiễm sắc mảnh, có dạng hạt, hạt nhân nhỏ hoặc không thấy, ngoài ra còn có các tế bào giống với các thực bào phế nang, bào tương có thể có các không bào Các tế bào này thường tạo dạng túi tuyến tròn nhỏ

Carcinôm tế bào lớn (large cell carcinoma)

Đây là loại ung thư tế bào không biệt hóa với kích thước lớn Có thể ở dạng tế bào sáng hoặc tế bào khổng lồ Các loại tế bào này kích thước lớn: nhân bất sản, to; màng nhân không đều rải rác có các đám chất nhiễm sắc thô không đều; hạt nhân lớn cũng không đều,bào tương ít, bắt màu lưỡng cực hoặc xanh tím Do tính chất như vậy nên việc chẩn đoán carcinôm tế bào lớn là một chẩn đoán loại trừ vì các tế bào rụng ra từ một carcinome tuyến hoặc carcinôm tế bào gai kém biệt hóa rất dễ lầm vói carcinome không biệt hóa tế bào lớn

Các loại tế bào khác

Ngoài những loại ung thư thường gặp kể trên, tại phổi còn có nhiều loại tổn thương ác tính khác như: u carcinoid, ung thư màng phổi và ung thư

do di căn tới phổi, tuỳ theo loại tế bào di căn hình

ảnh tế bào học sẽ phản ánh loại tế bào gốc đó

KẾT QUẢ THU ĐƯỢC

Tổng số ca thực hiện

278 trường hợp

Chẩn đoán ác tính: 167 trường hợp (chiếm tỉ lệ

60,1%) trong đó:

Phân loại mô học tế bào ác tính:

@Tế bào tuyến 104 trường hợp chiếm tỉ lệ

62,3%, trong đó số trường hợp có kết quả phù hợp

với chẩn đoán mô học (cùng chẩn đoáùn là

carcinome tuyến) là 97 trường hợp: tỉ lệ 93%

@Tế bào gai 13 trường hợp chiếm tỉ lệ

7,8%,trong đó số trường hợp có kết quả phù hợp với

chẩn đoán mô học(cùng chẩn đoán là carcinôm tế

bào gai) là 12 trường hợp: tỉ lệ 92%

@ Tế bào nhỏ 31 trường hợp chiếm tỉ lệ

18,6%,trong đó số trường hợp có kết quả phù hợp

với chẩn đoán mô học (cùng chẩn đoán là carcinôm

tế bào nhỏ) là 27 trường hợp: tỉ lệ 87%

@ Tế bào lớn 02 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,1%

trong đó số trường hợp có kết quả phù hợp với chẩn

đoán mô học(cùng chẩn đoán là carcinome tế bào

lớn) là 2 trường hợp: tỉ lệ 100%

@ Không xác định rõ loại tế bào 17 trường hợp

tỉ lệ 10,2%, trong đó kết quả chẩn đoán mô học là:

9 trường hợp carcinome tuyến, 3 trường hợp

carcinôm tế bào gai, 2 trường hợp carcinôm tế bào

nhỏ và 3 trường hợp không rõ loại tế bào

Các chẩn đoán sinh thiết đi kèm gồm có:

Sinh thiết niêm mạc phế quản: 45 trường hợp

Sinh thiết xuyên thành phế quản: 47 trường

hợp

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim

Melghinii: 29 trường hợp

Sinh thiết màng phổi mù bằng kim Abrams và

Castellain 13 trường hợp

Sinh thiết hạch di căn 07 trường hợp

Sinh thiết qua phẫu thuật cắt thùy phổi: 15

trường hợp

Sinh thiết u di căn thành ngực 11 trường hợp

Tổng số ca chẩn đoán dương giả (chẩn đoán tế bào học là ác tính, chẩn đoán mô học là lành tính):

07 trường hợp (5 ca lao, 2 ca nấm) Tổng số ca chẩn đoán dương thật (ác tính thực sự có xác định bằng chẩn đoán mô học) 160 trường hợp

Chẩn đoán lành tính: 111 trường hợp (chiếm tỉ lệ 39,9%) trong đó:

Có tổn thương lao: 62 trường hợp (có sinh thiết

đi kèm: tổn thương lao ở phế quản 32 ca và 30 ca có kết quả vi trùng học AFB (+) hoặc PCR lao (+),trong đó có 9 ca vừa có kết quả chẩn đoán mô học,vừa có kết quả chấn đoán vi trùng học)

Viêm mãn tính không đặc hiệu hoặc viêm hoại tử mủ: 49 trường hợp (có 23 trường hợp âm tính giả: sau khi sinh thiết phế quản qua nội soi, sinh thiết phổi hoặc phẫu thuật chẩn đoán mô học là ác tính) Như vậy: tổng số ca âm tính thật: 88 trường hợp,

tổng số ca âm tính giả: 23 trường hợp Đánh giá kết quả thu được:

Với các số liệu thu đượckể trên, chúng tôi có được các kết quả như sau:

Dương tính thật: 160 trường hợp Dương tính giả: 07 trường hợp Aâm tính thật: 88 trường hợp Aâm tính giả: 23 trường hợp Các số liệu được tính toán gồm có:

Độ nhạy cảm:

Độ đặc hiệu:

Giá trị tiên lượng dương:

Giá trị tiên lượng âm:

Dương tính thật (Dương tính thật + Dương tính giả) = (160+ 7) 160 = 95,8%

Dương tính thật (Dương tính thật + Aâm tính giả) =

160 (160+ 23) 87,4% =

Âm tính thật (Âm tính thật + Dương tính giả) =

88 (88+ 7) = 92,6%

Âm tính thật (Âm tính thật + Âm tính giả) = (29+ 9) 29 = 79,3%

* Độ chính xác:

Số bệnh nhân có chẩn đoán sau cùng

(1) So sánh với các số liệu khác:

@ Với phương pháp chẩn đoán tế bào học dịch

rửa phế quản: (Độ nhạy cảm)

Kỹ thuật rửa phế quản tìm tế bào ác tính cũng

là một phương pháp thường được sử dụng trong nội

soi phế quản và cũng được thực hiện một cách

thường qui ở nhiều phòng nội soi phế quản trên thế

giới và cả ở Việt Nam

Rửa phế quản Tổng kết tại TT.PNT Từ 30 – 50% (1995 – 1999)

Phạm Thanh Chương (1995) 40 - 53%

Viện Lao Trung Ương (1992) 51%

Béjui – Thivolet và cs (1992) 84%

Melisa (ĐH Havard 1992) 61 – 74%

@ Với các nghiên cứu khác về chải phế quản:

Sau đây là bảng so sánh kết quả nghiên cứu

của chúng tôi với một số nghiên cứu khác trên thế

giới và tại Việt Nam:

Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu

Nghiên cứu tại TT.PNT 87,4% 92,6%

Phạm Thanh Chương

(1995)

75%

Viện Lao Trung Ương

(1992)

51%

WHO (1977) 70 - 80% Khoảng 80%

Béjui – Thivolet và cs

(1992)

Melisa (ĐH Havard 1992) 67 - 86% 89,4%

De Villaine (1996) 90,5% 94,5%

Biến chứng gặp phải khi thực hiện kỹ thuật

chải phế quản

Xuất huyết khi soi phế quản

Có 57 trường hợp (chiếm 20,5%) bị xuất huyết,

tuy nhiên tất cả các trường hợp này đều là chảy

máu nhẹ do kỹ thuật này khi thực hiện rất nhẹ

nhàng Các ca bị chảy máu sau khi được dùng

adrenaline tại chỗ đều được kiểm soát tốt

Ho ra máu

Sau khi chải phế quản: đây cũng là một tai biến khi soi phế quản: có 68 ca (chiếm 24,4%) bị ho ra máu Tuy nhiên, tất cả đều nhẹ với lượng ít, sau khi được dùng thuốc cầm máu và an thần bằng đường uống đều khỏi hẳn

Đau ngực

Thường nhẹ và tự khỏi: có 12 (chiếm 4,3%) ca bệnh nhân than bị đau ngực nhẹ

Suy hô hấp

Thường nhẹ và sau khi xử trí bằng thở ôxy, nằm nghỉ và dùng kháng viêm corticoid đều có cải thiện tốt Thường nguyên nhân là do bệnh cảnh ác tính gây suy hô hấp chứ không phải do chải phế quản Tổng cộng có 34 bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nhẹ (chiếm 12,2%) sau khi soi phế quản có thực hiện chải phế quản

Tử vong

Không có trường hợp nào

Vị trí nhánh phế quản đã thực hiện chải phế quản

Bên phải: 135 trường hợp và bên trái 143 trường hợp, được phân bố ở các nhánh phế quản như sau:

Bên phải: Phế quản gốc (P): 8 trường hợp S1: 23 trường hợp (a + b)

S2: 12 trường hợp S1 + S2: 9 trường hợp S3: 21 trường hợp S6: 33 trường hợp S7: 03 trường hợp S8 S9 S10: 26 trường hợp Bên trái: Phế quản gốc (T): 6 trường hợp S1: 18 trường hợp (a+b)

S2: 9 trường hợp S1 + S2: 13 trường hợp S3: 2 trường hợp S6: 53 trường hợp S8 S9 S10: 42 trường hợp

Dương tính thật + Âm tính thật

n = (160+ 88) 278 = 89,2%

Vị trí khối u

Đa số các trường hợp chải phế quản đều thực

hiện ở các nhánh phế quản nhỏ ở xa như S1a, S1b

… do tổn thương phổi chủ yếu nằm ở ngoại vi phổi,

khó qua sát và sinh thiết khi nội soi phế quản Do

đó,vị trí các khối u trong nghiên cứu này phần lớn

nằm ở ngoại biên với 180 trường hợp (chiếm

64,7%) và 98 trường hợp u ở trung tâm (chiếm

35,3%)

Với số liệu kể trên chúng tôi tính toán được độâ

nhạy cảm và độ đặc hiệu của chải phế quản đối với

khối u ngoại biên và trung tâm như sau:

Khối u ngoại biên:

Số dương tính thật: 97 trường hợp

Số dương tính giả: 06 trường hợp

Số âm tính thật: 55 trường hợp

Số âm tính giả: 22 trường hợp

Độ nhạy cảm:

Độ đặc hiệu:

Khối u trung tâm: Số dương tính thật: 63 trường

hợp

Số dương tính giả: 01 trường hợp

Số âm tính thật: 33 trường hợp

Số âm tính giả: 01 trường hợp

Độ nhạy cảm:

Độ đặc hiệu:

Số lần chải phế quản

Số lần ít nhất là 01 lần và cao nhất là 5 lần với

số liệu như sau:

01 lần: 124 trường hợp

02 lần: 59 trường hợp

03 lần: 32 trường hợp

04 lần: 12 trường hợp

05 lần: 04 trường hợp

NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN

Phương pháp chải phế quản dùng để chẩn đoán những thương tổn trong lòng phế quản khi mà các kỹ thuật khác như sinh thiết phế quản, rửa phế quản không cho chẩn đoán rõ ràng đặc biệt là thương tổn ở ngoại biên phổi hoặc một số ở đỉnh phổi có xâm lấn các nhánh phế quản S1a – S1b không thể sinh thiết được hoặc thậm chí không thấy được tổn thương qua nội soi Với kết quả nêu trên phương pháp có độ nhạy và chuyên biệt khá cao so với những nghiên cứu khác

Qua nghiên cứu này cũng cho thấy biến chứng của kỹ thuật chải phế quản ít gặp và nhẹ nhàng, không đáng kể Số lần chải chỉ cần 1 – 2 lần, do đó thao tác thực hiện cũng nhanh chóng

Kết quả phù hợp chẩn đoán týp mô học của chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán mô học khá cao cho thấy kỹ thuật chẩn đoán tế bào chải phế quản đáng tin cậy và có thể coi đây là một kết quả chẩn đoán xác định cho ung thư phế quản - phổi Trong nghiên cứu này số lượng loại tế bào tuyến (carcinome tuyến) chiếm tỉ lệ cao nhất cũng phản ánh tình hình của ung thư phổi loại tuyến hiện nay ngày càng cao (nghiên cứu của các tác giả Âu Nguyệt Diệu, Nguyễn Đình Tuấn, Nguyễn Sào Trung tại TT Ung Bướu báo cáo năm 1999 cũng cho thấy tỉ lệ ung thư phổi loại carcinome tuyến chiếm gần bằng với loại tế bào gai: 37,4% so với 39,8%), hơn nữa trong nghiên cứu này số lượng các trường hợp u ngoại biên của phổi cũng chiếm đa số (64,7%) và nơi đây cũng là nơi tổn thương ác tính của loại tế bào tuyến chiếm đa số Điều này cũng phù hợp với những nghiên cứu khác như của tác giả Leslie A Litzky năm 1998 đã có nhận định rằng tỉ lệ các ung thư tế bào tuyến của phổi những năm gần đây dần dần chiếm đa số các trường hợp Năm

1997 nghiên cứu của tác giả Arthur S Patchefsky cho thấy tỉ lệ ung thư tế bào tuyến chiếm 45% ung thư phế quản - phổi và chủ yếu nằm ở ngoại vi phổi

Trong nghiên cứu khi nhận xét về vị trí của các nhánh phế quản có thực hiện chải phế quản thì các

Dương tính thật

(Dương tính thật + Aâm tính giả) =

97 (97+ 22) = 81,5%

Âm tính thật

(Âm tính thật + Dương tính giả) =

55 (55+ 6) = 90,2%

Dương tính thật

(Dương tính thật + Aâm tính giả) =

63 (63+ 1) = 98,4%

Âm tính thật

(Âm tính thật + Dương tính giả) =

33 (33+ 1) = 97,1%