Nội dung của bài viết trình bày về giải phẫu cấp máu của vạt trước trong đùi và xác định các mẫu mạch xuyên cho vạt và giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong. Kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong rất thay đổi.
Trang 1VẠT DA CÂN MẠCH XUYÊN ĐÙI TRƯỚC TRONG
Trần Thị Nga*, Nguyễn Anh Tuấn**, Hồ Nguyễn Anh Tuấn***, Nguyễn Mạnh Đôn***, Vũ Hữu Thịnh**,
Trần Ngọc Lĩnh**
TÓM TẮT
Mở đầu: Giải phẫu cấp máu của vạt trước trong đùi hiện nay còn gây tranh cãi. Nghiên cứu này nhằm
mục tiêu xác định các mẫu mạch xuyên cho vạt và giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả bằng việc phẫu tích trên thi hài được xử lý bằng formalin tại
khoa Giải Phẫu Trường ĐH YD TP HCM. Ba mươi đùi được phẫu tích (trên 6 xác nữ và 9 xác nam).Vị trí, đường đi, nguyên ủy của các mạch xuyên được xác định, đồng thời chiều dài, đường kính của chúng được đo đạc.
Kết quả: Theo dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu này, các nhánh xuyên cho vạt trước trong đùi chủ
yếu tập trung ở 1/3 giữa đùi (47,7%). Phần lớn các mạch xuyên cơ – da (76,1%), có nguyên ủy từ ĐM đùi nông (80,7%). Chiều dài cuống mạch trung bình 6,82cm, đường kính cuống mạch trung bình 1,81 mm.
Kết luận: (1) Đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong rất thay đổi (nguyên ủy, đường đi, vị trí
nhánh xuyên). Nguyên ủy nhánh xuyên tách ra từ các ĐM vùng đùi trước: ĐMĐ, ĐM ĐN, ĐM MĐN, vòng nối trên gối. Vị trí NX: mỗi đùi có ít nhất 2 NX cho vùng đùi trước trong, trong đó ít nhất 1 NX ở vùng 1/3 giữa đùi. Các NX nhiều nhất ở vùng 1/3 giữa đùi. Đường đi: xuyên vách hoặc xuyên cơ‐ da. Xuyên vách hay gặp ở vùng 1/3 trên đùi. (2) Khả năng sử dụng trên LS: Luôn có ít nhất một mạch xuyên đủ lớn và đủ dài để thiết kế một vạt tự do.
Từ khóa: vạt mạch xuyên da cân, vạt đùi trước trong, vạt mạch xuyên đùi trong
ABSTRACT
FASCIO‐CUTANOUS ANTEROMEDIALTHIGH PERFORATOR FLAP:
AN ANATOMICAL STUDY IN FIRST STEP
Tran Thi Nga, Nguyen Anh Tuan, Ho Nguyen Anh Tuan, Nguyen Manh Don, Vu Huu Thinh, Tran Ngoc Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 339 ‐ 343
Introduction: The vascular anatomy of the anteromedial thigh flap has not been well defined. The purpose of
this study was to determine the perforator patterns and vascular anatomy of the flap.
Patients and methods: An anatomic cadaver study was perfomed at the Department of Anatomy, Ho Chi
Minh City Medicine and Pharmacy University. Thirty cadaver limbs (6 female and 9 male). We take the measurements of location, course and origin, length and diameter of the perforator.
Results: According the data found in our study, these perforators can predominantly be found in the middle
third of the anteromedial thigh region (47.7%). Most perforators are musculocutanous (76.1%), supplied by superficial femoral artery (80.7%). The avearage of length pedicle is 6.82 cm,and the average of diameter pedicle is 1.81 mm.
Conclusion: (1) Vascular anatomy of the anteromedial thigh flap is variable (regarding origin, course,
* Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, Đại học Y Dược TP HCM
* Khoa – Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2location of the perforators). • Sources of perforators are from femoral artery, superficial femoral artery, lateral circumflex femoris artery or genicular anastomosis.• Location of perforators: there always exists at least two perforators in each thigh, at least one perforator of which is located at the middle one‐third of the medial thigh.• Course of perforators: go through musculocutanous or septocutanous. The septocutanous perforator is often in the upper one‐third of the medial thigh. (2) Clinical application capabilities: there always exists at least one perforator which is large and long enough to create a free flap.
Keyword: perforator based fasciocutaneous flap, anteromedial thigh flap, medial thigh perforator‐based flaps
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong vài thập kỷ gần đây, rất nhiều các vạt
mạch xuyên được phát hiện và sử dụng thông
dụng trong lâm sàng như vạt DIEP, ALT, TAP…
Vạt AMT là vạt da‐cân dựa trên mạch xuyên
vùng đùi trước trong, được Song và cộng sự mô
tả lần đầu tiên vào năm 1984(8). Tuy nhiên từ đó
tới nay, các báo cáo về vạt AMT (vạt đùi trước
trong) rất ít và cho kết quả không thống nhất về
giải phẫu cấp máu.
Ban đầu Song mô tả vạt AMT được cấp máu
bởi nhánh xuyên tách ra từ một nhánh mạch
máu không tên xuất phát từ các động mạch mũ
đùi ngoài(8). Theo Koshima và cs, các mạch
xuyên cấp máu cho vạt AMT tách ra từ cácđộng
mạchcơ cấp máu cho cơ may và cơ thon, các
nhánh cơ này đi ra trực tiếp từ động mạch đùi(3).
Ao và cs lại cho rằng nhánh mạch cấp máu cho
vạt AMT có thể tách ra từ bất kỳ vị trí nào từ
động mạch đùi, động mạch mũ đùi ngoài,
nhánh xuống trong hoặc ngoài của mũ đùi
ngoài, nhánh không tên, hay từ một nhánh động
mạchnhỏ đi vào cơ cấp máu cho cơ thẳng đùi(1).
Theo nghiên cứu của Shimizu, các nhánh xuyên
da cho vạt AMT không hằng định, chỉ xuất hiện
ở 46% các trường hợp(6). Ngược lại, Thomas
Schoeller lại cho rằng có một cuống mạch hằng
định đi vào vạt AMT ngay tại vị trí giao nhau
giữa bờ trong cơ thẳng đùi và cơ may(6). Theo
báo cáo của Chung‐Ho Feng và cs (2009): mạch
xuyên của vạt đùi trong hằng định, xuất phát từ
động mạch đùi nông(2).
Để làm rõ ràng giải phẫu cấp máu của vạt
đùi trước trong, chúng tôi thực hiện đề tài “Bước
đầu nghiên cứu giải phẫu cấp máu của vạt mạch
xuyên da cân đùi trước trong” với mục tiêu:
‐ Mô tả đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi trước trong.
‐ Nhận xét khả năng sử dụng trên lâm sàng của vạt đùi trước trong.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP HCM trong thời gian từ 1/10/2010 đến 1/12/2012. Mẫu nghiên cứu gồm 30 tiêu bản đùi của 15 xác đã được xử lý formol (6 nữ, 9 nam).
Phương pháp
Kẻ đường thẳng nối điểm giữa dây chằng bẹn đến điểm giữa xương bánh chè. Đường kẻ này chia vùng đùi trước làm 2 phần: đùi trước ngoài và đùi trước trong. Vùng đùi trong được giới hạn bởi: phía trên bởi nếp lằn bẹn, phía dưới bởi đường ngang cách bờ trên xương bánh chè ba khoát ngón tay, phía ngoài bởi đường kẻ nói trên, phía trong bởi đường nối từ ngành dưới mu đến lồi cầu trong xương đùi.
Vạt nhánh xuyên đùi trước trong là vạt dựa trên nhánh xuyên nằm trong vùng đùi trước trong. Như vậy ranh giới của vạt có thể nằm lấn sang vùng đùi trước ngoài nhưng nhánh xuyên cho vạt phải nằm trong giới hạn của vùng đùi trước trong.
Từ đường rạch da trên đường chuẩn, phẫu tích qua lớp cân sâu. Bóc tách từ ngoài vào trong tìm các mạch xuyên đi vào da. Lần theo các nhánh xuyên, bộc lộ nhánh xuyên cho đến tận cuống mạch chính, nơi tách ra mạch xuyên. Ghi nhận các thông số về: nguyên ủy mạch xuyên, đường kính (ĐK) mạch xuyên tại nguyên ủy, chiều dài cuống mạch, liên quan đường đi của
Trang 3Các số liệu thuthập được được xử lý, tính
toán theo công thức như sau:
P=K/n*100.
Trong đó K là số đạt hiệu quả nghiên cứu.
n: tổng số nghiên cứu.
Tính số trung bình (X) và độ lệch chuẩn
(SD).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố các nhánh xuyên
Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy
có109 nhánh xuyên cho vạt AMT được tìm thấy
trên 30 tiêu bản đùi. 100% các tiêu bản đều có
nhánh xuyên cho vạt AMT. Số nhánh xuyên cho
vạt AMT ở mỗi đùi trung bình là: 3,6±1,2 (nhánh
xuyên). Nhiều nhất là 6 nhánh, thấp nhất là 2
nhánh xuyên.
Theo kết quả nghiên cứu về vạt AMT trên
xác của tác giả P. Hupkens(3) thực hiện trên 9 xác,
số nhánh xuyên trung bình ở vùng trước trong
đùi là 11,3±2,9 (nhánh xuyên). Kết quả này cao
hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi. Tuy
nhiên giới hạn vùng đùi trước trong trong
nghiên cứu của P.Hupkens là vùng nằm trong
đường nối gai chậu trước trên đến điểm giữa
xương bánh chè, do vậy vùng nghiên cứu của
P.Hupkens rộng hơn so với nghiên cứu của
chúng tôi.
Theo tác giả Chung‐Ho Feng(2), luôn có 1
mạch xuyên hằng định ở xung quanh điểm C.
Điểm C là điểm giao nhau của 2 đường A và B,
trong đó A là đường kẻ nối gai chậu trước trên
và lồi cầu trong xương đùi, B là đường nối điểm
giữa dây chằng bẹn tới điểm giữa xương bánh
chè. Tác giả thiết kế vạt đùi trong dựa trên mạch
xuyên ở xung quanh điểm C này. Theo tác giả,
vạt đùi trong là vạt dựa trên nhánh xuyên vách
hoặc xuyên cơ‐da tách ra từ ĐM đùi nông. Tuy
nhiên tác giả không nói rõ nếu mạch xuyên nằm
ở nửa ngoài đường A và B thì có gọi là vạt đùi
trong hay không.
Hình 1: Thiết kế vạt AMT theo tác giả Chung‐Ho
Feng (3)
Cách chia vùng đùi trong nghiên cứu của chúng tôi gần giống với của tác giả Peirong Yu(9). Tác giả dùng đường rạch nằm trong và song song với đường AP (là đường nối gai chậu trước trên tới bờ trên ngoài xương bánh chè), cách đường này 1‐2 cm. Ở vùng giữa đùi, đường này gần trùng với đường nối điểm giữa dây chằng bẹn và điểm giữa xương bánh chè.
Tác giả Peirong Yu khảo sát trên 100 mẫu và báo cáo rằng có 21 trường hợp không có mạch xuyên cho vùng đùi trước trong. Tuy nhiên, đây
là khảo sát trên lâm sàng qua đường rạch 1/3 giữa đùi và siêu âm handdoppler nên khó có thể khảo sát được toàn bộ vùng đùi.
Bảng 1: Phân bố các nhánh xuyên
Vị trí nhánh xuyên
Tần suất (%) Số lượng (Tỷ
lệ%)
Max –Min
1/3 trên 15 (50%) 17 (15,6%) 2 – 0 1/3 giữa 30 (100%) 52 (47,7%) 4 – 1 1/3 dưới 26 (86,7%) 40 (36,7%) 2 – 0 Trên mỗi đùi luôn có ít nhất một nhánh xuyên. Các nhánh xuyên tập trung ở vùng 1/3 giữa đùi (47,7%). Nhánh xuyên xuất hiện ở 1/3 giữa đùi trong 100% các trường hợp được khảo sát.
Theo tác giả P.Hupkens thì trên mỗi phần
ba đùi có ít nhất 2 nhánh xuyên(3).Tuy nhiên
Trang 4trong trong NC của P.Hupkens rộng hơn của
chúng tôi.
Nguyên ủy, đường đi, liên quan của các
nhánh xuyên
Nguyên ủy, đường đi của nhánh xuyên
Phần lớn các trường hợp, nhánh xuyên có
nguồn gốc từĐM ĐN (80,7%), hay gặp nhất
là ĐMĐN tách ra các nhánh nuôi cơ rộng
trong, các mạch máu này nối với nhau trong
cơ rồi từ đó cho các nhánh xuyên cơ‐da vùng
đùi trước trong.
Chỉ có 3 trường hợp mạch xuyên xuất phát
từ ĐMĐ, trong đó có 2 trường hợp các nhánh
xuyên phân bố ở vùng 1/3 trên đùi, 1 trường
hợp cho nhánh xuyên ở 1/3 giữa đùi. Có 6
trường hợp mạch xuyên tách ra từ ĐM MĐN.
Một trường hợp ngay sau khi tách ra từ ĐMĐS,
ĐMMĐN cho nhánh xuyên ra vùng đùi trước
trong. Một trường hợp nhánh xuống của
ĐMMĐN cho nhánh ra vùng đùi trước trong,
sau đó mới đi tiếp để cấp máu cho vạt đùi trước
ngoài. Bốn trường hợp còn lại nhánh xuống của
ĐM MĐN cho nhánh xuyên cấp máu vạt ALT,
sau đó mới xuyên cân vùng đùi trước trong.
Hình 2: Mạch xuyên tách từ ĐMMĐN
Kết quả nói trên khá mâu thuẫn với mô tả
ban đầu về giải phẫu cấp máu cho vạt AMT. Ban
đầu Song mô tả vạt AMT được cấp máu bởi một
nhánh không tên tách ra từ nhánh xuống của
ĐM MĐN sau khi đã cho nhánh xuyên cho vạt
đùi trước ngoài (vạt ALT)(8). Trong 30 tiêu bản của chúng tôi, chỉ có 4 tiêu bản có đặc điểm giống mô tả kinh điển này.
Bảng 2: Nguyên ủy các nhánh xuyên
Nguyên ủy Tỷ lệ
ĐM ĐMĐ: 3
ĐM ĐN: 88
ĐM ĐS: 0
ĐM MĐN: 6 Khác (vòng nối quanh gối): 12 Tổng số: 109
2,8% 80,7% 0% 5,5% 11,0% 100% Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4trường hợp trong số 30 tiêu bản đùi (13,3%), nhánh xuống của ĐM MĐN tách ra nhánh xuyên cho vạt ALT, sau đó đi tiếp cấp máu cho vạt AMT. Chiếm 80,7% các trường hợp nhánh xuyên cho vạt AMT tách ra từ ĐM đùi nông. Các nhánh xuyên tách ra từ ĐM gối xuống chiếm tỷ lệ 11,0%.
Báo cáo của tác giả Chi‐Cheng Liang(5) sử dụng 17 vạt AMT tự do trên lâm sàng, thấy 8 trường hợp AMT được nuôi bởi nhánh của ĐM
ĐN, 4 trường hợp từ ĐM không tên không xác định được nguyên ủy, 3 trường hợp từ ĐMĐ và
2 trường hợp từ ĐM MĐN.
Ao và cs(1) cũng cho rằng, các nhánh xuyên
da cho vạt AMT có thể tách ra từ bất kỳ mạch máu nào: ĐMĐ, ĐMMĐN, nhánh trong hoặc ngoài của nhánh xuống hay từ ĐM cơ thẳng đùi.
Liên quan của nhánh xuyên
Các nhánh xuyên cơ‐da chiếm 76,1%, nhánh xuyên vách chỉ có 23,9%.
Vùng 1/3 trên đùi trước trong, nhánh xuyên vách hay gặp hơn so với xuyên cơ –da, tuy nhiên
ở vùng 1/3 giữa và 1/3 dưới đùi, nhánh xuyên cơ – da chiếm ưu thế.
Bảng 3: Phân bố nhánh xuyên cơ‐da và xuyên vách
theo từng vùng
Nhánh xuyên cơ –da
1/3 trên: 6 1/3 giữa: 41 1/3 dưới: 36 Tổng số: 83
7,2% 49,4% 43,4% 100%
Trang 5Xuyên vách
1/3 trên: 11
1/3 giữa: 11
1/3 dưới: 4
Tổng số: 26
42,3%
42,3%
15,4%
100%
Chiều dài nhánh xuyên
Các mạch xuyên có chiều dài từ 2 đến 20 cm,
trung bình 6,82± 3,43 (cm).
Theo nghiên cứu của P.Hupkens: chiều dài
mạch xuyên trung bình: 10,1±4,4 (cm).
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì chiều dài
mạch xuyên rất dao động. Những mạch xuyên
ngắn thường ở vùng 1/3 trên đùi, tách ra trực
tiếp từ ĐM ĐN. Tuy nhiên những mạch xuyên
này lại có đường kính lớn trên 1,5mm.
Theo quan điểm của Yu, nhánh xuyên cho
vạt ALT có 2 nguồn, từ ĐM xuyên cơ rộng
trong(các nhánh này có thể lần tới ĐM MĐN)
các nhánh tách ra từ ĐMĐ. Các mạch xuyên có
nguồn gốc từ ĐM MĐN dài 7 đến 15cm, có
đường kính tương đương với nhánh xuyên của
vạt ALT. Còn các mạch xuyên tách ra từ ĐMĐ
thường ngắn, 3‐5 cm và có đường kính nhỏ 1
đến 1,5 mm(9).
Như vậy kết quả của chúng tôi không tương
đồng với kết quả của tác giả Yu. Tuy tác giả có
cỡ mẫu lớn nhưng đây là khảo sát tên lâm sàng
nên có thể bỏ qua một số vùng.
ĐK mạch xuyên
Đường kính mạch xuyên phân bố từ 0,8 đến
3,5mm, trung bình 1,81±0,49 (mm).
Kết quả gần giống kết quả của P. Hupkens(3).
Đường kính trung bình của mạch xuyên là
1,8±0,9 (mm).
KẾT LUẬN
1 ‐ Đặc điểm giải phẫu cấp máu của vạt đùi
trước trong rất thay đổi (nguyên ủy, đường đi,
vị trí nhánh xuyên).
‐ Nguyên ủy nhánh xuyên tách ra từ các ĐM
trong vùng đùi trước: ĐMĐ, ĐM ĐN, ĐM MĐN, ĐM Gối xuống
‐ Vị trí NX: mỗi đùi có ít nhất 2 NX cho vùng đùi trước trong, trong đó ít nhất 1 NX ở vùng 1/3 giữa đùi. Các NX nhiều nhất ở vùng 1/3 giữa đùi.
‐ Đường đi: xuyên vách hoặc xuyên cơ‐ da. Xuyên vách hay gặp ở vùng 1/3 trên đùi.
2 ‐ Khả năng sử dụng trên LS: Luôn có ít nhất một mạch xuyên đủ lớn và đủ dài để thiết
kế một vạt tự do.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ao M, Uno K, Maeta M, Nakagawa F, Saito R, Nagase Y (1999). De‐epithelialised anterior (anterolateral and anteromedial) thigh flaps for dead space filling and contour correction in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg;52:261267.
2 Feng CH, Yang JY, Chuang SS, Huang CY, Hsiao YC, Lai CY (2010). Free medial thigh perforator flap for reconstruction of
the dynamic and static complex burn scar contracture.
Burns.36(4):565‐71.
3 Hupkens P, et al (2010). Anteromedial thigh flaps: an anatomical study to localize and classify anteromedial thigh perforators. Microsurgery; 30(1): 43–9.
4 Koshima I, Hosoda M, Inagawa K, Moriguchi T, Orita Y (1996). Free medial thigh perforator‐based flaps: New definition of the pedicle vessels and versatile application. Annals of Plastic surgery, Vol 37, No 5: 507‐515.
5 Liang CC, Jeng SF, Yang JC, Chen YC, Hsieh CH (2013). Use
of Anteromedial Thigh Flaps as an Alternative to Anterolateral Thigh Flaps for Reconstruction of Head and
Neck Defects in Cancer Patients. Ann Plast Surg. 71(4):375‐9.
6 Schoeller T, et al (2004). Free anteromedial thigh flap: clinical application and review of literature. Microsurgery, 24(1): 43‐8.
7 Shimizu T, Fisher DR, Carmichael SW, Bite U (1997). An anatomic com‐parison of septocutaneous free flaps from the thigh region. Ann Plast Surg, 38(6):604–610.
8 Song YG, Chen GZ, Song YL (1984). The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg, 37(2):149–59.
9 Yu P, Selber J (2011). Perforator patterns of the anteromedial thigh flap. Plast. Reconstr. Surg, 128(3): 151‐157.
Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014