Phẫu thuật whipple trong điều trị các bệnh quanh bóng vater

Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh vùng quanh bóng Vater đã được nghiên cứu từ lâu với nhiều bàn cãi nhất là tỉ lệ tử vong cao. Trong thời gian gần đây, do những tiến bộ về kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức tử vong đã giảm đáng kể. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Trang 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

PHẪU THUẬT WHIPPLE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH QUANH BÓNG VATER

Trần Văn Phơi*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đình Hối*

TÓM TẮT

Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh vùng quanh bóng Vater đã được nghiên cứu từ lâu với nhiều bàn cãi nhất là tỉ lệ tử vong cao Trong thời gian gần đây, do những tiến bộ về kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức tử vong đã giảm đáng kể

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật

Whipple tại bệnh viện Đại học Y Dược từ năm 1999 đến 12.2004

Kết quả: Có 35 bệnh nhân được phẫu thuật Whipple trong thời gian 5 năm Có 23 nam và 12 nữ,

tuổi trung bình là 58 19 bệnh nhân nhập viện vì vàng da và 13 nhập viện vì đau bụng Ung thư đầu tụy là 15, ung thư Vater là 14, u tuyến nhú Vater 3, viêm tụy mạn 2 và mô tụy lạc chỗ 1 Tử vong sau mổ 1 trường hợp do chảy máu Thời gian sống thêm trung bình là 10 tháng Phần lớn bệnh nhân đang còn sống nên khó xác định thời gian sống thêm

Kết luận: Tử vong của phẫu thuật Whipple là 1/35, biến chứng đáng chú ý là rò tụy trong 20%

SUMMARY

WHIPPLE PROCEDURES IN TREATMENT THE DISEASES OF PERIAMBULARY OF

VATER

Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Dinh Hoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 *

Supplement of No 1 * 2005: 43 - 48

Whipple procedure in treatment the diseases of periambulary of Vater has been studied for a long time with controversy in high mortality rate Recently, mortality rate has been significantly reduced depend on advances in surgery and anesthesia

Purpose: To confirm the indication and result of surgery

Material and method: Retrospective study on all patients has been operated at university medical

center from 1999 to 12 2004

Results: There are 35 Whipple procedure has been performed at university medical center in 5

years There are 23 male and 12 female, mean of age is 58,19 Chief complaint is jaundice in 19 and abdominal pain in 13 Histologic examination is cancer of pancreas in 15, cancer of ambulary of Vater in

14, papilloma of Vater in 3, chronic pancreatitis in 2 and ectopic pancreas in 1 There is one patient died after operation Mean survival time is 10 months Most of the patient is still alive

Conclusion: Death after Whipple procedure is 1/35, significant complication is pancreatico-jejunal

anastomosis leakage in 20% of cases

* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Trang 2

vong cao Từ khi được công bố vào năm 1935 với kết

quả điều trị không khả quan vì tử vong cao, hiện nay

phẫu thuật đã có những bước tiến đáng kể Tử vong

trong những ngày đầu là gần 30% nay đã giảm

xuống còn khoảng 3-8% Thành công này đã giúp

các phẫu thuật viên tự tin hơn trong phẫu thuật

Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác nhau về

phẫu thuật này Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật

khá nhiệt tình, nhưng một số khác lại có khuynh

hướng e dè phẫu thuật này nên chọn cách điều trị

tạm bợ Chính vì còn nhiều tranh cãi như thế chúng

tôi nghiên cứu phẫu thuật này nhằm đánh giá lại kết

quả phẫu thuật trong thời gian hiện tại

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định chỉ định phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật

So sánh các kiểu phẫu thuật khác nhau

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu các

bệnh nhân đã được làm phẫu thuật Whipple trong

thời gian từ 1999_2004 tại bệnh viện Đại học Y dược

thành phố Hồ Chí Minh Chúng tôi ghi nhận có 35

trường hợp được phẫu thuật

Trên mỗi bệnh án chúng tôi ghi nhận lại các

triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật và

kết quả Những bệnh nhân có điều kiện tái khám

được chúng tôi theo dõi thường xuyên, một số bệnh

nhân vì điều kiện ở xa nên không theo dõi được

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2000 đến tháng

11 năm 2004 chúng tôi có 35 trường hợp phẫu thuật

Whịpple

Trong nghiên cứu có 23 bệnh nhân nam chiếm

tỉ lệ 65,7% và 12 nữ chiếm 34,3%

Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 35 và cao

nhất là 78, tuổi trung bình là 58,43

Tiền căn

Số bệnh nhân Tỉ lệ

Triệu chứng lâm sàng

Vàng da là triệu chứng thường gặp, sớm nhất là 1 tuần và muộn nhất là 48 tuần, trung bình là 5,68 tuần Đau bụng ít gặp hơn Thời gian đau bụng ngắn nhất là 3 tuần và lâu nhất là 12 tháng, trung bình là 2,26 tháng

Xét nghiệm máu

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

Bilirubin 0,4 34,6 8

Amylase 28 1125 282

Có 3 trường hợp CA 19.9 ở trong giới hạn dưới 35 đơn vị Phần lớn từ 35 đơn vị trở lên

Siêu âm

Chụp cắt lớp điện toán

Nội soi

Trang 3

Chẩn đoán trước mổ

Chẩn đoán phẫu thuật

Kích thước khối u

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

Kích thước khối u thay đổi khá lớn và khả năng

cắt bỏ khối u thường không phụ thuộc vào độ lớn mà

phụ thuộc vào tính chất xâm lấn của khối u vào mô

chung quanh Khối u 10cm nhưng không dính vào

các mạch máu lớn vẫn có thể mổ thành công

Tình trạng mô tụy

Mô tụy cứng làm chúng ta dễ nhầm lẫn với ung

thư toàn bộ tụy Phần lớn những trường hợp tụy cứng

dễ thực hiện khâu nối hơn so với mô tụy mềm

Phẫu thuật

Phẫu thuật bảo tồn môn vị được sử dụng khá

nhiều, ở phẫu thuật này chúng tôi ghi nhận một số

bệnh nhân có tình trạng dãn dạ dày sau mổ Trong

kiểu nối tụy vào hỗng tràng chúng tôi có 2 chọn lựa là

nối đơn giản hỗng tràng vào tụy, ống mật chủ và dạ

dày Có 4 trường hợp mặt cắt hỗng tràng được nối

vòng vào hỗng tràng tạo thành một vòng khép kín

Giải phẫu bệnh

Tai biến

Rách tĩnh mạch cửa là biến chứng đáng ngại, có thể khâu lại trong mổ Chúng tôi có 1 trường hợp u dính động mạch mạc treo tràng trên sau khi cắt u và động mạch chúng tôi dùng cách nối mạch máu tự thân

Biến chứng

Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp rò tụy nặng làm bung toàn bộ vết mổ và dịch tụy phá hủy mô chung quanh

Thời gian mổ, trung tiện và nằm viện

Ngắn nhất Lâu nhất Trung bình

Sống thêm

Bệnh nhân đã chết

Ngắn nhất Lâu nhất Trung bình

Chúng tôi ghi nhận thời gian sống trung bình ở 3 bệnh nhân đã chết và ghi nhận trung bình bệnh nhân sống thêm là 10 tháng

Bệnh nhân còn sống

Bệnh nhân hiện còn đang sống lâu nhất của chúng tôi là 36 tháng nhưng bệnh nhân này giải phẫu bệnh là u tuyến nhú Vater

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu chúng tôi, các bệnh nhân được phẫu thuật phần lớn là nam có tuổi trung bình là 58 tương tự như các thống kê của các tác giả khác(1,2,3,4,10,11)

Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật Whipple là ung thư đầu tụy và ung thư bóng Vater Chẩn đoán lâm

Trang 4

là ung thư đầu tụy nhưng kết quả giải phẫu bệnh là

viêm tụy mạn, một trường hợp là mô tụy lạc chỗ

Những trường hợp chẩn đoán không phù hợp này kết

quả sau mổ bệnh nhân sống lâu Chỉ định phẫu thuật

Whipple trong viêm tụy mạn thực tế được một số tác

giả chấp nhận như Jimenez RE(3)

Để đánh giá khả năng cắt được hay không? Vai

trò nội soi ổ bụng được các tác giả như Vollmer CM,

Drebin JA, Middleton WD và cộng sự thấy có kết quả

trong 31% đối với ung thư đầu tụy Chúng tôi chưa sử

dụng nội soi để đánh giá khả năng cắt được hay

không của khối u mà chỉ dựa vào kết quả chụp cắt lớp

điện toán và nhất là lúc phẫu thuật Khối u cắt được là

những khối u không dính vào mạch máu chung

quanh, có thể phẫu tích khỏi tĩnh mạch chủ dưới và

tĩnh mạch cửa

Chúng tôi chưa dùng siêu âm trong mổ đánh giá

khả năng cắt u được hay không? Siêu âm trong mổ

nhạy cảm 100% so với siêu âm thường 79% và chụp

cắt lớp 81% chụp mạch máu 54% Để chẩn đoán siêu

âm trong mổ nhạy cảm 92% và chuyên biệt 92%

trong chẩn đoán ung thư tụy so với siêu âm thường

56% và 73%

Kết quả sinh thiết trước mổ của chúng tôi là

Chẩn đoán ung thư bóng Vater dễ làm nhưng

chẩn đoán ung thư đầu tụy khó Chúng tôi chỉ dựa

trên chẩn đoán hình ảnh học thiếu sinh thiết tức thì

và có 3 trường hợp giải phẫu bệnh không phải là ung

thư tụy Theo Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD và

cộng sự từ 1996 đến 2001 có 299 ung thư quanh

bóng Vater được phẫu thuật sau khi có kết quả sinh

thiết tức thì Sau khi loại bỏ những trường hợp không

đủ tiêu chuẩn còn 146 trường hợp mổ tiêu chuẩn và

148 trường hợp mổ nạo hạch 86% được bảo tồn môn

vị với thời gian mổ 5,9 giờ ở nhóm tiêu chuẩn và 6,4

giờ ở nhóm mổ triệt để 74% có hạch có di căn và

10% có bờ tụy cắt còn tế bào ung thư Chỉ 15% có di

căn hạch sau phúc mạc

Phẫu thuật Whipple có tỉ lệ rò tụy khá cao, tử

vong của nhóm này cũng cao hơn những nhóm khác,

và kéo dài từ ngày hậu phẫu thứ 3 đến thứ 10

Chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp rò tụy, chỉ một trường hợp rò tụy kéo dài phải mổ lại và tử vong sau 6 tháng Một trường hợp rò tụy kèm bung vết mổ phải đóng lại nhưng khi mổ lại không thấy chỗ rò rõ ràng và bệnh nhân này sống được 14 tháng

Phần lớn những trường hợp còn lại rò tụy tự khỏi Sử dụng Octreotide có giảm tỉ lệ biến chứng hay không thay đổi tùy theo tác giả Chúng tôi ghi nhận có 20% có rò tụy và khi đã rò mới được điều trị Octreotide Chúng tôi không điều trị dự phòng vì kết quả của điều trị dự phòng không chắc chắn Theo Yeo

CJ và cộng sự (11) nghiên cứu trên 211 bệnh nhân trong đó 60% bảo tồn môn vị và 87% nối tụy hỗng tràng, thì dùng Octreotide với liều 250μg 2 giờ trước khi mổ kéo dài 7 ngày không giảm biến chứng rò tụy Những cách khác đã được các tác giả sử dụng để tránh rò tụy như: làm tắc ống tụy Tran K và cộng sự(9) đã làm tắc ống tụy không nối tụy hỗng tràng so với nối tụy hỗng tràng và đánh giá kết quả sau 3 tháng và 12 tháng thấy tỉ lệ biến chứng không khác nhau giữa 2 nhóm và đồng thời tỉ lệ suy tụy ở nhóm mổ tắc ống tụy có tỉ lệ tiểu đường cao hơn nhóm thông thường

Phương pháp khác để nối tụy hỗng tràng là phương pháp tạo rò chủ động được tác giả Okamoto và Tsuruta giới thiệu vào năm 2000 (5) Trong phương pháp này sau khi cắt tụy, một ống thông được luồn vào ống tụy và đầu kia là một cây kim được chọc qua hỗng tràng và đưa ra ngoài Cách này đơn giản và kể cả các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng có thể tiến hành đựơc

Khâu nối tụy hỗng tràng chúng tôi dùng phương pháp nối niêm mạc ống tụy và niêm mạc hỗng tràng có đặt thông nòng Chỉ dùng để khâu nối là chỉ tan, sợi nhỏ, thường chúng tôi dùng chỉ PDS 4.0 hoặc PDS 5.0 Oáng thông nòng để trong ống tụy thường rơi khoảng 1 tháng sau

Chỉ khi nào ống tụy quá nhỏ khó khâu nối chúng tôi áp dụng phương pháp khâu cả mặt cắt tụy

Trang 5

Trong cách này dùng khâu vắt liên tục cho biến

chứng ít hơn cả, theo nghiên cứu của Tsuji M,

Kimura H, Konishi K và cộng sự

Chúng tôi không có trường hợp nào cắt tĩnh

mạch cửa và khâu lại nhưng có một trường hợp cắt

động mạch mạc treo tràng trên và khâu lại Cắt

một phần tĩnh mạch cửa và tái tạo lại không làm

tăng biến chứng và tử vong sau mổ Theo nghiên

cứu của Van Geenen RCI, Ten Kater FJW, de Wit

LTh và cộng sự

Đặt stent có làm giảm biến chứng sau phẫu thuật

không? Chúng tôi không có kinh nghiệm nhiều vì số

bệnh nhân đặt stent không nhiều Theo công trình

nghiên cứu của Pisters PWT và cộng sự (5) thì đặt

stent tiền phẫu không giảm tỉ lệ biến chứng mà còn

tăng nhiễm trùng vết mổ

Dẫn lưu sau phẫu thuật được đặt ở tất cả các

bệnh nhân của chúng tôi Chúng tôi không dùng dẫn

lưu hút Một nghiên cứu của các tác giả thực hiện ở

Memorial Sloan Kettering cancer center thì thấy có

66 bệnh nhân có dẫn lưu và 69 bệnh nhân không dẫn

lưu Nghiên cứu cho thấy không có sự giảm biến

chứng ở nhóm dẫn lưu so với nhóm không dẫn lưu

Tử vong sau phẫu thuật liên quan rõ ràng đến

trình độ và kinh nghiệm phẫu thuật viên Trong

nghiên cứu của Gouma DJ và cộng sự (2)

1994 1995 1996 1997 1998

<5 17,5 14,6 20 13,6 14,6

>25 0 2,9 1,9 0 0

Những bệnh nhân sau mổ của chúng tôi có

chất lượng cuộc sống khá tốt ở tháng thứ 3 đến

tháng thứ 6 Phần lớn bệnh nhân có lên cân và ăn

uống được Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật là

mối quan tâm của người bệnh và của phẫu thuật

viên Một nghiên cứu của Huang JJ và cộng sự cho

thấy ở 323 bệnh nhân được phẫu thuật Whipple tại

bệnh viện John Hopkin từ 1981 đến 1997 Các tác

giả đánh giá chất lượng cuộc sống về phương diện

thể chất, tinh thần và xã hội Các bệnh nhân sau

phẫu thuật cắt tá tụy thường có chất lượng cuộc

sống kém về thể chất và tinh thần vì đau bụng, sụt

cân, mệt mỏi, tiểu đường Chúng tôi không có điều kiện đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ nhưng thấy rằng trong khoảng 8 tháng đầu sau phẫu thuật cuộc sống của bệnh nhân phẫu thuật Whipple khá tốt Thời gian chúng tôi chọn 8 tháng

vì đây là thời gian sống trung bình của bệnh nhân không điều trị phẫu thuật được

Chúng tôi có 1 trường hợp tử vong Trường hợp này bệnh nhân bị viêm phúc mạc sau mổ vì ống thông nòng đặt trong quai hỗng tràng xuyên thủng ruột gây viêm phúc mạc và chảy máu ngay sau khi mổ Khi mổ lại bệnh nhân ngưng tim và sống được thêm 7 ngày

KẾT LUẬN

Phẫu thuật Whipple có thể chỉ định trong các bệnh vùng quanh bóng Vater như ung thư tụy, ung thư Vater, viêm tụy mạn tính Tử vong không cao có thể chấp nhận được, chiếm 1/35 trường hợp Thời gian sống thêm là 10 tháng đối với những trường hợp đã chết và phần lớn còn sống nên chưa có kết luận được

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải và cs So sánh nối tụy-dạ dày v2 tụy hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy Y học TPHCM tập 6 số 2 2002

177-183

2 Gouma DJ, Van Geenen RCI, Van Gulit TM et al Rates of complication and death after pancreatico-duodenectomy: Risk factor and impact of hospital volume Ann Surg 2000; Vol 231, No6 786-795

3 Jimenez RE, Castillo CF, Rattner DW et al Outcome

of pancreaticoduodenectomy with pyloric preservation

or with antrectomy in treatment of chronic pancreatitis Ann Surg 2000; Vol 231, No3 293-300

4 Ohwada W, Satoh Y, Kawate S et al Low-dose erythromycin reduces delayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pyloric preserving pancreaticoduodenectomy Ann Surg 2001; Vol 234, No5 668-674

5 Okamoto A, Tsuruta K Fistulazation method: simple and safe pancreaticojejunostomy afer pancreatico-duodenectomy Surgery Vol 127 No 4: 433-438

6 Pisters PVT, Hudec WA, Hess KR et al Effect of preoperative biliary decompression on pancreatico-duodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients Ann Surg 2001; Vol 234, No1 47-55

7 Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC et al Association

of preoperative biliary drainage with posoperative outcome following pancreaticoduodenectomy Ann Surg 1999; Vol 230, No2 131-142

Trang 6

pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial? Ann Surg 2000; Vol 232, No3 419-429

9 Tran K, van Eijkc C, Dicarlo D, et al Occlusion of the

pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy A

prospective randomized trial Ann Surg 2002; Vol 236,

Pancreaticoduodenectomy with or without gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periambullary adenocarcinoma part 2 Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and motality Ann Surg 2002; Vol 236, No3 355-368

10 Van Geenen RCI, Ten Kate FJW, de Wit LTh et al

Segmental resection and wedge excision of the portal

and superior mesenteric vein during

pancreaticoduodenectomy Surgery Vol 129 No 2:

158-163

Định dạng
Số trang	6
Dung lượng	196,53 KB