Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán, các mô thức và kết quả điều trị ung thư ống hậu môn. Nghiên cứu thực hiện tất cả bệnh nhân ung thư ống hậu môn được điều trị tại Bệnh viện ung bướu TP. HCM từ ngày 1/1/2004-15/09/2010.
Trang 1UNG THƯ ỐNG HẬU MƠN: CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ
CĨ NÊN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ ỐNG HẬU MƠN ?
Trần Thị Xuân * , Hồ Văn Trung * , Cung Thị Tuyết Anh *
TĨM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn đốn, các mơ thức và kết quả điều trị ung thư ống hậu mơn
Đố i tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả bệnh nhân ung thư ống hậu mơn được điều trị tại Bệnh viện
ung bướu TP HCM từ ngày 1/1/2004 - 15/09/2010
Kết quả: Tổng số trường hợp: 16 Tỉ lệ nữ/nam: 2,2/1, tuổi trung bình 60, thời gian khởi bệnh trung bình 10 tháng
Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu máu, đau hậu mơn và cảm giác cĩ khối ở hậu mơn Xác định được 9 trường hợp cĩ giải phẫu bệnh là carcinơm tế bào gai, cịn lại là carcinơm tuyến Giai đoạn III và IV chiếm đa số (56%) Cách điều trị ung thư ống hậu mơn loại tế bào gai chưa được thống nhất bao gồm hĩa-xạ trị đồng thời, phẫu thuật đơn thuần lấy bướu hoặc phẫu thuật Miles, hĩa-xạ trị đồng thời bổ túc sau mổ, xạ trị bổ túc sau mổ Thời gian theo dõi ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 64 tháng, trung bình 43,65 tháng Thời gian sống cịn trung bình cho carcinơm tế bào gai khoảng 57 tháng (3 - 64 tháng), với ước lượng thời gian sống cịn tồn bộ 5 năm 87,5% và thời gian sống cịn khơng bệnh tái phát sau 5 năm là 29% Điều trị cho ung thư ống hậu mơn loại tế bào tuyến chủ yếu là phẫu thuật cắt bướu nếu bướu nhỏ và phẫu thuật Miles; sau đĩ bổ túc bằng hĩa-xạ đồng thời với phác đồ 5FU và tổng liều xạ 50 Gy Sống cịn trung bình cho carcinơm tuyến là 30 tháng (3 - 42 tháng), với ước lượng thời gian sống cịn tồn bộ sau 1 năm là 80% và sau 2 - 5 năm là 40%
Kết luận: Chẩn đốn giai đoạn ung thư ống hậu mơn dựa vào kích thước bướu và hạch bẹn Bệnh nhân thường đến
khám khi bệnh đã tiến triển Carcinơm tuyến được điều trị chủ yếu như ung thư trực tràng đoạn thấp, cịn carcinơm tế bào gai được điều trị hĩa-xạ đồng thời với bảo tồn cơ thắt hậu mơn cho kết quả sống cịn cao Carcinơm tế bào gai ống hậu mơn cĩ tiên lượng tốt hơn carcinơm tuyến
Từ khĩa: Ung thư ống hậu mơn, hĩa xạ đồng thời, carcinơm tế bào gai
ABSTRACT
ANAL CANCER: DIAGNOSIS AND TREATMENT
SHOULD CONSERVATIVE TREATMENT BE EMPLOYED?
Tran Thi Xuan, Ho Van Trung, Cung Thi Tuyet Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 228 - 238
Aim: To evaluate the diagnostic approaches, treatment modalities and associated outcomes in patients with anal
cancer
Method: Retrospective study of all patients diagnosed with anal cancer who were treated at HCM City Oncology
Hospital from 1/1/2004 to 15/09/2010
Results: Among the 16 patients included, the female/male ratio was 2.2/1, average age was 60, and average duration
since disease onset was 10 months The most common symptoms were anal bleeding, pain, and sensation of anal mass Pathological examination revealed 7 cases with adenocarcinoma and 9 cases with squamous cell carcinoma Most patients presented with advanced stages (56% with stage III and IV) The various treatment modalities for anal squamous cell carcinoma included concurrent chemoradiation therapy, tumor excision or abdominal perineal resection, post-operative concurrent chemoradiation, post-post-operative radiation The mean time of follow-up for these patients was 43.65 months, ranging from 3 to 64 months The average survival in the subgroup with squamous cell carcinoma was 57 months (3 - 64 months), with the 5-year overall survival and 5-year disease-free survival of 87.5% and 29%, respectively The treatment for adenocarcinoma was primarily tumor excision for small tumors and abdominal perineal resection for large tumor, followed by concurrent chemoradiation (50Gy combined with 5-FU) The average survival time, one-year overall survival rate, and 2-year overall survival rate for adenocarcinoma patients was 30 months (3 - 42 months), 80%, and 40%, respectively
Conclusion: The staging of anal cancer was established based on tumor size and inguinal node The most patients
were in advanced stages Anal adenocarcinoma was treated like rectal cancer, while sphincter-sparing therapies employing concurrent chemoradiation resulted in favorable survival in patients with squamous cell carcinoma The prognosis for squamous cell carcinoma appeared better than for adenocarcinoma
Key words: Anal cancer, squamous cell carcinoma, concurrent chemoradiation
* Bệnh viện Ung bướu TPHCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống hậu mơn dài khoảng 3 - 4 cm, phía sau dài hơn phía trước bao gồm 2 phần, trên đường lược là
biểu mơ tuyến, dưới đường lược là biểu mơ gai và phần đường lược là biểu mơ chuyển tiếp Ung thư ống
hậu mơn là các tổn thương ác tính xuất phát từ ống hậu mơn và da xung quanh rìa hậu mơn với bán kính 5
cm Đây là bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1 - 6 % tất cả các ung thư hậu mơn trực tràng và 1,6% tất cả
các ung thư đường tiêu hĩa(24) Tỉ lệ mới mắc ung thư này tăng cao trong vịng 30 năm qua cĩ liên quan đến
HPV và HIV Ung thư ống hậu mơn bao gồm phần lớn là carcinơm tế bào gai gồm cĩ sừng hĩa và khơng
sừng hĩa Số ít cịn lại là carcinơm tuyến, sarcơm, lymphơm… Chỉ cĩ carcinơm tế bào gai là cĩ phương
pháp điều trị đặc biệt, các loại giải phẫu bệnh cịn lại được điều trị giống như ung thư trực tràng
Càng ngày cĩ nhiều tiến bộ đáng kể về sự hiểu biết về sinh lý bệnh học cũng như điều trị ung thư ống
hậu mơn Vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh lý này là làm sao bảo tồn được chức năng cơ vịng Trên
thế giới cĩ nhiều nghiên cứu về bệnh lý này nhưng tại thành phố HCM chưa cĩ cơng trình nào tổng kết về
vấn đề này Chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá tình hình chẩn đốn, phương thức và kết quả điều
trị ung thư ống hậu mơn được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu từ năm 2004 đến năm 2010 từ đĩ cĩ hướng
điều trị thích hợp cho bệnh này trong tương lai
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn là ung thư ống hậu mơn được điều trị tại bệnh viện ung bướu từ
năm 2004 đến 2010 phải thỏa các điều kiện sau: Cĩ giải phẫu bệnh là carcinơm tế bào gai hoặc carcinơm
tuyến
Tiêu chuẩn loại trừ: Carcinơm tuyến lan rộng đến trực tràng
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án tất cả những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu được điều trị tại
Bệnh viện Ung bướu từ 1/1/2004 đến 15/9/2010 Ngày tổng kết nghiên cứu là ngày 15/9/2010
Chẩn đốn
Dựa trên khám lâm sàng, nội soi và sinh thiết để cĩ giải phẫu bệnh
Bướu
T1 là bướu từ 2 cm trở xuống, T2 là bướu trên 2 cm đến 5 cm, T3 bướu trên 5 cm, T4 với bất kỳ kích
thước cĩ xâm lấn cơ quan lân cận như âm đạo, niệu đạo, bàng quang…
Hạch
N1 khi cĩ di căn hạch cạnh trực tràng, N2 khi cĩ di căn hạch chậu hoặc/và hạch bẹn 1 bên, N3 khi cĩ
di căn hạch cạnh trực tràng kèm theo hạch bẹn 1 bên, và/hoặc hạch bẹn 2 bên, hoặc/và hạch chậu 2 bên
Đ iều trị
Phẫu thuật
Bệnh nhận được phẫu thuật Miles hoặc cắt bướu qua ngã hậu mơn, nạo hạch bẹn nếu cĩ hạch bẹn di
căn trên lâm sàng và được xác định qua chẩn đốn tế bào học
Phác đồ hĩa trị cho carcinơm tế bào gai
Trang 3Sử dụng theo phác đồ của Pfeiffert theo nghiên cứu RTOG 98-11, hĩa trị dẫn đầu với 2 chu kỳ
5FU-Cisplatin trước xạ và 2 chu kỳ trong lúc xạ ở tuần xạ thứ nhất và thứ năm; với liều 5FU 800mg/m2 da trong
4 ngày từ ngày 1 - 4, 29 - 33, 57 - 60, 85 - 88 và Cisplatin liều 80 mg/m2 truyền các ngày 1, 29, 57, 85(20)
Phác đồ hĩa trị cho carcinơm tuyến
Hĩa trị 5FU 500 mg/m2 x 6 chu kỳ cách nhau 4 tuần bao gồm 2
chu kỳ trước xạ trị, 2 chu kỳ trong lúc xạ và 2 chu kỳ sau khi xạ trị hoặc
hĩa trị bằng Capecitabin 1250 mg/m2 trước và sau xạ trị, và 850 mg/m2
trong lúc xạ trị
Hĩa-xạ đồng thời triệt để
Trường hợp bệnh nhân carcinơm tế bào gai khơng đồng ý phẫu thuật
mở hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn hoặc cĩ chống chỉ định phẫu thuật hoặc
giai đoạn sớm thì hĩa-xạ đồng thời đơn thuần trong trường hợp
carcinơm tế bào gai Phác đồ hĩa trị 5FU-Cisplatin tương tự như trên
Nếu sau khi kết thúc xạ trị mà bướu vẫn cịn thì hĩa trị thêm 2 chu kỳ tương tự liều
Kỹ thuật xạ trị
Bệnh nhân được xạ trị bằng máy cobalt hoặc máy gia tốc với kỹ thuật như sau:
Đối với carcinơm tế bào gai: Xạ trị vào vùng chậu trùm tầng sinh mơn phủ luơn hạch bẹn nếu cĩ di
căn tổng liều 45 – 50 Gy đối với trường hợp đã phẫu thuật Đối với trường hợp khơng phẫu thuật, sau 50
Gy khu trú thêm liều vào tầng sinh mơn ngay vị trí cĩ bướu và vào hạch bẹn bị di căn thêm 10 - 15 Gy nữa,
phân liều 1,8 – 2 Gy Đối với trường hợp xạ trị tạm bợ thì liều vào nền bướu là 30 Gy, phân liều 3 Gy
Đối với carcinơm tuyến: Thì xạ trị vùng chậu trùm tầng sinh mơn tổng liều 50 Gy, phân liều 2 Gy
Kỹ thuật trường chiếu: Giới hạn dưới trường chiếu ở dưới bờ hậu mơn 2 cm, giới hạn trên lấy đến
ngang S1-S2, 2 bên phủ 2 cm so với bờ ngồi tiểu khung, dùng kỹ thuật 2 trường chiếu trước sau đối song
song hoặc 4 trường chiếu đồng quy Nếu trường hợp carcinơm tế bào gai thì giới hạn trên lấy đến S1-S2,
nếu cĩ tổn thương vùng da quanh rìa hậu mơn thì dùng trường chiếu thẳng vào tầng sinh mơn Trường
chiếu phía trước phủ luơn hạch bẹn
Trường chiếu phía trước Trường chiếu phía sau
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chẩn đốn
Cĩ 16 trường hợp ung thư ống hậu mơn, trong đĩ 7 carcinơm tuyến (43,75%), 9 carcinơm tế bào gai (56,25%)
Phân bố theo giới
Nữ chiếm 68,7%, nam chiếm 31,3%, với tỉ lệ nữ/nam là 2,2/1
Phân bố theo tuổi
Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 81, trung bình là 59,6, trong đĩ 57,2% bệnh nhân cĩ độ
tuổi từ 60 trở lên
Thời gian khởi bệnh
Ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 40 tháng, trung bình là 10 tháng, trong đĩ 68,8% cĩ thời gian khởi
bệnh dưới 8 tháng, 19% khởi bệnh trên 1 năm và 6% khởi bệnh trên 2 năm
Tiền căn
Hút thuốc (25%), ngứa hậu mơn (12,5%) và trĩ (18,75%) Khơng cĩ trường hợp nào ghi nhận cĩ
nhiễm HIV và cĩ quan hệ đồng tính nam Một trường hợp bệnh nhân cĩ dị hậu mơn trực tràng từ nhiều
năm
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng n %
Trang 4Đau hậu môn 9 56,3
Thay ñổi thói quen ñi tiêu
Chảy dịch hậu môn 4 25
Có 2 trường hợp có hạch bẹn 1 bên và 4 trường hợp có hạch bẹn 2 bên Trong nhóm nghiên cứu có
50% bệnh nhân có từ 3 triệu chứng trở lên và 69% có từ 2 triệu chứng
Sự xâm lấn của bướu
Trực tràng 6 37,5
Âm hộ /tiền liệt tuyến 4 25
Mô xung quanh 3 18,25
Không ñánh giá 1 6,25
Vị trí bướu: Chỉ có 18,75% bướu còn khu trú trên hoặc dưới cơ vòng, 12,5% bướu nằm ở da rìa hậu
môn, và 56,25% bướu ñã lan rộng
Kích thước bướu nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất 9 cm, trung bình là 4,2 cm
Hình dạng tổn thương qua nội soi
Tổn thương n %
Dạng nốt hay khối sùi 8 50 Dạng thâm nhiễm cứng 3 18,75
Đ ánh giá TNM
T1 2 12,5 T2 6 37,5
Bướu (T)
N0 7 43,75 N1 7 43,75 Hạch
(N)
N2 1 6,25
Trang 5N3 1 6,25 M0 15 93,75
Di căn
xa (M)
M1 1 6,25 Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân ở giai đoạn từ T2 trở lên (87,5%) Trong số 9 trường hợp
carcinơm tế bào gai, bướu T3-4 chiếm 66,7% Hơn phân nửa số trường hợp cĩ hạch trên lâm sàng 6% cĩ
di căn xa ngay lúc chẩn đốn
Trong tất cả các trường hợp được nội soi, cĩ 50% trường hợp cĩ tổn thương dạng nốt hay khối sùi,
25% trường hợp tổn thương dạng phối hợp
Chỉ cĩ 3 trường hợp được tiến hành siêu âm qua ngã hậu mơn trực tràng, trong đĩ đường kính lớn
nhất là 5 cm, nhỏ nhất là 2 cm và trung bình là 3 cm Và chỉ cĩ 4 trường hợp được tiến hành CT-scan
(25%), trong đĩ đường kính bướu lớn nhất là 15 cm, nhỏ nhất là 5 cm, trung bình là 9 cm và 75% trường
hợp cĩ tổn thương dạng lan rộng
Chẩn đốn giai đoạn
Giai đoạn n %
Gd IIIA 2 12,5
Gd IIIB 6 37,5
Hơn phân nửa số trường hợp là từ giai đoạn III trở lên
Grad mơ học
Grad mơ học n %
Grad 1 4 25
Grad 2 2 12,5
Carcinơm gai
Grad 3 3 18,75 Grad 1 4 25 Grad 2 2 12,5
Carcinơm tuyến
Grad 3 1 6,5
Điều trị
Carcinơm tế bào gai
Phẫu thuật
Phẫu thuật n %
Phẫu thuật Miles 3 33,3
Cắt bướu ngã hậu mơn 1 11,1
Mở hậu mơn nhân tạo 2 22,2
Trang 6(33%) không mổ ñể bảo tồn cơ thắt và 33% bệnh nhân phẫu thuật Miles
Các phương pháp ñiều trị
Phương pháp ñiều trị n %
Hóa-xạ ñồng thời triệt ñể 3 33,3 Hóa- xạ ñồng thời bổ túc sau mổ 3 33,3
Xạ trị bổ túc sau mổ 1 11,1
Có 3 trường hợp ñược ñiều trị bảo tồn cơ thắt hậu môn Hóa-xạ ñồng thời bảo tồn ống hậu môn ñược
33% và hóa-xạ ñồng thời hậu phẫu cũng 33%
Tóm tắt phương pháp ñiều trị
Phác ñồ hóa trị
Có 8 trong 9 bệnh nhân ñược hóa trị với phác ñồ PF, với trung bình 4 chu kỳ
Biến chứng hóa trị
Biến chứng hóa trị xảy ra chủ yếu là nôn ói (67%) mức ñộ nhẹ, rụng tóc và huyết học Trong 8 ca hóa
trị này có 3 ca có biến chứng huyết học chủ yếu giảm hồng cầu và bạch cầu, 2/3 biến chứng ñộ 3 và 1 ca
biến chứng ñộ 4 với suy giảm 3 dòng và tử vong
Đáp ứng ñiều trị
Đánh giá ñáp ứng ñiều trị chỉ thực hiện khi còn bướu, có 4 trường hợp carcinôm tế bào gai cho ñáp
ứng hoàn toàn trong ñó 3 trường hợp là hóa xạ ñồng thời triệt ñể và 1 trường hợp là hóa xạ trị tạm bợ
Theo dõi và sống còn
Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm là 87,5% với thời gian sống còn trung bình là 56,7 tháng Đối với 3
trường hợp hóa-xạ trị ñơn thuần thì thời gian theo dõi ngắn nhất là 10,5 tháng và dài nhất là 64 tháng, trung
bình 28 tháng, ñến nay cả 3 bệnh nhân vẫn còn sống và không có tái phát
Xác suất sống còn không bệnh 1 năm, 5 năm lần lượt là 87,5% và 29%, thời gian sống còn trung bình
là 31,6 tháng, trung vị thời gian sống còn là 22 tháng
Carcinôm tuyến
Phẫu thuật
Phẫu thuật n %
Phẫu thuật Miles 2 28,6 Cắt bướu ngã hậu môn 4 57,1
Mở hậu môn nhân tạo 1 14,3
57% lại ñược cắt bướu qua ngã hậu môn và phẫu thuật Miles chỉ 28,6%
Các phương pháp ñiều trị
Phương pháp ñiều trị n %
Hóa -xạ ñồng thời bổ túc sau
mổ
4 57,1
Xạ trị bổ túc sau mổ 1 14,3
Trang 7Tổng 7 100 Điều trị chủ yếu là hóa-xạ ñồng thời bổ túc sau mổ (57%)
Phác ñồ hóa trị
Có 4/7 bệnh nhân ñược tiến hành hóa trị với phác ñồ là 5FU 6 chu kỳ, hoặc 5FU-Leucovorin 6 chu kỳ,
hoặc Capecitabin 8 chu kỳ
Biến chứng hóa trị
Không có trường hợp nào có biến chứng hóa trị
Theo dõi và sống còn
Xác suất sống còn toàn bộ 1 năm và từ 2 - 5 năm lần lượt là 80% và 40%; Thời gian sống còn trung
bình là 30 tháng và trung vị thời gian sống còn là 24 tháng
Xác suất sống còn không bệnh sau 1 năm và 2 năm là 75% và 0% Thời gian sống còn không bệnh
trung bình là 20,8 tháng và trung vị thời gian sống còn không bệnh là 18 tháng
Phân tích sống còn chung cho cả 2 nhóm
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 64 tháng
Ước lượng sống còn toàn bộ (OS) 1 năm tính chung là 92,9%, sau 18 tháng là 81% và sau 2 năm là
54% Thời gian sống còn trung bình là 43,65 tháng (khoảng tin cậy 95% từ 24 - 63 tháng)
Ước lượng sống còn không bệnh (DFS) chung 1 năm là 92,3%, sau 2 năm là 35% và sau 5 năm là
17,5%
Trang 8BÀN LUẬN
Vấn đề chẩn đốn
Tỉ lệ mắc bệnh
Ở Bắc Mỹ xuất độ ung thư ống hậu mơn khoảng 1,3 - 1,4/100000 dân, tỉ lệ này ngày càng gia tăng, nữ
gặp nhiều hơn nam Ung thư ống hậu mơn chiếm khoảng 2,4% so với ung thư đại trực tràng nĩi chung(12,23)
Một số tác giả khác cho thấy tỉ lệ bệnh tại chỗ tăng từ 0,19 -0,47/100.000 dân từ năm 1973 - 1998 và tăng
ngày càng nhiều ở người nam cĩ quan hệ đồng giới(9,12)
Giải phẫu bệnh
Ung thư ống hậu mơn bao gồm nhiều loại như carcinơm tế bào gai (74%), carcinơm tuyến (19%),
mêlanơm (4%), và các loại khác (3%) như bướu thần kinh nội tiết, Sarcom Kaposi, lymphơm…(3) Tuy
nhiên hầu hết các nghiên cứu chỉ ghi nhận 2 loại giải phẫu bệnh phổ biến nhất là carcinơm tuyến và gai Tỉ
lệ này thay đổi tùy theo vùng, ở các nước Âu Mỹ carcinơm gai chiếm khoảng 80 - 85% và carcinơm tuyến
khoảng 15 - 20%, ở Nhật tỉ lệ này ngược lại, carcinơm gai chỉ chiếm 20% Thường gặp ở người lớn tuổi từ
60 - 65 tuổi, nữ nhiều hơn nam(24)
Chẩn đốn giai đoạn
Ung thư ống hậu mơn ban đầu được phân theo giai đoạn của Dukes và giống như ung thư trực tràng
Tuy nhiên cách xếp giai đoạn theo hệ thống này khơng lồng ghép được vai trị của hạch bẹn vào giai đoạn,
đặc biệt là trong loại carcinơm tế bào gai Sau này hệ thống TNM của UICC/AJCC phân loại ung thư ống
hậu mơn được dựa trên kích thước bướu và hạch bẹn(3,13,24)
Đối với ung thư da quanh bờ hậu mơn trong bán kính 5 cm, đặc biệt là loại carcinơm tế bào gai thì
được chẩn đốn và điều trị như ung thư ống hậu mơn tế bào gai
Chính vì đánh giá giai đoạn bệnh dựa trên kích thước bướu và hạch nên khảo sát hình ảnh bằng siêu
âm qua ngã hậu mơn và CT scan bụng chậu là 2 xét nghiệm cần thực hiện và 2 phương tiện này cịn dùng
để đánh giá đáp ứng điều trị trong trường hợp điều trị bảo tồn
Điều trị
Điều trị ung thư ống hậu mơn tùy thuộc vào loại giải phẫu bệnh và giai đoạn
Carcinơm tế bào gai
Trước những năm đầu của thập niên 1970, điều trị ung thư ống hậu mơn loại tế bào gai chủ yếu là
phẫu thuật Miles cĩ hoặc khơng kèm theo nạo hạch bẹn, tỉ lệ sống cịn tồn bộ 5 năm tính chung cho tất cả
các giai đoạn từ 40 - 70%, tiên lượng xấu đối với bướu lớn và cĩ di căn hạch Đến năm 1974, Nigo và cộng
sự báo cáo qua 3 trường hợp carcinơm tế bào gai ống hậu mơn với bướu lớn, được xạ trị 30 Gy kèm hĩa trị
đồng thời với phác đồ 5FU-Mitomycin C, cho thấy bướu tan hồn tồn sau điều trị Từ đĩ mở đầu cho
nhiều nghiên cứu hĩa - xạ trị đồng thời ung thư ống hậu mơn loại tế bào gai; tỉ lệ đáp ứng hồn tồn là 80 -
90%, thậm chí đối với bướu lớn hơn 5 cm tỉ lệ đáp ứng hồn tồn là 50 - 70% và chức năng của hậu mơn
được bảo tồn Ngày nay hầu hết các tác giả khuyến cáo hĩa-xạ đồng thời đối với carcinơm tế bào gai, phẫu
thuật chỉ được thực hiện khi bướu cịn sĩt sau xạ trị hoặc bướu tái phát(13) Hĩa - xạ trị đồng thời dùng cho
điều trị đầu tiên đã cải thiện tái phát tại chỗ, sống cịn, và tỉ lệ sống khơng mở hậu mơn nhân tạo ở những
bệnh nhân ung thư ống hậu mơn dạng tế bào gai xâm lấn mà khơng tăng độc tính đáng kể(8,16), phẫu thuật
chỉ mang tính tạm bợ(2)
Đối với giai đoạn sớm (giai đoạn I): Damon E Smith và cộng sự so sánh hiệu quả giữa 3 phương
pháp điều trị là phẫu thuật đơn thuần, hĩa-xạ đồng thời và xạ trị đơn thuần thì cho thấy vai trị của hĩa-xạ
đồng thời cao hơn hẳn kế đến là xạ trị đơn thuần về cả sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ, phẫu
thuật đơn thuần cho tiên lượng kém nhất Đối với ung thư ống hậu mơn bướu nhỏ, T1, T2 khơng cĩ di căn
hạch thì xạ trị liều thấp kèm hĩa trị tiêu chuẩn 5FU-Mitomycin cho kiểm sốt tại chỗ tại vùng cao (90%),
thời gian tái phát trung bình là 31 tháng, tỉ lệ sống cịn với tử vong chuyên biệt do ung thư ống hậu mơn là
100%(7) Theo nghiên cứu của RTOG 98-11 thì hĩa-xạ đồng thời với 5FU và MitomycinC là phác đồ chuẩn
Đối với các tổn thương từ giai đoạn khu trú tại chỗ tại vùng: Điều trị được khuyến cáo là hĩa-xạ đồng thời,
phẫu thuật Miles chỉ được thực hiện khi nào cịn sĩt bướu sau hĩa-xạ đồng thời hoặc bướu tái phát và phẫu
thuật chỉ mang tính điều trị vớt vát
Nạo hạch: Cịn cĩ nhiều bàn cãi trong việc xử lý hạch di căn với tiên lượng bệnh, đặc biệt là hạch bẹn
đùi Trong nhiều nghiên cứu khơng cĩ sự khác biệt về tiên lượng giữa hạch N1, N2 và N3(11)
Trang 9Một số nghiên cứu khác cho thấy hạch bẹn trong ung thư ống hậu mơn là yếu tố tiên lượng cho tái
phát tại chỗ và sống cịn tồn bộ, với tỉ lệ sống cịn tồn bộ cĩ di căn hạch từ 30 - 58% so với khơng cĩ di
căn hạch từ 62 - 76%(20) Thơng thường bướu xuất phát từ đầu gần đến đường lược khoảng 2/3 dẫn lưu của
hạch bạch huyết về hạch dọc động mạch trực tràng dưới và gốc động mạch mạc treo tràng dưới, đầu xa đến
đường lược dẫn lưu chủ yếu về hạch bẹn đùi Ung thư ống hậu mơn tế bào gai cho di căn hạch cao (6.4%
trong T1, T2, 16% trong T3, T4) nên cĩ thể dùng phương pháp sinh thiết hạch lính gác để xác định di căn
hạch và từ đĩ quyết định hướng điều trị ban đầu(5)
Về vấn đề phẫu thuật sau khi hĩa-xạ đồng thời thì thời điểm thích hợp cịn tùy thuộc vào từng nghiên
cứu, một số nghiên cứu trường phái Bắc Mỹ cho thấy sau khi hĩa-xạ đồng thời 6 tuần với 5FU –
Mitomycin C và 54 Gy, nếu cịn sĩt bướu thì xạ trị thêm 9 Gy kèm hĩa trị 5FU- Cisplatin, sau 6 tuần tiếp
theo nếu vẫn cịn sĩt bướu thì phẫu thuật Miles Như vậy cĩ cần đặt ra vấn đề sinh thiết bướu sau 6 tuần
hay khơng? Theo dữ liệu nghiên cứu từ bệnh viện Princess Margaret thì cho rằng bướu vẫn cịn thối triển
tiếp tục sau 6 tuần (3 - 12 tháng), nên khơng cần sinh thiết mà cần theo dõi mỗi 6 tuần, nếu bướu giảm kích
thước chứng tỏ đang dần thối triển thì theo dõi tiếp, nếu bướu tăng kích thước trong quá trình theo dõi thì
phẫu thuật Miles Do đĩ việc sinh thiết bướu sau hĩa-xạ đồng thời 6 tuần vẫn cịn là một chọn lựa(3)
Hĩa trị tân hỗ trợ: Hĩa trị tân hỗ trợ bằng 5FU-Cis sau đĩ hĩa-xạ đồng thời khơng tốt hơn hĩa-xạ
đồng thời với 5FU-Mitomycin C về cả sống cịn tồn bộ và sống cịn khơng bệnh, kiểm sốt tại chỗ, và di
căn xa Hầu hết các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu được điều trị ung thư ống hậu mơn tế bào gai cĩ bảo
tồn cơ thắt, khơng cần phẫu thuật tuy nhiên tỉ lệ thành cơng khơng cao ở bệnh nhân cĩ bướu lớn T3, T4 với
tỉ lệ kiểm sốt tại chỗ khoảng 50 - 60%(17)
Để so sánh phác đồ hĩa-xạ đồng thời cho những bướu lớn từ 2 cm trở lên cĩ hoặc khơng kèm theo di
căn hạch, người ta so sánh hĩa - xạ trị đồng thời 45 Gy và 2 chu kỳ 5FU-Mitomycin C với phác đồ 2 chu
kỳ hĩa trị dẫn đầu rồi 2 chu kỳ hĩa-xạ đồng thời bằng 5FU-Cisplatin thì cho thấy tỉ lệ sống cịn tồn bộ và
sống cịn khơng bệnh của nhĩm cĩ Mitomycin cao hơn so với nhĩm Cisplatin, tỉ lệ sống khơng mở hậu
mơn nhân tạo cũng cao hơn, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng huyết học của nhĩm cĩ Mitomycin cao hơn nhiều
Hầu hết các tác giả khuyến cáo phác đồ hĩa-xạ với Mitomycin C vẫn là phác đồ chuẩn(13)
Tại Việt Nam thực sự chưa cĩ phác đồ cụ thể để xử lý các trường hợp ung thư ống hậu mơn, khái
niệm điều trị bảo tồn cơ thắt hậu mơn bằng hĩa-xạ trị đồng thời cịn khá mới mẻ đối với một số đồng
nghiệp chuyên khoa ngoại tổng quát cũng như ung bướu
Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong 6 năm từ 2004 - 2010 cĩ 9 ca được ghi nhận
là ung thư ống hậu mơn loại carcinơm tế bào gai trong đĩ chỉ cĩ 3 ca được điều trị bảo tồn bằng hĩa-xạ
đồng thời với 5FU-Cisplatin khơng kèm phẫu thuật, các trường hợp cịn lại được phẫu thuật đầu tiên rồi sau
đĩ hĩa-xạ trị đồng thời bổ túc với cùng phác đồ hĩa trị Thêm vào đĩ phần carcinơm tế bào gai của da nằm
trong vùng xung quanh bờ hậu mơn vẫn chưa được chẩn đốn và điều trị như ung thư ống hậu mơn là
hĩa-xạ đồng thời Các trường hợp hĩa hĩa-xạ trị đồng thời chúng tơi khơng áp dụng phác đồ hĩa trị cĩ MitomicinC
vì chưa cĩ kinh nghiệm và do số bệnh nhân chờ xạ đơng nên chúng tơi áp dụng hĩa trị dẫn đầu cĩ 5FU và
Cisplatin trong khoảng thời gian chờ xạ
Tiên lượng
Một nghiên cứu của Hàn quốc trên 31 bệnh nhân ung thư ống hậu mơn điều trị hĩa-xạ đồng thời dựa
trên cisplatin và sau đĩ hĩa trị củng cố từ 2 - 4 chu kỳ cisplatin cùng liều Nghiên cứu cho thấy hĩa trị củng
cố sau hĩa-xạ làm tăng tỉ lệ sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ so với xạ trị đơn thuần nhưng khơng
cĩ sự khác biệt với nhĩm hĩa-xạ đồng thời khơng cĩ hĩa trị củng cố, với tỉ lệ sống cịn tồn bộ 5 năm
84.7%, sống cịn khơng bệnh 82.9%, tỉ lệ sống khơng mở hậu mơn nhân tạo 96.6%(26) Một nghiên cứu
khác của Hàn quốc cho thấy điều trị 14 trường hợp carcinơm tế bào gai ống hậu mơn bằng hĩa trị tân hỗ trợ
5FU-Cisplatin sau đĩ xạ trị đơn thuần cho thấy tỉ lệ sống cịn tồn bộ và tỉ lệ sống cịn cĩ bảo tồn cơ thắt
hậu mơn lần luợt là 85,1 và 85,7%(10) Đối với giai đoạn bệnh tiến triển hĩa-xạ đồng thời với liều cao cho
kết quả bệnh khơng tái phát cao với liều từ 54 Gy trở lên(18)
Ngày nay người ta ngày càng chú ý đến vấn đề bảo tồn chức năng cơ quan trong điều trị ung thư nĩi
chung và ung thư ống hậu mơn nĩi riêng Tỉ lệ mở hậu mơn nhân tạo sau hĩa- xạ trị đồng thời cĩ thể do
ung thư hay do điều trị Trong nghiên cứu RTOG 98-11 cho thấy rằng kích thước bướu > 5 cm và hĩa-xạ
đồng thời với cisplatin cĩ liên quan đến tỉ lệ mở hậu mơn nhân tạo(16) Tỉ lệ mở hậu mơn nhân tạo trong 5
năm của phác đồ dựa trên mitomycin là 10% và cisplatin là 19% Tỉ lệ này cịn cao hơn khi tăng liều xạ trị
lên đến 55 – 60 Gy, và cao nhất vào thời gian 2 - 3 năm sau hĩa-xạ đồng thời Tuy nhiên khi tổng kê tất cả
Trang 10các yếu tố các tác giả thấy rằng khơng cĩ sự khác biệt về độc tính giữa các phương pháp điều trị, tỉ lệ mở
hậu mơn nhân tạo chủ yếu là do khơng kiểm sốt được bướu nguyên phát và bướu tiến triển gây tắc ruột(1)
Hĩa -xạ trị đồng thời hậu phẫu cĩ thể áp dụng đối với những trường hợp mổ lấy bướu thường là ung
thư da rìa hậu mơn, khi phẫu thuật triệt để khơng đảm bảo đủ rộng, diện cắt dương tính hoặc khi diện cắt
quá gần bướu(21)
Một nghiên cứu ở Trung Quốc trên 28 bệnh nhân ung thư ống hậu mơn loại carcinơm tế bào gai giai
Sống cịn tồn bộ 5 năm lần lượt ở nam và nữ là 57 và 70%(23)
Huang K của đại học ở California đã nghiên cứu trên 28 bệnh nhân ung thư ống hậu mơn giai đoạn trễ
bướu lớn (> 5 cm và cĩ di căn hạch) được điều trị bằng hĩa-xạ trị đồng thời Thời gian theo dõi trung bình
là 2,5 năm và thời gian theo dõi dài nhất là 7,8 năm Sống cịn khơng bệnh 2 năm là 57% và sống cịn tồn
bộ là 67% Và họ cho thấy rằng liều xạ càng tăng thì sống cịn khơng bệnh càng dài Liều điều trị trung
bình là 54 – 60 Gy(14)
Các yếu tố tiên lượng bao gồm vị trí và kích thước bướu, grad mơ học Bướu ở kênh hậu mơn tiến
triển nhanh hơn bướu ở da rìa hậu mơn; bướu cĩ kích thước càng lớn tiên lượng càng xấu, loại mơ học tế
bào gai cĩ tiên lượng tốt hơn loại tế bào tuyến, độ biệt hĩa càng cao thì tiên lượng càng tốt, nữ cĩ tiên
lượng tốt hơn nam Di căn hạch cũng là yếu tố tiên lượng xấu tuy nhiên khơng cĩ sự khác biệt giữa các giai
đoạn N(19) Ngồi ra cịn cĩ các yếu tố phương pháp điều trị, sự trì hỗn điều trị…cũng ảnh hưởng đến kết
quả điều trị(25)
Carcinơm tuyến
Đây là loại bệnh rất hiếm nhưng quan trọng Giai đoạn tiến triển cĩ tiên lượng rất xấu Thất bại điều
trị chủ yếu là di căn xa, phối hợp hĩa-xạ trị cho kiểm sốt tại chỗ tốt hơn nhưng khơng cĩ sự cải thiện về
sống cịn tồn bộ(22)
Điều trị loại bệnh này cịn cĩ nhiều bàn cãi, một số tác giả cho rằng phẫu thuật Miles là điều trị chuẩn
và cải thiện sống cịn, nhưng một số khác đề nghị điều trị phối hợp bằng hĩa-xạ trị(4, 6), tuy nhiên cần phải
cĩ điều trị phối hợp hĩa trị sau mổ để giảm nguy cơ di căn xa Trong nghiên cứu này điều trị ung thư ống
hậu mơn loại carcinơm tuyến khơng cĩ gì đặc biệt, điều trị giống như ung thư trực tràng, chủ yếu vẫn là
phẫu thuật, xạ trị bổ túc kèm hĩa trị tăng nhạy xạ được đặt ra đối với bướu từ T3 trở lên, diện cắt sát hoặc
diện cắt cịn bướu và/hoặc cĩ di căn hạch Vấn đề hĩa-xạ đồng thời trước mổ để bảo tồn cơ thắt hậu mơn và
làm tăng thời gian sống cịn khơng bệnh Cĩ bằng chứng rằng hướng điều trị bảo tồn với hĩa – xạ trị cĩ thể
đạt được kiểm sốt tại chỗ lâu dài đối với loại carcinơm tuyến hậu mơn Martine và cộng sự mơ tả những
bệnh nhân carcinơm tuyến hậu mơn được điều trị bằng hĩa-xạ đồng thời cho thấy bướu tan hồn tồn trên
lâm sàng, MRI và PET, nhưng khi phẫu thuật thám sát cho thấy bướu thì âm tính nhưng hạch cạnh trực
tràng thì dương tính(4,15) Vấn đề điều trị carcinơm tuyến ống hậu mơn bằng hĩa xạ trị đơn thuần vẫn cịn
nhiều bàn cãi, và đa số tác giả vẫn chọn phương pháp điều trị giống như trường hợp ung thư trực tràng làm
tiêu chuẩn
KẾT LUẬN
Ung thư ống hậu mơn là bệnh tương đối hiếm gặp, nữ nhiều gấp đơi nam Triệu chứng thường gặp
nhất là tiêu máu, đau hậu mơn và cảm giác cĩ khối ở hậu mơn Chẩn đốn giai đoạn của ung thư ống hậu
mơn hồn tồn khác với các vị trí ung thư khác của đường tiêu hĩa, chủ yếu dựa vào kích thước bướu, được
đánh giá bằng siêu âm qua ngã hậu mơn trực tràng, chụp CT-scan và nội soi sinh thiết
Cách điều trị carcinơm tuyến ống hậu mơn khơng khác so với ung thư trực tràng nhưng điều trị
carcinơm tế bào gai của ống hậu mơn tốt nhất hiện nay là hĩa-xạ trị đồng thời bảo tồn cơ thắt
Mặc dù số bệnh nhân trong nghiên cứu này cịn quá ít và các phương thức điều trị chưa đồng nhất
nhưng nghiên cứu cũng cho thấy việc điều trị bảo tồn carcinơm tế bào gai ống hậu mơn bằng hĩa xạ trị
đồng thời là khả thi trong điều kiện nước ta và tiên lượng loại này khả quan hơn loại carcinơm tuyến.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 AaB, (2009) Journal of clinical oncology 10: p 1200
2 Bai YK, C.W., Gao JD, Liang J, Shao YF (2004) Surgical salvage therapy of anal canal cancer World
J Gastroenterol 10(3): p 424-426