Giải phẫu học các thần kinh tạng ngực

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát cấu tạo của các thần kinh tạng và sự thông nối của các thần kinh này. Nghiên cứu mô tả 50 mẫu (thành ngực sau) được phẫu tích. Ghi nhận các dạng, lộ trình, và tần số thông nối của các thần kinh tạng ngực. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

GIẢI PHẪU HỌC CÁC THẦN KINH TẠNG NGỰC

Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Các thần kinh tạng ngực (TKTN) dẫn truyền cảm giác đau từ các tạng bụng quanh hạch tạng

(HT) Phẫu thuật cắt TK tạng chủ yếu để kiểm soát đau nội tạng khó trị

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát cấu tạo của các TK tạng và sự thông nối của các TK này

Phương tiện và phương pháp nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, 50 mẫu (thành ngực sau) được phẫu tích

Ghi nhận các dạng, lộ trình, và tần số thông nối của các TKTN

Kết quả: Các TK tạng lớn (GSN) do các nhánh từ các hạch giao cảm ngực T4 – T11 tạo thành, và loại

thường gặp nhất được tạo ra từ T5 – T9 (21,7%) Các nhánh trên cùng phát sinh từ T4 – T9, các nhánh dưới cùng từ T7 – T11 Hạch T2 – T7 góp phần tạo nên GSN Trong 54,3% mẫu, có ít nhất 1 hạch không cho nhánh đến GSN Các TK tạng nhỏ (LSN) do các nhánh từ các hạch T8 – T10 tạo nên, và loại thường gặp nhất được tạo

ra từ T10 – T11 (32,6%) Có 1 – 5 hạch có liên quan đến LSN Các TK tạng nhỏ nhất (lSN) do các nhánh từ hạch T10 – L1 tạo ra, và loại thường gặp nhất tạo ra từ T11 và T12 hoặc chỉ từ T12 (mỗi loại có 30,4%) Có 1 – 3 hạch

có liên hệ đến lSN Trong 54,3% mẫu, có các nhánh nối giữa GSN và LSN, do đó có khả năng nối tắc quanh chỗ cắt của GSN

Kết luận: Các TK tạng mô tả trong sách giáo khoa ít thấy trong nghiên cứu này Kết quả này cung cấp số

liệu giải phẫu cho phẫu thuật cắt TK tạng

Từ khóa: Thần kinh tạng; phẫu thuật nội soi ngực; hạch giao cảm; đau nội tạng

SUMMARY

ANATOMY OF THORACIC SPLANCHNIC NERVES

Duong Van Hai, Tran Vinh Hung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 297 - 302

Aims: to study the formation of the thoracic splanchnic nerves and the connection between them

Materials and Methods: 50 posterior thoracic walls were dissected The formation pattern, course, and

incidence of connection were investigated

Results: The GSN were formed by nerve branches from T4 – T11 ganglia and the most common type was

formed by T5 – T9 (21.7%) The uppermost branches originated from T4 – T9 while the lowermost branches emanated from T7 – T11 Two to seven ganglia contributed to the GSN In 54.3%, at least one ganglion in the GSN-tributary ganglionic array did not branch to the GSN The LSN were formed by the nerve branches of the T8 – T12 ganglia and the most common type was formed by T10 and T11 (32.6%) One to five ganglia were involved in the LSN The lSN were composed of branches from the T10 – L1 ganglia and the most common type was composed of nerve branches from T11 and T12 or from T12 only (each 30.4%) One to three ganglia were involved in the lSN In 54.3%, interconnection between the GSN and LSN existed, bringing the possible bypass around the transection of the GSN

Conclusions: The splanchnic nerves that appear in texbooks occurred in a majority of our specimens We

provided expanded anatomical data for splanchnicectomy in this report

Key words: splanchnic nerve; thoracoscopic resection; sympathetic ganglia; visceral pain

* Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phân phối TK giao cảm cho các tạng bụng

khởi từ sừng trước bên chất xám tủy sống, qua

nhánh thông trắng và chuổi giao cảm Các sợi

TK giao cảm nội tạng tạo nên GSN, LSN và lSN

GSN đến hạch tạng, tiếp vận các thân tế bào sau

hạch LSN đến hạch thận chủ hoặc hạch tạng

lSN đến hạch thận chủ Cảm giác đau nội tạng từ

bụng trên qua hạch tạng, các TK tạng ngực, các

hạch giao cảm, nhánh thông trắng, và hạch rễ

sau Cảm giác nội tạng đi vào bó tủy đồi thị(1)

Cắt thần kinh tạng dùng trong điều trị bón

do co thắt mãn tính(5), giả tắc ruột mãn tính(7),

tăng huyết áp(4), và đau bụng trên do viêm tụy

mãn, hoặc các ung thư bụng trên(11) Các phẫu

thuật này khác với cắt TKGC qua nội soi ngực,

chủ yếu điều trị tăng tiết mồ hôi chi trên(8)

Ngày nay, hầu hết phẫu thuật cắt TK tạng là

để kiểm soát đau khó trị từ các cơ quan bụng

trên Viêm tụy mãn là 1 trong các nguyên nhân

như thế Căng dãn ống tụy và tình trạng viêm là

nguyên nhân của cơn đau do tụy, có thể điều trị

bằng các phương pháp giải áp(13) Tuy nhiên, các

cơn đau mãn tính, nhất là do ung thư kích hoạt

các thụ thể đau do tẩm nhuận, chèn ép, căng dãn

hoặc xoắn mạch máu(21), khó điều trị bằng các

phương pháp này Do phương pháp không xâm

lấn được ưa chuộng, thuốc giảm đau được dùng

đầu tiên, nhưng có thể gây phản ứng phụ như

gây nghiện Nhiều bệnh nhân không đáp ứng

với thuốc giảm đau Với các bệnh nhân này,

phong bế hạch tạng có thể hiệu quả, dù có thể có

biến chứng hạ huyết áp, tiêu chảy, liệt nửa

người, và bóc tách ĐM chủ bụng(25) Trong 1 thời

gian, bệnh nhân đau bụng khó trị phải cắt bỏ

hạch tạng qua bụng Phương pháp này đã được

thay thế bằng cắt TK tạng qua ngực(18) do kết quả

mâu thuẫn nhau

Cắt TK tạng nội soi hỗ trợ là phương pháp

an toàn và có lợi cho bệnh nhân có thang điểm

tốt trong bảng đánh giá nguy cơ và thành

công(14) Vấn đề lớn trong cắt TK tạng qua nội soi

ngực (TSSE, thoracoscopic splanchnicectomy) là

kết quả giảm đau không đều, chủ yếu do thông tin giải phẫu không đầy đủ Mô tả đơn giản các

TK tạng ngực trong sách giáo khoa chỉ đủ cho cơ chế dẫn truyền cảm giác đau nội tạng cho sinh viên y khoa và bác sĩ để giải thích bệnh lý cho bệnh nhân Bác sĩ phẫu thuật và Bác sĩ gây mê cần thông tin giải phẫu chi tiết hơn Do đó, các nghiên cứu ngoại khoa xây dựng trên các thông tin ít ỏi đó thường dẫn đến các kết quả giảm đau không đều Tỉ lệ thành công thay đổi từ 60% đến 90%(12,15,19,24) Sự khác biệt này không do kỹ năng

mà do thiếu qui trình phẫu thuật dựa trên thông tin giải phẫu đầy đủ Bradley(1) tường trình rằng các hình vẽ giải phẫu cho thấy TK tạng ít có biến thể, nhưng thực tế có nhiều biến thể về vị trí và

số lượng của các nhánh trong TK này

Thông tin chi tiết hơn về giải phẫu TK tạng giúp các phẫu thuật viên chính xác hơn trong thực hành lâm sàng Edwards và Baker(2) bàn luận trong Gray’Anatomy, rằng các thông tin này quá đơn giản Do đó, chúng tôi nghiên cứu

về TK tạng ngực để bổ sung chỗ khiếm khuyết của sách giáo khoa

PHƯƠNG TIỆN-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang Lấy mẫu theo cách thuận tiện số mẫu là 50 (thành ngực sau ướp formalin, gồm 30 nam, 20 nữ, 25 bên trái, 25 bên phải), tuổi từ 36 đến 88 Lấy xương đòn, xẻ dọc xương ức, lấy tim phổi và các thành phần của trung thất, bóc màng phổi thành Khảo sát các hạch giao cảm ngực, chuổi hạch giao cảm, các thần kinh tạng ngực Ghi nhận kích thước, thành phần cấu tạo và sự thông nối giữa các hạch và các TK tạng Số liệu được trình bày bằng số trung bình, độ lệch chuẩn và tỉ lệ phần trăm

KẾT QUẢ Thần kinh tạng lớn (GSN)

Các hạch T4 – T11 cho nhánh đến GSN Các hạch GC ngực trên cùng nối với GSN ngang mức T5 là thường gặp nhất (43,5%) (Bảng 1) Các hạch dưới cùng góp phần tạo GSN thường gặp

nhất ở mức T10 (45,7%) (Bảng 2) Hạch ngang

mức T9 tạo nên rễ của GSN ở 84,8% (Bảng 3)

Các bộ nhánh từ hạch tạo thành rễ của GSN

phát xuất từ 3 – 7 hạch, nhiều nhất là 5 hạch

(32,6%) (Bảng 4) GSN cấu tạo bởi các sợi từ số

hạch trung bình 4,7 Bộ thường gặp nhất là T5 –

T9 (Bảng 5)

Trong hơn nửa số mẫu (54%), có ít nhất 1

hạch trong bộ không cho nhánh vào GSN (Hình

1) Do đó, số hạch trung bình thật sự là 4,1

Không có thi thể nào có cấu tạo hạch giống

nhau 2 bên Có khác biệt có ý nghĩa thống kê về

cấu tạo các bộ ở bên phải và trái (P = 0,021), các

bộ hạch bên phải nhiều hơn bên trái

Thần kinh tạng nhỏ

Các hạch từ T8 – T12 cho nhánh đến LSN

Các hạch trên cùng ở mức T10 chiếm 58,7%

(bảng 1) Các hạch dưới cùng ở mức T11 chiếm

47,8% (Bảng 2) Hạch góp phần nhiều nhất là T10

(78,3%) (Bảng 3)

Các bộ hạch tạo nên rễ LSN phát xuất từ 1 – 5

hạch, nhiều nhất là từ 2 hạch (47,8%) (Bảng 4)

Dạng LSN điển hình nhất là các sợi từ 2 hạch

T1o và T11 (32,6%) (Bảng 5) Hầu hết rễ của LSN

là liên tục Chỉ có 1 LSN được phân phối bởi 2

hạch không liên tục là T10 và T12

Có sự khác biệt trong cấu tạo các bộ giũa 2

bên phải và trái (P = 0,03), bộ hạch bên trái nhiều

hơn bên phải Chỉ có 1 trong 20 thi thể có cấu tạo

LSN 2 bên giống nhau

Thần kinh tạng nhỏ nhất

Các hạch từ T10 – L1 cho nhánh đến lSN

Trong 45,7%, nhánh TK đến lSN nhiều nhất là

T11 Rễ thấp nhất của lSN là T12 (65,2%) (Bảng

3) lSN chỉ từ 1 hạch là 45,7%, từ 2 hạch 37,0%, từ

3 hạch 6,5% (Bảng 4) Dạng lSN điển hình nhất

có rễ từ T11 và T12 chiếm 30,4% lSN không hiện

diện ở 10,9% mẫu (Bảng 5)

Sự liên kết giữa các thần kinh tạng

Trong 54,3% mẫu, có sự liên kết trực tiếp giữ

GSN và LSN, sâu trong các ngách sau khi đã

thành lập các TK tạng

BÀN LUẬN

Theo Gray’s Anatomy(23), GSN được tạo bởi các nhánh từ T5 – T9 hoặc từ T5 – T10, LSN tạo bởi T9 – T10 hoặc từ T10 – T11, không

có bàn luận về cấu tạo của LSN Tương tự, Woodburn(27) cho rằng LSN từ T5 – T9 hoặc T5 – T10, LSN từ T10 – T11 Theo các tác giả này, lSN xuất phát từ T12 hoặc từ LSN Moore và Dalley(16) cho rằng GSN từ T5 – T9 (hoặc T10), LSN từ T10 – T11, và lSN từ T12 Snell(22) xác định đơn giản rằng GSN từ T5 – T9, LSN từ T10 – T11, lSN từ T12 (Bảng 6)

Hình như các định nghĩa này được giới hạn trong sách giáo khoa Kết quả nghiên cứu của Edwards và Baker (1940)(3) cho thấy chỉ có 23%

số GSN phù hợp định nghĩa của sách giáo khoa Nhiều dạng GSN bị cho là bất thường vì nối vối T4, T11 hoặc T12 Thêm vào đó, Naidoo(17) cho rằng T3 có liên quan đến GSN

Chúng tôi phân tích cấu tạo của 46 mẫu TK tạng và bàn luận về cơ chế cắt TK này để đạt kết quả mong muốn Áp dụng định nghĩa của Edwards, GSN bình thường chỉ có 32,6% Các bộ hạch cấu thành GSN trong sách giáo khoa là 5 –

6, kết quả chúng tôi có 45% hoặc ít hơn 5, hoặc nhiều hơn 6

Các bộ này cũng không liên tục trong nhiều trường hợp, có 54,3% thiếu rễ Trong cắt

TK tạng, các rễ của GSN được cắt lần lượt lên trên và xuống dưới Tiếp xúc với rễ thiếu có thể không phân biệt là rễ đã cắt hoặc rễ đã chấm dứt

Edwards thấy rằng 1 hạch ở T7 nối với LSN trong 1 trường hợp (0,5%) Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp tương tự, nhưng

có T8 (4,3%) và T12 (21,7%) nối với LSN Edwards xác định chỉ có 5,8% LSN phù hợp với Gray’s Anatomy ở thời điểm đó Số liệu chúng tôi có 15,2% phù hợp với định nghĩa của Gray’s Anatomy năm 1936, 41,3% phù hợp với phiên bản hiện nay

Ở 19,9%, chúng tôi không tìm thấy lSN Con

số này của Edwards là 7,5%, của Reed(20) là 5% Ở

các nghiên cứu khác, tỉ lệ hiện diện của lSN ở

trong khoảng 16 – 98,3%(17)

Chúng tôi nhận thấy TK tạng có khuynh

hướng không cân đối Các bộ hạch của GSN bên

phải nhiều hơn bên trái Ngược lại, các bộ hạch

của LSN bên trái nhiều hơn bên phải Có 1 sự

kiện thú vị là không thi thể nào có GSN giống

nhau 2 bên Chỉ 1 vài trường hợp có LSN và lSN

giống nhau hoặc chỉ lSN giống nhau

Vài trường hợp có thông nối giữa GSN và

LSN Các sợi TK nhỏ này nằm sâu trong ngách

hoành Naidoo(17) cho rằng có các nhánh bên

trong tạo nên đường dẫn truyền thay thế thông

qua đám rối chủ và đám rối thực quản Thêm

vào đó, người ta chấp nhận rằng các thông nối

giữa GSN và lSN có thể gây đau tái phát sau cắt

TK tạng Cho nên, để cải thiện kết quả, nhất là

đau do ung thư, phải cắt cả 3 TK tạng ngực ở

mức thấp nhất của lồng ngực cũng như các rễ

của TK tạng ngực Vẫn còn có các ứng viên khác

có đường dẫn truyền thay thế trong đau bụng

Takahashi(26) chỉ ra rằng bất cứ nhánh nào gần

thân giao cảm đều có thể chạy và thân ở mức

thấp hơn điểm cắt Hơn nữa, Krishna(9) cho rằng

có thể mô tả TK tạng phụ thứ 4 ở vài bệnh nhân

Chúng tôi cho rằng các nhánh nhỏ nhất hoặc các

TK tạng phụ có thể cho những đường dẫn truyền phụ Do đó, phải cắt hết các nhánh TK nhỏ không tên, hoặc các TK tạng phụ

Trong cắt TK tạng nội soi ngực 2 bên, thân chính GSN bộc lộ đầu tiên và cắt các nhánh nối dần lên trên Sau khi cắt rễ cao nhất, GSN coi như 1 đoạn thần kinh để dễ kiểm soát, rồi cắt LSN và lSN Cuối cùng, cắt các nhánh nhỏ TK giao cảm bằng dao điện ở mức thấp nhất của lồng ngực(6) Phản ứng phụ của phẫu thuật là tăng nhu động ruột Điều này không có hại, có thể giúp các bệnh nhân ở giai đoạn cuối giảm triệu chứng bón

Cắt TK tạng xâm lấn hơn được Kusano(10) và

Le Pimpec Barthes(11) giới thiệu Kỹ thuật này cắt thân giao cảm và hy sinh cả TK giao cảm thân thể, cắt đứt sự điều hòa thân nhiệt và huyết áp ở

1 vài vùng của cơ thể Các biến chứng nhẹ như xuất tinh ngược có thể xảy ra Vì chuổi giao cảm rất gần các cấu trúc khác như ống ngực, hệ TM đơn và các mạch máu lớn, nên cắt chuổi giao caảm có nguy cơ cao Chúng tôi đề nghị chỉ cắt

TK giao cảm đủ để không phản ứng phụ hoặc biến chứng

Bảng 1 Các hạch trên cùng cấu tạo các thần kinh tạng

Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) Trái (n=25) Phải (n=25) Tổng (n=50) Trái (n=25) Phải

(n=25)

Tổng (n=50)

Bảng 2 Các hạch dưới cùng cấu tạo các thần kinh tạng

Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Phải (25) Trái (25) Tổng (50)

TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ nhất Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Trái (25) Phải (25) Tổng (50) Phải (25) Trái (25) Tổng (50)

Bảng 3 Tỉ lệ các hạch cấu tạo các thần kinh tạng

Bảng 4 Độ dài của các nhánh từ hạch nối với các TK tạng

s: có khác biệt 2 bên (P <0,05)

Bảng 5 Cấu tạo của các sợi từ hạch đến các TK tạng

ngực

T5 – T7 T5 – T9 T5 – T10 T5 – T11 T6 – T8 T6 – T9 T6 – T10 T6 – T11 T7 – T8 T7 – T9 T7 – T10 T7 – T11 T8 – T9 T9 – T10

2,2 2,2 21,7 15,2 4,3 2,2 8,7 8,7 6,5 2,2 4,3 13,0 2,2 4,3 2,2

T8 – T12 T9

2,2 2,2 2,2

T9 – T10 T9 – T11 T10 T10 – T11 T10 – T12 T11 T11 – T12 T12

8,7 6,5 17,4 32,6 8,7 8,7 4,3 6,5

T10 – T12 T11 T11 – T12 T11, T12, L1 T12 L1 Không có

6,5 4,3 13,0 30,4 2,2 30,4 2,2 10,9

Bảng 6 So sánh cấu tạo của các thần kinh tạng trong

y văn

Tác giả TK tạng lớn TK tạng nhỏ TK tạng nhỏ

nhất

Standring

(2005)

T5-T9 hoặc

T5-T10

T9-T10 hoặc T10-T11 Woodburne

(1994)

T5-T9 hoặc

T5-T10

LSN Moore

(2006)

T5-T9 hoặc

T5-T10

Số liệu

nghiên cứu

(32,6%)

T11, T12 (30,4%)

KẾT LUẬN

Tóm lại, chúng tôi nghiên cứu các dạng cấu

tạo của GSN, LSN và lSN, đặc biệt chú ý các hạch

giao cảm ngực góp phần tạo ra các TK này Có

nhiều biến thể về cấu tạo và sự thông nối giữa

chúng đã được ghi nhận Chúng tôi hy vọng kết

quả nghiên cứu góp phần giúp thực hiện thành

công phẫu thuật cắt TK giao cảm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bradley, E L., 3rd, and Bem, J (2003), Nerve blocks and

neuroablative surgery for chronic pancreatitis World J Surg,

27(11): 1241-8

2 Edwards, E A., and Crane, C (1951), Lumbar

sympathectomy for arteriosclerosis of the lower extremities

N Engl J Med, 244(6): 199-204

3 Edwards, L., Baker, RC (1940), Variations in the formation of

the splanchnic nerves in man Anat Rec, 77: 335-342

4 Freyberg, R., Peet, MM (1937), The effect on the kidney of

bilateral splanchnicectomy in patients with hypertention J

Clin Invest, 16: 49=65

5 Harjola, P., Ketonen, P (1968), Splanchicectomy in the

treatment of chronic spastic constipation Ann Chir Gynaecol

Fenn, 57: 510-512

6 Kang, C M.; Lee, H Y.; Yang, H J.; Jang, H J.; Gil, Y C.;

Kim, K S.; Choi, J S.; Lee, W J.; and Kim, B R (2007),

Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy with

sympathectomy for managing abdominal pain in cancer

patients Am J Surg, 194(1): 23-9

7 Khelif, K.; Scaillon, M.; Govaerts, M J.; Vanderwinden, J M.;

and De Laet, M H (2006), Bilateral thoracoscopic

splanchnicectomy in chronic intestinal pseudo-obstruction:

report of two paediatric cases Gut, 55(2): 293-4

8 Krasna, M J (2008), Thoracoscopic sympathectomy: a

standardized approach to therapy for hyperhidrosis Ann

Thorac Surg, 85(2): S764-7

9 Krishna, S.; Chang, V T.; Shoukas, J A.; and Donahoo, J

(2001), Video-assisted thoracoscopic

sympathectomy-splanchnicectomy for pancreatic cancer pain J Pain Symptom

Manage, 22(1): 610-6

10 Kusano, T.; Miyazato, H.; Shiraishi, M.; Yamada, M.;

Matsumoto, M.; and Muto, Y (1997), Thoracoscopic thoracic

splanchnicectomy for chronic pancreatitis with intractable

abdominal pain Surg Laparosc Endosc, 7(3): 213-8

11 Le Pimpec Barthes, F.; Chapuis, O.; Riquet, M.; Cuttat, J F.; Peillon, C.; Mouroux, J.; and Jancovici, R (1998), Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable

pain in pancreatic cancer Ann Thorac Surg, 65(3): 810-3

12 Leksowski, K (2001), Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic

cancer Surg Endosc, 15(2): 129-31

13 Leksowski, K (2001), Thoracoscopic splanchnicectomy for

the relief of pain due to chronic pancreatitis Surg Endosc,

15(6): 592-6

14 Lin, C C.; Mo, L R.; Lin, Y W.; and Yau, M P (1994), Bilateral thoracoscopic lower sympathetic-splanchnicectomy

for upper abdominal cancer pain Eur J Surg Suppl, (572):

59-62

15 Maher, J W.; Johlin, F C.; and Heitshusen, D (2001), Long-term follow-up of thoracoscopic splanchnicectomy for

chronic pancreatitis pain Surg Endosc, 15(7): 706-9

16 Moore, K., Dalley, AF (2006), Clinically Oriented Anatomy Edited, Baltimore, Williams & Wilkins

17 Naidoo, N., Partab, P (2001), Thoracic splanchnic nerves:

implications for splanchnic denervation J Anat, 199: 585-590

18 Olak, J., and Gore, D (1996), Thoracoscopic

splanchnicectomy: technique and case report Surg Laparosc

Endosc, 6(3): 228-30

19 Pietrabissa, A.; Vistoli, F.; Carobbi, A.; Boggi, U.; Bisa, M.; and Mosca, F (2000), Thoracoscopic splanchnicectomy for

pain relief in unresectable pancreatic cancer Arch Surg,

135(3): 332-5

20 Reed, A., and Kirgis, H (1952), Some problems of

sympathectomy Bull Tulane Univ Med Fac, 11(3): 157-62

21 Rossi, M.; Zaninotto, G.; Finco, C.; Codello, L.; and Ancona,E(1995),Thoracoscopic bilateral splanchnicotomy for

pain control in unresectable pancreatic cancer Chir Ital,

47(2): 55-7

22 Snell, R (2004), Clinical Anatomy by Regions Edited, baltimore, Williams & Wilkins

23 Standring, S (2005), Gray's Anatomy Edited, Edinburgh, Churchill Livingstone

24 Stefaniak, T.; Cwigon, M.; Vingerhoets, A J.; Dobosz, L.; Kaczor, M.; Cwalinski, T.; Lankiewicz, M.; and Wrukowska, I.: Influence of thoracoscopic sympathectomy on tendency to

cry - case-controlled study Wideochir Inne Tech Malo

Inwazyjne, 8(4): 315-20

25 Suleyman Ozyalcin, N.; Talu, G K.; Camlica, H.; and Erdine,

S (2004), Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain

Eur J Pain, 8(6): 539-45

26 Takahashi, T.; Kakita, A.; Izumika, H.; Iino, Z.; Furuta, K.; Yoshida, M.; and Hiki, Y (1996), Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of intractable abdominal

pain Surg Endosc, 10(1): 65-8

27 Woodburne, R., Burkel, WE (1994), Essential of Human Anatomy Edited, Newyork, Oxford University Press

Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015