Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt và mối tương quan giữa tổn thương cơ với đặc điểm lỗ gãy, dịch tễ và biểu hiện lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CƠ TRỰC DƯỚI
SAU CHẤN THƯƠNG GÃY SÀN HỐC MẮT
Trần Kế Tổ*, Lê Minh Thông*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt và mối
tương quan giữa tổn thương cơ với đặc điểm lỗ gãy, dịch tễ và biểu hiện lâm sàng
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp, thực hiện trên 60 trường hợp gãy sàn có biểu hiện
tổn thương cơ trực dưới
Kết quả: 71,7% gãy sàn theo kiểu gián tiếp, 93,3% có bề ngang lỗ gãy ≥10mm, 93,3% có chiều dài ≥20mm,
và 78,3% có độ trũng ≥10mm Kích thước trung bình của lỗ gãy là 16,2x28,8x13,6mm với diện tích trung bình
là 372mm 2 , và thể tích trung bình là 3531mm 3 Đặc điểm về rối loạn vận nhãn bao gồm chỉnh thị chiếm 83,4%,
lé đứng lên chiếm 10,0% và lé đứng xuống chiếm 6,6% Hạn chế vận nhãn lên chiếm tỷ lệ 86,7% với mức độ hạn chế trung bình là -2,2 độ, hạn chế vận nhãn xuống chiếm 40,0% với mức độ hạn chế trung bình là -0,8 độ
Tỷ lệ các hình thái tổn thương cơ trực dưới qua bao gồm xơ dính bao cơ chiếm 58,3%, rách thân cơ chiếm 31,7%, kẹt cơ vào lỗ gãy chiếm 6,7%, và đứt rời cơ chiếm 3,3% Tổn thương kẹt cơ vào lỗ gãy chỉ gặp ở các lỗ gãy có bề ngang dưới 10mm với biểu hiện lâm sàng đặc trưng là lé đứng xuống và thử nghiệm kéo cơ lên trên dương tính Tổn thương xơ dính bao cơ chỉ có biểu hiện hạn chế vận nhãn lên, trong khi mắt vẫn chỉnh thị và vận nhãn xuống bình thường Tổn thương rách thân cơ thường có hạn chế vận nhãn xuống không hoàn toàn và mắt lé đứng lên hoặc chỉnh thị Tổn thương đứt rời cơ có đặc điểm lâm sàng là lé đứng lên và vận nhãn lên bình thường
Kết luận: Các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương gãy sàn hốc mắt bao gồm xơ dính bao cơ,
rách thân cơ, đứt rời cơ và kẹt cơ vào lỗ gãy Các hình thái này có thể chẩn đoán được trước mổ qua các đặc điểm
về lé đứng, thử nghiệm kéo cơ và rối loạn vận nhãn
Từ khoá: cơ trực dưới, gãy sàn hốc mắt, rối loạn vận nhãn, lé đứng
ABSTRACT
CHARACTERS OF INJURED INFERIOR RECTUS MUSCLE IN ORBITAL FLOOR FRACTURES
Tran Ke To, Le Minh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 122 - 131
Purpose: To asses a propotion of injured inferior rectus muscle in orbital floor fractures and a relation with
size of floor fractures, epidemiology and clinical manifestations
Method: A descriptive prospective study of clinical features and their relationship with the appearances of
injured inferior rectus muscle in 90 cases of orbital foor fracture with injury of inferior rectus muscle
Results: indirect floor fractures reached to 71.7%, average dimension of the fractures was
16.2x28.8x13.6mm, average area was 372mm 2 , and average volume was 3531mm 3 93.3% of floor fractures had a width over than 10mm, 93.3% of cases had a length over than 20mm, and 78.3% of cases had a height over than 10mm Clinical features of the eye movement included orthophoria in 83.4%, up- deviation in 10.0%, down-deviation in 6.6%, upgaze restriction in 86.7% with an average degree being -2.2 and downgaze restriction in 40.0% with an average degree being -0.8 Features of the appareance of injured inferior muscle included the muscle capsule adherence to surrounding orbital tissue in 58.3%, a tear of the muscle in 31.7%, the muscle
Trang 2entrapment to a floor fracture in 6.7%, a break of the muscle in 3.3% The muscle entrapment which appeared only in the fractures with a width less than 10mm had down-deviation and positive forced duction test as characteristic clinical features The muscle capsule adherence had upgaze restriction, orthophoria and normal downgaze movement A muscle tear had partial downgaze restriction, and up-deviation or orthophoria The muscle break had total downgaze restriction and up-deviation
Conclusion: 4 types of injured inferior muscle which were the muscle capsule adherence to surrounding
orbital tissue, the muscle tear, the muscle entrapment and the muscle break could be defined before the surgery by vertical deviation, forced duction test and types of ocular movement restriction
Keywords: inferior rectus muscle, orbital floor fracture, ocular movement disorder, vertical deviation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sàn hốc mắt có cấu tạo bởi những lớp
nên dễ bị gãy vỡ khi xảy ra chấn thương vùng
đầu mặt Gãy sàn hốc mắt sau chấn thương
thường gây ảnh hưởng nặng nề về mặt thẩm
mỹ qua biểu hiện mắt thụt, mắt thấp và gây
ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thị
giác hai mắt qua biểu hiện song thị, lé đứng và
rối loạn vận nhãn Do vị trí giải phẫu nằm dọc
theo sàn hốc mắt nên cơ trực dưới có thể bị tổn
thương khi có vỡ sàn Nghiên cứu về các hình
thái tổn thương cơ trực dưới sau chấn thương
gãy sàn hốc mắt và mối tương quan với các
đặc điểm lâm sàng nhằm giúp chẩn đoán tình
trạng cơ trước khi tiến hành phẫu thuật lót sàn
hốc mắt
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế tiến
cứu cắt ngang mô tả có phân tích
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các trường hợp gãy sàn hốc mắt sau chấn
thương có biểu hiện song thị hoặc lé đứng kết
hợp hạn chế vận nhãn xuống và hoặc hạn chế
vận nhãn lên với thử nghiệm kéo cơ lên trên
dương tính đến khám và điều trị tại khoa thần
kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt Thành phố Hồ
chí minh từ 4/2007 đến 10/2008
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp có liệt dây thần kinh vận
nhãn hoặc tổn thương các cơ khác không phải cơ
trực dưới hoặc có chống chỉ định phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp tiến hành
Ghi nhận các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt (kiểu gãy, kích thước trung bình), tình trạng lé đứng (chỉnh thị, lé đứng lên, lé đứng xuống), mức độ vận nhãn lên xuống (Độ 0 khi hoạt trường cơ 100%, độ 1 khi hoạt trường cơ ≥75%, độ 2 khi hoạt trường cơ ≥50%, độ 3 khi hoạt trường
≥25% và độ 4 khi hoạt trường <25%) và tình trạng cơ trực dưới khi phẫu thuật thám sát
Phân tích thống kê
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 với mức ý nghĩa thống kê p<0,05
KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân
T số % p
Giới tính
Đánh nhau 6 10%
Nguyên nhân
Tai nạn sinh hoạt 4 6,7%
0,001
Nơi cư trú
Tỉnh thành khác 4 6,7% 0,001
18-60 tuổi 53 88,3% 61-65 tuổi 1 1,7%
0,001 Tuổi
Trung bình 28 ±11 Trước ½ tháng 11 18,3%
Sau ½ tháng 49 81,7%
Nhập viện
Trung bình 2,8 ±5,3
0,001
Trang 3Đặc điểm về lỗ gãy sàn hốc mắt
Bảng 2: Đặc điểm về lỗ gãy sàn hốc mắt
Tsố % p
Gãy đơn thuần 27 45,0%
Gãy phối hợp 33 55,0% 0,750
Gián tiếp 49 71,7%
Kiểu gãy
sàn
Trực tiếp 11 18,3% 0,001
Bề ngang
≥10mm 56 93,3% 0,001
Chiều dài
≥20mm 56 93,3% 0,001
<10mm 13 21,7%
Độ trũng
≥10mm 47 78,3% 0,001
Bề ngang 16,2 ±3,5 Chiều dài 28,8 ±4,0
Độ trũng 13,6 ±5,8 Diện tích 372 ±107
Kích thước
trung bình
Thể tích 3531 ±1984
Đặc điểm về lé đứng và vận nhãn
Bảng 3: Đặc điểm về lé đứng và vận nhãn
Tsố % p
Không lé 50 83,4%
Lé đứng lên 6 10,0%
Lé đứng
Lé đứng xuống 4 6,6%
0,001
Độ 0 8 13,3%
Độ 1 – 3 52 86,7%
HCVN
lên
0,001
Độ 0 36 60,0%
Độ 1 – 3 22 36,7%
HCVN
xuống
Độ 4 2 3,3%
0,197
Tỷ lệ hình thái tổn thương cơ trực dưới:
Bảng 4: Tỷ lệ hình thái tổn thương cơ trực dưới
Tsố % p
Xơ dính bao cơ 35 58,3%
Kẹt cơ lỗ gãy 4 6,7%
Đứt rời thân cơ 2 3,3%
0.001
Tương quan giữa hình thái tổn thương cơ
với đặc điểm lỗ gãy, lé đứng và HCVN
Bảng 5: Tương quan giữa xơ dính bao cơ trực dưới
với đặc điểm lỗ gãy, lé đứng và HCVN
Xơ dính bao cơ Không Có p-χ2
Gãy đơn thuần 13 14
Gãy phối hợp 12 21 0,434
Gãy gián tiếp 20 29
Kiểu gãy
sàn
Xơ dính bao cơ Không Có p-χ2
<10mm 4 0
Bề ngang
≥10mm 21 35 0,026
<20mm 2 2 Chiều dài
≥20mm 23 33 0,557
<10mm 6 7
Độ trũng
≥10mm 19 28 0,758 Không lé 15 35
Lé đứng lên 6 0
Lé đứng
Lé đứng xuống 4 0
0,001
Độ 1-3 17 35
HCVN lên
0,001
Độ 1-3 22 0
HCVN xuống
0,001
Bảng 6: Tương quan giữa rách thân cơ trực dưới với
đặc điểm lỗ gãy sàn, lé đứng và HCVN
Rách thân cơ Không Có p-χ2
Gãy đơn thuần 19 8 Gãy phối hợp 22 11 0,788 Gãy gián tiếp 33 16
Kiểu gãy sàn
Gãy trực tiếp 8 3 0,729
<10mm 4 0
Bề ngang
≥10mm 37 19 0,297
<20mm 3 1 Chiều dài
≥20mm 38 18 0,767
<10mm 9 4
Độ trũng
≥10mm 32 15 0,937 Không lé 35 15
Lé đứng lên 2 4
Lé đứng
Lé đứng xuống 4 0
0,045
Độ 1 – 3 39 13
HCVN lên
0,010
Độ 1-3 3 19
HCVN xuống
0,001
Bảng 7: Tương quan giữa kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy
với đặc điểm lỗ gãy sàn, lé đứng và HCVN
Kẹt cơ lỗ gãy Không Có p-χ2
Gãy đơn thuần 23 4 Gãy phối hợp 33 0 0,063 Gãy gián tiếp 46 3
Kiểu gãy sàn
Gãy trực tiếp 10 1 0,556
Trang 4Kẹt cơ lỗ gãy Không Có p-χ2
<20mm 3 1
Chiều dài
≥20mm 53 3 0,247
<10mm 9 2
Độ trũng
≥10mm 47 2 0,458
Không lé 50 0
Lé đứng lên 6 0
Lé đứng
Lé đứng xuống 0 4
0,001
Độ 1 – 3 48 4
HCVN
lên
0,555
Độ 1-3 19 3
HCVN
xuống
0,292
Bảng 8: Tương quan giữa đứt rời cơ trực dưới với
đặc điểm lỗ gãy sàn, lé đứng và HCVN
Đứt rời cơ Không Có p-χ2
Gãy đơn thuần 26 1
Gãy phối hợp 32 1 0,063
Gãy gián tiếp 48 1
Kiểu gãy
sàn
Gãy trực tiếp 10 1 0,556
<10mm 4 0
Bề ngang
≥10mm 54 2 0,001
<20mm 4 0
Chiều dài
≥20mm 54 2 0,247
<10mm 12 1
Độ trũng
≥10mm 46 1 0,458
Không lé 50 0
Lé đứng lên 4 2
Lé đứng
Lé đứng xuống 4 0
0,001
Độ 1 – 3 52 0
0,555 HCVN
lên
Trung bình 2,2 ±1,1
Độ 1 – 3 22 0
0,292 HCVN
xuống
Trung bình 0,8 ± 1,1
BÀN LUẬN
Đặc điểm về dịch tễ
Giới tính
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu là 75,0% cao
hơn nhiều so với nữ giới (p=0,001) Nhận định
này tương đồng với kết quả của những nghiên
cứu khác như Mansouri năm 2000(33) nhận thấy
giới nam chiếm 70%, Steven năm 2001(31) là 64%,
Hosal năm 2002(14) là 71,4%, Ben Simon năm
2009(3) là 74% và Wang Ning-Chia năm 2010(32) là 75,6% Điều này được lý giải là do nam giới liên quan nhiều đến tai nạn hơn nữ giới như lái xe nhiều hơn, tốc độ lưu thông nhanh hơn, tham gia nhiều hoạt động có nguy cơ chấn thương cao hơn so với nữ giới
Nguyên nhân chấn thương
Chấn thương do tai nạn giao thông chiếm
đa số với tỷ lệ 83,3% Kết quả này tương đương với các nghiên cứu khác trong nước như Trần Đình Lập, Dương Anh Quân năm
2006(31) là 91,3%, Trịnh Xuân Trang năm 2006(32)
là 78% Trong khi đó, nguyên nhân gãy thành hốc mắt chiếm tỷ lệ cao nhất ở nước ngoài là
do tai nạn sinh hoạt theo Mansouri năm
2000(21) là 70% (tai nạn giao thông chỉ chiếm 30%), Hosal năm 2002(12) là 57,1% (tai nạn giao thông chiếm 14,3%), Kyung-Chul Yoon năm 2003(16) là 68,2% (tai nạn giao thông chiếm 9,1%), Ben Simon năm 2009(1) là 44% (tai nạn giao thông chiếm 16%) và Wang Ning-Chia năm 2010(30) là 43,9% (tai nạn giao thông chiếm 29,3%) Sự khác biệt này có thể được giải thích qua phương tiện di chuyển chủ yếu ở Việt Nam là xe gắn máy nên dễ bị chấn thương vùng đầu mặt và hốc mắt khi bị tai nạn Trong khi ở nước ngoài di chuyển chủ yếu bằng phương tiện giao thông công cộng và xe 4 bánh nên khả năng chấn thương vùng hốc mắt thấp hơn
Nơi cư trú
Bệnh nhân cư trú ở thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ cao nhất là 33,3% so với các tỉnh thành khác chỉ chiếm <6,7% (p=0,001) Sự khác biệt này có thể được giải thích qua mật
độ giao thông và tỷ lệ xảy ra tai nạn giao thông tại các thành phố lớn thường cao hơn so với những nơi khác, tương tư như nhận định của Scott K McClatchey năm 2003(22)
Trang 5Lứa tuổi bị gãy thành hốc mắt
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu là 28 tuổi, tương đồng với kết quả
của Ozturk năm 2005(23) là 28 tuổi, thấp hơn so
với nghiên cứu của Hosal năm 2002(12) là 32 tuổi
và Ben Simon năm 2009(1) là 33 tuổi Lứa tuổi
gặp nhiều nhất là 18 – 60 tuổi với tỷ lệ là 88,3%
(p=0,001) Trần Đình Lập, năm 2006 nhận thấy
lứa tuổi từ 18-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 83%(31)
Điều này có thể được lý giải là do nhóm tuổi
18-60 thường có nhiều hoạt động dễ gây chấn
thương vùng đầu mặt như di chuyển bằng xe
gắn máy, tai nạn lao động, chơi thể thao, đánh
nhau nhiều hơn so với các lứa tuổi khác
Thời điểm nhập viện
Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập
viện điều trị trung bình là 2,8 tháng, cao hơn
nhiều so với các nghiên cứu ở nước ngoài như
Mansouri năm 2000(21) là 25 ngày, Steven năm
2001 là 7,5 ngày, Hosal năm 2002(12) là 10 ngày,
Rohei Koide năm 2003(15) là 14 ngày,
Kyung-Chul Yoon năm 2003(16) là 12,8 ngày, Caroll năm
2010(3) là 7 ngày, Gosau năm 2010(11) là 2,9 ngày
và Wang Ning-Chia năm 2010(30) là 22,9 ngày
81,75% trong tổng số bệnh nhân trong nghiên
cứu đến khám và điều trị về mắt muộn hơn ½
tháng kể từ thời điểm chấn thương Điều này
cho thấy bệnh nhân bị gãy thành hốc mắt ở
trong nước thường đến khám và điều trị muộn
hơn nhiều so với các trường hợp gãy thành hốc
mắt ở nước ngoài Smith năm 1984(29) cho rằng
phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 2
tuần sau chấn thương để giảm nguy cơ khiếm
dưỡng gây xơ teo mô liên kết hốc mắt và khối
mỡ quanh cơ trực dưới đã thoát vị qua lỗ gãy
Đối với các trường hợp kẹt cơ vào lỗ gãy thì
Jordan năm 1998(13) cho rằng phẫu thuật nên
được tiến hành trong 2 đến 4 ngày sau chấn
thương, Sires năm 1998(27) thì cho rằng trong
trường hợp kẹt cơ có phản xạ mắt tim thì phẫu
thuật tái tạo sàn hốc mắt cần được tiến hành
khẩn cấp Nhiều tác giả như Egbert năm 2000(9),
Ben Simon năm 2009(1), Wang Ning-Chia năm
hồi sàn hốc mắt càng sớm thì càng có nhiều khả năng hồi phục vận nhãn sau mổ Tuy nhiên, Sang Hun Lee năm 2005(25) nghiên cứu các trường hợp song thị tồn tại sau phẫu thuật nâng sàn hốc mắt nhận thấy mức độ rối loạn chức năng vận nhãn trước mổ càng nhiều thì khả năng tồn tại song thị sau mổ càng lớn và việc tiến hành phẫu thuật lót sàn sớm trong vòng 2 tuần sau chấn thương cũng không thể giúp cơ tự hồi phục chức năng trong nhiều trường hợp
Đặc điểm lỗ gãy sàn hốc mắt
Gãy sàn đơn thuần và gãy sàn kèm gãy các thành khác
Bảng 1 cho thấy tỷ lệ gãy sàn phối hợp với gãy thành khác là 55,0% khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với gãy sàn đơn thuần Tỷ lệ gãy sàn phối hợp theo nghiên cứu của Wang Ning-Chia năm 2010(30) là 31,7% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Điều này có thể cho thấy tình trạng gãy sàn sau chấn thương ở các bệnh nhân trong nước nặng nề hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài
Gãy sàn trực tiếp và gãy sàn gián tiếp
Theo Fujino, năm 1980(10), gãy sàn hốc mắt kèm theo gãy bờ dưới thường xảy ra do tác động trực tiếp vào bờ hốc mắt nên còn được gọi là kiểu gãy sàn trực tiếp Trong khi đó, gãy sàn không kèm gãy bờ dưới thường là do sự gia tăng áp lực trong hốc mắt gián tiếp gây ra gãy sàn nên còn được gọi là kiểu gãy sàn gián tiếp Bờ dưới hốc mắt ít khi bị gãy là do đặc điểm giải phẫu rất dày và chắc chắn của bờ dưới hốc mắt so với sàn hốc mắt vừa mỏng manh, vừa tiếp giáp với xoang hàm to bên dưới, lại vừa chịu sự va chạm trực tiếp của mô hốc mắt, đặc biệt là nhãn cầu Điều này lý giải cho tỷ lệ kiểu gãy trực tiếp trong nghiên cứu chỉ chiếm tỷ lệ 18,3% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với kiểu gãy gián tiếp với bờ hốc mắt bình thường (p=0,001)
Kích thước lỗ gãy sàn và thể tích mô thoát vị
Kích thước trung bình (ngang, dài, độ
Trang 6diện tích trung bình của lỗ gãy là 372mm2 và
thể tích mô thoát vị qua lỗ gãy là 3531mm3
Các lỗ gãy sàn có bề ngang hẹp dưới 10mm
chỉ chiếm tỷ lệ 6,7% thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với lỗ gãy có bề ngang rộng từ 10mm trở
lên Theo Egbert, năm 2000(9) và Kyung-Chul
Yoon, năm 2003(16) gãy sàn có lỗ gãy hẹp hoặc
gãy kiểu của sổ đóng thường chỉ gặp sau chấn
thương hốc mắt ở trẻ con do đặc điểm xương
của trẻ còn đàn hồi tốt hơn xương của người
trưởng thành Như vậy tỷ lệ thấp của các lỗ gãy
hẹp <10mm được giải thích qua tỷ lệ của bệnh
nhân dưới 18 tuổi là 6,7% thấp hơn nhiều so với
93,3% bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
Các lỗ gãy thuộc kiểu gãy sàn sau với chiều
dài lỗ gãy từ 20mm trở lên chiếm tỷ lệ 93,3%
Theo Seiff S.R., năm 1996(26) trong các trường
hợp gãy bung vỡ hốc mắt (blow-out fracture) thì
gãy sàn sau thường gặp hơn gãy sàn trước Đặc
điểm này được đề cập đầu tiên bởi Pfeiffer năm
1943 Smith năm 1957(28) chứng minh qua thực
nghiệm trên sọ khô nhận thấy khi nhãn cầu bị
đẩy ra sau về trong vào vùng 25mm từ đỉnh hốc
mắt thì sàn hốc mắt ở phía sau sẽ bị vỡ bung
Điều này được giải thích qua cấu tạo về mặt giải
phẫu, phía trước ngoài của sàn hốc mắt được tạo
nên bởi xương hàm trên và xương gò má dày
hơn nhiều so với phần xương phía sau đoạn gần
đỉnh hốc mắt tạo thành từ đầu trên của xương
khẩu cái Mặt khác, sàn hốc mắt có độ dốc
hướng lên trên nên phần sàn phía sau sẽ chịu
phần lớn lực tác động trực tiếp từ nhãn cầu sau
chấn thương(22)
78,3% bệnh nhân có độ trũng lỗ gãy sàn từ
10mm trở lên Trịnh Xuân Trang, năm 2009(32)
nhận thấy khi độ trũng trên 10mm thì mắt
thường hạ thấp trên 1,6mm và kích thước lỗ gãy
thường trên 50% diện tích sàn Về mặt giải phẫu,
nhãn cầu được treo giữ bên trong hốc mắt là nhờ
các cơ vận nhãn và các vòng xơ liên kết giữa bao
cơ với màng xương hốc mắt Các vòng xơ này có
tác dụng như những ròng rọc cho các cơ vận
nhãn Lisman năm 1987(18) và Scott K năm
2003(22) nhận thấy mức độ trũng xuống của
mảnh gãy khi có gãy sàn sau chấn thương sẽ tạo
ra sự co kéo hệ thống mô sợi xơ liên kết góp phần gây ra tổn thương ở cơ trực dưới
Tình trạng lé đứng và HCVN sau chấn thương gãy sàn hốc mắt
Tình trạng lé đứng
Bảng 3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không bị
lé đứng ở cả hai lô nghiên cứu là 83,4% nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có lé đứng lên hoặc lé đứng xuống (p=0,001) Tỷ lệ này tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Hosal năm 2002(12) là 83%, Sang Hun Lee năm 2005(25)
là 81,8% Các tác giả này cho rằng sở dĩ các trường hợp gãy thành hốc mắt có HCVN sau chấn thương nhưng thường không có lé khi nhìn thẳng là do nguyên nhân kẹt cơ hoặc xơ dính cơ vào mô xung quanh ở khu vực xích đạo nhãn cầu tương tự với lý giải của Lerman năm 1970(17) Lerman cho rằng khi vị trí kẹt cơ trực dưới nằm ngay xích đạo nhãn cầu thì mắt
sẽ chỉnh thị, khi vị trí kẹt cơ nằm trước trước xích đạo thì nhãn cầu sẽ bị kéo xuống gây ra lé đứng xuống, và vị trí nếu kẹt nằm sau xích đạo thì nhãn cầu sẽ bị đẩy lên trên gây ra lé đứng lên Ludwig năm 2001(19) cũng giải thích cho các trường hợp lé đứng qua vị trí dính của vạt
cơ rách ra từ cơ trực dưới Khi vạt rách ra của
cơ trực dưới dính vào mô xung quanh ở phía sau xích đạo nhãn cầu, mắt sẽ bị kéo xuống dưới gây ra lé đứng xuống Khi vạt rách này dính ra phía trước hoặc khi có đứt rời cơ trực dưới thì nhãn cầu sẽ bị đẩy lên gây ra biểu hiện lé đứng lên Khi vạt rách hoặc đứt này dính ở vị trí xích đạo thì mắt sẽ chỉnh thị Qua thám sát cơ trực dưới trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy vị trí tổn thương thường xảy ra ở
vị trí cách chổ bám cơ trực 5mm tương ứng với khu vực xích đạo nhãn cầu tương tự như nhận định của Scott K McClatchey năm 2003(22) Điều này có thể giải thích cho tỷ lệ đa số các
Trang 7trường hợp rách cơ và xơ dính bao cơ sau chấn
thương gãy sàn không có biểu hiện lé đứng
Tình trạng HCVN sau gãy sàn
HCVN lên thường gặp hơn và mức độ
thường nặng hơn so với HCVN xuống Hạn chế
vận nhãn lên chiếm tỷ lệ 86,7% với mức độ hạn
chế trung bình là 2,2 độ so với tỷ lệ HCVN
xuống là 36,7%, mức độ hạn chế trung bình là
0,8 độ Kết quả nghiên cứu của nhiều các tác giả
cũng cho thấy HCVN lên thường gặp hơn so với
HCVN xuống (bảng 9) Demer năm 2000(8) cho
rằng hiện tượng xơ dính co kéo bao cơ trực dưới
thường xảy ra sau chấn thương gãy sàn hốc mắt
sẽ gây ra hiệu ứng dây cương (tether effect) làm
HCVN khi nhìn lên Khi nhìn xuống, nhãn cầu
bị ảnh hưởng ít hơn bởi các dây cương này nên
tỷ lệ HCVN xuống thấp hơn so với vận nhãn
lên Trong trường hợp kẹt cơ trực dưới vào lỗ
gãy thì hiện tượng xơ dính cũng co kéo gây tác
động cản trở động tác vận nhãn lên, trong khi
vận nhãn xuống ít bị ảnh hưởng hơn và có thể
vẫn trong giới hạn bình thường
Bảng 9: So sánh tỷ lệ HCVN sau gãy sàn với những
nghiên cứu khác
HCVN lên HCVN xuống
Cha MB, năm 1997 (6) 84,2% 65,7%
Egbert, năm 2000(11) 92,3% 46,1%
Kyung-Chul Yoon 2003(17) 95,4% 61,3%
Criden, năm 2007 (8) 100% 58,3%
Ben Simon, năm 2009(3) 100% 40%
Trần Kế Tổ, năm 2010 86,7% 40%
Các hình thái tổn thương cơ trực dưới
Xơ dính bao cơ trực dưới
Bảng 4 cho thấy hình thái tổn thương dạng
xơ dính bao cơ trực dưới gặp nhiều nhất với tỷ
lệ 58,3% Ludwig năm 2001(19) nghiên cứu 35
trường hợp tổn thương cơ vận nhãn sau chấn
thương nhận thấy cơ trực dưới thường bị tổn
thương nhất so với các cơ vận nhãn khác với tỷ
lệ 88,5% và nguyên nhân đứng hàng đầu là
gãy thành hốc mắt sau chấn thương với tỷ lệ
68,6%, kế đến là chấn thương đụng giập nhãn
cầu và phẫu thuật thắt đai điều trị bong võng
xơ dính bao cơ chiếm tỷ lệ 65,7% Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Sang Hun Lee năm
2005(25) trên 45 trường hợp gãy sàn là 42,2% Hình thái tổn thương này được nhận biết khi phẫu thuật qua nhiều sẹo xơ dính giữa bao cơ
và mô sợi liên kết cua hốc mắt bên dưới bao
cơ Sau khi bóc tách thì cơ vận nhãn cùng với bao cơ được giải phóng hoàn toàn và thử nghiệm kéo cơ lên trên trở nên âm tính
Rách thân cơ trực dưới
Hình thái tổn thương dạng rách cơ trực dưới chiếm hàng thứ hai trong nghiên cứu với tỷ lệ 31,7% Tỷ lệ rách thân cơ theo nghiên cứu của Ludwig năm 2001(19) là 34,3% (12/35 trường hợp)
và theo Sang Hun Lee năm 2005(25) là 53,3% (24/45 trường hợp) Rách thân cơ thường biểu hiện dưới dạng đứt các sợi cơ trực dưới làm thu hẹp bề rộng của cơ và chia cơ ra làm 2 phần tương tự như ghi nhận của Ludwig năm 2001(19)
và Scott K McClatchey năm 2003(22)
Kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy
Hình thái tổn thương kẹt cơ trực dưới vào
lỗ gãy đứng hàng thứ 3 với tỷ lệ 6,7% Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Kim YI năm 1993(14) là 5,9% (1/17 trường hợp), Sang Hun Lee năm 2005(25) là 4,4% (2/45 trường hợp) Kim YI và Sang Hun Lee đều cho rằng vị trí kẹt thường nằm ở khe dưới hố ngay giữa sàn hốc mắt do cơ trực dưới chạy theo hướng này nên thường chỉ gặp khi lỗ gãy hẹp hoặc gãy sàn kiểu cửa sổ ở trẻ con do xương trẻ có tính đàn hồi cao Do đó, trong các nghiên cứu gãy sàn ở trẻ em thường tỷ lệ kẹt cơ vào lỗ gãy rất cao Theo Egbert năm 2000(9) là 53% (18/34 trường hợp) và Kyung-Chul Yoon năm 2003(16)
là 77% (34/44 trường hợp) Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân dưới 18 tuổi chiếm tỷ
lệ rất thấp với 6,7% Điều này giải thích chotỷ
lệ kẹt cơ vào lỗ gãy thấp hơn so với các hình thái tổn thương khác trong nghiên cứu
Đứt rời cơ trực dưới
Tổn thương dạng đứt rời cơ trực dưới
Trang 8trực dưới theo nghiên cứu của Ludwig năm
2002(20) là 5% (1/19 trường hợp) Theo Demer
năm 2001(7), và Ludwig năm 2002(20) thì nguyên
nhân gây đứt cơ trực dưới thường là do lực chấn
thương trực tiếp vào nhãn cầu Mắt thường có
phản xạ nhắm khi xảy ra chấn thương, theo hiện
tượng sinh lý Charles Bell giác mạc sẽ chạy lên
trên gây ra tình trạng kéo căng thân cơ trực
dưới Khi đó, lực chấn thương sẽ dễ tác động
gây ra đứt cơ trực dưới hoặc bứng nhổ cơ trực
dưới khỏi chỗ bám củng mạc Lực này có thể
tiếp tục lan truyền đẩy nhãn cầu ra phía sau, làm
tăng áp lực thủy tĩnh trong hốc mắt gây ra vỡ
bung sàn hốc mắt Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy nguyên nhân chấn thương trực tiếp
vào nhãn cầu chỉ chiếm tỷ lệ là 18,3% Điều này
có thể giải thích cho tỷ lệ thấp của hình thái tổn
thương đứt rời cơ so với các hình thái tổn
thương khác
Tương quan giữa hình thái tổn thương cơ
với đặc điểm lỗ gãy và lâm sàng
Tổn thương xơ dính bao cơ trực dưới
Bảng 5 cho thấy tổn thương xơ dính bao cơ
có biểu hiện lâm sàng đặc trưng là chỉnh thị,
HCVN lên, và không có HCVN xuống
Cole và Smith, năm 1963(5) cho rằng mô sợi
xuất hiện sau chấn thương gãy sàn hốc mắt sẽ
làm hạn chế vận động nhãn cầu Konrneef năm
1977 là người đầu tiên mô tả hệ thống mô liên
kết hốc mắt giúp treo giữ nhãn cầu Lisman năm
1987(18) và Scott K năm 2003(22) nhận thấy sự dịch
chuyển xuống dưới xoang hàm của màng xương
sàn hốc mắt khi bị gãy sau chấn thương, sẽ gây
co kéo hệ thống mô sợi xơ liên kết gây xơ dính
bao cơ trực dưới Phần xơ dính vào bao cơ tác
động co kéo như hiệu ứng dây cương vào cơ
trực dưới gây ra HCVN khi nhìn lên Khi nhìn
xuống các sợi cơ không bị tổn thương nên vẫn
hoạt động bình thường giúp đưa nhãn cầu
xuống dưới không bị hạn chế Lerman năm
1970(17) và Biesman năm 1996(2) cho rằng sở dĩ
không có lé đứng trong gãy sàn hốc mắt sau
chấn thương là do vị trí xơ dính thường ở khu
vực xích đạo nhãn cầu nên mắt thường chỉnh thị khi nhìn thẳng
Tổn thương rách cơ trực dưới
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương rách cơ trực dưới được thể hiện trong bảng 6 Rách thân
cơ thường chỉnh thị trong 78,9% trường hợp hoặc lé đứng lên trong 21,1% trường hợp, vận nhãn nhìn lên có thể hạn chế trong 68,4% trường hợp hoặc bình thường trong 31,6% trường hợp
và HCVN xuống trong 100% trường hợp
Cơ chế rách cơ trực dưới trong chấn thương gãy sàn hốc mắt theo Ludwig là do sự kéo căng đột ngột của các mô sợi xơ liên kết giữa cơ vận nhãn và màng xương hốc mắt Những mô sợi xơ này bình thường có vai trò như những ròng rọc treo cơ giúp kiểm soát vận động cơ hoặc do lực tác động trực tiếp vào thân cơ khi xảy ra chấn thương Điều này được tác giả giải thích qua đặc điểm nhãn cầu di chuyển lên trên khi nhắm mắt
do hiện tượng Charles Bell, làm cho cơ trực dưới
bị kéo căng và bộc lộ nhiều hơn các cơ vận nhãn khác nên dễ bị chấn thương hơn Ludwig cũng
đã ghi nhận có những trường hợp rách cơ trực dưới mà không có gãy sàn trong chấn thương hốc mắt
Scott K McClatchey nhận thấy vị trí tổn thương cơ thường cách chỗ bám củng mạc 5 – 6mm, tương ứng với vị trí xích đạo nhãn cầu
Cơ trực dưới bị rách sẽ tách thành 2 phần bao gồm 1 phần cơ còn lại liên tục với chổ bám củng mạc và 1 phần cơ bị rách dính với mô liên kết hốc mắt ở phía dưới Ludwig năm 2001(19) cho rằng thân cơ trực dưới khi bị rách sẽ bị suy giảm chức năng gây ra HCVN khi nhìn xuống Nhãn cầu thường lé đứng lên và không có HCVN lên do trương lực bình thường của cơ trực trên Khi phần vạt cơ bị rách dính vào mô liên kết bên dưới cơ trực có thể gây ra hiệu ứng dây cương co kéo nên mắt có thể chỉnh thị nhưng sẽ bị HCVN khi nhìn lên
Tổn thương đứt rời cơ trực dưới
Bảng 7 cho thấy biểu hiện lâm sàng thường gặp của tổn thương này là lé đứng lên trong
Trang 9100% trường hợp, không có HCVN lên trong
100% trường hợp Đứt cơ trực dưới sẽ ảnh
hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận nhãn
xuống của cơ trực dưới Scott K McClatchey,
năm 2003(22) cho rằng tổn thương dạng đứt rời cơ
trực dưới, nếu không được phát hiện và khâu lại
thì phần cơ bị đứt ra có thể dính vào mô xung
quanh hoặc vào mảnh lót hoặc vào cạnh của lỗ
gãy sàn, gây ra rối loạn vận nhãn bất khả hồi
phục về sau
Tổn thương kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy sàn
Bảng 8 cho thấy hình thái xơ dính cơ vào lỗ
gãy thường chỉ gặp trong các lỗ gãy sàn có bề
ngang dưới 10mm với biểu hiện lâm sàng đặc
trưng là lé đứng xuống Cơ trực dưới khi bị kẹt
vào lỗ gãy sẽ xơ dính một trong 2 cạnh của lỗ
gãy như mô tả của Sang Hun Lee, năm 2005(25)
Chỗ xơ dính này làm cho nhãn cầu bị kéo xuống
dưới gây ra lé đứng xuống và khó di chuyển lên
trên gây ra HCVN lên trong khi vận nhãn xuống
vẫn có thể bình thường
Sang Hun Lee, năm 2005(25) cho rằng phần cơ
bị kẹt này sẽ bị xơ hóa dần nếu không được giải
phóng khỏi lỗ gãy sàn, gây ra lé đứng xuống và
HCVN bất khả hồi phục về sau
Sơ đồ tương quan
Phân tích các mối tương quan giữa hình thái
tổn thương cho thấy có thể chẩn đoán được các
hình thái tổn thương cơ qua các biểu hiện lâm
sàng như lé đứng, HCVN lên, HCVN xuống và
thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức
Biểu hiện lé đứng xuống chỉ gặp trong các
trường hợp có kẹt cơ trực dưới vào lỗ gãy với
p= 0,001 Biểu hiện lé đứng xuống sau chấn
thương gãy sàn hốc mắt cũng có thể gặp trong
liệt dây thần kinh số III do liệt trực trên và
chéo dưới Liệt dây III sẽ có các biểu hiện khác
đi kèm như đồng tử dãn và mất phản xạ ánh
sáng, lé ngoài do liệt trực trong, sụp mi do liệt
cơ nâng mi, tư thế nghiêng đầu bù trừ song thị
do liệt cơ chéo dưới Kẹt cơ trực dưới sẽ luôn
có FDT (+) trong khi liệt dây III thì FDT luôn
chứng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt lé đứng xuống do kẹt cơ và liệt dây III
Biểu hiện lé đứng lên sau chấn thương gãy sàn hốc mắt có thể gặp ở hình thái tổn thương
cơ trực dưới bao gồm đứt rời hoặc rách thân cơ
và tổn thương khác như liệt chéo trên hoặc liệt trực dưới Liệt trực dưới luôn đi kèm với những dấu chứng khác của liệt dây thần kinh
số III như dãn đồng tử, sụp mi, lé ngoài Liệt chéo trên thường gây ra tư thế nghiêng đầu bù trừ song thị và không có HCVN lên Đặc điểm giúp phân biệt hai hình thái tổn thương đứt rời cơ trực dưới và rách cơ trực dưới này đó là tổn thương dạng đứt rời cơ trực dưới sẽ gây HCVN xuống hoàn toàn (mức độ -4) trong khi rách cơ trực dưới gây HCVN xuống không hoàn toàn (độ -1 đến -3)
Mắt chỉnh thị trong gãy sàn hốc mắt sau chấn thương chỉ gặp trong các trường hợp cơ trực dưới bình thường hoặc có tổn thương cơ trực dưới dạng xơ dính bao cơ hoặc rách 1 phần thân cơ Tổn thương xơ dính bao cơ luôn gây HCVN lên và không gây HCVN xuống Như vậy HCVN lên là dấu chứng quan trọng giúp phân biệt tổn thương dạng xơ dính bao cơ với trường hợp cơ bình thường Tổn thương rách thân cơ trực dưới luôn gây HCVN xuống Như vậy HCVN xuống là dấu chứng quan trọng giúp phân biệt xơ dính bao cơ và rách thân cơ trực dưới Mối tương quan giữa các hình thái tổn thương cơ trực dưới với các biểu hiện lâm sàng được trình bày qua sơ đồ 1
Gãy sàn hốc mắt sau chấn thương (Loại trừ liệt thần kinh vận nhãn)
Lé đứng lên
Đứt rời cơ
Chỉnh thị HCVN lên
Rách thân
Kẹt cơ vào lỗ gãy
FDT (+)
HCV
N xuống + –
HCVN xuống
+ –
HCV
N xuống
Xơ dính
Lé đứng xuống
Có HCVN xuống
Rách rời
Trang 10Sơ đồ 1: Tương quan giữa các tổn thương cơ trực
dưới với biểu hiện lé & rối loạn vận nhãn
KẾT LUẬN
Các hình thái tổn thương cơ trực dưới sau
chấn thương gãy sàn hốc mắt bao gồm 58,3% xơ
dính bao cơ, 31,7% rách thân cơ, 6,7% kẹt mô cơ
và 3,3% đứt rời cơ Các hình thái này có thể chẩn
đoán được qua các biểu hiện lé đứng, HCVN lên
xuống và thử nghiệm kéo cơ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ben Simon GJ et al (2009) “Early verus late repair of orbital
blowout fractures” Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging;
40(2): 141 – 148
2 Biesman B.S., Hornblass A., Lisman R., Kazlas M (1996)
”Diplopia after surgical repair of orbital floor fractures”,
Ophthalmic Plastic Recontruct Surgery; 12(1): 9 – 16
3 Carroll S.C., Ng S.G (2010) “Outcomes of orbital blowout
fracture surgery in children and adolescents” Br J
Ophthalmol.; 94(6): 736 – 739
4 Cha M.B., Min M.B., Choi S.H (1997) “Analysis of ocular
motility disturbance remained after open reduction in orbital
wall fracture” J Korean Ophthalmol Soc.; 38: 1878 – 1885
5 Cole H.G., Smith B (1963) “Eye muscle imbalance
complicating orbital floor fractures” Am J Ophthalmol; 55: 930
– 935
6 Criden M.R., Ellis F.J (2007) “Linear nondisplaced orbital
fractures with muscle entrapment” J AAPOS.; 11(2): 142 –
147
7 Demer J.L (2001) “Strabismus Secondary to Blowout
Fracture” American Orthoptic Journal; 51: 39 – 46
8 Demer J.L., Oh S.Y., Poukens V (2000) “Evidence for active
control of rectus extraocular muscle pulleys” Invest
Ophthalmol Vis Sci; 41(6): 1280 – 1290
9 Egbert J.E., May K., Kersten R.C., Kulwin D.R (2000)
“Pediatric orbital floor fracture, direct extraocular muscle
involvement” Ophthalmology.; 107(10): 1876 – 1879
10 Fujino R., Makins K (1980):"Entrapment mechanism and
ocular injury in orbital blow-out fractures” Plast Reconstruct
Surg; 65(5): 571 – 576
11 Gosau M., Schuneich M., Draenert F.G., Ettl T., Driemel O.,
Reichert T.E (2010) "Retrospective analysis of orbital floor
fractures-complications, outcome, and review of literature”
Clin Oral Investig: 18
12 Hosal B.M., Beatty R.L (2002) “Diplopia and enophthalmos
after surgical repair of blowout fracture” Orbit; 21(1): 27 – 33
13 Jordan D.R., Allen L.H., et al (1998) “Intervention within days
for some orbital floor fractures:the white-eyed blowout”
Ophthalmol Plast Reconstr Surg.; 14(6): 379 – 390
14 Kim Y.I., Won I.G (1993) “The Clinical findings in 24 cases of
orbital blow-out fracture” J Korean Ophthalmol Soc; 34: 1 – 6
15 Koide R, et al (2003) “Surgical outcome of blowout
fracture:Early repair without implants and the usefulness of
balloon treatment” Jpn J Ophthalmol.; 47(4): 392 – 497
16 Kyung-Chul Yoon, Man-Seong Seo, Yeoung-Geol Park
(2003) “Orbital trapdoor fracture in children” J Korean Med
Sci.; 18: 881 – 885
17 Lerman S (1970) “Blowout fracture of the orbit:diagnosis and
treatment” Br.J Ophthalmol.; 54(2): 90 – 98
18 Lisman R.D., Smith B.C., Rodgers R (1987) “Volkmann’s
ischemic contractures and blowout fractures” Adv Ophthalmic
Plast Reconstr Surg.; 7: 117 – 131
19 Ludwig I.H., Brown M.S (2001) “Strabismus due to flap tear
of a rectus muscle” Trans Am Ophthalmol Soc.; 99: 53 – 62
20 Ludwig I.H., Brown M.S (2002) “Flap tear of rectus muscles:an underlying cause of strabismus after orbital
trauma” Ophthal Plast Reconstr Surg.; 18(6): 443 – 449
21 Mansouri Y.E., Kadiri F.H (2000) “Les séquelles
oculomotrices des fractures du plancher de l’orbite” J Fr
Ophtalmo.; 23(5): 445 – 448
22 McClatchey SK (2003) “Ophthalmic Care of the Combat
Casualty” Textbooks of Military Medicine, Borden Institute,
(21): 385 – 393
23 Oztuck S et al (2005) “Long-term outcomes of ultra-thin porous polyethylene implants used for reconstruction of
orbital floor defects” The journal of craniofacial surgery; 16(6):
973 – 977
24 Parks M Sli (1999) “Entrapped, disinserted or severed, and
lost muscles” Clinical Strabismus Management WB Saunders,
Philadelphia PA: 529 – 538
25 Sang Hun Lee, Helen Lew, Yong Soo Yun (2005) “Ocular
motility disturbances in orbital wall fracture patients” Yonsei
Medical Journal; 46(3): 359 – 367
26 Seiff S.R., Good W.V (1996) “Hypertropia and the posterior blowout fracture: Mechanism and management”
Ophthalmology; 103(1): 152 – 156
27 Sires B.S., Stanley R.B Jr., Levine L.M (1998) “Oculocardiac reflex caused by orbital floor trapdoor fracture: an indication
for urgent repair” Arch Ophthalmol.; 116(7): 955 – 956
28 Smith B., Regan W.F (1957):"Blow-out fracture of the orbit",
Am J Ophthalmol.; 44: 733 – 739
29 Smith B., Simonton J., Lisman R.D., Dellarocca R (1984),
"Volkmann's contracture of the extraocular muscles following
blow-out fracture", Plast Reconstr Surg.; 74(2): 200 – 216
30 Soparkar C.N., Wong J.F., Patrinely J.R., Appling D (2000)
“Epidermal and fibroblast growth factors enhance fibrovascular integration of porous polyethylene implants”
Ophthal Plast Reconstr Surg.; 16(5): 337 – 340
31 Trần Đình Lập, Dương Anh Quân, Võ Lâm Phước (2006)
“Đánh giá bước đầu về phương pháp sử dụng chất liệu
silicone trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt” Tạp chí Nhãn khoa
Việt Nam, 6: 29 – 37
32 Trịnh Xuân Trang, Trần Kế Tổ, Lê Minh Thông, Lai Hữu Phước (2009) “Khảo sát tương quan giữa độ rộng lỗ gãy với mức độ thụt và hạ nhãn cầu sau chấn thương gãy thành hốc
mắt” Y học thực hành; 7(668): 207 - 209
33 Wang NC, Ma L, et al (2010) “Orbital Blow-out Fractures in
Children: Characterization and Surgical Outcome” Chang
Gung Med J.; 33: 313 – 320