Bài giảng Bệnh án y học gia đình - ThS. BS. Nguyễn Xuân Trung Dũng

Bài giảng Bệnh án y học gia đình - ThS. BS. Nguyễn Xuân Trung Dũng trình bày hái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa, lợi ích của bệnh án y khoa, dàn bài bệnh án kinh điển, 6 nguyên lý của y học gia đình, chăm sóc bạn đầu và y tế công đồng.

Bệnh án Y học Gia đình

ThS BS Nguyễn Xuân Trung Dũng

Bộ môn Y học Gia đìnhTrường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Khái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa

 Mục đích:

 Nhằm cung cấp bằng chứng rằng chăm sóc y tế

(CSYT) là cần thiết, phù hợp và đúng

 Mô tả đáp ứng với CSYT đó

 Mô tả những điều chỉnh trong quá trình CSYT

Bệnh án y khoa có lợi ích gì?

 Thông tin cho bệnh nhân

 Thanh toán bảo hiểm

Ghi hồ sơ - bệnh án (BA)

 Tinh thần trách nhiệm khi ghi nhận BA

 Ghi nhận tất cả những gì đã làm

 Nguyên tắc bảo mật của bệnh án y khoa

 Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa

Làm dàn bài bệnh án kinh điển

Bệnh án tổng quát kinh điển

BỆNH ÁN

I- Hành chánh

Họ tên: Tuổi: Giới:

V- Tóm tắt – Vấn đề sức khỏe

∆ SB

∆ ≠ VI- Đề nghị xét nghiệm (theo ∆ SB, ∆ ≠, HC) VII- Chẩn đoán xác định

VIII-Xử trí ban đầu - Điều trị

IX- Hướng xử trí tiếp theo – theo dõi diễn tiến X- Tiên lượng

Bệnh án Y học Gia đình có gì khác?

Sáu nguyên lý của YHGĐ

1 Chăm sóc ban đầu, tổng quát, toàn diện

Chăm sóc ban đầu

• Phù hợp với các hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú (Cấu trúc SOAP, Nguyên lý đợt điều trị (Episode of care), ICPC2 (bảng danh mục tuyến ban đầu))

 Phù hợp với thực hành đa chuyên khoa

 Thuận tiện khi sữ dụng

Chăm sóc tổng quát và

toàn diện

 Xử lý đồng thời tất cả các vấn đề

sức khỏe – tâm lý – xã hội

 Các công cụ hỗ trợ, các thang điểm tâm

lý, xã hội

 Lượng giá những nguyên nhân và hậu quả tâm lý, xã hội

Chăm sóc tổng quát và toàn diện

đình và môi trường của họ

 Ghi nhận không chỉ là các bệnh lý gia đình;

 Hoàn cảnh gia đình, môi trường trong gia đình

 Các quan hệ trong gia đình,

 Các ghi nhận về môi trường sống,

Chăm sóc liên tục

 Hồ sơ bệnh án YHGĐ

 Ghi nhận liên tục từ khi sinh ra đến khi qua đời

 Bệnh sử : lịch sử về bệnh lý của bệnh nhân

 Theo dõi lâu dài: các bệnh lý mạn tính

 Định hướng xử lý và theo dõi

Phối hợp chăm sóc y tế

 Lập kế hoạch điều trị (bio-psycho-social)

 Tư vấn cho bệnh nhân

 Tổng hợp thông tin ở mức độ cá nhân và

cộng đồng

 Điều phối những thành phần khác trong

chăm sóc y tế cho bệnh nhân

 Quản lý các trường hợp chuyển khám

chuyên khoa, nhập viện

Bệnh án Y học Gia đình có gì khác?

 Nơi làm việc hiện nay

 Địa chỉ nơi làm việc hiện nay

-Thông tin của người thân khi cần liên lạc:

IV-Tiền căn:

1- Bản thân:

- Sản khoa:

+Giai đoạn bào thai:

+Giai đoạn sinh

- Giai đoạn sơ sinh

- Giai đoạn nhủ nhi (2-12 tháng)

- Giai đoạn Nhà trẻ- Mẫu giáo (1-5 tuổi)

- Giai đoạn tiểu học (6-11 tưổi)

- Giai đoạn THCS-THPT (12-19 tuổi) – Tuổi Vị thành niên

- Giai đoạn Trưởng thành (Từ 20 tuổi)

- Thói quen- Hành vi:

 Ăn uống, Dinh dưỡng-Sở thích món ăn (ai nấu

ăn ? mặn, béo, chua, cay…)

 Quan hệ tình dục - Bạn tình – An toàn tình dục

 …

- Thực hiện Biện pháp Sinh đẻ kế hoạch

- Kinh nguyệt (đối với nữ)

CÂY PHẢ HỆ

Cây phả hệ

3-Môi trường sống – sinh hoạt – học tập – làm việc :

- Hôn nhân-Gia đình-Sinh con:

 Mối quan hệ gia đình

 Trong gia đình ai là người thương mình nhất

 Trong gia đình ai là người mình thương nhất

 Trong gia đình mình mâu thuẩn, khó chịu với ai

 Con cái - Sinh con: (PARA ?)

- Bạn bè – Đồng nghiệp – Tham gia CLB, nhóm…

- Nguồn thông tin (y tế, khác) tiếp cận

- Xã hội: (Tệ nạn xã hội, an ninh trật tự, thất

nghiệp, khủng hoảng kinh tế, đền bù, giải tỏa, quy hoạch treo, …)

- Những nỗi lo lắng, bức xúc

- Các sự cố lớn đã xảy ra trong cuộc sống:

 Sự cố bản thân (Bạo hành, cưỡng hiếp…)

 Sự cố gia đình ( Cháy nhà, sập nhà,…)

 Làm ăn phá sản…

- Yếu tố gây dịch, ô nhiễm, bệnh nhiễm trong nhà

và xung quanh nhà (nuôi gia cầm, gia súc, chó mèo…)

CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH (APGAR) luôn luôn Hầu như

2

Đôi khi 1

Hầu như không 0

Tôi hài lòng về việc gia đình tôi chấp nhận và

hỗ trợ khi tôi có mong ước thực hiện những ý tưởng mới.

A

Affection

Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi bày tỏ

sự đồng cảm và giúp đỡ tôi khi tôi gặp các vấn

đề về tình cảm như giận dữ, hối tiếc hay yêu thương.

GIAI ĐOẠN CỦA GIA ĐÌNH

Tốt nghiệp đại học năm 22 tuổi Lập gia đình năm 24 tuổi

1 Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên.

1

Có con đầu năm 24 tuổi

1 Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên.

2 Có con thứ nhất năm 24 tuổi, con gái.

3 Có con thứ hai năm 26 tuổi, con trai.

1 2

Con nhỏ năm 26 tuổi.

3

NHÌN TOÀN DIỆN VỀ GIA ĐÌNH (SCREEM)

VI-Vấn đề của bệnh nhân

Sinh học: Cơ năng, thực thểTâm lý:

Gia đình:

Xã hội:

Vấn đề của bệnh nhân???

V-Chẩn đoán

- Sơ bộ

- Phân biệt(Tổng hợp chẩn đoán theo YHGĐ/Bio-Psycho-Socio)

VI- Cận lâm sàng, Test tâm lý: VII- Chẩn đoán xác định

Bệnh chứng

Tiền căn cá nhân

Tiền căn gia đình

VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc

- Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phòng cho bệnh nhân:

Sinh học

Tâm lý

Xã hội

- Lập kế hoạch tầm soát, dự phòng cho gia đình

- Cung cấp những nội dung GDSK cơ bản, chuyên khoa cho bệnh nhân

và gia đình

Nêu những yếu tố thuộc về Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho),

Xã hội (Socio) cần khai thác để giúp chẩn đoán và điều trị, chăm sóc tốt?

Bác sĩ gia đình là gì?

BSGĐ không phải là BS đến nhà, BS khám chữa bệnh tại nhà, không phải là BS phòng mạch tư…

BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo 1 phần của BSGĐ

BSGĐ :

1-Điều trị, chăm sóc ban đầu

-Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm…

-Những vấn đề thường găp, phổ biến và làm một cách thuần thục, “nhuyễn”

-Điều trị, chăm sóc ngoại trú

-Tư vấn, tham vấn

-Tầm soát

-Dự phòng

2- Chăm sóc toàn diện: Bio-Psycho-Socio

-Sinh (Sinh học) -Tâm (Tâm thần kinh) -Xã (Gia đình, Xã hội)

3- Chăm sóc liên tục

- 24/7

-Suốt đời (từ bào thai cho đến lúc mất) -Chăm sóc bởi một BSGĐ của mình

5- Chăm sóc một cách thân-thiện, gần gũi, thân thiết #

BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC

(LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM)

6- Chăm sóc chủ yếu tại Phòng khám BSGĐ

80-90 % tại Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình và bệnh cần khám ngay)

10-20 % tại nhà (Những trường hợp không đến được PK BSGĐ, những trường hợp đang ở nhà dưỡng lão…)

-Cập nhật dọc (Suốt đời) -Lưu trữ, theo dõi sức khỏe một cá thể

-Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết nối, đồng nghiệp, người bệnh…)

-Thống kê, báo cáo, NCKH…

7-Quản lý bằng Bệnh án điện tử

8-Kết nối hệ thống trong điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống trong

việc điều trị, chăm sóc

-Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú tại các bệnh viện, BS cận lâm sàng tại các phòng xét nghiệm,

Dược sĩ tại nhà thuốc…

-Huy động chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội…cùng

chăm lo

10-Chi trả chủ yếu do BHYT và người dân cùng chi trả

3 khâu độc lập nhưng có phối hợp chặt

chẻ