Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về chỉ định, kỹ thuật áp dụng liệu pháp hút chân không trong chăm sóc điều trị vết thương, cũng như đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị vết thương của liệu pháp hút chân không.
Trang 1B»NG LIÖU PHÁP HÚT CHÂN KH«NG
Nguyễn Trường Giang*
TãM T ẮT
Nghiên cứu áp dụng liệu pháp băng kín hút chân không (VAC) trên 106 bệnh nhân (BN) tại Bệnh viện 103, kết quả cho thấy: VAC được chỉ định trong chăm sóc và điều trị các tổn thương như: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô nhiễm, gãy xương hở có tổn thương phần mềm phức tạp (độ IIIb, IIIc), vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, áp xe, vết loét mạn tính VAC thường đặt sau phẫu thuật xử trí kỳ đầu tổn thương cấp tính
12 - 24 giờ và duy trì áp lực hút từ 90 - 125 mmHg Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3 ngày, với số lần thay foam hút trung bình 3 lần Liệu pháp này có tác dụng làm sạch vết thương, làm tăng tưới máu, kích thích phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp vết thương Ngoài ra, VAC còn
có ưu điểm là giúp giảm số lần thay băng, giảm đau, hạn chế nhiễm bẩn và lây chéo
* Từ khóa: Liệu pháp hút chân không; Vết thương
Evaluation of treatment of injuries by Vacuum- assisted
closure therapy SUMMARY
Vacuum assisted closure (VAC) therapy was used to manage wounds on 106 patients treated in
103 Hospital, the results showed that: VAC therapy can be used on several types of wounds: large soft-tissue injuries, severe contaminated wounds, grade IIIb and IIIc opened fractures, infectious and difficult to heal wounds, complicated surgical wounds and chronic ulcers VAC therapy shoutd be implemented at the time of 12 - 24 h after initial debridement surgery The optimum level of negative pressure appears to be 90 - 125 mmHg, the average duration of the vacuum therapy treatment was 11.6 ± 8.3 days with an average of 3 dressing changes per patient VAC therapy promotes wound healing and wound closure, decreases tissue bacterial levels, increases in local blood flow and enhances formation of granulation tissue Addition, the benefits of VAC therapy is a reduction in dressed changing and pains
* Key words: Vacuum assisted - closure therapy; Injuries
ĐÆT VÊN ĐÒ
Hút chân không, hay còn gọi là băng kín
hút chân không (VAC) là một liệu pháp điều
trị ngoại khoa được W Fleischmann (Đức)
đưa ra năm 1993 VAC có tác dụng làm
sạch vết thương, vì loại bỏ được dịch máu
ứ đọng, tổ chức hoại tử Ngoài ra, hút chân
không còn có tác dụng làm tăng tưới máu,
phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp vết thương
Cơ chế của VAC khá đơn giản, đặt một miếng bọt xốp (foam) hoặc gạc (gauze) vào vết thương, sau đó dán phủ kín bằng miếng dính trong, dẫn lưu vết thương bằng máy hút chân không qua hệ thống ống dẫn kín nối từ miếng xốp hoặc gạc
* BÖnh viÖn 103
Ph¶n biÖn khoa häc: GS TS Ph¹m Gia Kh¸nh
GS TS Lª Trung H¶i
Trang 2Đến nay, VAC được sử dụng để chăm sóc và điều trị nhiều loại tổn thương ở đa số các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tại Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện 103, VAC đã được áp dụng
để chăm sóc các loại vết thương, đặc biệt là vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, bước đầu
cho kết quả tốt Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật áp dụng VAC
trong chăm sóc điều trị vết thương, cũng như đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị vết thương của liệu pháp nµy
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIªN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
106 BN điều trị tại Khoa Ngoại Dã chiến (B15) và Khoa Hồi sức (B11), Bệnh viện 103 từ th¸ng 6 -
2010 đến 12 - 2011
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả bệnh chứng
- Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, đưa ra chỉ định áp dụng liệu pháp VAC:
+ Hình thái, tính chất tổn thương:
Vết thương mới: vết thương phần mềm (lóc da cơ, mất da cơ, dập nát ); vết thương xương (khuyết hổng phần mềm, lộ xương )
Mỏm cụt hở
Vết thương lâu liền, chậm liền, nhiễm khuẩn
Vết mổ nhiễm khuẩn, toác vết mổ
Các ổ áp xe
Vết loét mạn tính
+ Diện tích vết thương và thể tích tổn thương
- Nghiên cứu quy trình và một số đặc điểm về kỹ thuật:
+ Kỹ thuật đặt VAC gồm các bước:
Bước 1: cắt foam theo hình dáng và kích thước tổn thương, đặt foam phủ kín tổn thương Bước 2: dùng băng dính dán kín tổn thương
Bước 3: đặt chụp hoặc bấc hút từ foam hút nối với hệ thống hút
Bước 4: bật máy, đặt chế độ hút, chạy theo chế độ đã cài đặt, foam xẹp xuống theo hình mép tổn thương
+ Một số đặc điểm về kỹ thuật:
Thời điểm đặt VAC: tính từ lúc bị thương hoặc lúc mổ
Áp lực hút: tính bằng mmHg
Chế độ hút: liên tục hoặc ngắt quãng
Thời gian chạy VAC: là khoảng thời gian được điều trị bằng VAC
Số lần thay VAC: số lần thay foam hút trong thời gian điều trị
- Đánh giá kết quả điều trị:
+ Thời gian sạch tổn thương, tính từ khi điều trị đến khi có chỉ định khâu da hoặc ghép da khép kín vết thương
+ Tốc độ thu hẹp vết thương, tính bằng cm2/ngày
+ Xét nghiệm vi khuẩn tại hai thời điểm: trước đặt VAC và sau kết thúc liệu trình điều trị
* Phương tiện nghiên cứu:
Trang 3Bộ dụng cụ hỳt chõn khụng của hóng Kinetic Concepts Inc (Mỹ) và hóng Mệlnycke Health Care (Thụy Điển), bao gồm:
- Foam hỳt, hoặc gạc hỳt
- Hệ thống dõy hỳt, chụp hỳt (phễu), băng dớnh
- Bỡnh chứa
- Mỏy hỳt chõn khụng
KếT QUả NGHIêN C ỨU
1 Đặc điểm BN
- Tuổi: từ 5 - 78, trung bỡnh 32,6 ± 13,8 tuổi
- Giới: nam 82 BN (77,3%); nữ 24 BN (22,7%)
- Nguyờn nhõn: tai nạn giao thụng 69 BN (65,1%); tai nạn lao động 18 BN (16,9%); hỏa khớ 2 BN (1,9%); vết mổ 6 BN (5,6%); nguyờn nhõn khỏc 11 BN (10,4%)
2 Đặc điểm tổn thương
* Vị trớ tổn thương: bụng, ngực: 8 BN (7,5%); chi trờn: 17 BN (16,0%); chi dưới: 75 BN (70,7%);
mụng: 6 BN (5,8%)
* Hỡnh thỏi tổn thương: vết thương lúc da, cơ: 12 BN (11,3%); vết thương mất da, cơ: 9 BN
(8,5%); vết thương dập nỏt phần mềm: 11 BN (10,4%); góy xương hở (độ III): 38 BN (35,8%); mỏm cụt hở: 7 BN (6,6%); vết thương nhiễm khuẩn, lõu liền: 17 BN (16,0%); vết mổ nhiễm khuẩn: 7 BN (6,6%); ổ ỏp xe: 3 BN (2,8%); vết loột do tỳ đố: 2 BN (1,9%)
* Diện tớch vết thương trước điều trị (bảng 1):
3 Kỹ thuật và kết quả chăm súc vết thương bằng VAC
Bảng 2: Thời điểm đặt VAC
Sau phẫu thuật xử trớ kỳ
Sau phẫu thuật kết
xương
- Áp lực hỳt: từ 90 - 150 mmHg; trung bỡnh 121 ± 10,7 mmHg
- Thời gian sử dụng VAC trung bỡnh 11,6 ± 8,3 ngày
- Số lần thay foam hỳt: 1 - 8 lần; trung bỡnh 3 lần
- Tốc độ thu hẹp vết thương trung bỡnh 4,2 ± 0,6 cm2
/ngày
* Thời gian sạch vết thương: < 5 ngày: 11 BN (10,4%); 5 - 10 ngày: 51 BN (48,1%); 11 - 15 ngày:
35 BN (33,0%); > 15 ngày: 9 BN (8,5%)
Bảng 3: Thay đổi vi khuẩn tại tổn thương
Loại vi
khuẩn
Tr-ớc đặt
VAC
Sau đặt VAC
p
Trang 4P aeruginosa 6 25,0 1 6,2
< 0,05
* Hình thái liền vết thương: liền sẹo kỳ đầu: 2 BN (1,9%); khâu da kỳ hai: 33 BN (31,1%); ghép
da: 69 BN (65,1%); chuyển vạt da: 2 BN (1,9%)
BÀN LU ẬN
1 Chỉ định áp dụng liệu pháp VAC
Theo C Willy (2006), chỉ định VAC được chia thành 3 nhóm:
- Tổn thương cấp tính: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô nhiễm, ổ gãy hở lộ xương, lộ phương tiện kết xương, tổn thương bỏng
- Tổn thương bán cấp tính: vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, hoại tử, ổ áp xe, rò tiêu hóa, rò bàng quang
- Tổn thương mạn tính: loét do tiểu đường, loét tĩnh mạch, loét do xạ trị, loét do tỳ đè
Kết quả nghiên cứu cho thấy, VAC áp dụng cho nhiều loại tổn thương và ở những vị trí khác nhau, nhiều nhất là vết thương phần mềm phức tạp như: vết thương lóc, mất da cơ; vết thương dập nát lớn và ô nhiễm nhiều Đối với tổn thương gãy xương hở, chủ yếu là gãy hở độ IIIb và IIIc có khuyết hổng phần mềm, ổ gãy có nguy cơ nhiễm khuẩn cao 2 BN gãy xương hở đến muộn, đã phẫu thuật ở tuyến trước và có biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy Sử dụng VAC trong hợp gãy hở có nhiều tác dụng, VAC giúp dẫn lưu triệt để ổ gãy, che phủ xương, kéo ép tổ chức xung quanh, làm mất khoang trống và giúp tưới máu nuôi xương được tốt hơn Bên cạnh đó, chúng tôi còn chỉ định VAC cho mỏm cụt hở, đặc biệt mỏm cụt chi dưới, dập nát và ô nhiễm nặng VAC có tác dụng làm sạch mỏm cụt, giảm viêm nề và tránh co da cơ đầu mỏm cụt
Đối với tổn thương bán cấp, áp dụng cho nh÷ng trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ và ổ áp xe, chủ yếu sau phẫu thuật bụng và nhận thấy, VAC rất có hiệu quả trong trường hợp nhiễm khuẩn, toác vết mổ bụng VAC làm sạch, kéo thu hẹp vết mổ, giảm thời gian điều trị Trong nghiên này sử dụng VAC cho 3 BN sau rạch tháo mủ ổ áp xe, bao gồm áp xe sau phúc mạc, áp xe cơ thắt lưng chậu và
áp xe cơ mông, đều cho kết quả tốt
Theo một số tác giả nước ngoài, VAC thường chỉ định cho tổn thương loét mạn tính, đặc biệt loét
do tiểu đường Trong nghiên cứu này, chỉ có 2 BN loét cùng cụt do tỳ đè, đây là một hạn chế do nghiên cứu thực hiện tại Khoa Ngoại Dã chiến, là nơi chỉ thu dung điều trị tổn thương do chấn thương
2 Kỹ thuật
Cần chú ý thời điểm đặt VAC, đặc biệt với tổn thương cấp tính Chúng tôi thường đặt VAC sau phẫu thuật kỳ đầu vết thương từ 12 - 24 giờ (trong lần thay băng kỳ đầu) để tránh biến chứng mất máu Đối với vết thương phần mềm nên thực hiện sau phẫu thuật cắt lọc, với gãy xương hở đặt sau phẫu thuật cắt lọc và kết xương Một số tác giả cho rằng không nên đặt VAC ngay sau phẫu thuật
kỳ đầu vì dễ gây mất máu Nguyễn Việt Tiến và CS cho rằng nên đặt VAC tại thời điểm 6 - 12 giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, có thể đặt VAC ngay sau phẫu thuật với điều kiện cầm máu kỹ và ban đầu hút với áp lực thấp
Chúng tôi thường hút ở áp lực 125 mmHg Nghiên cứu của Morykwas và CS trên động vật thí nghiệm (5 lợn sống được tạo tổn thương bán kính 2,5 cm) cho thấy, với áp lực hút 125 mmHg, khả năng tưới máu tổn thương tăng gấp 4 lần, đồng thời tác dụng tưới máu và kích thích mô hạt ở chế
độ hút ngắt quãng (hút/nghỉ = 5/1) cao hơn chế độ hút liên tục Đây cũng là nhận xét của Kamolz và
CS (2004) và Dennis (2005)
Trang 5Việc sử dụng chế độ và áp lực hút phụ thuộc vào tính chất tổn thương, tình trạng BN và giai đoạn điều trị Đối với tổn thương mới can thiệp phẫu thuật, trẻ em và người cao tuổi, chúng tôi chỉ
sử dụng áp lực hút vừa hoặc nhẹ Chế độ hút liên tục thường được áp dụng trong 2 - 3 ngày đầu với mục đích dẫn lưu hết dịch viêm và tổ chức hoại tử ra khỏi tổn thương, sau đó chuyển sang chế
độ hút ngắt quãng với mục đích tăng tưới máu và kích thích tạo mô hạt Đối với tổn thương còn nhiều dịch viêm và tổ chức hoại tử, chế độ hút liên tục với áp lực mạnh hoặc vừa có thể được duy trì trong nhiều ngày, cho đến khi đạt được mục đích dẫn lưu hết dịch viêm và tổ chức hoại tử ra khỏi tổn thương
3 Kết quả điều trị
Liệu pháp hút chân không có ưu điểm tuyệt đối trong làm sạch tổn thương, là điều kiện quan trọng để liền vết thương Dịch, máu ứ đọng, mô hoại tử là nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm và mùi hôi ở vết thương Hút chân không sẽ có tác dụng loại bỏ triệt để dịch, máu và mô hoại tử tại tổn thương mà những phương pháp dẫn lưu thông thường khác không đạt được Hơn nữa, VAC là một
hệ thống kín, một chiều cho nên hạn chế nguy cơ lây chéo và những ảnh hưởng bất lợi với BN
Kết quả cho thấy, sau 7 - 12 ngày (trung bình 11,6 ± 8,3 ngµy) sử dụng VAC, vết thương đã đủ
“tiêu chuẩn sạch” và có thể khâu khép hoặc ghép da Thời gian sạch tổn thương tính từ khi điều trị bằng liệu pháp chân không đến khi tổn thương hết tổ chức hoại tử, hết dịch mủ và giả mạc, đồng thời tổ chức hạt đã mọc đẹp, đảm bảo cho phẫu thuật khép kín tổn thương Một số nghiên cứu trước đây cho thấy, thời gian sử dụng VAC khác nhau, Nguyễn Việt Tiến điều trị cho 58 BN tại Bệnh viện TWQĐ 108 năm 2006 với thời gian 14,6 ngày; Fleischmann (1996): 12,7 ngày; Fleck (2007): 12,2 ngày và Muhammad Ahmad (2010): 6,9 ngày Theo chúng tôi, sự khác biệt về thời gian sử dụng VAC là do khác nhau về tính chất tổn thương ở những nhóm nghiên cứu
Tuy rằng, mẫu nghiên cứu còn hạn chế, nhưng xét nghiệm vi khuẩn tại vết thương cho thấy, sau đặt VAC, số vết thương còn mọc vi khuẩn và lượng vi khuẩn ở vết thương đã giảm đáng kể so với trước điều trị
Liệu pháp chân không có tác dụng thu hẹp tổn thương và kích thích mô hạt phát triển Như chúng ta đã biết, các tổ chức xung quanh tổn thương đều có xu hướng “co lại”, gây trở ngại cho quá trình liền vết thương Liệu pháp chân không đã khắc phục được nhược điểm trên, với áp lực âm tính tác động liên tục sẽ làm hai mép vết thương kéo lại gần nhau, thu nhỏ vết thương cả về thể tích và diện tích bề mặt Bên cạnh đó, lực hút áp lực âm cũng làm cải thiện tưới máu tại chỗ, tạo điều kiện cho mô hạt phát triển Kết quả cho thấy, tốc độ thu hẹp vết thương trung bình 4,2 ± 0,6 cm2
/ngày, lớn hơn đáng kể so với phương pháp điều trị truyền thống ở những nghiên cứu khác
Khi tổn thương điều trị bằng liệu pháp chân không, dịch tiết và tổ chức hoại tử được hút và chứa trong bình kín, vì vậy, sẽ làm giảm đáng kể nhiễm bẩn dụng cụ điều trị, ga đệm, giường chiếu và quân tư trang của BN, giúp hạn chế lây chéo giữa các BN trong quá trình điều trị Số lần thay băng cũng giảm đáng kể so với phương pháp điều trị thông thường: với thời gian sạch vết thương là 11,6 ngày, nếu điều trị bằng nh÷ng phương pháp thông thường phải 7 - 8 lần thay băng, khoảng cách giữa mỗi lần thay là 1 - 2 ngày Trong khi đó, điều trị bằng VAC, số lần thay VAC trung bình 3 lần, khoảng cách giữa các lần thay VAC thường 3 - 4 ngày Rõ ràng, khi điều trị bằng VAC số lần thay băng đã giảm đáng kể Lợi ích của việc giảm số lần và kéo dài khoảng cách giữa các lần thay băng
là giảm mất máu, giảm mất dịch, hạn chế sang chấn lên vùng tổn thương, BN ít chịu đau hơn
KÕT LU ẬN
VAC là một liệu pháp ngoại khoa được chỉ định trong chăm sóc và điều trị các tổn thương cấp, bán cấp và mạn tính, như: vết thương khuyết hổng phần mềm, vết thương phức tạp, vết thương ô nhiễm, gãy xương hở có tổn thương phần mềm phức tạp (độ IIIb, IIIc), vết mổ nhiễm khuẩn, vết thương nhiễm khuẩn, vết thương lâu liền, áp xe, vết loét mạn tính
VAC thường đặt trong lần thay băng sau phẫu thuật xử trí tổn thương cấp tính 12 - 24 giờ Áp lực và chế độ hút tùy thuộc tính chất, giai đoạn và kích thước tổn thương, thường duy trì áp lực hút
Trang 690 - 125 mmHg Thời gian sử dụng VAC trung bình 11,6 ± 8,3 ngày, với số lần thay foam hút trung bình 3 lần
VAC có tác dụng làm sạch vết thương vì loại bỏ được dịch máu ứ đọng, tổ chức hoại tử, vi khuẩn, làm tăng tưới máu, kích thích phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp vết thương Ngoài
ra, liệu pháp hút chân không còn có ưu điểm giúp giảm số lần thay băng, giảm đau đớn, giảm mất máu dịch, giảm nhiễm bẩn và lây chéo
TÀI LIÖU THAM KH ẢO
1 Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Vũ Tuấn Anh Băng kín và hút chân không - một liệu pháp
mới trong điều trị vết thương Tạp chí Y - Dược học quân sự 2009, 2, tr.6-14
2 Fleck T, Moidl R, Grimm M, Wolner E, Zuckermann A Vacuum assisted closure therapy for the treatment
of sterna wound infections after heart transplantation: preliminary results, Zentralblatt fur Chirurgie 2007, 132 (2), pp.138-141
3 Fleischmann W, Lang E, Russ M Treatment of infection by vacuum sealing Unfallchirurg 1997, 100 (4),
pp.301-304
4 Kamolz L.P, Andel H, Haslik W, Winter W, Meissl G, Frey M Use of subatmospheric pressure therapy to
prevent burn wound progression in human: first experiences Burns 2004, 30, pp.253-258
5 Morykwas M.J, Faler B.J, Pearce D.J, Argenta L.C Effect of varying levels of subatmospheric pressure
on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine Annals of Plastic Surgery 2001,
47 (5), pp.547-551
6 Muhammad Ahmad, Saleem A Malik Vacuum assisted closure therapy: Role in modern plastic surgery Journal of Liaquat University of Medical and Health Sciences 2010, 9 (2), pp.79-83