Đề tài tiến hành nghiên cứu về kỹ thuật ghép gần như đã hoàn chỉnh từ 50 năm trước, nhưng bên cạnh đó vẫn còn nhiều vấn đề cần bàn cải khi tĩnh mạch thận ghép không đủ chiều dài để khâu nối. Kỹ thuật bóc tách để làm dài TM thận ghép kết hợp với thủ thuật chuyển vị động mạch các mạch máu là mục tiêu nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
GHÉP THẬN VỚI TĨNH MẠCH THẬN NGẮN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN
VỊ CÁC MẠCH MÁU CHẬU
Dư Thị NgọcThu*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*,Dương Quang Vũ*,Châu Quý Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*,Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*,
Trần Ngọc Sinh*
TÓM TẮT
Đặt vấn ñề: Kỹ thuật ghép gần như ñã hoàn chỉnh từ 50 năm trước, nhưng bên cạnh ñó vẫn còn nhiều vấn ñề
cần bàn cải khi tĩnh mạch (TM) thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối Kỹ thuật bóc tách ñể làm dài TM thận ghép kết hợp với thủ thuật chuyển vị ñộng mạch các mạch máu (MM) là mục tiêu nghiên cứu tại BVCR
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu với tất cả các bệnh nhân ghép thận tại BVCR
từ 12/1992-12/2009 Nếu TM thận ngắn sẽ kết hợp các kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị ĐM -TM thận ghép và chuyển vị ĐM-TM chậu ngoài, sau ñó, nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận tận-bên với TM chậu ngoài Thu thập v xử lý số liệu với phần mềm Excel 15.0 và SPSS 16.0
Kết quả: Từ 12/1992-12/2009 có 177 người cho thận với 176 bệnh nhân STMGĐC ñược ghép tại BVCR
Tuổi trung bình l 33,32 ± 8,99 tuổi 122/176 (69,32%) nam và 54/176 (30,68%) nữ 43/177 (24,29%) thận ghép là thận P; 134/177 (75,71%) thận ghép là thận T 47/177 (26,55%) phải phối hợp các kỹ thuật bóc tách
MM ñể làm ñủ chiều dài TM thận 175/176 (98,87%) ghép thận vào hốc chậu P; 2/177 (1,13%) thận ghép vào hốc chậu T Được theo dõi bằng siêu âm Doppler ñịnh kỳ cho ñến nay chưa phát hiện các biến chứng do
kỹ thuật ñã thực hiện
Bàn luận và kết luận: Tất cả những kỹ thuật áp dụng khi TM thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối, ñều
dựa trên cơ bản về cấu trúc của giải phẫu cơ thể học Sau khi phối hợp các kỹ thuật bóc tách này chúng tôi có thể khâu nối TM thận với TM chậu ngoài một cách dễ dàng bảo ñảm miệng nối không căng, các thành phần của vùng rốn thận không chèn ép lẫn nhau, tưới máu thận không bị cản trở
Từ khóa: Ghép thận, tĩnh mạch ngắn, chuyển vị các mạch máu chậu
ABSTRACT
KIDNEY TRANSPLANTATION WITH THE SHORT VEIN AND THE BLOOD VESSEL PROLONGATION -
TRANSPOSITION TECHNIQUES
Du Thi Ngoc Thu, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc
Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 263 - 267
Background: During 50 years of allograft transplantation, the technique has undergone many necessary
modification to perfect the procedure But they flinch from difficulties when the renal vein was short We utilize the techniques to obtain appropriate length
Methods: From Dec 1992 to Dec 2009 we apply the techniques (1 To prolong a renal vein; 2 To prolong
and transpose the renal vessels; 3 To arrange the iliac vessels) to the renal transplantation patients at Cho Ray Hospital When the renal vein is short
Results: Mean age is 33.32 ± 8.99 y/o (n=177 pts) 122/176 (69.32%) were males and 54/176 (30.68%) were
females We choose the right iliac fosse to transplant for all of cases The left iliac fosse only use in special cases such as patient has had previous LIF dissection or renal transplantation We had 2/177 (1.13%) case of renal transplantation to the LIF due to the second renal transplant, polycystic kidney disease 43/177 (24.29%) cases were right grafts; 134/177 (75.71%) cases were left grafts from living donor 47/177 (26.55%) cases with short renal vein were transplanted on the RIF with the combination of prolongation, transposition of the right graft vessels and the arrangement of the right iliac vein We must apply three techniques for them Postoperative results
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
were satisfactory for all of patients
Discussions and conclusion: The techniques the we choose were based on the surgical anatomy of the normal human anatomy (before and after), the renal hilum arranged according to: renal vein, renal artery, renal pelvis When the renal vein is short we prolong and transpose it, and arrange the iliac vessels After that we can suture easier The surgical results of the techniques were good after 179 cases without complication
Keywords: Kidney transplantation, blood vessel prolongation - transposition techniques
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận cùng lồi phát triển mạnh vào cuối
những năm 50 và đạt được thành tựu cao nhất vào đầu
thế kỷ 20 nhờ sự tiến bộ nhanh chĩng về kỹ năng, kỹ
thuật ngoại khoa, sự thuần thục kỹ năng phẫu thuật
mạch máu và các kỹ thuật ngoại khoa cao cấp khác
của các nhà ngoại khoa tiên phong Nhưng bên cạnh
đĩ vẫn cịn sự e ngại của các phẫu thuật viên khi
quyết định lấy thận bên phải (P) của người cho thận
để ghép, do TM thận P ngắn hơn bên trái (T) về mặt
giải phẫu học Vả lại TM thận bên P càng ngắn hơn
khi thận được lấy bằng phẫu thuật nội soi Do đĩ, việc
khâu nối TM thận P vào TM chậu bên P sẽ khĩ khăn
hơn, cần phải tạo hình làm dài thêm TM thận ghép
bằng những vật liệu tự thân hay nhân tạo; thời gian
phẫu thuật sẽ kéo dài, nguy cơ biến chứng về khâu nối
mạch máu cao hơn và vấn đề này đã được khắc phục
nhờ vào kỹ thuật bĩc tách vùng rốn thận làm dài TM
thận, chuyển vị động mạch (ĐM) và TM thận kết hợp
với sự chuyển vị bĩ mạch chậu để cĩ thể ghép cho tất
cả các mảnh ghép lấy từ bên P hoặc bên T vào hốc
chậu P mà khơng cần phải sử dụng bất kỳ vật liệu nào
khác(8,3,4,6)
TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thực hiện nghiên cứu tiền cứu với tất cả các bệnh
nhân ghép thận từ người cho sống tại BVCR Thời
gian nghiên cứu từ 12/1992-12/2009 Chúng tơi chọn
hốc chậu P để ghép cho tất cả các trường hợp mảnh ghép (thận P hoặc thận T) Đặc biệt nếu TM thận ngắn (về mặt giải phẫu học hoặc do kỹ thuật lấy thận qua nội soi…) sẽ kết hợp các kỹ thuật bĩc tách vùng rốn thận, chuyển vị động mạch (ĐM) -TM thận ghép
và chuyển vị ĐM-TM chậu ngồi mà khơng cần phải dùng bất kỳ vật liệu nào để làm dài thêm TM Sau đĩ, nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong, TM thận tận-bên với TM chậu ngồi Thu thập v xử lý số liệu với phần mềm Excel 15.0 và SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Từ 12/1992-12/2009 cĩ 177 người cho thận với
176 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép tại BVCR (do cĩ 1TH thải ghép tối cấp phải ghép thận lần 2 sau 1 năm) Tuổi trung bình của người nhận thận là 33.32 ± 8.99 tuổi (lớn nhất 61tuổi, nhỏ nhất 15 tuổi) 122/176 (69,32%) nam và 54/176 (30,68%) nữ Và mối quan hệ giữa những người cho sống (xem bảng 1)
Bảng 1: Quan hệ giữa người cho và nhận thận
Quan
hệ người cho
Cha
mẹ ruột
Cha nuơi
Anh chị em
Cơ Dì, Chú Cậu
Khơng cùng huyết thống
Con ruột
Tổng cộng
31.64
59.89
1 2
11
106
1
56
6.21 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Cha mẹ ruột Cha nuôi Anh chị em Cô Dìâ,Chú Cậu Không cùng huyết
thống
Con ruột
Tỉ lệ % Số TH
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Biểu ñồ 1: Biểu diễn mối quan hệ giữa các cặp cho và nhận thận tại BVCR
88
50.00
75
42.61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Soá TH
Tæ leä%
Biểu ñồ 2 Các phương pháp áp dụng mổ lấy thận ghép ñược thực hiện tại BVCR
Lí do chọn bên lấy thận ghép vẫn ưu tiên là bảo
ñảm an toàn cho người cho thận, lý do thuận lợi về
mặt kỹ thuật là thứ yếu
Bảng 2: Lý do chọn bên lấy ghép thận
Chọn bên lấy thận ghép Bên P Bên T Tổng cộng Tỷ lệ %
Bảng 3 Áp dụng các kỹ thuật bóc tách ñể khắc phục
tình trạng TM thận ngắn
Cách xử trí TM Thận P Thận T Tổng cộng
Tỉ lệ % (n=177)
A: Bóc tách xoang thận ko di TM thận B: Chuyển vị
cc TM thận ghép C: Chuyển vị cc TM chậu P
Chọn ghép ở hốc chậu trái khi hốc chậu phải có
chống chỉ ñịnh (1 ghép lần 2; 1 TH thận ña
nang…)
Bảng 4: Chọn hốc chậu ñể ghép
Vị trí thận ñược
ghép
Bên phải Bên trái Tổng cộng
BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN (1,2,3,4,5,6)
Tất cả những kỹ thuật áp dụng khi TM thận ghép không ñủ chiều dài ñể khâu nối: bóc tách vùng rốn thận ñể làm dài TM thận, chuyển vị ĐM – TM thận ghép, chuyển vị ĐM – TM chậu ngoài ñều dựa trên
cơ bản về cấu trúc của giải phẫu cơ thể học Sau khi phối hợp các kỹ thuật bóc tách này chúng tôi có thể khâu nối TM thận với TM chậu ngoài một cách dễ dàng (dù TM thận chỉ có chiều dài khoảng 1cm sau khi lấy thận), miệng nối không căng, các thành phần của vùng rốn thận không chèn ép lẫn nhau, bảo ñảm tưới máu thận không bị cản trở
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hình 3: Vị trí và chiều dài ĐM- Hình 4: Thận sau khi thả clamp mạch máu
TM thận sau khi ñã bóc tách và chuyển vị
Mặt khác, cấu trúc giải phẫu của mạch máu vùng chậu-bụng, khi ghép thận vào hốc chậu T có
nhiều bất lợi hơn bên P do các ñặc ñiểm sau:
Bảng 4: Các ñiểm khác nhau giữa 2 hốc chậu
Các ñiểm khác nhau giữa 2 hốc chậu Hố chậu P Hố chậu T
Thăm khám lâm sàng và sinh thiết thận
ghép
Đại tràng che phủ và cảm gíac căng tức
vùng hố chậu
Do ñó, chúng tôi ưu tiên chọn hốc chậu P ñể ghép cho tất cả các trường hợp bất kể mảnh ghép
ñược lấy từ bên P hay bên T của người cho (ngoại trừ hốc chậu P có chống chỉ ñịnh) Đánh giá kết
quả kỹ thuật bằng cách theo dõi qua siêu âm Doppler khảo sát sự tưới máu thận ghép ñịnh kỳ mỗi
Trang 5Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
tháng, ba tháng hoặc một năm hoặc khi có bất thường về chức năng thận ghép, cho ñến nay chưa
phát hiện các biến chứng do lỗi kỹ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh và cs (2005), “Những phương pháp xử lý mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Số
ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt
Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr 547-554
2 Dư Thị Ngọc Thu (2006), “Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận ở người cho sống cùng huyết thống tại bệnh viện Chợ Rẫy” Luận án
chuyên khoa cấp II, ch 3, tr 44
3 Kahan D and Ponticelli C (2000), “Surgical Principles of The Operation” Principles and Practice of Renal Transplantation,
Composition by Wearset, Boldon, Tyne and Wear, Printed and bound in Singapore by Kyodo Pte Ltd, (5), p 191-248
4 Morris PJ, Streeter EH, Little DM, Cranston DW (2002), “The Urological Complications of Renal Transplantation: a series of 1535
patients” BJU International,(90), pp 627-634
5 Nguyễn Quang Quyền (1999), “Thận và tuyến thượng thận” Giải phẫu học tập II Nxb Y học, tr 181-192
6 Tran Ngoc Sinh (1994), “Choix d’une voie d’abord et d’une Technique D’anastomose Vasculaire En Transplantation Renale”
Mémoire de fin de stage (F.F.I.)
7 Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, Châu Qúy Thuận, Dư
Thị Ngọc Thu, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu thuật cắt thận nội soi ñể ghép: nhân 13 TH ñầu
tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Số ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ
2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr 508-514
8 Trương Văn Việt, Trần Ngọc Sinh, Từ Thành Trí Dũng và cs (2005), “Kết quả các trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Số
ñặc biệt tháng 8/2005 chuyên ñề Tiết Niệu-Thận học-Chào mừng Đại hội ñại biểu toàn quốc lần thứ 2-Hội Tiết Niệu-Thận học Việt
Nam (nhiệm kỳ 2006-2010), Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, phần II, tr 503-507.