Mục đích là đánh giá kết quả điều trị quặm bằng phương pháp Sapejko cải tiến. Nghiên cứu tiến hành trên 44 bệnh nhân (53 mắt-54 mi phẫu thuật) trong đó quặm tái phát có 18 mi (33,33%), quặm do di chứng bỏng có 28 mi (51,85%), quặm do khô mắt là 8 mi (14,82%).
Trang 1NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ QUẶM
BẰNG PHƯƠNG PHÁP SAPEJKO CẢI TIẾN
NGUYỄN THỊ HỒNG HOA
Bệnh viện Uông Bí Quảng Ninh
PHẠM THỊ KHÁNH VÂN
Trường đại học Y Hà Nội
TÓM TẮT Mục đích là đánh giá kết quả điều trị quặm bằng phương pháp Sapejko cải tiến Nghiên cứu tiến hành trên 44 bệnh nhân (53 mắt-54 mi phẫu thuật) trong đó quặm tái phát có 18 mi (33,33%), quặm do di chứng bỏng có 28 mi (51,85%), quặm do khô mắt
là 8 mi (14,82%) Sau 6 tháng phẫu thuật kết quả thu được như sau: ở nhóm quặm tái phát và quặm do khô mắt tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 100%, quặm do di chứng bỏng tỷ lệ thành công là 92,9% (78,7% kết quả tốt, 14,2% kết quả trung bình) Tỷ lệ biến chứng là 9,5% Các biến chứng hay gặp là bờ mi không đều, phì đại mảnh ghép, gập bờ mi
Chúng tôi đã nghiên cứu hồi cứu 36 bệnh nhân với tổng số 44 mi được phẫu thuật sau 1 đến 3 năm tỷ lệ thành công là 93,2%
Kết luận: Phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể tiến hành ở mọi cơ sở nhãn khoa
Quặm (Entropion) là hiện tượng bờ
mi bị cụp vào trong đẩy hàng lông mi cọ
sát vào giác mạc gây cộm, chói, chảy
nước mắt, đỏ mắt và nhiễm trùng thứ
phát có thể xảy ra [4], [5], là một trong
những bệnh lý thường gặp ở mi mắt
Theo điều tra về dịch tễ học mù loà và
một số bệnh về mắt 1996 (Viện mắt),
quặm đứng hàng thứ tư (1,17%); về
nguyên nhân gây giảm thị lực, quặm
cũng đứng hàng thứ tư (0,55%) 3 Có
nhiều nguyên nhân gây quặm, nhưng hai
nguyên nhân hay gặp nhất là do di chứng
của mắt hột và bỏng Trên những bệnh nhân này, quặm thường kèm theo biến dạng mi, khuyết mi, hở mi, dính mi cầu nặng, xơ co túi kết mạc Đây là vấn đề nan giải trong nhãn khoa Vì vậy, phát hiện và điều trị những bất thường của mi mắt là rất quan trọng, góp phần cải thiện
bề mặt nhãn cầu, chẩn đoán và điều trị những bệnh lý ở giác mạc hiệu quả hơn
Để điều trị quặm, nhiều tác giả đã tiến hành mổ theo phương pháp như Panas, Cuénod-Nataf , xong không đạt kết quả,
mi vẫn cụp lại do sự co kéo, thậm chí
Trang 2còn gây hở mi do đã cắt bỏ nhiều sụn và
da Đặc biệt quặm do sẹo và sừng hoá là
một vấn đề rất khó khăn trên lâm sàng
Để khắc phục những vấn đề trên, các tác
giả trên thế giới cho rằng ngoài việc cắt
bỏ một phần sẹo, tách dính còn cần phải
thay thế kết mạc bị sẹo như: ghép kết
mạc, màng ối hoặc niêm mạc miệng bù
vào phần đã cắt bỏ và làm dài lớp sau
của mi [2],[5] Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả
điều trị quặm bằng phương pháp
Sapejko cải tiến” với 2 mục tiêu sau:
1 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Sapejko cải tiến
2 Nhận xét kỹ thuật của phương
pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng nghiên cứu:
Nhóm 1: những bệnh nhân bị quặm
được điều trị tại khoa MH-GM Bệnh viện
Mắt Trung ương từ tháng 4/2002 đến tháng
5 năm 2003
Nhóm 2: mời khám lại tất cả những
bệnh nhân bị quặm được mổ bằng
phương pháp Sapejko cải tiến từ tháng 1
năm 2000 đến tháng 3 năm 2002 tại khoa
MH-GM
Tiêu chuẩn lựa chọn: Quặm do di
chứng bỏng, di chứng hội chứng Stevens
- Johnson, khô mắt, quặm do di chứng mắt hột đã được mổ bằng phương pháp khác không kết quả, bờ mi mòn vẹt, sụn
mi teo hoặc không còn sụn
2 Kỹ thuật:
- Lấy niêm mạc môi: dùng pince bộc
lộ niêm mạc môi, lấy toàn bộ bề dày niêm mạc môi lớn hơn kích thước diện
mi cần ghép 1/3 dài bằng chiều dài mi tổn thương, thì này cần phải chú ý không
để tổ chức dưới niêm mạc dính vào mảnh ghép Khâu lại mép mổ bằng chỉ 6/0 tiêu chậm Sát trùng, đặt gạc
- Ghép niêm mạc môi vào bờ mi:
+ Dùng thanh đè Trabut để bộc lộ bờ
mi và bảo vệ nhãn cầu
+ Rạch bờ mi ở chỗ chuyển tiếp giữa kết mạc và da mi Trong trường hợp có sẹo co kéo sẽ cắt lọc bỏ tổ chức xơ sẹo, phẫu tích kết mạc rộng về phía mi và cùng đồ để tạo đường khâu Ước lượng lại vùng cần ghép để sửa lại mảnh ghép, đặt mảnh niêm mạc môi vào vùng bờ mi vừa rạch Khâu cố định bằng chỉ 9/0 khâu vắt Tra thuốc đỏ, mỡ kháng sinh băng cuộn
- Chăm sóc sau mổ:
* Tại mắt:
- Tra kháng sinh, các thuốc tăng cường dinh dưỡng để niêm mạc môi dính tốt vào
bờ mi
Trang 3- Thay băng hàng ngày, tra thuốc đỏ
2% mép mổ
- Tiếp tục điều trị các tổn thương tại
mắt nếu có
- Bệnh nhân ra viện 5 đến 7 ngày sau
phẫu thuật
- Cắt chỉ sau 2 tuần
* Miệng: sau mổ ăn thức ăn mềm,
súc miệng nước muối sau ăn
* Toàn thân: kháng sinh, giảm đau,
giảm phù nề
Bệnh nhân được khám lại sau 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
3 Đánh giá kết quả phẫu thuật:
- Tốt : niêm mạc môi dính tốt, mi vểnh
tốt
- Trung bình: niêm mạc môi dính tốt, mi vểnh trung bình
- Xấu: niêm mạc môi dính tốt hoặc không dính, mi vểnh xấu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:
Chúng tôi đã nghiên cứu trên 35 bệnh nhân nam (79,5%), 9 bệnh nhân nữ (20,5%) Bệnh nhân ít tuổi nhất là 7, cao nhất là 81 Độ tuổi hay gặp nhất là từ 18
59 tuổi chiếm 47,7%, đứng thứ hai là nhóm tuổi từ 7 17 chiếm 34,1%, ít nhất
là bệnh nhân trong nhóm 60 tuổi chiếm
Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân
Số mắt
Bảng 1 cho thấy, nguyên nhân do
bỏng chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,9% (27
mắt), do quặm tái phát có 18 mắt
(34,0%) Cuối cùng là khô mắt chiếm
15,1% (8 mắt) Sự phân bố mắt tổn thương theo 3 nhóm nguyên nhân không
có gì khác biệt (p > 0,05)
Bảng 2 Thị lực trước mổ
Trang 4ST (+) < ĐNT 1m 37 69,8
Theo bảng 2, đa số mắt có thị lực
từ ST(+) ĐNT 1m (37 mắt chiếm
69,8%), chỉ có 6 mắt (11,3%) có thị lực
từ ĐNT 3m 3/10, 4 mắt thị lực 3/10
chiếm 7,5% Đặc biệt có 1 mắt mất chức
năng
Dấu hiệu cơ năng làm bệnh nhân
khó chịu nhất là cảm giác cộm, vướng
mắt (100%) Đây là lý do chủ yếu khiến
người bệnh đến khám Dấu hiệu chảy nước mắt chiếm 35,8% (19 mắt) Dấu hiệu sợ ánh sáng, chói mắt là ít gặp nhất chỉ có 4 mắt chiếm 7,5% Tần xuất xuất hiện các dấu hiệu cơ năng khác nhau có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3)
Bảng 3 Dấu hiệu cơ năng trước mổ
Bảng 4 Liên quan giữa tổn thương thực thể và nguyên nhân
Nguyên nhân
Thực thể
Quặm tái phát
(N=18 mắt)
Bỏng
(N=27 mắt)
Khô mắt
(N=8 mắt)
Tổng số
(N=53 mắt)
Màng xơ mạch, sẹo xơ 6 33,3% 24 88,9% 4 50,0% 34 64,2%
Theo bảng 4, tổn thương thực thể
hay gặp nhất tính trên tổng số mắt
được phẫu thuật là màng xơ mạch và sẹo xơ giác mạc (34 mắt chiếm
Trang 564,2%), cạn cùng đồ, dính mi cầu có
23 mắt (43,4%) Tổn thương loét giác
mạc ít gặp nhất là 9 mắt chiếm 17,0%
Sự phân bố tổn thương thực thể theo
nhóm nguyên nhân không có gì khác biệt
(p > 0,05).Tuy nhiên, ở nhóm nguyên
nhân do quặm tái phát tổn thương thực
thể hay gặp nhất là hở mi chiếm 66,7%
(12/18 mắt), loét giác mạc chiếm 50%
(9/18 mắt) Trong nhóm nguyên nhân do
bỏng, tổn thương màng xơ mạch và sẹo
xơ hay gặp nhất chiếm 88,9% (24/27 mắt), cạn cùng đồ và dính mi cầu là tổn thương hay gặp đứng hàng thứ 2 chiếm 74,1% (20/27 mắt) Những mắt quặm do khô mắt thì hở mi là tổn thương gặp nhiều nhất chiếm 62,5% (5/8 mắt), tổn thương màng xơ mạch và sẹo xơ chiếm 50% (4/8 mắt)
2 Kết quả sau phẫu thuật
Bảng 5 Kết quả thị lực tại các thời điểm nghiên cứu
ST (+) < ĐNT 1m 26 49,1% 26 49,1% 28 52,8% 30 56,6% ĐNT 1m < ĐNT 3m 9 17,0% 8 15,1% 8 15,1% 5 9,4% ĐNT 3m <3/10 12 22,6% 13 24,5% 11 20,8% 11 20,8%
Theo bảng 5, sau phẫu thuật thị lực
hầu như không tăng, sự khác biệt về thị
lực tại các thời điểm nghiên cứu không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 6 Dấu hiệu cơ năng tại các thời điểm nghiên cứu
Dấu hiệu
Cộm, vướng 9 17,0% 10 18,9% 10 18,9% 11 20,8%
Sợ ánh sáng, chói mắt 0 0% 1 1,9% 1 1,9% 1 1,9% Không triệu chứng 44 83,3% 43 81,1% 41 77,4% 39 73,6%
Từ bảng 6 cho thấy: sau mổ 1 tuần,
44 mắt (83,3%) hết các triệu chứng cơ
năng, 9 mắt còn cảm giác cộm và vướng
(17,0%) Sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
số mắt không có triệu chứng cơ năng
giảm dần còn 73,6% tại thời điểm 6
tháng, đồng thời xuất hiện thêm một số mắt còn triệu chứng cơ năng Tuy nhiên,
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05 Sau mổ 1 tuần không có mắt nào còn dấu hiệu chảy nước mắt, sợ ánh sáng, chói mắt, có 9 mắt còn cảm
Trang 6giác, cộm vướng, hầu hết bệnh nhân thấy
dễ chịu hơn Sự khác biệt về triệu chứng
cơ năng trước và sau mổ 1 tuần có ý
nghĩa thống kê (p < 0,001) Khi so sánh
triệu chứng cơ năng trước và sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng đều thấy sự khác biệt là có ý nghĩa (p < 0,001)
Bảng 7 Kết quả phẫu thuật tại các thời điểm theo dõi
Kết quả
Bảng 7 cho thấy: sau mổ 1 tuần và
1 tháng có 52 mi (96,3%) đạt kết quả tốt,
2 mi đạt kết quả trung bình (3,7%)
Không có mi nào kết quả xấu Sau mổ 3
tháng có 50 mi đạt kết quả tốt (92,6%), 2
mi đạt kết quả trung bình (3,7%), 2 mi
đạt kết quả trở nên xấu (3,7%) Sau 6
tháng có 2 mi từ kết quả tốt chuyển sang
kết quả trung bình Kết quả ổn định tới thời điểm 6 tháng
Theo bảng 8, kết quả sau mổ 1 tuần
và 1 tháng là như nhau 100% số mi tổn thương do quặm tái phát và di chứng khô mắt đạt kết quả tốt Nhóm nguyên nhân
do bỏng có 26 mi (92,9%) kết quả tốt, chỉ có 2 mi kết quả trung bình Không có
mi nào kết quả xấu
Bảng 8 Kết quả sau mổ 1 tuần, 1 tháng theo nguyên nhân
Bảng 9 Kết quả sau mổ 3 tháng theo nguyên nhân
Trang 7Theo bảng 9, sau 3 tháng kết quả
phẫu thuật ở 2 nhóm do quặm tái phát và
do di chứng khô mắt là ổn định, 100%
kết quả tốt, không có trường hợp nào kết
quả trung bình và xấu Ở nhóm bệnh nhân do di chứng bỏng có 24 mi (85,8
%) kết quả tốt, 2 mi (7,1%) kết quả trung bình, 2 mi kết quả xấu (7,1%)
Bảng 10 Kết quả sau mổ 6 tháng theo nguyên nhân
Bảng 10 thấy: sau 6 tháng, 100%
mi tổn thương do quặm tái phát và di
chứng khô mắt vẫn đạt kết quả tốt Quặm
do di chứng bỏng có 22 mi (78,7%) kết quả tốt, 4 mi kết quả trung bình (14,2%),
2 mi kết quả xấu (7,1%)
Bảng 11 Biến chứng sau phẫu thuật tại các thời điểm theo dõi
Thời gian
Biến chứng
1 Tuần
(N=54 mi)
1 Tháng
(N=54 mi)
3 Tháng
(N=54 mi)
6 Tháng
(N=54 mi) Không có biến chứng 53 98,1% 53 98,1% 52 96,2% 49 90.5%
Sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng
chỉ có 1 mi (1,9%) bờ mi không đều Sau
3 tháng, 1 mi bị phì đại mảnh ghép
(1,9%), 1 mi có bờ mi không đều.Sau 6
tháng, 48 mi không có biến chứng
(90,5%), 1 mi bị gập bờ mi, 1mi có bờ
mi không đều, 3 mi phì đại mảnh ghép
(5,7%)
Chúng tôi mời khám lại 36 bệnh
nhân với 44 mi được mổ từ 13 năm
Trong đó, quặm do di chứng bỏng chiếm 71,8% (28 mắt); 20,5% (8 mắt) bị quặm
do khô mắt, quặm tái phát chiếm 7,7% (3 mắt) Tại thời điểm khám lại có 2 mắt (5,1%) còn bị chảy nước mắt, 5 mắt còn dấu hiệu cộm, vướng (12,8%), 34 mắt không có dấu hiệu cơ năng chiếm 87,2%
Bảng 12 Kết quả khám lại và khi ra viện
Trang 8Tốt 41 93,2% 35 79,6%
Theo bảng 13, tại thời điểm mời
khám lại có 35 mi (79,6%) đạt kết quả
tốt, 6 mi (13,6%) kết quả trung bình, 3
mi (6,8%) kết quả xấu, không có sự khác
biệt về kết quả phẫu thuật khi ra viện và
tại thời điểm khám lại (p>0,05)
BÀN LUẬN
Sau mổ bệnh nhân thấy dễ chịu
hơn Sự khác biệt về triệu chứng cơ năng
trước và sau mổ 1 tuần là có ý nghĩa
thống kê Kết quả này cũng ổn định tới
thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật Một số
mắt xuất hiện triệu chứng cơ năng trở lại,
đều xảy ra trên những mắt có tổn thương
thực thể ở kết mạc, giác mạc: hội chứng
Sjệgren, hội chứng Steven-Johnson, loét
giác mạc dai dẳng trên sẹo cũ, di chứng
bỏng Sau mổ thị lực không tăng so với
trước mổ bởi vì những bệnh nhân đến
khám có tổn thương nhãn cầu do di
chứng bỏng, hội chứng Steven-Johnson,
khô mắt rất nặng, là những vấn đề nan
giải trong nhãn khoa và là những nguyên
nhân gây giảm thị lực trầm trọng dẫn đến
mù loà do tổn hại bề mặt nhãn cầu, vùng
rìa thiếu máu kèm theo kích thích mắt
kéo dài, tân mạch phát triển trong nhu
mô giác mạc, sẹo xơ mạch che phủ giác
mạc Vì vậy, mục tiêu phẫu thuật của
chúng tôi là kết hợp với tách dính góp phần kiến tạo bề mặt nhãn cầu, phục hồi hình thể bình thường của mi mắt tạo điều kiện cho các phẫu thuật sau này đạt kết quả tốt hơn để mang lại một phần thị lực cho bệnh nhân
Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào hai tiêu chuẩn độ vểnh lông mi và tình trạng mảnh ghép Tỷ lệ thành công của phẫu thuật của phẫu thuật bao gồm kết quả tốt và kết quả trung bình, thành công tuyệt đối chỉ bao gồm những bệnh nhân kết quả tốt Sau 6 tháng theo dõi 100% số mi quặm tái phát do di chứng mắt hột và khô mắt đạt kết quả tốt Bỏng mắt gây phá huỷ cấu trúc bề mặt nhãn cầu, mặt khác bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là bỏng vôi do
đó tổn thương vẫn tiếp tục tiến triển thậm chí là ở giai đoạn di chứng Vì vậy, trên những mắt tổn thương do di chứng bỏng
tỷ lệ thành công của phẫu thuật chỉ là 92,9% sau 6 tháng,7,1% số mi kết quả xấu nhưng sau khi mổ tách dính tất cả các mi đều vểnh tốt Điều này chứng tỏ, trên những mắt có nhiều tổn thương phối hợp nếu chỉ giải quyết tổn thương ở mi thì kết quả sẽ không cao và tăng tỷ lệ tái phát Vấn đề đặt ra là nên phẫu thuật mi trước hay sau các phẫu thuật khác Một
Trang 9số tác giả cho rằng, nên phẫu thuật mi
trước khi tách dính mi cầu [1] nhưng
theo chúng tôi, việc lựa chọn nên làm
phẫu thuật nào trước tuỳ thuộc vào tổn
thương trên từng bệnh nhân cụ thể
Trong quá trình nghiên cứu có 1 trường
hợp bờ mi không đều, 3 mi phì đại mảnh
ghép, 1 mắt bị gập bờ mi Chúng tôi đã
mời khám lại 36 bênh nhân với 44 mi
được phẫu thuật tư 1 đến 3 năm tỷ lệ
thành công là 93,2% tỷ lệ thành công
tuyệt đối là 79,6% Một vấn đề đóng vai
trò quan trọng đến thành công của phẫu
thuật là kỹ thuật phương pháp.Theo
chúng tôi nên lấy mảnh ghép vừa đủ độ
dài diện mi cần ghép và rộng gấp 1/3
chiều rộng diện mi cần ghép Một điều
quan trọng của kỹ thuật lấy mảnh ghép là
độ dày niêm mạc môi Trên từng bệnh
nhân cụ thể, phẫu thuật viên sẽ quyết
định độ dày của mảnh ghép Tuy nhiên,
không nên quá dày sẽ ảnh hưởng đến
thẩm mỹ Chúng tôi khâu vắt để cố định
mảnh ghép để tránh cộm chỉ và gây tổn
thương giác mạc, khâu từ mảnh ghép về
phía da mi cách rìa 1,52 mm Kiểu
khâu này có tác dụng làm mảnh ghép áp
sát vào bờ mi, đặc biệt khi rút chỉ sẽ làm
mảnh ghép bám chặt hơn vào bờ mi
KẾT LUẬN
Phương pháp Sapejko cải tiến là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật ngắn, dụng cụ phẫu thuật đơn giản có thể có ở bất cứ cơ sở nhãn khoa nào, tỷ lệ thành công cao (96,3% sau
6 tháng, 93,2% sau 13 năm, tỷ lệ biến chứng thấp
100% số mi tổn thương do di chứng mắt hột đạt kết quả tốt
Đối với quặm di chứng khô mắt, phương pháp này rất có hiệu quả Tuy nhiên, khô mắt là hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, tổn thương thường dai dẳng, đôi khi tiến triển từng đợt Vì vậy, cần phải điều trị nội khoa phối hợp
để bệnh không tiến triển thêm giúp cho kết quả ổn định, giảm tỷ lệ tái phát
Tỷ lệ thành công đối với quặm do
di chứng bỏng là 92,9% sau 3 tháng và sau 6 tháng Thời gian phẫu thuật tốt nhất là sau bỏng 3 tháng (giai đoạn di chứng) [2] Bỏng mắt có nhiều tổn thương phối hợp nên cần phải làm nhiều phẫu thuật do đó chỉ định phẫu thuật mi trước hay sau tùy thuộc vào tổn thương ở từng mắt Kết quả của phẫu thuật còn tuỳ thuộc vào các phẫu thuật phối hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 HOÀNG THỊ MINH CHÂU, TRẦN KHÁNH SÂM, VŨ TUỆ KHANH
(2002), “Ghép kết mạc rìa tự thân điều trị bỏng mắt”, Nội san nhãn khoa số7, Viện mắt, tr 38 - 45
2 TRẦN KHÁNH SÂM (2001), Hiệu quả phương pháp ghép kết mạc rìa tự
thân điều trị bỏng mắt, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện,
Trang 103 HÀ HUY TÀI VÀ CS (1996), Điều tra dịch tễ học mù loà và một số bệnh
về mắt, Công trình nghiên cứu cấp bộ, Viện mắt
4 ROBERTO CALDATO et al (2000), “Role of reinsertion of the lower eyelid
retractor on involutional entropion”, Br J Ophthalmol 84, pp 606 - 608
5 RODGER P DAVIES (2002), “Surgical option for eyelid problems”,
Australian Family Phisican,31(3), pp 239 - 245
6 PUCHKOVKAIA N.A, SULGINA N.C, NEPOMIASAI V.M (1973), Cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị bỏng mắt, Nhà xuất bản Y học Matxcova