Đề tài này được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật cấy mỡ bì trong cắt bỏ nhãn cầu để lắp mắt giả tại khoa thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt TPHCM. Nghiên cứu thực hiện cắt bỏ nhãn cầu ghép mỡ bì từ 1/3/2009 đến 31/3/2010. Đánh giá kết quả chức năng và kết quả thẩm mỹ của mắt gắn mắt giả.
Trang 1ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT CẤY MỠ BÌ TỰ THÂN TRONG CẮT BỎ NHÃN CẦU ĐỂ ĐẶT MẮT GIẢ
Nguyễn Thị Thúy Hoa*, Lê Minh Thông**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật cấy mỡ bì trong cắt bỏ nhãn cầu để lắp mắt giả tại khoa
thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt TPHCM
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu, hàng loạt ca, không có nhóm chứng bao gồm những bệnh
nhân được thực hiện cắt bỏ nhãn cầu ghép mỡ bì từ 1/3/2009 đến 31/3/2010 Đánh giá kết quả chức năng và kết quả thẩm mỹ của mắt gắn mắt giả
Kết quả: Nghiên cứu được tiến hành trên 36 bệnh nhân,(33 trường hợp ghép mỡ bì ngay sau cắt bỏ nhãn
cầu, 3 trường ghép mỡ bì sau khi thải loại bi cơ), gồm 21 nữ và 15 nam, tuổi trung bình 40 (từ 13 đến 73) Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 14,5 tháng) Tỷ lệ mảnh ghép sống tốt là 97,2% với kết quả thẩm mỹ gắn mắt giả ở mức độ tốt là 88,9%, khá là 11,1% Sau 6 tháng, kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt là 83,3%, khá là 13,3%, xấu 3,4% Sau 12 tháng, kết quả thẩm mỹ ở mức độ tốt là 70%, khá là 30% Không
có biến chứng sớm hay biến chứng tại vị trí lấy mỡ bì
Kết luận: Ghép mỡ bì tự thân thì an toàn và là phương pháp hiệu quả cho sự phục hồi của hốc mắt, h trợ
cho sự di động của mắt giả, và có ít biến chứng
Từ khóa: cắt bỏ nhãn cầu, miếng ghép mỡ bì, chất độn hốc mắt, hốc mắt không có nhãn cầu
ABSTRACT
AUTOLOGOUS DERMIS GRAFT AT THE TIME OF ENUCLEATION
Nguyen Thi Thuy Hoa, Le Minh Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 26 - 30
Purpose: To determine ratio of success in autologous dermis graft at the time of enucleation at the
neurological - aesthetic department of Eye Hospital of Ho Chi Minh City
Methods: Prospective, case series report, non- comparative case series of patients who had an autologous
dermis graft at primary enucleation or secondary enucleation from March 1 st 2009 to March 31 st 2010 To evaluate the aesthetic and functional results of prosthetic eyes
Results: Thirty six patients were identified (thirty three patients had enucleation combinded with primary
dermis – fat grafting, three patient had secondarily grafting after extrusion of an existing implant There were twenty - one female and fifteen male The average age was 40 years old (from 13 years old to 73 years old) Follow
up ranged from 3 months to 14.5 months (mean 8 months) The ratio of the good existing dermis – fat grafting was 97.2% After eye fifting, excellent aesthetic results were 88.9%, reasonable aesthetic results were 11.1% After six months, excellent aesthetic results were 83.3%, reasonable results were 13.3%, bad results were 3.4% After twelve months, excellent aesthetic results were 70%, reasonable were 30% No early complications were observed There were no complications involving the graft donor site
Conclusions: Autologous dermis fat grafting is a safe and effective technique to facilitate orbital
* Khoa Mắt, Bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: BSCK II Nguyễn Thị Thúy Hoa ĐT: 0918886188 Email: thshoangdaisytdn@gmail.com
Trang 2rehabilitation It may assist with the prosthesis motili ty The complications are minor
Keywords: Enucleation, dermis – fat graft, orbital implant, anophthalmic orbit.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sau hủy phẫu, phục hồi thẩm mỹ khó khăn
do sự thiếu hụt tổ chức và sự kém truyền vận
động đến mắt giả Bệnh nhân có một gương
mặt mất cân đối làm ảnh hưởng đến tâm lý
bệnh nhân
Sự ra đời của chất độn hốc mắt đã đáp ứng
được những khiếm khuyết trên+ Tuy nhiên, tất
cả các chất liệu đều có những mặt còn tồn tại, có
thể thải loại và mức chi phí còn cao
Trên thế giới, ghép mỡ bì đã được sử dụng
nhiều trong cắt bỏ nhãn cầu nguyên phát hay
ghép thì hai, tái tạo cùng đồ hoặc trong các
trường hợp thải loại mảnh ghép(1,3,2,7)
Việt nam chưa có công trình nào nghiên cứu
về cấy mỡ bì tự thân trong cắt bỏ nhãn cầu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài, mong
muốn mỡ bì tự thân ít bị thải loại, thành công
sau mổ cao và đạt kết quả thẩm mỹ tốt
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân được cắt bỏ nhãn cầu ghép mỡ bì
tại khoa tạo hình thẩm mỹ bệnh viện Mắt
TPHCM từ 1/3/2009 đến 31/3/2010
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Sẹo giác mạc toàn bộ dính mống mù tịt
Tăng nhãn áp tuyệt đối
Nghi ngờ u ác tính nội nhãn
Viêm màng bồ đào đau nhức, mù tịt
Thải loại mảnh ghép ở bệnh nhân đã cắt bỏ
nhãn cầu đặt bi cơ
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu, hàng loạt ca,
không có nhóm chứng
Qui trình nghiên cứu
Bệnh nhân được cắt bỏ nhãn cầu và ghép
mỡ bì tại khoa Tạo hình thẩm mỹ, BV Mắt
TP.HCM
Theo dõi sự sống của mảnh ghép trong 4 – 6 tuần
Gắn mắt giả khi tình trạng mảnh ghép đã
ổn định
Đánh giá kết quả về hình dạng (bề cao khe
mi, rãnh mi trên, sa mi dưới) và vận động của mắt giả (theo 4 hướng nhìn lên, nhìn xuống, liếc vào trong, liếc ra ngoài) tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng
Xử lý số liệu
Xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows 16.0 và STATA 10.0
KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu trên 36 mắt trong đó
nữ (58,3%), nam (41,7%), tuổi trung bình 40 (tuổi nhỏ nhất là 13, tuổi lớn nhất là 73)
Nguyên nhân gặp nhiều bệnh lý phần trước nhãn cầu (viêm màng bồ đào đau nhức, mù tịt, tăng nhãn áp tuyệt đối, sẹo giác mạc toàn bộ dính mống mù tịt)
Thời gian theo dõi: trung bình là 8 tháng (ngắn nhất là 3 tháng, và dài nhất là 14,5 tháng)
Thành công của mảnh ghép
Sau mổ 1 tháng, đánh giá kết quả dựa trên đặc tính sống còn của mảnh ghép
Mảnh ghép đạt kết quả tốt, thành công chiếm 97,2% Mảnh ghép đạt kết quả xấu chiếm 2,8% Không có trường hợp nào mảnh ghép trung bình
Kết quả sau lắp mắt giả
Các biến số về hình dạng (bề cao khe mi, rãnh mi trên, sa mi dưới):đạt mức độ tốt 100% Vận động tốt và khá chiếm tỉ lệ cao (88,9 – 98,2%), vận động tạm chiếm tỉ lệ thấp (2,8 – 11,1%)
Thẩm mỹ tốt 88,9%, khá 11,1% Không trường hợp nào thẩm mỹ tạm Các trường hợp đều gắn mắt giả cân đối
Trang 322.2
2.8
58.3 33.4 8.3
66.7
22.2 11.1
61.1
27.8 11.1 0
10
20
30
40
50
60
70
80
nhin len nhin
xuong liec trongliec ngoai
Tot Kha Tam
Biểu đồ 1: Vận động tại thời điểm gắn mắt giả
Kết quả phẫu thuật theo thời gian
Vận động mắt giả theo các hướng cải thiện
trong giai đoạn 3 – 6 tháng Ổn định trong giai
đoạn 9 – 12 tháng
0
20
40
60
80
100
1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12
tháng
Nhìn lên Nhìn xu?ng Li?c trong Li?c ngồi
Biểu đồ 2: Vận động của mắt giả theo thời gian
Thẩm mỹ: Các trường hợp gắn mắt giả đều
cân đối
88.9
11.1
0
86.1
13.9 0
83.3
13.3 3.4
81.3
12.5 6.2
70
30
0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 thang 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng
Tốt Kha Tam
Biểu đồ 3: Kết quả thẩm mỹ theo tời gian
3 tháng: tốt 86,1%, khá 13,9%, mức độ tạm
0%
6 – 9 tháng: tốt ≥ 81,3 %,ở mức độ tạm ≤
6,2%
12 tháng: tốt 70%, khá 30%
Biến chứng
Khơng cĩ trường hợp nào bị mọc lơng, loét trung tâm mảnh ghép, dính tại vùng lấy mỡ bì,
lộ mảnh ghép
Biểu đồ 4: Đánh giá sự tiêu mỡ theo thời gian
Tiêu mỡ xảy ra từ 6 tháng, tỉ lệ 6,7%, lúc 9 tháng là 18,8% Ổn định sau 12 tháng
BÀN LUẬN
Sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, địi hỏi phải giải quyết 2 vấn đề: chất liệu che phủ và chất độn hốc mắt Đã cĩ nhiều mảnh ghép nhân tạo được sử dụng trước đây như thủy tinh, silicon, composite carbon, chất gốm hydroxyapatite, acrylic Phương pháp ghép mỡ bì tự thân đáp ứng được 2 yêu cầu trên
Năm 1978, Smith và Petrellimơ tả kỹ thuật ghép mỡ da như là một chất độn di động trong chĩp cơ(7) Kỹ thuật này cung cấp thể tích hốc mắt, loại bỏ nguy cơ thải loại chất độn, duy trì kết mạc hiện tại trong cùng đồ
Theo Hintschich, ghép mỡ bì là phương pháp ghép tự thân duy nhất cho mục đích thay thế chất độn hốc mắt trong giải phẫu tái tạo và thẩm mỹ mắt
Đặc điểm dịch tể và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: Nhĩm bệnh nhân từ 18 – 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 75%, do nhĩm này là nhĩm tuổi lao động, tham gia nhiều hoạt động trong xã hội, nhu cầu về thẩm mỹ của nhĩm này cao hơn
Giới tính: phân bố ở giới nữ (58,3%) nhiều hơn giới nam (41,7%)
Trang 4Ở giới nữ, nguyên nhân hủy bỏ mắt gặp
nhiều nhất là do bệnh lý phần trước nhãn cầu
(chiếm 38,8%), nguyên nhân do bệnh lý u ác tính
hắc bào võng mạc chỉ chiếm 16,7%
Ở giới nam, nguyên nhân hủy phẫu do bệnh
lý phần trước nhãn cầu (16,7%) và do bệnh lý u
ác tính hắc bào võng mạc (19,4%) có tỉ lệ gần
giống nhau
Điều này cho thấy giới nữ có nhu cầu thẩm
mỹ cao hơn giới nam
Kết quả thẩm mỹ sau khi gắn mắt giả
Sau khi lắp mắt giả, các biến số về hình dạng
như bề cao khe mi, rãnh mi trên, tình trạng mi
dưới đều đạt mức độ tốt (chiếm 100%)
Hai mắt cân đối là do chúng tôi sử dụng
miếng ghép mỡ bì có kích thước 25x25mm và
miếng mỡ có cùng kích thước 25mm Đây là
kích thước thích hợp cho bất kỳ phương pháp
ghép mỡ bì nguyên phát trong cắt bỏ nhãn
cầu Nếu miếng ghép lớn hơn sẽ không đạt
được sự phân bố mạch máu nuôi dưỡng thích
hợp và có thể teo đi
Tất cả 36 trường hợp mắt giả nằm cân đối,
đúng vị trí là do chúng tôi đã giữ lại tối đa lớp
kết mạc, khâu miếng ghép nằm giữa trung tâm
và khi khâu đã không gây cuộn kết mạc Đặt
khuôn mắt giả để giữ lại hình dạng cùng đồ,
tránh được cạn cùng đồ sau này
Sau khi gắn mắt giả, vận động của mắt giả
theo 4 hướng (nhìn lên, nhìn xuống, liếc trong,
liếc ngoài) ở mức độ tốt và khá chiếm tỉ lệ cao
(từ 88,9% - 98,2%) và vận động ở mức độ tạm
chiếm tỉ lệ thấp <11,1%
Mắt giả được gắn sau khoảng 4 – 6 tuần sau
mổ, khi tình trạng phù nề đã hết, các phản ứng
viêm nếu có đã được xử lý, mảnh ghép đã được
biểu mô hóa Sau cắt bỏ nhãn cầu, miếng mỡ bì
được khâu trong chóp cơ, ngoài tác dụng nuôi
dưỡng miếng ghép, các cơ vận nhãn còn giúp
truyền vận động từ miếng ghép đến mắt giả
Điều này giúp mắt giả có một biên độ vận động
nhất định
Thành công của mảnh ghép
Chúng tôi tiến hành ghép mỡ bì tự thân cho
36 trường hợp Sau 1 tháng theo dõi, mảnh ghép đạt kết quả tốt chiếm 97,2%, mảnh ghép hoại tử chiếm 2,8%
Mảnh ghép đạt kết quả xấu chiếm 2,8% là
do chưa cố định tốt thị thần kinh và phải cắt thị thần kinh 2 lần, gây tổn thương các mô xung quanh
Theo nghiên cứu của trường đại học mắt ở Munich, nghiên cứu 191 trường hợp ghép mỡ bì thực hiện từ 1991- 2004 Tỉ lệ mất mảnh ghép chiếm 2,7% trong ghép mỡ bì nguyên phát Nguyên nhân mất miếng ghép là do hoại tử, do nhiễm trùng
Kết quả phẫu thuật theo thời gian
Sau 9 tháng, bề cao khe mi: tốt 81,2%, lõm rãnh mi trên: tốt 62,5%, Không có trường hợp nào sa mi dưới ở mức độ tạm Sau 12 tháng, bề cao khe mi và mi dưới: tốt 80%, khá 20% Rãnh
mi trên: tốt 60%, tạm 10%
Vận động mắt giả theo các hướng cải thiện trong giai đoạn 3- 6 tháng Ổn định trong giai đoạn 9 – 12 tháng
Kết quả vận động lúc 3 tháng: tốt 86,1%, khá 22,2%, tạm 2,8% Kết quả của chúng tôi tốt hơn của Farag Yasser, ghép mỡ bì 18 mắt: tốt 66%, khá 32%, tạm 2%
Kết quả vận động lúc 12 tháng: tốt 80%, khá 20%, tạm 0% Kết quả của chúng tôi tốt hơn của Hintschich, ghép mỡ bì 191 mắt: tốt 74%, khá 25%, tạm 1%
Kết quả thẩm mỹ
Tại thời điểm 3 tháng: tốt 86,1%, khá 13,9%, mức độ tạm 0% Kết quả của chúng tôi tương đương với Farag Yasser, ghép mỡ bì 18 mắt: tốt
là 83%, khá 16%, tạm 1%
Tại thời điểm 6 – 9 tháng: tốt ≥81,3%,ở mức
độ tạm ≤6,2%
Tại thời điểm 12 tháng: tốt 70%, khá 30% Kết quả của chúng tôi thấp hơn của
Trang 5Hintschich, ghép mỡ bì 191 mắt: tốt là 82%,
khá 17%, tạm 1%
Tất cả mắt giả đều cân đối Kết quả tốt hơn
của Farag Yasser và Hintschich, gắn mắt giả: cân
đối 81%, khá 15%, tạm 4%
KẾT LUẬN
Qua 36 trường hợp cấy mỡ bì tự thân trong
cắt bỏ nhãn cầu để đặt mắt giả, chúng tôi rút ra
một số kết luận từ nghiên cứu này như sau:
- Ghép mỡ bì có tỉ lệ mảnh mỡ bì sống tốt là
97,2% Tỉ lệ teo miếng ghép thấp
- Hai mắt có hình dạng cân đối, mắt giả duy
trì tính vận động Kích thước miếng mỡ bì sử
dụng là 25 x 25mm, lớp mỡ có bề dày 25mm
- Thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật, hạn
chế tối đa các sang chấn cho mô ghép, tôn trọng
cấu trúc còn lại Cố định tốt và cắt chính xác thị
thần kinh Đảm bảo cung cấp đủ máu nuôi mảnh mỡ bì là yếu tố giúp thành công cho quá trình phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
implantation” Arch Ophthalmology; 101: 1586 – 1590
2 Hintschich C (2007) “Dermis fat implant” Oculoplastics and
orbit; 2: 181 – 192
3 Lasudry J, Jonckheere P (2001) “Dermis fat graft in orbital
surgery” Operative Techniques in Oculoplastic, Orbital and
Reconstruction Surgery; 4(1): 15 – 24
dermis fat grafting” Inter Ophthalmology Clin; 29: 252 – 264
Ophthalmology; 14(2): 161 – 165
6 Vagefi R et al (2007) “Autologous dermis graft at the time of
evisceration or enucleation” British Journal of Ophthalmology;
91: 1528 – 1531
implant within the muscle cone” Ophthalmic Surgery; 14(11):
941 – 943