Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm xác định hiệu quả của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị ung thư bàng quang nông. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2011, tại Bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm bệnh và nhóm chứng.
Trang 1BỔ SUNG SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU BÀNG QUANG NÔNG BẰNG
PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI BỔ SUNG SỚM
Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh, Nguyễn Tuấn Vinh * , Đào Quang Oánh * , Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng * , Nguyễn Tiến Đệ * , Nguyễn Vĩnh Tuấn * , Nguyễn Văn Ân * , Chung Tuấn Khiêm * , Trần Thanh Nhân * , Lê Văn Hiếu Nhân * , Nguyễn Phước Vĩnh **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong
điều trị ung thư bàng quang nông.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011, tại Bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân phù hợp
với tiêu chuẩn chọn mẫu được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm bệnh và nhóm chứng. Các trường hợp nhóm bệnh
sẽ được thực hiện cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong vòng 4‐6 tuần. Các trường hợp trong nhóm chứng sẽ được
theo dõi thường quy bằng nội soi bàng quang tiêu chuẩn.
Kết quả: Có 30 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 14 trường hợp được CĐNS bổ sung
sớm, có 4/14 (28,5%) phát hiện còn mô bướu tại sẹo cắt cũ. Trong đó, có 2/4 (50%) trường hợp từ chuyển giai đoạn từ Ta lên T1. Tuy nhiên, không có trường hợp nào thay đổi độ biệt hóa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương có hiệu chỉnh. Trong 16 trường hợp theo dõi thường quy, chỉ có 1/16 (6,3%) trường hợp phát hiện tái phát qua nội soi thường quy và không có trường hợp nào chuyển độ biệt hóa
cũng như giai đoạn.
Kết luận: Cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ nông cho thấy một số
kết quả khả quan trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh.
Từ khóa: cắt đốt nội soi bổ sung sớm, ung thư bàng quang nông, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
nhóm chứng
ABSTRACT
THE ROLE OF EARLY RE‐TRANSURETHRAL RESECTION OF SUPERFICIAL BLADDER TUMOR –
A RANDOMIZED TRIAL CONTROL AT BINH DAN HOSPITAL
Vu Le Chuyen, Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tien De, Nguyen Vinh Tuan, Chung Tuan Khiem,
Nguyen Van An, Tran Thanh Nhan, Le Van Hieu Nhan, Nguyen Phuoc Vinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 268 ‐ 272
Introduction and objectives: To evaluate the usefulness of early second transurethral resection for newly
diagnosed superficial bladder tumors.
Patients and methods: From 1‐2011, new patients diagnosed with superficial bladder tumors in first
completely transurethral resection of bladder tumor has randomly assigned into two groups: early re‐TURBP within 4‐6 weeks and routinely follow up by standard cystoscopy each 3 months in first year. Variables analyzed
Trang 2points were overall and disease‐specific survival. Patients with incomplete primary resections were excluded.
Results: We included 30 patients, including 14 in early re‐TURBP group and 16 in routine follow‐up
group, adapted with inclusion criteria. Residual disease was present in 4/14 (28.6%) patients undergoing early re‐resection and 1 (6.3%) patients in the routine check cystoscopy group. Upstaging of tumours from T1 to T2 was demonstrated in 2/4 (50%) and no case within these respective groups. Grade of operating surgeon was not a predictor of adequacy of resection or tumour persistence/recurrence. Survival was not statistically different for
patients who underwent an early re‐TURBP versus those who were followed by standard cystoscopy.
Conclusions: A second transurethral bladder for resection may be warranted for superficial tumor and and
Restaging transurethral resection identifies better patients with T1 bladder cancer who are at high risk for early
tumor progression, justifying immediate cystectomy or intra‐vesical chemotherapy
Key words: early re‐transurethral resection, superficial bladder cancer, randomized trial control
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh thường gặp
nhất trong các ung thư đường Tiết Niệu tại Việt
Nam. Trên thế giới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong
các ung thư đường Tiết Niệu với tần suất mới
mắc là 10,1/100.000 cho nam và 2,5/100.000 cho
nữ giới. Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75‐
85% các trường hợp ung thư bàng quang còn
khu trú tại lớp niêm mạc (giai đoạn Ta, CIS)
hoặc lớp dưới niêm (giai đoạn T1). Vì vậy, việc
chẩn đoán đúng giai đoạn và tìm ra một phác đồ
điều trị hợp lý cho bệnh lý giai đoạn này rất
quan trọng nhằm kéo dài thời gian tái phát và
giảm độ tiến triển của bệnh(2).
Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo
là điều trị chuẩn cho các bướu bàng quang
nông. Mục đích điều trị là lấy đi toàn bộ mô
bướu đại thể nhằm làm sạch bướu và định
chính xác giai đoạn để có chẩn đoán và tiên
lượng điều trị bệnh chính xác. Đây cũng là yếu
tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị về mặt ung thư học(4).
Nhiều phương pháp ra đời nhằm nâng cao
hiệu quả điều trị của phẫu thuật cắt đốt nội soi
bướu bàng quang nông như: kết hợp ánh sáng
huỳnh quang xanh, chuẩn hóa kỹ thuật cắt đốt
nội soi (CĐNS), kết hợp hình ảnh có độ tương
phản cao, v.v…Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của
các tác giả gần đây cho thấy, ngay khi đã thực hiện kỹ thuật CĐNS chuẩn, vẫn còn một lượng đáng kể bướu còn sót lại trong từ 30‐50% trường hợp, trong đó có từ 5 đến 20% ở giai đoạn cao hơn. Điều này sẽ dẫn đến hệ quả là chẩn đoán giai đoạn cũng như tiên lượng và dự hậu không đúng(3,4,12,13,14,15,16).
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị ung thư bàng quang nông.
Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Ung thư tế bào chuyển tiếp của bàng quang, giai đoạn bướu nông (Ta, T1 hoặc T2a).
Thể tích bướu không quá lớn (<2cm) và có có thể cắt trọn trong lần phẫu thuật đầu tiên. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Ung thư bàng quang không phải tế bào chuyển tiếp.
Ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu. Ung thư bàng quang tái phát.
Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu.
Trang 3Quy trình thực hiện
Bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn
mẫu được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm bệnh
và nhóm chứng. Tất cả các trường hợp đưa vào
mẫu nghiên cứu đều được thực hiện phẫu thuật
cắt đốt nội soi chuẩn làm 2 phần riêng biệt gồm:
(1) mặt cắt bướu, (2) chân bướu. Các trường hợp
nhóm bệnh sẽ được thực hiện cắt đốt nội soi bổ
sung sớm trong vòng 4‐6 tuần lễ tại các vị trí: (1)
đáy sẹo cắt cũ; (2) rìa sẹo cắt cũ; (3) vị trí nghi
ngờ tái phát. Các trường hợp trong nhóm chứng
sẽ được theo dõi thường quy bằng nội soi bàng quang tiêu chuẩn mỗi ba tháng trong vòng 1 năm đầu và mỗi 6 tháng trong năm tiếp theo. Ngoài ra, tất cả các trường hợp trong cả 2 nhóm nghiên cứu đều được hoá trị chu phẫu bằng Mitomycine C trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Tổng cộng có 30 trường hợp đưa vào mẫu nghiên cứu từ 1/2011 đến tháng 6 năm 2012, trong đó có 14 trường hợp đưa vào nhóm bệnh
và 16 trường hợp được đưa vào nhóm chứng.
Bảng 1. Đặc điểm dịch tể và lâm sàng của nhóm nghiên cứu ở lần CĐNS đầu
CĐNS bổ sung sớm (n=14) Theo dõi thường quy (n=16)
p
Số trường hợp Tỉ lệ % Số trường hợp Tỉ lệ % Trung bình ± độ lệch chuẩn Trung bình ± độ lệch chuẩn
Giai đoạn
>0,05
Độ biệt hóa
>0.05
Nhận xét: sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê giữa các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng trong nhóm bệnh và nhóm chứng.
Trong 14 trường hợp được CĐNS bổ sung
sớm, có 4/14 (28,5%) phát hiện còn mô bướu
tại sẹo cắt cũ. Trong đó, có 2/4 (50%) trường
hợp từ chuyển giai đoạn từ Ta lên T1. Tuy
nhiên, không có trường hợp nào thay đổi độ
biệt hóa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương
có hiệu chỉnh Yates.
Trong 16 trường hợp theo dõi thường quy,
chỉ có 1/16 (6,3%) trường hợp phát hiện tái
phát qua nội soi thường quy và không có
trường hợp nào chuyển độ biệt hóa cũng như giai đoạn.
BÀN LUẬN
Cắt đốt nội soi bướu bàng quang không phải là phẫu thuật “dễ”. Yêu cầu quan trọng nhất là phải lấy đi toàn bộ các mô ung thư để hạn chế tái phát. Ngoài ra, để tạo thuận lợi cho nhà giải phẫu bệnh, mẫu mô cắt ra phải có chất lượng tốt, lấy được trọn bướu và đầy đủ các lớp của thành bàng quang, kể cả toàn bộ lớp cơ nông và sâu mà không làm “thủng” bàng quang nhằm tạo thuận thợi cho hóa trị
hỗ trợ trong bàng quang chu phẫu và theo dõi hậu phẫu. Điều này không phải lúc nào cũng
Trang 4thực hiện được trong lần cắt đầu tiên. Hơn
nữa, phẫu thuật viên cũng cần phải hạn chế tối
đa khả năng “thủng” ra khỏi thanh mạc bàng
quang cả về mặt đại thể và vi thể. Bướu nhỏ <
1cm có thể được cắt nguyên khối (phần bướu
và chân bướu), trong khi bướu lớn hơn cần
được cắt từng phần, bao gồm phần bướu nhô
ra ngoài, phần chân bướu có cả các lớp cơ bàng
quang và phần rìa của tổn thương(2). Tuy
nhiên, nghiên cứu cho thấy, hầu hết các trường
hợp tái phát sớm trong vòng 3 tháng thường
có nguyên nhân do phẫu thuật lần đầu không
triệt để(11).
Giá trị trong chẩn đoán và đánh giá giai
đoạn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,
tỷ lệ còn sót bướu ở lần cắt đầu là 28,5%, trong
đó có 50% là chuyển độ nặng hơn (Ta Æ T1) và
không có trường hợp nào thay đổi độ biệt hóa.
Nghiên cứu của Dalbagi G. và cs (2002) thực
hiện trên 701 trường hợp bướu bàng quang giai
đoạn T1 trong lần cắt đốt nội soi đầu tiên. Sau
khi được cắt đốt nội soi bổ sung sớm, tác giả ghi
nhận có 23% có Ta/CIS, 25% có T1 và có từ 15‐
30% xâm lấn lớp cơ (kèm hay không kèm với
xâm lấn lớp cơ trong lần cắt đầu tiên)(3). Nghiên
cứu tiếp theo của tác giả Herr (2008) nhận thấy,
trong 409 trường hợp bướu bàng quang T1 thì
thấy đa số các trường hợp có độ biệt hóa kém,
kết hợp Ta và CIS. Trong đó có 1/3 trường hợp là
còn hiện diện tế bào ung thư trong cắt đốt nội
soi bổ sung sớm(11). Nghiên cứu của Jonathan
J.Aning – trong 344 trường hợp CĐNS lần đầu
có 110 (32%) trường hợp không thấy lớp cơ trên
giải phẫu bệnh. Hơn nữa, khi thực hiện CĐNS
bổ sung sớm cho 76 trường hợp thì ghi nhận có
50% vẫn còn tế bào bướu sót lại và 7% là có giai
đoạn cao hơn (pT2). Tỷ lệ này ở nhóm chỉ theo
dõi đơn thuần bằng soi bàng quang 3 – 6 tháng
là 40% và 5%. Ngoài ra, tác giả cũng không ghi
nhận yếu tố kinh nghiệm PTV có ảnh hưởng đến kết quả CĐNS(1).
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ phát hiện bướu trong lần cắt đốt nội soi bổ sung sớm ít nhất là 50% các trường hợp, với tỷ lệ từ 44% Æ 86% bướu hiện diện tại vị trí cắt đốt cũ và 14% Æ 56% bướu phát hiện tại vị trí cũ. Ngay cả khi được thực hiện với cùng một phẫu thuật viên thì tỷ lệ bướu còn sót lại ở giai đoạn T1 cũng còn khoảng 17%(4,8,9,12).
Giá trị trong điều trị
Cắt đốt nội soi bổ sung sớm giúp nâng cơ hội làm sạch bướu trong lòng bàng quang, nhờ vậy mà nâng cao được hiệu quả của hóa trị hỗ trợ trong bàng quang. Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy thời gian tái phát và thời gian phát triển bướu lâu hơn ở nhóm được cắt đốt nội soi bổ sung sớm khi so với nhóm chỉ cắt đốt nội soi 1 lần duy nhất(5,7). Hơn nữa, khi so sánh hiệu quả đáp ứng của hóa trị trong bàng quang bằng BCG trong 2 nhóm, tác giả Herr và
cs cũng ghi nhận đáp ứng lâu dài của nhóm được cắt đốt nội soi bổ sung sớm tốt hơn so với nhóm còn lại(4,9,12).
Giá trị trong tiên lượng
Trong nghiên cứu của tác giả Herr và cs thực hiện CĐNS bổ sung sớm trên 409 trường hợp bướu bàng quang T1, có 67% trường hợp không phát hiện tái phát khi và chỉ có 9% trường hợp tiến triển khi theo dõi ở trong nhóm không phát hiện bướu còn sót lại trong lần CĐNS bổ sung. Ngược lại ở trong nhóm phát hiện còn bướu trong lần CĐNS bổ sung, có 78% trường hợp bướu tiếp tục phát triển trong vòng 2 năm cho
dù đã hóa trị hỗ trợ trong bàng quang bằng
thấy tỷ lệ không tái phát trong nhóm được thực hiện CĐNS bổ sung sớm lần lượt là 86,3%, 77,7%, 68,7% sau 1‐2‐3 năm. Sự khác biệt có ý nghĩ thống kê khi tỷ lệ này ở nhóm không được cắt đốt nội soi bổ sung sớm là 47,1%, 42,3% và
Trang 537,0%. Tất cả các trường hợp đều được hóa trị
trong bàng quang hỗ trợ trong vòng 24h sau khi
cắt đốt nội soi(6).
Giá trị tiên đoán bệnh sau điều trị
Nhờ vào đánh giá giai đoạn bệnh chính xác
hơn cũng như khả năng làm sạch bướu cao
hơn, phác đồ điều trị tiếp theo cũng sẽ chính
xác và hiệu quả và vì vậy sẽ cải thiện được kết
quả điều trị chung cũng như thời gian sống
không ung thư.
KẾT LUẬN
Cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị
bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ nông cho thấy
một số kết quả khả quan trong chẩn đoán, điều
trị, tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiền
vấn đề còn đặt ra như: (1) Kết hợp sử dụng nội
soi huỳnh quang có kết quả như thế nào? (2)
Giai đoạn và độ biệt hóa nào là tốt nhất để ứng
dụng quy trình trên? (3) Phác đồ điều trị sau khi
có kết quả CĐNS bổ sung sớm. Vì vậy, cần thiết
phải có những công trình nghiên cứu với số
lượng mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn
để giúp trả lời những câu hỏi trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aning, J. J., Hotston, M., Pisipatti, S., Davenport, K., Goh, M.,
Walton, M., et al. (2011). Early re‐resection for T1 transitional
cell carcinoma of the bladder—A study of current practice in
the South West of England. British Journal of Medical and
Surgical Urology, 4(1), 18‐23.
2 Babjuk, M., Oosterlinck, W., Sylvester, R., Kaasinen, E., Bohle,
A., Palou‐Redorta, J., et al. (2011). EAU guidelines on non‐
muscle‐invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011
update. Eur Urol, 59(6), 997‐1008.
3 Dalbagni, G., Herr, H. W. & Reuter, V. E. (2002). Impact of a
second transurethral resection on the staging of T1 bladder
cancer. Urology, 60(5), 822‐824; discussion 824‐825.
4 Dalbagni, G., Vora, K., Kaag, M., Cronin, A., Bochner, B.,
Donat, S. M., et al. (2009). Clinical outcome in a contemporary
series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur
Urol, 56(6), 903‐910.
5 Divrik, R. T., Sahin, A. F., Yildirim, U., Altok, M. & Zorlu, F.
(2010). Impact of routine second transurethral resection on the
long‐term outcome of patients with newly diagnosed pT1
urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression rate, and disease‐specific survival: a prospective randomised clinical trial. Eur Urol, 58(2), 185‐190.
6 Divrik, R. T., Yildirim, U., Zorlu, F. & Ozen, H. (2006). The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 175(5), 1641‐1644.
7 Divrik, T., Yildirim, U., Eroglu, A. S., Zorlu, F. & Ozen, H. (2006). Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pT1 bladder cancer? J Urol, 175(4), 1258‐1261.
8 Harry Herr & Guido Dalbagni. (2011). Is ‘second‐look’ (re‐ staging) transurethral resection of bladder tumours a new standard of care? Arab Journal of Urology, 9.
9 Herr, H. W. (2005). Restaging transurethral resection of high risk superficial bladder cancer improves the initial response
to bacillus Calmette‐Guerin therapy. J Urol, 174(6), 2134‐2137.
10 Herr, H. W. (2011). Is repeat transurethral resection needed for minimally invasive T1 urothelial cancer? Pro. J Urol, 186(3), 787‐788.
11 Herr, H. W. & Donat, S. M. (2008). Quality control in transurethral resection of bladder tumours. BJU Int, 102(9 Pt B), 1242‐1246.
12 Herr, H. W., Donat, S. M. & Dalbagni, G. (2007). Can restaging transurethral resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy? J Urol, 177(1), 75‐79; discussion 79.
13 Klan, R., Loy, V. & Huland, H. (1991). Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol, 146(2), 316‐318.
14 Miladi, M., Peyromaure, M., Zerbib, M., Saighi, D. & Debre, B. (2003). The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumours. Eur Urol, 43(3), 241‐245.
15 Schips, L., Augustin, H., Zigeuner, R. E., Galle, G., Habermann, H., Trummer, H., et al. (2002). Is repeated transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? Urology, 59(2), 220‐223.
16 Schwaibold, H. E., Sivalingam, S., May, F. & Hartung, R. (2006). The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int, 97(6), 1199‐1201.
Ngày nhận bài báo: 10‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30‐05‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–05‐2013