Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp đốt vi sóng trong và sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có kích thước ≤ 5 cm. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐỐT VI SÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Võ Hội Trung Trực*
TÓM TẮT
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của ung thư
Nghiên cứu tiến cứu trên 54 bệnh nhân (BN) UTBMTBG tại Khoa U gan, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 5 - 2012 đến 9 - 2013 66 khối u (trung bình 3,14 cm; dao động 1,2 - 4,98 cm) được điều trị bằng phương pháp đốt vi sóng (MWA) qua da Đánh giá hiệu quả phá hủy tại chỗ, tái phát tại chỗ, xác định khối u mới, huyết khối tĩnh mạch và di căn xa
Kết quả: ghi nhận 8 BN biến chứng nhẹ và 2 BN biến chứng nặng Phá hủy u hoàn toàn đạt 61/66 khối u (92,4%) Tái phát tại chỗ gặp 6/66 khối u (9,1%) 8 BN (14,8%) xuất hiện u mới
1 BN bị di căn phổi Chưa có BN tử vong trong suốt quá trình theo dõi
Kết luận: MWA cho hiệu quả phá hủy tại chỗ đối với khối u ≤ 5 cm Phương pháp này tương đối an toàn
* Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Đốt vi sóng
EFFICATY OF MICROWAVE ABLATION ON TREATMENT of
HEPATOCELLULAR CARCINOMA
SUMMARY
Hepatocellular carcinoma is one of the leading causes of death for cancers
54 patients with hepatocellular carcinoma were enrolled in this prospective study from May,
2012 to Sep, 2013 Sixty six tumors (mean 3.14 cm; ranged 1.2 - 4.98 cm) were treated under ultrasonographic guidance by percutaneous microwave ablation (MWA) Local ablative effectiveness, local progression and intrahepatic recurrence, venous thrombosis and distant metastasis of hepatocellular carcinomas were determined
Results: There were 8 minor complications and 2 major complications Technical effectiveness
was achieved in 61 out of 66 tumors (92.4%) Local tumor progression occurred in 6 out of 66 lesions (9.1%) Eight patients got new lesions (14.8%) and 1 patient (1.9%) with lung metastasis were detected All were still alive
MWA showed successful locally therapeutic effectiveness of hepatocellular carcinoma of less than 5 cm This method is relatively safe
* Key words: Hepatocellular carcinoma; Microwave ablation
* Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh
Người phản hồi (Corresponding): Võ Hội Trung Trực (bstruc200667@gmail.com)
Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/02/2014
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào
gan hiện có tần suất khá cao, đứng thứ 3
ở nam và thứ 5 ở nữ và là một trong
những nguyên nhân gây tử vong do ung
thư hàng đầu
Phương pháp đốt vi sóng (MWA) gần
đây được xem là một trong những phương
pháp tiềm năng để điều trị khối u gan
không thể phẫu thuật Về mặt lý thuyết,
MWA có nhiều ưu điểm hơn so với phá
hủy bằng sóng vô tuyến Vì vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh
giá hiệu quả và tính an toàn của MWA
trong và sau khi điều trị UTBMTBG có
kích thước ≤ 5 cm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối thượng nghiên cứu
54 BN khám tại Khoa U gan, Bệnh viện
Chợ Rẫy từ 02 - 05 - 2012 đến 01 - 09 -
2013 thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn sau:
- Giải phẫu bệnh: UTBMTBG
- Đường kính ≤ 5 cm, không quá 3 khối u
- Không bằng chứng u xâm nhập mạch
máu, di căn ngoài gan hay xâm lân các
cơ quan lân cận
- Child-Pugh A hay B
- Chức năng đông máu: tiểu cầu >
50.000/μl, INR > 1,7
- Không có máy tạo nhịp, kẹp phình
mạch não, có cấy ghép các loại thiết bị
- BN không có thai hoặc đang cho con bú
- Không có bệnh mạn tính phối hợp nặng
- BN đồng ý làm MWA
Tổng cộng có 66 khối u được làm MWA
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu theo dõi dọc, thử nghiệm lâm sàng có can thiệp
* Phương tiện nghiên cứu:
Máy đốt vi sóng AveCure (Hãng Medwaves, Mỹ) sản xuất với đầu dò vi
sóng MedWaves Avecure™
* Tiến hành phẫu thuật:
BN khám u gan sẽ được hội chẩn nhằm đưa ra chẩn đoán xác định u gan và chỉ định điều trị MWA
BN được tiền mê với fentanyl và tê tại chỗ với lidocain
BN nằm ngửa hoặc nghiêng phải sao cho tiếp cận khối u an toàn nhất (không xuyên qua các mạch máu lớn, đường mật lớn, phổi, ống tiêu hóa) Đưa điện cực vào khối u và tiến hành đốt từng phần một cho đến khi phá hủy hoàn toàn khối u Vùng phá hủy phải vượt mép u ít nhất 5 mm Theo dõi triệu chứng lâm sàng và biến chứng trong và sau thủ thuật Biến chứng nặng được xem là biến chứng cần can thiệp, kéo dài thời nằm viện, để lại di chứng không hồi phục Biến chứng còn lại được xem là biến chứng nhẹ
Đánh giá hiệu quả BN 1 tháng sau thủ thuật Nếu chưa đạt, tiếp tục làm MWA lần 2 Nếu đạt, tiếp tục tái khám sau 2 tháng và sau đó 3 tháng/lần Đánh giá
Trang 3dựa vào hiệu quả phá hủy tại chổ, tiến
triển tại chổ, tái phát UTBMTBG trong
gan, thời gian sống toàn bộ Hiệu quả kỹ
thuật được định nghĩa là không có tăng
quang mép đốt trên CT-scan sau 1 tháng
làm MWA [2] Tiến triển tại chỗ được định
nghĩa là có tăng quang trong u hay mép
đốt sau khi đạt hiệu quả kỹ thuật Tái phát
UTBMTBG trong gan được hiểu là có u
mới ngoài vùng đốt trước đó
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm PASW 18
- Sử dụng kiểm định T với mẫu cặp
(paired sample T test) để đánh giá thay
đổi các thông số sau điều trị so với trước
điều trị
- Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa
thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Thời gian theo dõi trung bình 10,9 ±
4,3 tháng
1 Đặc điểm BN
Tuổi: < 40 tuổi: 4 BN; 40 - 60 tuổi: 23 BN;
> 60 tuổi: 27 BN Tuổi trung bình ( ± SD):
62,5 ± 12,2
Giới: nam/nữ: 43/11
Bệnh căn: HBV: 28 BN; HCV: 16 BN;
HBV+HCV: 1 BN; nghiện rượu: 1 BN; bệnh
khác: 8 BN
Thời gian prothrombin ( ± SD): 14,12 ±
2,46 giây; bilirubin ( ± SD): 1,24 ± 0,67
mg%; albumin ( ± SD): 4,23 ± 0,53 g/l;
ALT ( ± SD): 61,6 ± 61,3 U/l
Child-Pugh A/B: 51/3 BN
BCLC 0: 8 BN; BCLC A: 36 BN; BCLC B: 10 BN
AFP ≤ 10 ng/ml: 39 BN; 10,1 - 200 ng/ml:
7 BN; 200,1 - 400 ng/ml: 5 BN; > 400 ng/ml:
3 BN
2 Đặc điểm khối u
Kích thước ( ± SD): 3,14 ± 1,12 cm;
≤ 2 cm: 12 BN; 2,1 - 3 cm: 25 BN; 3,1 -
5 cm: 29 BN
Số lượng u: 1 u: 42 BN; 2 u: 12 BN
Vi trí: gan phải: 51 BN; gan trái: 15 BN
Độ biệt hóa theo Edmenson Stein: độ I: 25 BN; độ II: 22 BN; độ III: 2 BN; không xác định: 4 BN; phiến sợi: 1 BN
3 Triệu chứng trong quá trình MWA
Bảng 1:
(n = 54)
Tû lÖ
Đau là triệu chứng nổi bật trong suốt quá trình thực hiện Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đau thường gặp khi sử dụng điện cực lớn và cài đặt với mức năng lượng cao hay mức nhiệt độ cao
Ngoài ra, đau thường gặp khi đốt khối u ở
bề mặt trên gan hay cắm điện cực gần mạch máu lớn Thời gian đốt khối u lớn kéo dài có thể làm BN mệt mỏi 55,6% BN
có trệu chứng này Triệu chứng buồn nôn, nôn hay khó thở chiếm tỷ lệ thấp
Các triệu chứng này mất khi ngưng đốt
hay tăng liều giảm đau
Trang 44 Biến chứng trong quá trình thực
hiện MWA
Bảng 2:
(n : 54)
Tû lÖ
Bỏng da tại vị trí đưa điện cực qua da
là biến chứng thường gặp nhất trong quá
trình đốt, do không có hệ thống làm mát
kim, nhiệt lượng lan từ đầu đốt dọc theo
thân kim đến thành ngực và vùng da cắm
điện cực Bỏng da xảy ra chủ yếu khi sử
dụng điện cực lớn, điện cực này sinh
nhiệt rất lớn Bỏng da cũng gặp khi đốt
các khối u bề mặt
5 Triệu chứng lâm sàng sau điều trị
Bảng 3:
(n = 54)
Tû lÖ
Triệu chứng thường gặp gồm sốt và
mệt mỏi do hiện tượng hoại tử đồng khởi
phát hiện tượng viêm (55,6% và 40,7%)
Mức độ đau có thể nhiều nếu khối u nằm
gần bao gan, kích thước phá hủy lớn, có
biến chứng xảy ra như tụ máu bao gan,
tụ máu trong gan, viêm túi mật Buồn nôn,
nôn: 22,2% chủ yếu do tác dụng phụ của
fentanyl sử dụng trong đốt hay tramadol
giảm đau sau đốt Các triệu chứng này
giảm nhanh theo thời gian Mệt mỏi cũng
là triệu chứng thường gặp (40,7%) do
quá trình đốt kéo dài và nôn do tác dụng phụ của fentanyl
6 Biến chứng phát hiện ngay sau quá trình thực hiện MWA
Bảng 4:
Sè
(n = 54)
Tû lÖ
Biến chứng nhẹ
Tràn dịch màng phổi
Tụ máu dưới bao gan
3
2
5,6 3,7
Biến chứng nặng
Tụ máu dưới bao gan
Áp xe gan
1
1
1,9 1,9
Chúng tôi chỉ ghi nhận 3 trường hợp tụ dịch dưới bao gan, trong đó 2 BN nhẹ không có triệu chứng (3,7%) và 1 BN nặng (1,9%) Ngoài ra, 3 BN (5,6%) tràn dịch màng phổi không triệu chứng Chúng tôi ghi nhận 1 BN (1,9%) có biến chứng
áp xe gan, được phát hiện sau phẫu thuật khối u Như vậy, các biến chứng này xảy
ra trong lúc thực hiện MWA
Một nghiên cứu đa trung tâm trên 736
BN với 1.037 khối u gan có kích thước 0,5 - 10 cm với biến chứng nặng: 2,9% và nhẹ: 7,3% [3]
7 Thay đổi AFP sau điều trị
Sè
Tû lÖ
AFP trong giới hạn bình thường (n = 39)
AFP trong giới hạn bình thường AFP tăng
37
2
94,9 5,1 AFP tăng
(n = 15)
AFP giảm AFP tăng
13
2 86,7 13,3
Trang 5Phá hủy khối u gan kèm vùng an toàn
5 - 10 mm quanh khối thường không ảnh
thưởng đến chức năng gan, do thể tích
nhu mô gan lành bị phá hủy không lớn
Tình trạng của gan ban đầu cũng khá
quan trọng trong việc phục hồi sau đốt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số
BN có khối u có kích thước 2 - 5 cm và
Child Pugh A nên chức năng gan không
thay đổi sau điều trị (p > 0,05)
8 Điều trị MWA
Tû
lÖ
Trước MWA
Sau MWA
* Hiệu quả của MWA:
Tiêu chuẩn đánh giá phá hủy hoàn toàn khối u sau điều trị bằng các phương pháp phá hủy nhiệt là không có vùng tăng sinh mạch máu ở thì động mạch trên cắt lớp vi tính và/hoặc không có vùng tăng tín hiệu thì động mạch ở T1 của cộng hưởng
từ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phá hủy u hoàn toàn sau 1 lần đốt là 92,4%; tương đương với kết quả của Xu [6] (94,6%) Ming-De Lu [4] cũng cho thấy
tỷ lệ phá hủy hoàn toàn 94,9%
* Tái phát tại chổ sau MWA:
Khi thực nghiệm trên chuột, Bhardwaj [1] nhận thấy trên vi thể, chấn thương sau MWA không thấy tế bào sống trong vùng
bị tổn thương và quanh mạch máu, tất cả mạch máu và đường mật đều hoại tử hoàn toàn Như vậy, về mặt l ý thuyết, tỷ
lệ tái phát tại chỗ rất thấp Tái phát tại chổ chủ yếu do lỗi kỹ thuật là phá hủy không hoàn toàn Có 6/66 khối u (11,1%) của 54
BN tái phát trở lại trong thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng Ming Kuang [5]
đưa ra tỷ lệ tái phát tại chỗ UTBMTBG có kích thước ≤ 5 cm là 4% Trong khi đó,
Xu ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chổ của UTBMTBG sau MWA là 7,1% trong 3 năm [6] Ming-De Lu [4] cho rằng tỷ lệ này là 11,8% trong 4 năm và không có sự khác biệt giữa khối u có kích thước < 3 cm hay
> 3 cm
* Xuất hiện u mới trong gan:
Nếu loại trừ được khối u mới không do
di căn theo điện cực, u mới xuất hiện trong gan không liên quan đến MWA, mà
Trang 6liên quan đến quá trình diễn tiến tự nhiên
của bệnh Chúng tôi ghi nhận 8 BN (14,8%)
xuất hiện u mới trong quá trình theo dõi
và đều được xử trí bằng MWA, TACE
* Di căn xa:
Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp (1,9%)
di căn phổi Đây chính là quá trình tiến
triển của UTBMTBG
* Tử vong:
Chúng tôi chưa ghi nhận tử vong trong
suốt thời gian theo dõi
KẾT LUẬN
Nghiên cứu ban đầu điều trị 66 khối u
gan có kích thước trung bình 3,14 cm trên
54 BN với thời gian theo dõi trung bình
10,9 tháng cho thấy MWA có hiệu quả
trong điều trị UTBMTBG:
- Tỷ lệ phá hủy u gan đạt 92,4%
- Tỷ lệ tái phát tại chỗ 11,1%
- 14,8% u mới xuất hiện tại gan, di căn
xa: 1,9%
- Tỷ lệ tử vong 0%
- Tỷ lệ biến chứng nhẹ 14,8%, biến chứng
nặng: 3,8%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bhardwaj N, Strickland A D, Ahmad F,
Atanesyan L, West K, Lloyd D M A
comparative histological evaluation of the
ablations produced by microwave, cryotherapy
and radiofrequency in the liver Pathology
2 Iwasaki M, Furuse J, Yoshino M, Ryu M, Moriyama N, Mukai K Sonographic appearances
of small hepatic nodules without tumor stain
on contrast-enhanced computed tomography and angiography J Clin Ultrasound 1998, 26, pp.303-307
3 Livraghi T Meloni F, Solbiati L, Zanus G
Complications of microwave ablation for liver tumors: results of a multicenter study Cardiovasc Intervent Radiology Published online: 11 August
2011
4 Ming-De Lu, Hui-Xiong Xu, Xiao-Yan
Xie, Xiao-Yu Yin, Jun-Wei Chen, Ming Kuang, Zuo-Feng Xu, Guang-Jian Liu, and Yan-Lin Zheng Percutaneous microwave and
radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: a retrospective comparative study
J Gastroenterol 2005, 40, pp.1054-1060
5 Ming Kuang, Ming D Lu, Xiao Y Xie, Hui X Xu, Li Q Mo, Guang J Liu, Zuo F Xu, Yan L Zheng, Jin Y Liang Liver cancer:
Increased microwave delivery to ablation zone with cooled-shaft antenna-Experimental and Clinical Studies Radiology 2007, 242,
pp.914-924
6 Xu H X, Xie X Y, Chen J W, Yin X Y, Xu
Z F, Liu G J Ultrasound-guided percutaneous
thermal ablation of hepatocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation Clinical Radiology 2004, 59, pp.53-61