Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Phân tích cách xử trí phù hợp với từng loại ngoại vật. Kết quả điều trị về chức năng thị giác. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ
CHẤN THƯƠNG CÓ NGOẠI VẬT HỐC MẮT
Đặng Kim Cương*, Nguyễn Hữu Chức**
TÓM TẮT
Mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thương có ngoại vật hốc mắt Phân tích cách xử trí phù hợp
với từng loại ngoại vật Kết quả điều trị về chức năng thị giác
Phương pháp: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca được can thiệp với 45 bệnh nhân tại khoa Mắt bệnh viện
Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 3 năm 2011 Không có nhóm chứng
Kết quả: Trong 45 bệnh nhân, 40 nam, 5 nữ, 71% bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi Có 15 ngoại vật hốc mắt là
kim loại, chất trơ 7, và 23 ngoại vật hốc mắt hữu cơ Có 7 bệnh nhân đến khám ngay lúc chấn thương, có 20 bệnh nhân đến khám muộn khi có biến chứng ở hốc mắt 39 bệnh nhân được phẫu thuật lấy ngoại vật vì có biến chứng hoặc dễ lấy Có 6 bệnh nhân không phẫu thuật vì ngoại vật vô cơ nằm sâu Trong số 22 bệnh nhân bị mù, có 19 bệnh nhân bị mù ngay sau chấn thương Có 1 bệnh nhân tử vong do áp xe não
Kết luận: Chấn thương có ngoại vật hốc mắt khá đa dạng và phức tạp Tất cả bệnh nhân nên được dùng
kháng sinh từ đầu Những ngoại vật là chất hữu cơ phải được lấy ra Còn lại tùy theo vị trí và diễn tiến để có chỉ định đúng, đặc biệt là ngoại vật nằm sâu trong hốc mắt
Từ khoá: chấn thương có ngoại vật hốc mắt, ngoại vật hốc mắt
ABSTRACT
EVALUATE THE CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF EYE TRAUMA
DUE TO FOREIGN BODY
Dang Kim Cuong, Nguyen Huu Chuc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 37 - 42
Objective: Describe clinical features of eye trauma due to foreign body; Analaze management protocols for
different types of foreign body; Summarize functional outcomes of current treatment protocols
Materials and methods: Our clinical study was performed on forty-five patients at the Department of
Opthalmology, Cho Ray Hospital and Mắt Hospital Ho Chi Minh city from September 2009 to march 2011
There is no control group available in this study
Results: Our subjects include forty males and five females, seventy-one percent of patients were younger
than thirty years old.There were fifteen metalltic, seven nonmetallic, and twenty three orgnic intraorbital foreign bodeis in this series Seven patients were seen at the time of injury, and twenty patients were seen in a delayed setting with orbital complications Thirty- nine patients had surgical removal of their intraorbital foreign bodeis either because of complications or easy surgical access Six patients had no surgery because of posteriorly located inorganic foreign bodeis Twenty-two patients had resultant blind eyes, nineteen of these were blind from the initial trauma One patient died of brain abscess
Conclusion: Eye trauma due to foreign body is diversified and complicated Patients should receive
antibiotics treatment immediately Foreign bodies of organic materials should be removed Other cases should be
Khoa Mắt, BV Đ khoa Bình Dương; ** Khoa Mắt, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: Đặng Kim Cương ĐT: 0976587471 Email: dangkimcuong1008@yahoo.com.vn
Trang 2followed and managed depending on position of the foreign body and patient condition with special caution to
foreign bodies penetrating deep
Keywords: Eye trauma due to foreign body, Intraorbital foreign body
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương có ngoại vật hốc mắt rất phức
tạp.Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời
gian, vị trí, cơ chế và bản chất của ngoại vật, tình
trạng của môi trường khi xảy ra tai nạn mà biểu
hiện lâm sàng, phương pháp xử trí và tiên lượng
khác nhau(4,5,6,9)
Nếu không được xử trí kịp thời hoặc bỏ sót
nhất là ngoại vật thực vật sẽ nguy hiểm đến
chức năng thị giác và tính mạng bệnh nhân
Đường phẫu thuật để lấy ngoại vật cũng là
vấn đề khó khăn cho phẫu thuật viên, khi quyết
định chọn vị trí sao cho hạn chế tối đa những
tổn thương có thể gây ra khi tiếp cận ngoại
vật(1,3,12)
Trong thực tế đòi hỏi cần có sự hiểu biết về
biểu hiện lâm sàng, phương pháp xử trí với
từng loại ngoại vật, đánh giá kết quả sau điều trị
về chức năng thị giác là rất quan trọng với các
bác sĩ nhãn khoa Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài:
“Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp
xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt”
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương
pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt
Mục tiêu chuyên biệt
- Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chấn
thương có ngoại vật hốc mắt
- Phân tích cách xử trí với từng loại ngoại
vật
- Phân tích kết quả điều trị về chức năng thị
giác
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp
Tiến cứu, quan sát lâm sàng hàng loạt
trường hợp, có can thiệp, không nhóm chứng
Đối tượng
Gồm 45 bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy, và bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2011
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng của chấn thương có ngoại vật hốc mắt
- Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 45 bệnh nhân, trong đó 40 nam, 5 nữ
- Tuổi từ 2 đến 61 tuổi, trung bình 28±15,2 Hầu hết bệnh nhân nam, còn trẻ tuổi với 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 71% nhỏ hơn 30 tuổi
- Nguyên nhân do đả thương và té chiếm tỉ
lệ 28,9%, cao nhất trong nhóm chấn thương
- Thời gian nhập viện: sớm nhất là 12 giờ, muộn nhất là 9 tháng Bệnh nhân ngoại vật hốc mắt đến muộn ≥7 ngày chiếm tỉ lệ 44,4%
Bảng 1: Các chất liệu ngoại vật trong chấn thương
hốc mắt
Các chất liệu ngoại vật Số lượng (mắt) Tỉ lệ%
Chất hữu cơ 23 51,1%
Kim loại 15 33,3%
Chất trơ 7 15,6% Thủy tinh 4 8,9% Chất dẻo 1 2,2%
Bê tông 2 4,4%
Triệu chứng lâm sàng
Thị lực vào viện chia 3 nhóm khảo sát và đánh giá
Bảng 2: Thị lực vào viện
Thị lực Số lượng (mắt) Tỉ lệ%
ST (-) – ĐNT 4 mét 22 48,9% 1/10 – 5/10 11 24,4%
>5/10 12 26,6%
Trang 3Nhận xét: Nhóm bị chấn thương có ngoại
vật hốc mắt, thị lực vào viện ST(-) đến ĐNT 4
mét chiếm tỉ lệ cao 48,9%
Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Tổn thương lâm
sàng
Số lượng(mắt) Tỉ lệ%
Lồi mắt 28 62,2%
Tổn thương nhãn
cầu
27 60,0%
Nhiễm trùng hốc mắt 25 55,6%
Xuất huyết kết mạc,
phù nề
25 55,6%
Xuất huyết hốc mắt 18 40,0%
Hạn chế vận nhãn 17 37,8%
Bong võng mạc 15 33,3%
Sụp mi 14 31,1%
Gãy thành hốc mắt 14 31,1%
Dò mủ 12 26,7%
Xuất huyết nội nhãn 10 22,2%
Áp xe hốc mắt 10 22,2%
Xuyên thủng nhãn
cầu
8 17,8%
Rách GM- XHTP-
Rách MM
6 13,3%
Bệnh lý thị thần kinh 6 13,3%
Vỡ nhãn cầu 4 8,9%
Song thị 4 8,9%
Viêm mô tế bào 3 6,7%
Xuất huyết võng mạc 2 4,4%
Nhận xét:
- Chấn thương có ngoại vật hốc mắt kèm tổn
thương nhãn cầu 27 ca chiếm 60% Như vậy,
trong chấn thương có ngoại vật hốc mắt, tổn
thương nhãn cầu kèm theo khá phổ biến
- Nhiễm trùng hốc mắt: 25 ca (55,6%) Như
vậy, nhiễm trùng hốc mắt khá thường gặp
- Tính chất của ngoại vật liên quan đến
nhiễm trùng và khả năng nhiễm trùng (n=25):
ngoại vật là thực vật khả năng nhiễm trùng rất
cao 19/25 (76,0%) Kim loại nhiễm trùng 4 (16%),
chất trơ nhiễm trùng 2 (8%)
- Vấn đề chất liệu, môi trường bị chấn
thương có vai trò quan trọng trong việc tiên
lượng về khả năng nhiễm trùng
- Khi ngoại vật là chất hữu cơ, nếu không
được lấy ra triệt để thì nhiễm trùng hoặc tạo lỗ
dò mủ hay ổ áp xe gần như chắc chắn xảy ra
- Trong điều trị phẫu thuật với những ngoại vật có nhiều mảnh thực vật, nhất là mảnh cây khô rất khó kiểm soát khi thực hiện tìm kiếm và lấy ngoại vật Vì vậy, có những bệnh nhân phải thực hiện nhiều lần, bệnh tiến triển trong thời gian dài Viêm tổ chức hốc mắt, viêm mô tế bào, viêm màng não, áp xe não là những biến chứng nặng, nguy cơ phải bỏ nhãn cầu hoặc nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân
Phân tích cách xử trí với từng loại ngoại vật
Các loại ngoại vật được xử trí
Có 9/15(60%) ngoại vật là kim loại được lấy
ra Có7/7(100%) ngoại vật chất trơ được lấy ra
Có 23/23(100%) ngoại vật chất hữu cơ được lấy
ra Có 6/15(40%) ngoại vật là chất kim loại vị trí sâu không lấy ra (2 do đạn chì bắn, 4 do kim loại sắt, thị lực còn và ở vị trí sâu trong hốc mắt, theo dõi 15 tháng không thấy biến chứng)(1,3,14,15)
Bảng 4: Đường vào hốc mắt để lấy ngoại vật (n=39)
Đường vào hốc mắt
Bản chất ngoại vật Tổng số
Kim loại Chất trơ Hữu cơ N(%) N(%) N(%) N(%) Theo đường
vào ngoại vật
7 (17,9%) 6(15,3%) 3(7,7%) 16(40,9%)
Đường dò mủ 11(28,2%) 11(28,2%)
Mở thành ngoài + theo vị trí đường dò mủ
3(7,7%) 3(7,7%)
Đường bờ dưới – xuyên vách ngăn
1(2,6%) 1(2,6%) 5(12,9%) 7(18,1%)
Mở kết mạc 1(2,6%) 1(2,6%) 2(100%)
Nhận xét: Lấy ngoại vật theo đường vào của
ngoại vật chiếm tỉ lệ 40,9%
Ngoại vật ở vị trí sâu chiếm 33/45(73,3%) Những ngoại vật ở sâu sẽ khó khăn khi thực hiện lấy ngoại vật, đặc biệt các ngoại vật có nhiều mảnh nhỏ, dễ bỏ sót
Có 12/45 (26,7%) trường hợp ngoại vật ở vị trí nông Vấn đề lấy ngoại vật có khi rất đơn giản, hoặc ngoại vật tự trồi ra Song không thể chủ quan để có thể bỏ sót ngoại vật trong hốc mắt Cũng có những bệnh ngoại vật một phần nằm trong hốc mắt, phần còn lại liên quan đến
Trang 4vùng kế cận như các xoang, nội sọ, gần mạch
máu lớn, lúc này phải kết hợp với các chuyên
khoa ngoại thần kinh, tai mũi họng phối hợp
Đôi khi phải dùng đến máy khoan cắt xương để
lấy mảnh ngoại vật Có trường hợp ngoại vật là
mảnh thủy tinh nằm vị trí sâu trong hốc mắt
phải sử dụng kính sinh hiển vi mới nhìn thấy
ngoại vật để lấy ra(9,12,13)
Bảng 5: Thị lực ra viện
Thị lực Số lượng(mắt) Tỉ lệ%
ST(-) – ĐNT 4 mét 20 44,4%
1/10 – 5/10 8 17,8%
> 5/10 17 37,8%
Nhận xét: Thị lực ra viện có thị lực từ ST(-) –
ĐNT4 mét chiếm tỉ lệ cao 44,4% Thị lực > 5/10
tăng hơn so với lúc vào viện chiếm tỉ lệ 37,8%
Thị lực ra viện theo dõi sau 1 tháng, nhóm
thị lực > 5/10 tăng thêm 3 trường hợp chiếm
(44,4%), nhóm thị lực ≤ ĐNT 4 mét giảm 1
trường hợp chiếm (42,2%)
Thị lực ra viện > 5/10 theo dõi sau 3 tháng
thay đổi rất ít, tăng thêm một trường hợp
(46,6%) Có nghĩa là số bệnh nhân được theo
dõi, thị lực ra viện khá ổn định Khả năng thị lực
tăng thêm theo thời gian là rất khó
Đánh giá kết quả điều trị về lâm sàng
Bệnh nhân có tổn thương nhãn cầu là 27
trường hợp do bong võng mạc, xuất huyết võng
mạc, xuất huyết nội nhãn, xuyên thủng nhãn
cầu, được can thiệp khâu bảo tồn 8 ca(rách giác
mạc, thủng củng mạc), bỏ nhãn cầu 4 ca (do vỡ
nhãn cầu)
Những di chứng sau điều trị
Bảng 6: Các di chứng sau điều trị lấy ngoại vật hốc
mắt
Biểu hiện lâm sàng Số lượng(mắt)
Hạn chế vận nhãn 2
Song thị 2
Bệnh lý thị thần kinh 2
Teo nhãn cầu 1
Tử vong 1
Biến chứng trên bệnh nhân vị trí ngoại vật ở nông
Có 1 bệnh nhân bị ngoại vật thực vật (tre), thời gian bị chấn thương 3 tuần, có biến chứng
áp xe kết mạc, chiếm 8,3%
Biến chứng trên bệnh nhân có vị trí ngoại vật ở sâu (n=33)
Những ngoại vật là chất hữu cơ dễ gây biến chứng, nhất là khi nằm sâu không kiểm soát được số lượng ngoại vật Trong nghiên cứu bệnh nhân có ngoại vật ở sâu có biến chứng là 51,5%: gồm 12 bệnh dò mủ và áp xe hốc mắt, có
3 viêm tổ chức hốc mắt, có 1 teo gai thị, và 1 áp
xe não do ngoại vật bằng gỗ (tử vong) Như vậy, những bệnh nhân có ngoại vật ở sâu có biến chứng gặp khá phổ biến(2,3,6,10)
Chúng ta có thể thấy trong kết quả nghiên cứu: Một bệnh nhân sốt và đau đầu với tiền sử
bị chấn thương do bị cây gỗ khô đâm vào gốc trong mắt phải Được khám tại nhiều cơ sở y tế
và can thiệp phẫu thuật, song biến chứng áp xe não và tử vong
- Cần thiết khai thác bệnh sử tốt, cơ chế chấn thương, vị trí, mức độ tổn thương, thời gian xử trí, vật liệu liên quan đến vết thương sẽ cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán và có những quyết định chính xác trong chỉ định cận lâm sàng, chỉ định thời gian can thiệp
- X- Quang, CT Scan, MRI là những phương tiện hữu ích trong chẩn đoán xác định vị trí, số lượng, tính chất của ngoại vật hốc mắt CT Scan cho hình ảnh tốt nhất và an toàn đối với ngoại vật kim loại Ngoại vật gỗ bị bỏ sót trên hình ảnh CT Scan hoặc chẩn đoán nhầm là khí trong hốc mắt MRI cho kết quả chẩn đoán tốt hơn khi ngoại vật là gỗ và kết quả CT Scan âm tính
Phân tích kết quả điều trị về chức năng thị giác
Trong các triệu chứng lâm sàng khi vào viện, hạn chế vận nhãn gặp 17/45(37,8%), sau khi điều trị cải thiện còn 4 bệnh nhân Theo dõi sau 3 tháng đa số hồi phục hoàn toàn, chỉ 2 không hồi phục do tổn thương cơ vận nhãn Sụp mi khi vào viện 14/45(31,1%), sau điều trị còn 2 trường hợp, sau 3 tháng hồi phục hoàn
Trang 5toàn Song thị trước điều trị 4(8,9%), sau khi
điều trị 2(4,8%) trường hợp Sẹo xấu 4 tường
hợp, tổn thương thị thần kinh 2 trường hợp, tử
vong 1 trường hợp do ngoại vật gỗ
Với những bệnh không có tổn thương nhãn
cầu, thị thần kinh nặng nề, có cải thiện về thị
lực Sau 3 tháng điều trị và theo dõi có
18/45(40%) bệnh nhân được cải thiện thị lực
Trong những bệnh nhân can thiệp phẫu
thuật, thị lực hầu như không thay đổi so với
nhập viện Đa số mất thị lực trầm trọng ngay khi
nhập viện 19/26(73,0%), với những thương tổn
kèm theo như vỡ nhãn cầu, tổn thương thị thần
kinh, nhiễm trùng hốc mắt, chức năng vận nhãn,
hở mi, sụp mi hồi phục hoàn toàn hoặc một
phần sau khi điều trị Những di chứng có thể
can thiệp bổ xung sau khi tổn thương đã lành
hoàn toàn
Kết quả về chức năng thị giác tùy thuộc vào
các yếu tố như: vị trí ngoại vật, mức độ tổn
thương, thời gian xử trí, sự đáp ứng của bệnh
nhân với điều trị
KẾT LUẬN
- Mất thị lực do tác động trực tiếp của lực và
ngoại vật chấn thương trên nhãn cầu và thị thần
kinh Những biểu hiện lâm sàng khác như lồi
mắt, song thị, nhiễm trùng là thường gặp, có ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Chất liệu ngoại vật có vai trò quan trọng trong diễn tiến lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân, đặc biệt nguy hiểm với các ngoại vật là chất hữu cơ
- Vị trí, số lượng, kích thước của ngoại vật khác nhau, biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau
- Thời gian bệnh nhân đến cơ sở điều trị sau chấn thương làm cho diễn tiến, biểu hiện lâm sàng khác nhau trên từng bệnh nhân
- Những ngoại vật nằm ở nông được lấy ra tất cả
- Ngoại vật nằm ở sâu nếu là chất hữu cơ bắt buộc phải lấy ra triệt để
- Ngoại vật ở sâu là kim loại hoặc chất trơ, nếu có nguy cơ làm tổn thương nhãn cầu, thị thần `2Akinh, mạch máu, không can thiệp phẫu thuật, điều trị nội khoa và theo dõi Nếu có biến chứng sẽ can thiệp
- Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất cả các trường hợp có ngoại vật hốc mắt ngay từ đầu
Sau khi theo dõi, nghiên cứu, có thể bước đầu có sơ đồ các bước xử trí với bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt
Trang 6Sơ đồ các bước xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bater MC, Scott R (2007) "Use of an inferior orbitotomy for safe
removal of a wooden foreign body penetrating the orbit" British
Journal of Oral and Maxillofacial surgery, 45: 664 – 666
2 Dadlani R, Nandia G (2010) “Chronic Brain Abscess Secondary
to a Retained wooden foreign body: Diagnostic and
management Dilemmas” Indian Journal of pediatrics, 77(5): 575
– 576
3 Don L (2002) "Retained Orbital Wooden Foreign Body A
Surgical Technique and Rationale" Ophthalmology, 109: 393 –
399
4 Dương Diệu (2003) “Nhân một trường hợp dị vật hốc mắt”
Nội san nhãn khoa, 10: 92 – 93
5 Fulcher TP, et al (2002) “Clinical features management of
intraorbital foreign bodies” Amercan academy of
Ophthalmology, 109: 494 – 500
6 John SS (2008) “Missed diagosis of a wooden intra- orbital
foreign body” Indian J Ophthalmol., 56(4): 322 – 324
7 Lan FD, Dong HK (2009) “Orbitocranial Wooden Foreign Body:
A Pre-, Intra-, and Postoperative Chronicle” Neurosurgery, 65:
383 – 384
8 Liu D (2010) “Common denominators in retained orbital wooden foreign body” Ophthal Plast Reconstr Surg, 26(6): 454 –
458
9 Nguyễn Hữu Chức (2011) “Đánh giá đặc điểm lâm sàng và xử trí chấn thương có dị vật hốc mắt tại bệnh viện Chơ Rẫy” Bản tin nhãn khoa Hội nhãn khoa TP HCM (2): 7 – 14
10 Paul AM, Grundmann T (2010).“Intraorbital wooden foreign body undetected on CT” HNO, 58(12): 1237 – 1240
11 Shelsta HN, Bilyk JR, Rubin PA (2010) “Wooden intraorbital foreign body injuries: clinical characteristics and outcomes of 23 patiens” Ophthal Plast Reconstr Surg, 26(4): 238 – 244
12 Timothy PF (2002) “Clinical Features and Mangement of Intraorbital Foreign Bodies” Ophthalmology, 109: 494 – 500
13 Trần Đình Lập, Phạm Như Vĩnh Tuyền (2005) "Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và xử trí dị vật thực vật hốc mắt tại khoa Mắt, bệnh viện TW Huế" Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, số 4: 31 – 35
14 Williamson MR (1994) “Metallic foreign body in the orbits of patients undergoing MR imaging: prevalence and value of radiography and CT before MR” AJR Am J Roentgenol, 162:
981 – 983
15 Wilson MW, Fleming JC, Haik BG (2004) “Retained intraorbital metallic foreign bodeis” Ophthal Plast Reconstrsurg, 20: 232 –
236
Trao đổi bệnh nhân
Không chỉ định lấy ngoại
vật
Chỉ định phẫu thuật lấy ngoại vật Biến chứng hốc mắt
NVHM vị trí nông không biến
chứng
NVHM vị trí sâu không biến
chứng
Hữu cơ
Vô cơ
Sử dụng kháng sinh:
Tham khảo khoa bệnh nhiễm trùng Kháng sinh phổ rộng+/- kỵ khí +/- kháng nấm Bảo đảm tiêm phòng uốn ván
Đánh giá vết thương:
Hốc mắt- nhãn cầu – toàn thân
Chẩn đoán hình ảnh:
CT Scan, MRI nếu CT Scan(-), nghi còn
NVHM