Chèn ép dây thần kinh toạ ngoài cột sống là một bệnh lý hiếm gặp. Nhân một trường hợp bệnh nhân bị chèn ép dây thần kinh tọa trong khung chậu, chúng tôi muốn trình bày biểu hiện lâm sàng, điện cơ và hình ảnh học của nhóm bệnh này. Trong các phương tiện chẩn đoán, lâm sàng và hình ảnh MRI vùng mông có giá trị chẩn đoán cao nhất. Mời các bạn tham khảo!
Trang 1TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG: CHÈN ÉP DÂY THẦN KINH TỌA
TRONG KHUNG CHẬU
Trần Công Thắng *
TÓM TẮT
Chèn ép dây thần kinh toạ ngoài cột sống là một bệnh lý hiếm gặp Nhân một trường hợp bệnh nhân
bị chèn ép dây thần kinh tọa trong khung chậu, chúng tôi muốn trình bày biểu hiện lâm sàng, điện cơ và hình ảnh học của nhóm bệnh này Trong các phương tiện chẩn đoán, lâm sàng và hình ảnh MRI vùng mông có giá trị chẩn đoán cao nhất
SUMMARY
CASE REPORT: INTRA-PELVIC COMPRESSION OF THE SCIATIC NERVE
Tran Cong Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 110 - 113
Extra-spine compression of the sciatic nerve is a rare disease A case of intra-pelvic compression of the sciatic nerve is presented We would like to summary the clinical signs and symptoms, EMG and imaging results of this group disease Clinicalsigns and pelvic MRI results are the most important data to diagnose this disease
Dây thần kinh tọa được tạo thành từ các rễ thần
kinh L4, L5, S1, S2 và S3 trong khung chậu, sau đó đi
qua khuyết chậu để xuống mặt sau đùi, và tại phần
thấp của đùi, nó chia ra hai nhánh thần kinh chày và
thần kinh mác Đau thần kinh tọa được định nghĩa là
đau dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa và các
nhánh của nó(4) Phần lớn nguyên nhân của đau thần
kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống thắt
lưng Tỉ lệ đau thần kinh tọa do bị chèn ép ngoài cột
sống thắt lưng (tức là dọc đường đi của nó trong khung
chậu hoặc chi dưới) thường rất thấp và việc chẩn đoán
trên lâm sàng thường bị bỏ sót vì triệu chứng lâm sàng
khá điển hình với đau dọc theo thần kinh tọa, dị cảm
và teo cơ, nhưng hình ảnh học khảo sát cột sống và đĩa
đệm thì bình thường Tham khảo trên y văn, bệnh lý
chèn ép thần kinh tọa trong khung chậu chỉ được báo
cáo từng ca lẻ tẻ(1,2,3), việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi
sự kiên trì của người thầy thuốc, nhưng một điều đáng
quan tâm là bệnh đáp ứng khá tốt với phẩu thuật giải
ép nếu được điều trị sớm
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nữ 32 tuổi nhập vào khoa Thần
Kinh, bệnh viện Chợ Rẫy với bệnh sử hai năm đau ở vùng giữa mông phải, lan xuống mặt sau đùi phải và cẳng chân phải Kèm theo đau, bệnh nhân thấy yếu và teo dần chân phải, đặc biệt teo nhiều ở cơ cẳng và bàn chân Trong thời gian này bệnh nhân vẫn đi lại được, tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân ghi nhận bị đau nhiều hơn ở giai đoạn sắp có kinh nguyệt Hai tuần trước nhập viện, chân phải bệnh nhân bị run khi đứng lâu và khi nằm giơ chân lên nên bệnh nhân nhập viện Lúc nhập viện, bệnh nhân được nằm tại một khoa khác và được chẩn đoán đau thần kinh tọa phải do thoát vị đĩa đệm nhưng kết quả MRI cột sống thắt lưng bình thường nên được chuyển đến khoa Thần Kinh
Thăm khám ghi nhận bệnh nhân tỉnh táo với dấu hiệu sinh tồn ổn định, các dây thần kinh sọ bình thường, sức cơ và phản xạ gân cơ hai tay và chân trái bình thường Khám hình thể cơ ghi nhận teo nhẹ cơ mông và mặt sau đùi phải, nhưng đặc biết teo nhiều
ở cơ cẳng chân và bàn chân phải (Hình 1 và2) Phản xạ gân cơ mất ở gân gối và gân gót chân phải Không có dấu bệnh lý tháp Ghi nhận giảm cảm giác nông ở mông, mặt sau đùi và cẳng chân (vùng phân bố cảm
* Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TpHCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
giác của L3 → S2) Nghiệm pháp Lassegue (+) với
bệnh nhân bị đau từ giữa mông lan xuống đùi khi
được nâng chân lên đến khoảng 700
Hình 1: Teo chân P (nhìn từ trước)
Hình 2: Teo chân P (nhìn từ sau)
Các xét nghiệm máu tổng quát (công thức máu,
chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết) có kết quả
bình thường Các xét nghiêm trong dịch não tuỷ
(đạm, đường, tế bào) cũng cho kết quả bình thường
Siêu âm bụng không ghi nhận bất thường
Khảo sát điện cơ đồ chân phải ghi nhận không
đặc hiệu với tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác
bình thường của dây chày và mác chung Khảo sát
sóng F (chày sau và mác sâu) cũng bình thường Điện
cơ kim ghi nhận điện thế hoạt động đơn vị vận động
(MUAP) cao rộng và đa pha kèm kết tập giảm khi
đâm kim cơ mông nhở, tứ đầu đùi và cơ bụng chân
Điện cơ kim cơ cạnh sống cho kết quả bình thường
bình thường
Khảo sát MRI vùng mông ghi nhận có một khối
có nhiều nang, kích thướt khoảng 3× 5 cm, nằm cạnh tử cung và nang buồng trướng phải, đè vào đường đi của dây thần kinh tọa gần khuyết chậu phải Tổ chức này giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, thấy được trên các mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang của khung chậu (Hình 3) Ngoài ra, khảo sát CTscan vùng mông đã không ghi nhận bất thường
H.3A: Vị trí khối choáng chổ (mũi tên đen)
Hình 3B: Nang buồng trứng (mũi tên mở)
Trang 3H.3C & D: Vị trí khối chóang chổ tại khuyết chậu
(trong vòng tròn)
BÀN LUẬN
Kiểu đau lan theo đường đi của dây thần kinh toa,
nghiệm pháp Lassegue (+) kèm theo teo cơ, mất
phản xạ gân cơ gót và gối của chân phải đã dễ dàng
giúp chúng ta chẩn đoán đây là một trường hợp đau
dây thần kinh tọa Đau thần kinh tọa có thể do sang
thương dọc theo dây thần kinh tọa, từ cột sống thắt
lưng xuống chân (Hình 4) Kết quả của MRI cột sống
thắt lưng bình thường, kèm điện cơ kim bình thường
của các cơ cạnh sống thắt lưng đã giúp loại trừ đi
nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh hoặc đám rối thắt
lưng Vị trí đau khởi phát từ mông phải, teo nhẹ cơ
vùng mông và đùi bên phải, kèm dẫn truyền thần
kinh bình thường của dây chày và mác chung, và
thay đổi điện cơ kim ở các cơ mông bé và cơ vùng đùi
đã giúp khu trú tổn thương dây thần kinh tọa đoạn
trong vùng mông(5) Các nguyên nhân có thể gây ra
bệnh lý dây thần kinh tọa vùng mông bao gồm: chấn
thương, tiêm chích vùng mông, u, dị dạng, (bảng
1) Các loại u có thể u xương, u mô mềm, u lành tính
hoặc ác tính
Bảng 1: Các nguyên nhân bệnh lý thần kinh tọa
vùng mông
Chấn thương Gãy khung chậu và khớp hông Vết thương hoả khí
Phẫu thuật chỉnh hình khớp hông Chèn ép do sang thương dạng khối Lạc nội mạc tử cung
U dây thần kinh tọa Khối máu tụ
U (Fibriosis, lipomas, sacromas)
Dị dạng mạch máu Tổn thương do tiêm chích Hội chứng cơ hình lê
Cơ hình lê bất thường Dải băng dạng sợi
Hình 4: Vị trí các sang thương dọc theo dây thần kinh tọa
Kết quả hình ảnh học của CTScan và MRI vùng mông ghi nhận khối chóang chỗ dạng mô mềm nằm ở khuyết chậu phải đè lên đường đi của dây thần kinh tọa Lạc nội mạc tử cung có thể gây chèn ép dây thần kinh tọa trong khung chậu, tại khuyết chậu, hoặc trong vùng mông dưới khuyết chậu; hoặc có thể xảy
ra trong bao dây thần kinh tọa(5) Vị trí thường gặp
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
cũ, các mô nội mạc tử cung cùng với các cơ tại
khuyết chậu chèn ép lên dây thần kinh tọa Các bệnh
nhân thường than phiền đau ở vùng mông và hông
lan xuống chân Đau đôi khi thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt(4) Ơû bệnh nhân này, vị trí đau và kiểu
đau khá giống, nhưng trên hình ảnh học không thấy
dấu hiệu của máu tụ của xuất huyết theo chu kỳ kinh
không được phù hợp
Các khối dạng u khác có thể ảnh hưởng đến dây
thần kinh tọa vùng khung chậu có thể bao gồm: u
dây thần kinh lành tính hoặc ác tính, lipomas,
lymphoma đơn độc, và hemangioblastoma,
hemangiopericytoma, (2,4) Triệu chứng lâm sàng
điển hình của các u này bao gồm sưng và đau vùng
mông, yếu chân, đau theo phân bố của dây thần kinh
tọa khi đè sau vòa vùng mông Tuy nhiên cũng có
nhiều báo cáo ghi nhận không có các dấu hiệu
này(1,2,4)
Phẫu thuật giải ép giúp cải thiện triệu chứng và
cung cấp thông tin giải phẩu bệnh lý là chẩn đoán
cuối cùng chính xác nhất
KẾT LUẬN
Chèn ép dây thần kinh tọa trong khung chậu là
một bệnh lý ít gặp Biểu hiện lâm sàng giống như
chèn ép do thoát vị đĩa đêm cột sống thắt lưng nhưng kết quả cận lâm sàng có những nét đặc trưng riêng Chẩn đoán đòi hỏi việc thăm khám cẩn thận, nhất là quan sát vùng teo và yếu cơ từ mông xuống chân Điện
cơ giúp loại trừ sang thương vùng rễ, đám rối thắt lưng và dây thần kinh tọa vùng chân Xquang và CTScan khung chậu giúp chẩn đoán tổn thương xương và khối
u dạng xương Nguyên nhân thường gặp nhất của sang thương vùng mông và khung chậu là khối choáng chỗ mô mền với ưu thế chẩn đán của MRI Phẫu thuật giải ép là phương pháp được đề nghị khi bệnh nhân đau nhiều và có khiếm khuyết thần kinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bickels J, Henshaw R.M, et al Extraspinal bone and soft-tissue tumors as a cause of sciatica Spine 1999; 24: 1611-1616
2 Harrison MJ, et al Hemangiopericytoma of the sciatic notch presenting as sciatica in a young healthy man: Case report Neurosurgery 1995; 37: 1208-11
3 Lam K.S, Moulton Stress fracture of the scarum in a child Ann Rheum Dis 2001; 60: 87-88
4 Stewart JD Sciatic nerve In Focal Peripheral Neuropathies, 3ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000: 375-403
5 Victor M, Ropper AH Diseases of the peripheral nerves In Principles of Neurology, 7ed, McGraw-Hill, Philadelphia, 2003: 1437-1438