Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị của các phương pháp quan sát trực tiếp (QSTT), Kato-Katz (KK), Sasa (SS) trong chẩn ñoán nhiễm giun móc, giun lươn ở học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi, Tp. HCM. Nghiên cứu tiến hành trên 2.778 trẻ học cấp 1 & 2 huyện Củ Chi, TP. HCM
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT QUAN SÁT TRỰC TIẾP, KATO – KATZ VÀ SASA TRONG CHẨN ĐỐN NHIỄM GIUN MĨC, GIUN LƯƠN
Nhữ Thị Hoa * , Nguyễn Kiều Trinh * , Nguyễn Thế Hùng * , Hồ Thanh Phong *
TĨM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu : xác định giá trị của các phương pháp quan sát trực tiếp (QSTT), Kato-Katz
(KK), Sasa (SS) trong chẩn đốn nhiễm giun mĩc, giun lươn ở học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi,
Tp HCM
Phương pháp : nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mơ tả cắt ngang trên 2.778 trẻ học cấp 1
& 2 huyện Củ Chi, TP HCM được chọn từ phương pháp mẫu cụm một bậc (cụm = xã) Mỗi mẫu phân được xét nghiệm bằng quan sát trực tiếp, Kato-Katz, cấy phân Sasa và so sánh với tiêu chuẩn vàng là tập hợp hội các kết quả dương tính của ba kỹ thuật đối với giun mĩc, của hai kỹ thuật quan sát trực tiếp và Sasa đối với giun lươn Độ nhạy (Sp), giá trị tiên đốn âm (PV–), trung bình thời gian tiêu biến trứng, tỉ lệ nhiễm, trung bình cường độ nhiễm được phân tích bằng Stata 8.0 ở ở mức tin cậy 95%, OR[KTC 95%]
Kết quả : tỉ lệ nhiễm và trung bình nhân số trứng trong 1 gram phân là 33,87% và 3,89 [3,5 – 4,3]
với mức độ nhiễm trung bình-nặng là 4,52% Nhìn chung, trong chẩn đốn giun mĩc, QSTT, KK
và SS cĩ độ nhạy lần lượt là 40,4%, 68,9%, 56,4% và giá trị tiên đốn dương là 76,6%, 86,2%, 81,8% Trong cộng đồng nhiễm nhẹ, KK nhạy gấp 2,38 và 1,40 lần QSTT và SS; do đĩ khi phối hợp, cặp KK-SS và KK-QSTT cho kết quả cao hơn SS-QSTT 1,57 và 2,17 lần Ở nhĩm nhiễm nặng, QSTT và SS phát hiện giun mĩc mạnh gấp KK 3,08 lần và 5 lần; cặp SS-QSTT hiệu quả hơn 5,91 và 4,26 lần so với cặp KK-QSTT và KK-SS
Thời gian thích hợp để đọc tiêu bản KK sau khi chuẩn bị hồn tất là 30 – 45 phút, nếu vượt quá, trứng cĩ thể tiêu biến theo dạng tiêu phơi (75,53%) hoặc teo nhỏ (27,47%) Đối với giun lươn, cấy phân SS nhạy hơn QSTT 9,6 [3,84 – 30,9] lần (21,3% so với 91,8%)
Kết luận và kiến nghị : mẫu khảo sát thuộc cộng đồng nhiễm giun mĩc nhĩm III và nhiễm giun
lươn nhẹ Phối hợp QSTT mẫu phân cố định với kỹ thuật KK là lựa chọn ưu tiên để phát hiện bệnh trong vùng nội dịch giun mĩc và giun lươn tại Việt Nam Ở bệnh viện, nên khuyến cáo sử dụng cấy phân Sasa đối với cơ địa cần điều trị corticoides kéo dài nhưng nghi ngờ bị nhiễm giun lươn Thời gian tối ưu từ lúc chuẩn bị hồn tất tiêu bản KK đến khi được phép đọc là 30 – 45 phút với
điều kiện nhiệt độ phịng khoảng 28oC
– 29oC
ABSTRACT
ACCURACY OF DIRECT SMEAR, KATO-KATZ AND SASA TECHNIQUES
IN THE DIAGNOSIS OF HOOKWORM AND STRONGYLOIDES
STERCORALIS INFESTATION Nhữ Thị Hoa * , Nguyễn Kiều Trinh * , Nguyễn Thế Hùng * , Hồ Thanh Phong *
Objective: to determine accuracy of the three techniques: direct smear (DS), Kato-Katz (KK) and
Sasa (SS) in the detection of hookworm and Strongyloides stercoralis infestation among primary
and secondary schoolchildren of Cu Chi district, HCM city in 2007
Methods: a cross-sectional descriptive study was conducted among 2,778 primary & secondary
schoolchildren of Cu Chi district, HCM city in 2007 The subjects were chosen via one-step cluster sampling (with commune as cluster) and diagnosed for hookworm infestation and Strongyloidiasis via direct smear, Kato-Katz and Sasa methods These techniques were compared to the gold standard which was defined when at least one of the three techniques indicated possitive results in case of hookworms, and when DS and/or SS indicated positive results in case of eelworm
Sensitivity, negative predictive value, mean degeneration time of hookworm egg, prevalence, mean of eggs per gram of feces were analysed with Stata 8.0
Results : hookworm prevalence is 33.87%, and geometric mean of eggs per gram of feces is 3.89
[3.5 – 4.3], with 4.52% cases as moderate and severe infestations Overall for hookworm,
sensitivities of DS, KK, SS are 40.4%, 68.9%, 56.4%, respectively, and negative predictive values are 76.6%, 86.2%, 81.8%, respectively In light hookworm infestation, the sensitivity of KK is 2.38 and 1.40 times as high as that of DS and SS, respectively, therefore, the combinations of
KK-SS, KK-DS will detect hookworm more frequently than SS-DS combination 1.57 and 2.17 times, respectively In severe infestation, DS and SS are 3.08 and 5 times as sensitive as KK,
respectively; combination of SS-DS is 5.91 and 4.26 times as sensitive as than combinations of KK-DS and KK-SS, respectively It is more appropriate to wait for 30-45 minutes before reading the KK smear; if the standing time is longer, degeneration of eggs will appear in two forms: eggs
* Bộ Mơn Ký sinh Trùng – Vi Nấm Học, Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP HCM
Trang 2with destroyed embryo (75.53%) or atrophied eggs (27.47%) For Strongyloides stercoralis, the
prevalence is 2.20%, SS technique is 9.6 [3,84 – 30,9] times as sensitive as DS (21.3% vs 91.8%)
Conclusions and recommendations: the studied subjects belong to hookworm infested
community of group III and light S stercoralis infested community Combination of DS-KK is the first-choice method for detection in endemic area of hookworm and S stercoralis in Viet Nam In
hospital, Sasa technique should be recommended for patients under corticosteroid therapy with
suspect S stercoralis infestation The optimal standing time before reading KK smear is 30 – 45
minutes at 28oC – 29oC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh giun mĩc và giun lươn là vấn đề sức khỏe cần quan tâm vì tính phổ biến cũng như tác hại của bệnh Nhiễm giun mĩc cĩ thể gây thiếu máu thiếu sắt, dẫn đến chậm phát triển tâm thần vận
động ở trẻ em, gây sẩy thai, sanh non ở phụ nữ mang thai Đối với giun lươn, nếu khơng điều trị,
chu trình tự nhiễm sẽ tạo điều kiện cho bệnh tồn tại suốt đời sống của ký chủ và khi cơ thể giảm sức đề kháng, mầm bệnh sẽ xâm lấn nhiều cơ quan, đe dọa tính mạng bệnh nhân, nhất là khi sử dụng corticoid dài ngày
Trên thế giới, khoảng 900 triệu người nhiễm giun mĩc, 100 – 200 triệu người nhiễm giun lươn [17] Tại Việt Nam, nhiễm giun mĩc dao động từ 3% – 70% [4], nhưng chưa cĩ một khảo sát qui mơ nào
về bệnh giun lươn trên tồn quốc Củ Chi, một huyện ngoại thành Tp HCM, chủ yếu là đất nơng nghiệp, điều kiện thổ nhưỡng và các hành vi nguy cơ của cộng đồng thích hợp cho giun mĩc, giun lươn tồn tại : khoảng 33,86% – 48,2% dân cư dương tính với giun mĩc [1,12] và 2% – 12,6% nhiễm giun lươn[7,8]
Hiện nay, chương trình phịng chống giun sán đang được triển khai trên diện rộng, việc đánh giá trước và sau can thiệp cần phải cĩ kỹ thuật xét nghiệm phù hợp: độ nhạy cao, giá thành rẻ và thực hiện dễ dàng, tiện lợi Một số kỹ thuật đáng tin cậy như cấy phân trên dĩa thạch, ELISA, PCR…, tuy nhiên, giá thành đắt và khơng khả thi trong điều tra dịch tễ Tổ chức Y Tế Thế Giới
(TCYTTG) khuyến cáo sử dụng phương pháp Kato-Katz (KK) để đánh giá nhiễm giun mĩc trong cộng đồng vì khả năng định lượng mật độ nhiễm, chi phí phù hợp[3,10], tuy nhiên, phải xét nghiệm ngay sau khi thu thập mẫu phân và khơng thể phát hiện giun lươn Kỹ thuật cấy Sasa (SS) cĩ thể tầm sốt 2 loại giun này, độ nhạy cao, nhưng phức tạp hơn và địi hỏi thời gian[7,15,16] Kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, cĩ thể chủ động về thời gian là quan sát trực tiếp (QSTT) mẫu phân đã cố định nhưng lại kém nhạy hơn[5,9,14]
Vì vậy, vấn đề đặt ra là sự khác biệt về giá trị giữa quan sát trực tiếp, Kato-Katz và SaSa trong chẩn đốn nhiễm giun mĩc, giun lươn như thế nào? Từ đĩ cĩ thể lựa chọn phương pháp xét nghiệm phù hợp trên từng cộng đồng, hỗ trợ cho việc thực hiện các chương trình can thiệp
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định giá trị của các phương pháp quan sát trực tiếp, Kato-Katz, Sasa trong chẩn đốn nhiễm giun mĩc, giun lươn ở học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi, Tp HCM trong năm 2007
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mơ tả cắt ngang trên trẻ học cấp 1 & 2 tại huyện Củ Chi,
TP HCM Các đối tượng khảo sát được chọn từ phương pháp mẫu cụm một bậc (cụm = xã) với số lượng ≥ 712 (= 356 x 2) học sinh dựa trên cơng thức tính cỡ mẫu để ước lượng một tỉ lệ ở mức tin cậy 95%, sai số cho phép 5% và p tham khảo là độ nhạy của các phương pháp trong chẩn đốn giun mĩc (QSTT : 63,67%; KK: 81,5%; SS : 86,7%)[3,7], và giun lươn (QSTT : 27,03%; SS : 80,09%)[7,16] Tiêu chuẩn vàng là tập hợp hội các kết quả dương tính của ba kỹ thuật đối với giun mĩc, của hai kỹ thuật QSTT và SS đối với giun lươn; do đĩ, độ đặc hiệu của các xét nghiệm đều là 100% Độ nhạy (Sp), giá trị tiên đốn âm (PV–) , trung bình thời gian tiêu biến trứng, tỉ lệ nhiễm, trung bình cường độ nhiễm được phân tích bằng Stata 8.0 với kiểm định chi bình phương, kiểm
định McNemar Trình bày kết quả dưới dạng bảng, biểu
KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 1: đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tần số Tỉ lệ (%) Dân số học
Nữ
1.333 1.445
47,98 52,02 Cấp lớp Cấp 1
Cấp 2
2.037
741
73,33 26,67
Trang 3Giun lươn
Nhiễm Cĩ
Khơng
61 2.717
2,20 97,80
Giun mĩc
Nhiễm Cĩ
Khơng
941 1.837
33,87 66,13 Mức độ Nhẹ
TB – nặng
530
118
19,08 4,52 Trung bình nhân EPG* 3,89 [3,5 – 4,3]
* EPG (eggs per gram) : số trứng/gram phân
Tổng số mẫu nghiên cứu là 2.778 mẫu, nữ nhiều hơn nam, đa số trẻ học cấp 1, thuộc nhĩm nhiễm nhẹ về giun mĩc và giun lươn
Giá trị của các phương pháp trong chẩn đốn nhiễm giun mĩc
Bảng 2: S p , PV– của các phương pháp QSTT, Kato-Katz và Sasa trong chẩn đốn giun mĩc
TC vàng
(+) (-) Se [KTC 95%]
PV - [KTC 95%]
Trên tồn bộ mẫu nghiên cứu
380 0
QSTT
(
+)
(
–)
561 1.837
40,4[37,2–43,6] 76,6[74,9–78,3]
648 0
KK
(
+)
(
–)
293 1.837
68,9[65,8–71,8] 86,2[84,7–87,7]
531 0
Sasa
(
+)
(
–)
410 1.837
56,4[53,2–59,6] 81,8[80,1–83,3]
Trên cộng đồng nhiễm nhẹ
313 0
QSTT
(
+)
(
–)
510 1.837
38,0[34,7–41,4] 78,3[76,5–79,9]
530 0
KK
(
+)
(
–)
293 1.837
64,4[61,0–67,7] 86,2[84,7–87,7]
452 0
Sasa
(
+)
(
–)
371 1.837
54,9[51,4–58,4] 83,2[81,6–84,7]
Trên cộng đồng nhiễm nặng
QSTT
(
+)
(
–)
224
187
0
1.837
54,5[49,5-59,4] 90,8[89,4-92,0]
Trang 4+)
(
–)
293 1.837
Sasa
(
+)
(
–)
274
137
0
1.837
66,7[61,9-71,2] 93,1[91,8-94,1]
Bảng 3: so sánh S p của các phương pháp theo mức độ nhiễm giun mĩc
Giun mĩc
Phương
pháp (+) (-) OR [KTC 95%] p McNemar
Trên cộng đồng nhiễm nhẹ
KK
QSTT
530
313
2.130
KK
Sasa
530
452
2.130
Sasa
QSTT
452
313
2.208
Trên cộng đồng nhiễm nặng
QSTT
KK
224
118
2.024
Sasa
KK
274
118
1.974
Sasa
QSTT
274
224
1.974
Khả năng phát hiện giun mĩc ở nhĩm nhiễm nhẹ của KK cao hơn QSTT và SS lần lượt là 2,38 và 1,40 lần, nhưng ở nhĩm nhiễm nặng, SS và QSTT thể hiện tỉ lệ nhiễm giun mĩc cao gấp 5 lần và 3,08 lần so với KK
Bảng 4: độ nhạy và giá trị tiên đốn âm khi phối hợp từng hai phương pháp
TC vàng
Phương
pháp (+) (-) Se [KTC 95%]
PV – [KTC 95%]
Trên tồn bộ mẫu nghiên cứu
KK-QSTT
(
+)
(
–)
805
136
0 1.837 85,6[83,1–87,7] 93,1[91,9– 94,2]
KK-SS
(
+)
(
–)
843
98
0 1.837 89,6[87,5–91,5] 94,9[93,9–95,9]
SS-QSTT
(
+)
(
–)
705
236
0 1.837 74,9[72,0–77,7] 88,6[87,2–89,9]
Trên cộng đồng nhiễm nhẹ
KK-QSTT
(
+)
(
–)
687
136
0 1.837 83,5[80,8–85,9] 93,1[91,9–94,2]
Trang 5+)
(
–)
725
98
0 1.837
SS-QSTT
(
+)
(
–)
610
213
0 1.837 74,1[71–77,1] 89,6[88,2–90,9]
Trên cộng đồng nhiễm nặng
KK-QSTT
(
+)
(
–)
275
136
0 1.837 66,9[62,1–71,4] 93,1[91,9–94,2]
KK-SS
(
+)
(
–)
313
98
0 1.837 76,2[71,7–80,2] 94,5[93,9–95,9]
SS-QSTT
(
+)
(
–)
388
23
0 1.837 94,9[91,7–96,4] 98,8[98,2–99,2]
Bảng 5: so sánh S p của các cặp phương pháp theo mức độ nhiễm giun mĩc
Giun mĩc
Phương
pháp (+) (-) OR [KTC 95%] p McNemar
Trên cộng đồng nhiễm nhẹ
KK–
QSTT
SS–
QSTT
687
610
1.973 2.050 1,57 [1,25 – 1,95] 0,000
KK–SS
SS–
QSTT
725
610
1.935 2.050 2,17 [1,70 – 2,78] 0,000
KK–SS
KK–
QSTT
725
687
1.935 1.973 1,38 [1,06 – 1,81] 0,01
Trên cộng đồng nhiễm nặng
SS–
QSTT
KK–
QSTT
388
275
1.860 1.973 5,91 [3,78 – 9,64] 0,000
SS–
QSTT
KK–SS
388
313
1.860 1.935 4,26 [2,68 – 7,03] 0,000 KK–SS
KK–
QSTT
313
275
1.935 1.973 1,39 [ 1.6 – 1,81] 0,000 Phối hợp KK-SS sẽ cho giá trị chẩn đốn giun mĩc ở mức độ nhiễm nhẹ cao hơn 2,17 lần cặp SS-QSTT và 1,38 cặp SS-QSTT Trường hợp nhiễm nặng, SS-SS-QSTT cho kết quả tốt hơn cặp KK-QSTT và cặp KK-SS lần lượt là 5,91 lần và 4,26 lần
Trang 6t g
Biểu đồ 1: phân bố thời gian tiêu biến trứng giun mĩc
Thời gian tiêu biến trứng giun mĩc phân bố lệch Số trường hợp tiêu biến trứng sớm nhất tập trung
từ 50 phút đến khoảng 125 phút
Trung bình nhân thời gian tiêu biến trứng giun = 121,5 [114,4 – 127,7] phút
Bảng 6: các dạng tiêu biến trứng giun mĩc trong kỹ thuật Kato-Katz
Dạng tiêu biến
trứng
Tần số (n)
Tỉ lệ (%)
Thời gian tiêu biến trung bình
Dạng tiêu phơi 198/273 75,53 123,9 [114,4 – 129,0]
Dạng tiêu phơi chiếm đa số, thời gian bắt đầu xuất hiện trứng biến dạng đều sau 1 giờ
Giá trị của các phương pháp trong chẩn đốn nhiễm giun lươn
Bảng 7: S p và PV– của QSTT và Sasa trong chẩn đốn nhiễm giun lươn
TC vàng
(+
)
(-) Se [KTC
95%]
PV – [KTC 95%]
QSTT
(+)
(–)
1
3
4
8
0
2.71
7
21,3 [11,9–
33,7]
98,3 [97,7–
98,7]
Sasa
(+)
(–)
5
6
5
0
2.71
7
91,8 [81,9–
97,3]
99,8 [99,6–
99,9]
OR, pMcNemar
9,6 [3,84 – 30,9]
p = 0,000
Độ nhạy của SS cao hơn QSTT 9,6 lần trong tầm sốt nhiễm giun lươn
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Theo bảng 1, số học sinh tham gia nghiên cứu là 2.778, đa số tập trung ở cấp 1 (73,33%), nữ nhiều hơn nam (52,02%) vì trẻ lớn và phái nam thường ngại lấy phân hơn Số liệu này trái ngược với thống kê về cấp lớp và tháp dân số về giới của trẻ trong tồn huyện, do đĩ cĩ thể ảnh hưởng phần nào đến khả năng khái quát hố về tỉ lệ nhiễm, cường độ nhiễm của cộng đồng học sinh cấp 1 & 2 huyện Củ Chi
Xét nghiệm mẫu phân phát hiện 33,87% trường hợp nhiễm giun mĩc, trung bình nhân cường độ nhiễm là 3,89 [3,5 – 4,3] trứng/gam phân trong đĩ 4,52% đối tượng nhiễm nặng, cho phép xếp quần thể nghiên cứu vào cộng đồng nhiễm giun mĩc nhĩm III [10] Về giun lươn, 2,2% mẫu dương tính, thấp hơn kết quả tại xã Phú Mỹ Hưng năm 2004 (12,6%), và xã Phú Hịa Đơng năm 2007 (9,2%)[7,8] Một phần do mẫu khảo sát bao gồm nhĩm tuổi lao động, là nhĩm nguy cơ cao của bệnh; một phần do các tác giả phối hợp nhiều phương pháp chẩn đốn giun lươn đặc thù như Baermann, cấy Harada Mori, cấy Sasa
Giá trị của các phương pháp trong chẩn đốn nhiễm giun mĩc
Khả năng phát hiện giun mĩc của từng xét nghiệm
Trang 7Bảng 2 mơ tả độ nhạy tăng dần theo thứ tự: QSTT (40,4%), cấy SS (56,4%) và KK (68,9%) Tuy nhiên do khả năng phát hiện của các phương pháp bị tác động bởi mật độ nhiễm nên phân tích phân tầng sẽ phản ánh giá trị của các phương pháp một cách chính xác hơn
Đối với quần thể nhiễm nhẹ, KK nhạy hơn QSTT 2,38 lần (bảng 3), cĩ thể do lượng phân sử dụng
trong QSTT quá ít, chỉ 2 giọt phân trên lam kính (khoảng 1mg/giọt), nên khả năng bỏ sĩt ký sinh trùng thường xảy ra Ngược lại, khi cường độ nhiễm giun mĩc nặng, độ nhạy của QSTT lại cao hơn KK 3,08 lần (bảng 3) Lượng trứng dày đặc trong mẫu phân thu thập địi hỏi nồng độ oxy cao cho trứng sinh tồn; nhưng khi điều tra trên cộng đồng, thời gian từ lúc học sinh lấy mẫu cho đến khi mẫu được xét nghiệm cĩ thể kéo dài hơn 24 giờ, lượng oxy trong hộp đựng phân khơng đủ sẽ làm trứng suy yếu Đồng thời dưới tác dụng của dung dịch glycerin trên tiêu bản KK, trứng dễ bị thối hố, khĩ phát hiện khi quan sát Trong khi đĩ, các mẫu QSTT được bảo quản bằng dung dịch formol 10%, trứng được cố định, và với mật độ cao, khả năng tìm thấy trứng được nâng lên rõ rệt Theo Hồng Thị Kim, tỉ số chẩn đốn giữa QSTT và KK trên quần thể nhiễm nhẹ là 9/26 [4] Xét nghiệm phân 100 người, Mohamed A.I phát hiện 7% dương tính bằng KK, so với QSTT chỉ ghi nhận 1% [9] Tuy Mohamed A.I khơng đánh giá cường độ nhiễm, nhưng nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu cho phép suy đốn họ khơng thuộc nhĩm nhiễm nặng (nấu ăn trong nhà hàng, khách sạn, cửa hàng thực phẩm …) nên khả năng tiếp xúc thường xuyên với nguồn nhiễm rất thấp Cĩ lẽ
từ các lập luận trên, năm 2007, Emmanue IO & al đã đưa ra phương pháp Odongo-Aginya dựa trên nguyên tắc của KK nhưng chất màu malachite green được thay bằng hỗn hợp dung dịch 7,5% nigrosin trong 10% formalin và 5% vàng eosin trong 10% formalin theo tỉ lệ 1:1 nhằm khắc phục
sự phá hủy trứng giun trong kỹ thuật KK, cố định ký sinh trùng, kể cả ấu trùng giun lươn[2] Khi so sánh cấy SS với QSTT, độ nhạy của SS cao hơn hẳn dù cường độ nhiễm nhẹ hay nặng (bảng 2 và 3) Lượng phân quá ít trong soi trực tiếp so với lượng phân lớn, khoảng 5 gam, trong phương pháp cấy đã dẫn đến sự khác biệt này Ngồi ra, việc quan sát cặn lắng sau khi ly tâm dung dịch cấy sẽ tăng cơ hội nhận diện ấu trùng dưới kính hiển vi Kết quả phù hợp với báo cáo của Lê
Đức Vinh, QSTT (63,67%) kém nhạy hơn SS (86,17%)[7] Tương tự, kỹ thuật cấy Harada-Mori của Komiya chẩn đốn 79,6% trường hợp nhiễm giun mĩc, cao hơn 18,3% khi soi trực tiếp bệnh phẩm, chứng tỏ QSTT yếu thế hơn cấy phân nĩi chung, và SS nĩi riêng – một kỹ thuật cải tiến từ Harada-Mori [5]
Khi xét hiệu quả của KK và SS, bảng 2 và 3 cho thấy ở cộng đồng nhiễm nhẹ, tỉ lệ bệnh giun mĩc
được phát hiện bởi KK gấp 1,4 lần Sasa, ngược lại, với mức độ nhiễm nặng, Sasa phát hiện dương
tính mạnh hơn KK 5 lần Trong quá trình cấy, nếu phân rớt xuống phần dung dịch, những chất chuyển hĩa trong phân cĩ thể làm thay đổi pH, ức chế ấu trùng tồn tại, dẫn đến âm tính giả Bên cạnh đĩ, nhiều mẫu phân bị nhiễm trứng động vật chân khớp, hoặc do trẻ khơng sử dụng hố xí hợp
vệ sinh hoặc do hố xí được xây dựng ngồi vườn, cĩ nhiều cơn trùng bay đến Khi nở trên canh cấy, ấu trùng động vật chân khớp sẽ tiêu thụ các chất bổ dưỡng trong phân kể cả trứng và ấu trùng giun mĩc, làm ảnh hưởng đến kết quả đọc ở các mẫu nhiễm nhẹ Trường hợp nhiễm nặng, như đã giải thích trong phần bàn luận về 2 kỹ thuật KK và QSTT, trứng bị thối hố, đồng thời dưới tác
động của glycerine, cĩ thể tiêu biến nhanh trước thời gian tối thiểu cho phép đọc tiêu bản KK Đối
với SS, lượng phân xét nghiệm nhiều hơn, nên dù bị tiêu thụ hoặc thối hố, vẫn cịn một số mầm bệnh tồn tại, cĩ thể phát hiện sau khi tập trung Tuy nhiên, vẫn chưa tìm thấy sự ổn định trong
đánh giá hiệu quả của KK và SS trên y văn Syahril ghi nhận trên cộng đồng nhiễm nặng, KK chỉ
phát hiện 109 trường hợp nhiễm giun mĩc so với 257 mẫu dương từ cấy phân SS [15] Ngược lại, theo Navitsky, KK xác định 78,8% số người nhiễm giun mĩc trong khi SS chỉ tìm thấy 66,1% [11]
Do khơng tìm được tồn văn bài báo nên khơng thể phân tích nguyên nhân sự khác biệt
Như vậy, về giá trị, cấy phân SS đứng thứ hai sau KK trong mật độ nhiễm nhẹ và thứ nhất trong cộng đồng nhiễm nặng Tuy nhiên, SS địi hỏi mẫu phân tươi, phải xét nghiệm ngay sau khi thu thập, thao tác rất phức tạp, mất 3 – 5 ngày để trứng nở thành ấu trùng và cần khơng gian để ủ các mẫu cấy, đặc biệt khi số lượng mẫu nhiều, sẽ gây mùi khĩ chịu Tương tự, KK cũng sử dụng phân tươi, thực hiện qua nhiều cơng đoạn, cho kết quả sau khoảng 1 giờ nhưng nhờ khả năng định lượng mật độ nhiễm giun mĩc, nên TCYTTG đã khuyến cáo sử dụng kỹ thuật này trong các đánh giá về nhiễm giun mĩc trên cộng đồng, hỗ trợ cho các chương trình can thiệp[10,17] QSTT mẫu phân cố định trong formol 10% hoặc F2AM (formol phenol bleu methylene) rất tiện lợi cho các nghiên cứu cộng đồng với cỡ mẫu lớn vì đơn giản và chủ động (cĩ thể xét nghiệm bất kỳ lúc nào sau khi thu thập), an tồn cho xét nghiệm viên, hạn chế mùi khĩ chịu khi thao tác, cho kết quả nhanh chĩng và giá thành thấp
Khả năng phát hiện giun mĩc khi phối hợp các xét nghiệm
Tại mức độ nhiễm nhẹ, bảng 4 và 5 cho thấy hai phức hợp KK-QSTT và KK-SS phát hiện giun mĩc mạnh hơn 1,57 và 2,17 lần (p = 0,000) so với phức hợp SS-QSTT Vì trong mức độ nhiễm nhẹ, KK là xét nghiệm tốt nhất (như đã phân tích ở trên) nên sự kết hợp giữa KK với bất kỳ
Trang 8phương pháp nào cũng đều vượt trội hơn sự kết hợp giữa SS với QSTT, 2 kỹ thuật vốn cĩ khả năng phát hiện yếu hơn
Ở những cá thể nhiễm nặng, cặp SS-QSTT vượt trội hơn KK-QSTT và KK-SS với OR lần lượt là
5,91 [3,78 – 9,64] và 4,26 [2,68 – 7,03] (p = 0,000) trong đĩ sự kết hợp KK-QSTT kém hiệu quả nhất vì những lý do đã trình bày trong phần bàn luận từng phương pháp Trần Thị Hồng cũng nhận
định sự phối hợp SS và QSTT sẽ làm tăng khả năng phát hiện giun mĩc, giảm tỉ lệ âm tính giả
xuống 2,7 lần so với chỉ áp dụng soi trực tiếp đơn thuần[16]
Về giá trị tiên đốn âm, xét riêng từng phương pháp, SS cĩ giá trị cao nhất dù ở cường độ nặng hoặc nhẹ Khi phối hợp, bảng 4 & 5 phản ánh cặp SS-QSTT cho giá trị cao nhất tại mức độ nặng
và kém hơn ở mức độ nhiễm nhẹ, nhưng 89,6% vẫn là con số cao trong thực tế
Thời gian tiêu biến trứng giun trong kỹ thuật KK
Kỹ thuật KK tập trung trứng giun sán dựa vào một lượng lớn phân tươi dàn trải trên một diện tích nhỏ nên phết phân sẽ dày đặc, rất khĩ quan sát Dung dịch glycerine được sử dụng với mục đích làm trong mơi trường phân để bộc lộ trứng giun, giúp nhận diện dễ dàng, nhưng sau một thời gian
sẽ phá hủy cấu trúc trứng, đặc biệt trứng giun mĩc Thời gian tiêu biến trứng giun mĩc sẽ phụ thuộc vào lượng dung dịch glycerine tẩm vào giấy cellophane, chất lượng trứng giun mạnh hay yếu, nhiệt độ phịng xét nghiệm, … [6,13] Vì vậy, phải đảm bảo thời gian tốt nhất – từ lúc chuẩn bị
đến lúc đọc tiêu bản – để quan sát trứng giun Theo y văn, thời gian tối thiểu để làm trong tiêu bản
là 20 – 30 phút [5]
Biểu đồ 1 thể hiện thời gian tiêu biến trứng dao động trong khoảng 50 phút đến 330 phút với trung bình nhân là 121,5 [114,4 – 127,7], tương đương thời gian khuyến cáo của TCYTTG, khoảng 60 –
120 phút [17] Như vậy cĩ những trứng chịu đựng rất kém với hĩa chất nhưng cũng cĩ những trứng bền vững với dung dịch xét nghiệm Khả năng đề kháng mơi trường của trứng giun mĩc cĩ thể tùy thuộc vào chủng loại giun mĩc Ngồi ra, yếu tố về mật độ nhiễm cĩ thể gĩp phần vào chất lượng trứng như đã đề cập trong các phần trên Renee nhận định, bên cạnh glycerine và mật độ trứng,
điều kiện khí hậu cũng tác động phần nào Iquitos (Peru), nơi tác giả thực hiện nghiên cứu, khí hậu
nĩng ẩm, nên tiêu bản được đọc sau khoảng 25 phút để tránh tình trạng tiêu biến trứng giun[13] Theo biểu đồ 1, thời gian tiêu biến tập trung nhiều nhất tại 2 giá trị 55 phút và 125 phút Vì thế, để
đảm bảo độ chính xác của xét nghiệm, kết quả này cho phép đề nghị thời gian từ lúc tiêu bản KK được chuẩn bị hồn tất đến khi bắt đầu đọc là 30 – 45 phút trong điều kiện nhiệt độ phịng khoảng
28 – 29oC
Hai trạng thái tiêu biến trứng giun mĩc gặp trong khảo sát này là : i) dạng tiêu phơi : chiếm đa số (75,53%), trứng vẫn giữ hình trịn hoặc bầu dục, vỏ trứng căng mỏng nhưng phơi bào bị thối hố dần; ii) dạng teo nhỏ (27,7%): trứng méo mĩ, teo nhỏ, vỏ nhăn nheo nhưng phơi bào vẫn tồn tại (bảng 6)
Giá trị của các phương pháp trong chẩn đốn nhiễm giun lươn
Bảng 7 chứng tỏ SS cĩ độ nhạy 91,8%, cao hơn soi trực tiếp (21,3%) gấp 9,6 lần, phù hợp với y văn vì lượng phân xét nghiệm càng nhiều, khả năng phát hiện càng cao nhất là quan sát cặn sau khi ly tâm dung dịch tập trung ấu trùng Điều tra tại xã Phú Hịa Đơng và xã Phú Mỹ Hưng (Củ Chi) lần lượt tìm thấy 9,2% và 9,9% cá thể nhiễm giun lươn bằng cấy phân, trong khi QSTT chỉ chẩn đốn < 4% [7,8] Với tỉ lệ nhiễm > 5%, 2 xã này được kết luận là vùng lưu hành nặng của giun lươn, nhưng nếu chỉ sử dụng phương pháp soi trực tiếp, vơ tình đã đánh giá sai tình hình nhiễm giun lươn tại địa phương, ảnh hưởng đến chiến lược phịng chống bệnh Một đánh giá trên nhĩm bệnh nhân cĩ biểu hiện viêm dạ dày tá tràng điều trị tại bệnh viện 115 cũng ghi nhận tương tự, SS tầm sốt được 8,7% mẫu dương tính, vượt trội hơn tỉ lệ 2,5% của soi trực tiếp [16] Mặc dù SS địi hỏi máy quay ly tâm và thao tác cồng kềnh hơn, nhưng vẫn là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đốn giun lươn, tránh bỏ sĩt các trường hợp nhiễm vì bệnh cĩ nguy cơ chuyển biến trầm trọng, đe dọa tính mạng bệnh nhân khi chức năng miễn dịch bị suy yếu
Tĩm lại, để tăng khả năng tầm sốt các trường hợp bệnh, sự phối hợp các phương pháp là cần thiết Ngồi ra, vùng nhiễm giun mĩc cũng là vùng dịch tễ của giun lươn, do đĩ nên lựa chọn các
kỹ thuật cĩ khả năng phát hiện cả hai loại Cặp SS-QSTT đáp ứng tốt nhất với yêu cầu vừa nêu :
đạt hiệu quả tầm sốt giun lươn cao đồng thời cũng chiếm ưu thế trong chẩn đốn giun mĩc ở cộng đồng nhiễm nặng, nhưng khơng cĩ khả năng định lượng, khơng thể hỗ trợ các chương trình kiểm
sốt bệnh giun mĩc KK-SS phù hợp để đánh giá cụ thể và chính xác tình trạng nhiễm giun mĩc nhẹ cũng như giun lươn, nhưng sự phối hợp này sẽ tăng mức tốn kém, khĩ khăn vốn cĩ của từng phương pháp khi điều tra trên cộng đồng Giá trị của cặp KK-QSTT yếu hơn KK-SS trong đánh giá quần thể nhiễm giun mĩc nhẹ và cả trong phát hiện giun lươn Tuy vậy, i) giun lươn ít phổ biến hơn giun mĩc (< 10% so với > 30%)[1,4,7,8,12]; ii) nhiễm giun mĩc tác hại mạnh đến phụ nữ cĩ thai
và trẻ em, trong khi giun lươn chỉ gây biến chứng trên cơ địa giảm miễn dịch do sử dụng
Trang 9corticosteroides dài ngày hoặc các nguyên nhân khác; iii) các biện pháp phịng ngừa nhiễm giun mĩc đồng thời cũng giúp tránh nhiễm giun lươn; iv) điều trị đại trà giun mĩc sẽ bao phủ phần nào
đến giun lươn v) các điều tra về giun mĩc ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm nhẹ chiếm đa số[4,12];
do đĩ, ở Việt Nam, phối hợp KK-QSTT tỏ ra thích hợp nhất trong chẩn đốn nhiễm giun mĩc, giun lươn trên cộng đồng
Tại bệnh viện, cần tầm sốt nhanh nhiều loại ký sinh trùng (đơn bào, giun, sán) nên QSTT bệnh phẩm cố định trong F2AM được sử dụng chủ yếu Dù vậy, cũng nên khuyến cáo áp dụng cấy phân
SS để phát hiện chính xác nhiễm giun lươn trước khi tiến hành corticoides liệu pháp, đặc biệt các
cá thể sống trong vùng dịch tễ của bệnh
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Mẫu khảo sát thuộc cộng đồng nhiễm giun mĩc nhĩm III và nhiễm giun lươn nhẹ Phối hợp QSTT mẫu phân cố định với kỹ thuật KK là lựa chọn ưu tiên để tầm sốt bệnh trong vùng nội dịch giun mĩc và giun lươn tại Việt Nam Ở bệnh viện, nên khuyến cáo sử dụng cấy phân Sasa đối với
cơ địa phải điều trị corticoides kéo dài nhưng nghi ngờ nhiễm giun lươn Thời gian tối ưu từ lúc chuẩn bị hồn tất tiêu bản KK đến khi được phép đọc là 30 – 45 phút ở nhiệt độ phịng khoảng
28oC – 29oC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Đồn Hồng Ngọc, Bùi Thị Diệu Thanh, Ngơ Anh Trung (1999) Tìm hiểu tình hình nhiễm ký sinh trùng đường ruột tại xã Thái Mỹ, huyện Củ Chi, TP.HCM Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, khĩa 1993 – 1999, Trung tâm Đào Tạo & BDCB Y
Tế TP.HCM
Emmanuel I.O, Dongo Aginya, Narcis Kabatereine, Siefert Ludwig, HenryWabinga, Alan Fenwick, Antonio Montresor (2007) Substitution of Malachite Green with Nigrosin-Eosin Yellow Stain in the Kato-Katz method: microscopical appearance of the helminth eggs African Health Sciences, vol.7, No.1, March, p 33-36
Goodman D, Haji HJ, Bickle QD, et al (2007) A comparison of methods for detecting the eggs of Ascaris, Trichuris, and
hookworm in infant stool, and the epidemiology of infection in Zanzibari infants Am J Trop Med Hyg; 76(4):725-31 Hồng Thị Kim & cs (1998) Những kết quả nghiên cứu của viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Cơn trùng TƯ về đặc điểm dịch
tễ, chẩn đốn, điều trị và phịng chống các bệnh giun truyền qua đất ở Việt Nam Thơng tin phịng chống sốt rét và bệnh ký sinh trùng, số 2, Viện sốt rét – KST – CT, Hà Nội, tr 9-12
Jitra Waikagul, Malinee Thairungroj (1999) Method used in detection of infection in living host Diagnosis Helminthology laboratory manual
Larry K.M & Paul C.B (1968) Evaluation of Kato thick-smear technique for quantitative diagnosis of helminth infections
Am J Trop Med Hyg., 17(3), 1968, p 382-391
Lê Đức Vinh, Ngụy Cẩm Huy, Nguyễn Minh Phước, Võ Thị Thanh Trà Điều tra tình hình nhiễm giun mĩc và giun lươn bằng phương pháp cấy phân cải tiến tại xã Phú Hồ Đơng huyện Củ Chi, TP.HCM từ tháng 7-2006 đến tháng 7-2007 Tạp chí y học TP.HCM, tập 11, phụ bản số 2, tr 39-47
Lê Đức Vinh, Trần Thị Hồng (2005) Điều tra nhiễm Strongyloides stercoralis bằng các phương pháp xét nghiệm phân cải
tiến tại xã Phú Mỹ Hưng huyện Củ Chi, TP.HCM từ tháng 6 /2003 đến tháng 7/2004 Tạp chí y học TP.HCM, tập 9, phụ bản số 4, tr 101-105
Mohamed Aidris, Ayda M Al-Jabri (2001) Usefulness of Kato-Katz and trichrome staining as diagnostic methods for parasitic infections in clinical laboratories SQU Juornal for scientific research: medical sciences 2001, vol:3, No:2, p
65-68
Montresor A., Crompton D.W.T., Hall A., Bundy D.A.P., Savioli L Guidelines for evalution of soil-transmitted
helminthiasis and Schistosomiasis at community level.WHO/CTD/SIP/98.1, p 7-33
Navitsky RC, Dreyfuss ML, Shrestha J, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Albonico M (1998) Ancylostoma duodenale is
responsible for hookworm infections among pregnant women in the rural plains of Nepal J Parasitol Jun;84(3):647-51 Nhữ Thị Hoa, Đặng Thị Thanh Tuyền, Thái Quang Tùng, Phùng Đức Thuận (2006) Hiệu quả điều trị giun mĩc của Albendazole 400mg đơn liều tại xã Phạm Văn Cội, huyện Củ Chi, TR.HCM từ 7/2006 đến 9/2006 Y Học TPHồ Chí Minh Tập 12 - số 2 - 2008:92 - 97
Renee Larocque, Martin Casapia, Eduardo Gotuzzo, and Theresa W Gyorkos (2005) Relationship between intensity of soil-transmitted helminth infections and anemia during pregnancy Am J Trop Med Hyg., 73(4):783-789
Rina Girard de Kaminsky (1993) Evaluation of three methods for laboratory diagnosis of Strongyloides stercoralis
J.Parasitol.,79(2):277-280
Syahril Pasaribu, Chairuddin P Lubis Diagnosis of hookworm infestation by using modified Kato-Katz thick smear http://library.usu.ac.id/modules.php?op=modload &name=Downloads&file =index&req=getit&lid=1195
Trần Thị Hồng (2007) Khả năng phát hiện ký sinh trùng bằng phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân trên các bệnh nhân bị rối loạn tiêu hố ở bệnh viện 115 từ 1/2/2003 đến 1/2/2005 Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 2, tr 43-47
WHO How to set up a deworming programme Newsletter - Action against worms January 2004 Issue 4
http://www.who.int/wormcontrol/newsletter/en