Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện nguyễn tri phương. Nghiên cứu tiến hành trên 15 bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong, trong đó gồm 9 nam, 6 nữ, tuổi trung bình là 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài hơn 5 ngày.
Trang 1BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN
XUYÊN DA NONG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Huỳnh Khắc Cường*, Lâm Huyền Trân*, Phạm Bảo Long*, Nguyễn Phước Hiền*, Xà Trường Thành**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong
Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có chỉ định mở khí quản
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
Kết quả nghiên cứu: 15 bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong, trong đó gồm 9 nam, 6 nữ, tuổi trung bình
là 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài > 5 ngày Thời gian mở khí quản trung bình là 7 ± 1.8 phút Biến chứng sau mổ chỉ là những biến chứng nhỏ như chảy máu sau mổ trong một trường hợp (7.5%), tràn khí dưới da
1 trường hợp (7.5%)
Kết luận: mở khí quản xuyên da nong trong trường hợp đặt nội khí lâu ngày là phương pháp mổ xâm lấn tối
thiểu, an toàn, nhanh và có hiệu quả
Từ khóa: mở khí quản xuyên da nong
ABSTRACT
AN INITIAL RESULT OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY
AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL
Huynh Khac Cuong, Lam Huyen Tran, Pham Bao Long, Nguyen Phuoc Hien, Xa Truong Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 1 - 2014: 116-120
Objective: To assess the initial results of percutaneous dilation tracheostomy
Subjective: long-term endotracheal patients who need tracheotomy
Study Design: A sectional descriptive study
Result: Among 15 patients underwent percutaneous dilatational tracheostomy that included 6 females and 9
males with the median age of 62 ± 10.6 years Prolonged ventilator support was the most common indication for tracheostomy The average duration of intubation before PDT was over 5 days Median procedure time was 7 ± 1.8 minutes Complications included minor bleeding in one patient (7.5%), subcutaneous emphysema without pneumothorax in one patient (7.5%)
Conclusion: Percutaneous dilatational tracheostomy is a minimum invasive, safe, quick and effective
management in long term endotracheal patients
Key word: percutaneous dilation tracheostomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở khí quản là 1 trong những phương
thức ngoại khoa lâu đời nhất có lẽ đã tồn tại từ
hơn 3000 năm nay Tuy nhiên, một thời gian
dài kỹ thuật này không được sử dụng rộng rãi,
mãi cho đến khi kỹ thuật mở khí quản kinh
điển được chuẩn hóa bởi Chevalier Jackson từng bước qui trình phẫu thuật, mở khí quản mới trở thành phẫu thuật được phổ biến Tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này có thể lên đến 66
% Mặc dù tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này là rất thấp, tuy nhiên các biến chứng sau mổ như
* Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Trang 2chảy máu, viêm mô tế bào nhiễm trùng quanh
lổ mở khí quản và vấn đề thẩm mỹ vẫn còn
tương đối thường gặp(1,3,4)
Mở khí quản xuyên da được mô tả không lâu
sau khi Seldinger mô tả dùng dây dẫn trong đặt
ống thông động mạch vào năm 1953
Năm 1955, Shelden và cộng sự đã báo cáo nỗ
lực đầu tiên thực hiện mở khí quản xuyên da
Năm 1969, Toye và cộng sự báo cáo mở khí
quản dựa trên phương pháp nong
Năm 1985, Ciaglia và cộng sự đã mô tả kỹ
thuật mở khí quản xuyên da nong bằng cách sử
dụng kim, dây dẫn và nhiều ống nong lớn dần
Năm 1989, Schachner và cộng sự đã phát
triển dụng cụ mở khí quản forcep nong trên
dây dẫn
Từ đó đến nay, trên thế giới đã có nhiều
công trình nghiên cứu về phương pháp mở khí
quản xuyên da nong(1,2,3,4)
Tại Việt Nam, bệnh viện 103, đã có nghiên
cứu chế tạo bộ dụng cụ mở khí quản cấp cứu
TC-08 với bằng sáng chế độc quyền(2)
Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng
8/2013 chúng tôi bắt đầu áp dụng mở khí quản
xuyên da nong bằng dụng cụ Ultraperc
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
“Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí
quản xuyên da nong tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương”
Mục tiêu chuyên biệt
Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong
Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày
có chỉ định mở khí quản tại bệnh viện Nguyễn
Tri Phương từ tháng 8/2013 đến tháng 11/ 2013
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp
Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân có chỉ định mở khí quản được xem xét chỉ định, chống chỉ dịnh thực hiện kỹ thuật xuyên da nong
Chỉ định
Giống như chỉ định mở khí quản kinh điển Đặt nội khí quản lâu ngày
Hút đàm phế quản Giảm khoảng chết Duy trì đường thở
Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt)
Bệnh lý thanh quản
Hẹp dưới thanh môn
Bảo vệ đường thở Chậm hồi phục phản xạ thanh môn
Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả
Chống chỉ định:
Rối loạn đông máu, Tuyến giáp to, Béo phì, Bệnh nhân không ngửa cổ tối đa được, Chấn thương cột sống cổ
Mềm sụn khí quản…
Khối u vùng trước cổ
U thanh khí quản Bệnh nhân cần mở khí quản cấp cứu không phải là đối tượng thích hợp với kiểu mở này
Phương pháp vô cảm
An thần nhẹ qua đường tĩnh mạch Dụng cụ: chúng tôi sử dụng bộ mở khí quản xuyên da nong Ultraperc
Kỹ thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, giúp
cổ ngửa tối đa Xác định các mốc giải phẫu
Trang 3xương móng, khuyết giáp trên, sụn nhẫn, màng
nhẫn giáp, màng nhẫn khí quản, màng liên sụn
khí quản, hõm ức…
Dùng dao số 15 rạch da tương ứng màng sụn
khí quản (tùy theo mở khí quản cao thì màng
sụn khí quản 1-2, mở khí quản trung bình thì
màng sụn khí quản 2-3, mở khí quản thấp thì
màng sụn khí quản 3-4) Chiều dài đường rạch
da khoảng 5-7mm
Dùng Kelly bóc tách nhẹ lớp mỡ dưới da và
lớp cân mạc trước khí quản đến tận sụn khí
quản, dùng ngón tay trỏ xác định màng liên sụn
khí quản
Dùng kim chọc đâm xuyên màng sụn khí
quản ở thành trước khí quản
Sau khi kim này lọt vào lòng khí quản, lắp
xylanh có thuốc tê vào kim, rút nhẹ xylanh để
thấy khí vào lòng xylanh, chắc chắn là kim đã ở
trong lòng khí quản, sau đó bơm ít thuốc tê vào
lòng khí quản để giảm phản xạ
Dùng dây dẫn có đầu tù hình chữ J luồn qua
đầu kim chọc để vào lòng khí quản
Rút kim chọc ra khỏi da mà vẫn giữ dây dẫn
đầu tù chữ J nằm trong lòng khí quản
Luồn kim nong có kích cỡ lớn hơn kim chọc
để nong màng liên sụn khí quản
Rút kim nong, vẫn giữ dây dần đầu tù chữ J
trong lòng khí quản
Luồn dây nong trung bình theo dây dẫn
Luồn ống nong cỡ lớn vào theo dây nong
trung bình Kéo ống nong ra vào nhiều lần nhằm
mục đích nong rộng mô mềm từ da, mô trước
khí quản và nong màng liên sụn khí quản
Chuẩn bị sẵn canule kiểm tra bóng, xả bóng
sau khi kiểm tra, bôi thuốc bôi trơn vào canule
Luồn kim nong lớn vào lòng canule
Luốn bộ Canule- kim nong lớn- vào dây
nong lớn qua dây dẫn đưa vào lòng khí quản
Rút toàn bộ kim nong lớn - dây nong lớn-
dây dẫn
Canule còn nằm lại trong lòng khí quản
Bơm bóng Caunule
Kiểm tra xác định chắc chắn Canule dã vào lòng khi quản
Gắn nòng trong Cột dây cố định Canule quanh cổ Lót gạc quanh chân Canule
KẾT QUẢ
Tổng số: 15 trường hợp (nam: 9, nữ 6) Tuổi trung bình: 62 ± 10,6
Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên
da nong:
Chỉ định mở khí quản: đặt nội khí quản lâu ngày: 100 %
Thời gian mở khí quản xuyên da nong: 7 ± 1,8 phút
Lượng máu mất trung bình: không đáng kể,
vì không hút được, máu chỉ thấm vào gạc Chuyển sang mổ hở kinh điển: 1 trường hợp Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong
Chảy máu: 1 trường hợp Tràn khí dưới da: 1 trường hợp Nhiễm trùng vết mổ: không có trường hợp nào
Chảy máu
Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu sau mở khí quản xuyên da nong Trường hợp này đã dùng phương pháp băng ép nhưng không hiệu quả, nên chúng tôi quyết định mở rộng vết mở khí quản để cầm máu Chúng tôi rạch da ngang
cổ như mở khí quản kinh điển, bóc tách theo đường giữa bộc lộ sụn khí quản và canule, xác định được vị trí chảy máu từ động mạch ở màng liên sụn khí quản, đốt cầm máu
Tràn khí dưới da
Chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da vùng cổ sau mở khí quản xuyên da nong, mức
độ tràn khí nhẹ, khu trú vùng cổ, không khó thở, không giảm Sp02/máu Chụp Xquang phổi
Trang 4không có tràn khí trung thất, không tràn khí
màng phổi
BÀN LUẬN
Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên
da nong
Chỉ định
Chỉ định mổ của phẫu thuật mở khí quản
xuyên da nong có hạn hẹp hơn so với mở khí
quản hở kinh điển Những trường hợp cấp cứu
khẩn cấp thì mở khí quản xuyên da nong không
phải là chọn lựa đầu tiên(2,3) Những trường hợp
tuyến giáp to cũng không là chỉ định của phẫu
thuật mở khí quản xuyên da nong Tuy nhiên,
trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường
hợp tuyến giáp to vừa phải, chúng tôi vẫn sử
dụng được kỹ thuật mở khí quản xuyên da
nong Trường hợp thứ nhất chúng tôi chọn
phương pháp mở khí quản xuyên da nong cao,
tức ngang tầm sụn khí quản 1-2 Trường hợp thứ
hai, chúng tôi mở khí quản xuyên da nong thấp
ngang tầm màng liên sụn khí quản 3-4 Trong cả
2 trường hợp, chúng tôi đều tìm thấy khoảng
trực tiếp từ da đến khí quản là khoảng có thể
thực hiện được phương pháp xuyên da nong
Tuyến giáp to chưa vượt quá hõm ức không phải
là chống chỉ định tuyệt đối của mở khí quản
xuyên da nong
Chúng tôi có 1 trường hợp phải chuyển
sang mở khí quản hở kinh điển do mềm sụn
khí quản Trường hợp này sau khi đặt canule,
Sp02 có xu hướng giảm dần, kiểm tra không
thấy có khí vào ra canule, chứng tỏ canule
không vào được lòng khí quản, chúng tôi
quyết định chuyển sang mở khí quản hở kinh
điển Trong khi mổ hở, chúng tôi phát hiện
lòng khí quản xẹp lõm, bệnh sử cũng ghi nhận
đã rút nội khí quản 3 lần thất bại, điển hình
của mềm sụn khí quản
Về thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi tương
đồng với thời gian phẫu thuật của các tác giả
khác khi sử dụng phương pháp mở khí quản
xuyên da nong Thời gian này là ngắn hơn thời gian mở khí quản hở kinh điển
Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong:
Chảy máu
Chảy máu trong khi mở khí quản xuyên da nong rất ít(3,4), xem như không đáng kể, thường chỉ ở mức độ chảy máu thấm gạc
Chảy máu sau mổ: chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu sau mổ kéo dài, đòi hỏi phải mở hở cầm máu Trong khi mở rộng vết mổ, chúng tôi phát hiện chảy máu từ động mạch ở màng liên sụn khí quản, xử trí đốt cầm máu
Đã có công trình báo cáo về tai biến chảy máu ồ ạt đưa tới tử vong do tổn thương động mạch không tên ở bệnh nhân thở máy kéo dài Tai biến nguy hiểm chết người này có thể xảy ra
ở cả 2 trường hợp phẫu thuật mở khí quản hở kinh điển hoặc mở khí quản xuyên da nong(2) Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn
ít nên chúng tôi chưa ghi nhận tai biến nặng nề này
Tràn khí dưới da
Tràn khí dưới da là tai biến thường gặp của
mở khí quản hở kinh điển, cũng như trong mở khí quản xuyên da nong Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da, tuy nhiên mức độ tràn khí là nhẹ, không gây khó thở, không giảm Sp02, chụp Xquang phổi không
có hình ảnh tràn khí màng phổi, cũng không có tràn khí trung thất
Tai biến khác
Các tai biến khác như tổn thương thành sau,
dò khí thực quản, tổn thương đỉnh phổi … là những tai biến có thể gặp ở cả 2 phương pháp
mở khí quản kinh điển và mở khí quản xuyên da nong(5)
KẾT LUẬN
Mở khí quản xuyên da nong là phương pháp mổ ít xâm lấn, với đường vào tối thiểu, sẹo mổ nhỏ, ít tổn thương mô, ít chảy máu, ít
bị nhiễm trùng vết mổ, bảo tồn các cấu trúc
Trang 5giải phẫu là những ưu điểm của kỹ thuật này
Tuy nhiên, phương pháp mổ này cũng có
những tai biến như chảy máu sau mổ, tràn khí
dưới da như mổ hở kinh điển, và cũng có
trường hợp mổ xuyên da nong thất bại phải
chuyển sang mổ hở kinh điển
TÀI LIỆU THAM KHẢO
“Tóm tắt nghiên cứu hiệu quả của dụng cụ TC- 08 trong mở
khí quản cấp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của
Số 4, tr 28-33
Købke-Jacobsen K & Jensen R (2011) “Guidelines for Percutaneous
Dilatational Tracheostomy (PDT) from the Danish Society of
Intensive Care Medicine (DSIT) and the Danish Society of
Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DASAIM)” Dan Med Bull;58(12):C4358, pp1-4
long-term complication of Percutaneous Dilatational Tracheostomy Case Report”, J Cardiovasc Thorac Res; Vol.1 (1): 33-36
percutaneous dilatational tracheostomy”, Br J Anaesth;90:
517-20
Ç, Medetoğlu A and Kamali S (2008) “Comparison of
tracheostomy”, M.E.J ANESTH 19 (5), pp 1055-1067
Ngày nhận bài báo: 26/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014
Chưa đánh dấu TLTK trong bài