Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê bằng sevoflurane và không sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1179
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ BẰNG
SEVOFLURANE VÀ KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
Võ Văn Hiển*; Nguyễn Hữu Tú**; Mai Văn Viện*
TÓM TẮT
Nghiên cứu 19 bệnh nhân (BN) nhược cơ (NC) (nhóm I, IIA, IIB) có chỉ định phẫu thuật nội
soi cắt tuyến ức được gây mê bằng sevoflurane và không sử dụng thuốc giãn cơ
Kết quả: thời gian mất phản xạ mi mắt 110,34 giây, thời gian đạt chỉ số RE, SE < 50: 154,23
giây; thời gian đặt ống nội khí quản (NKQ): 6,8 phút Điều kiện đặt ống NKQ: rất tốt 84,2%; tốt
15,8%; không có biến đổi huyết động trước, sau khi đặt ống NKQ và trong quá trình phẫu thuật
Tỷ lệ hài lòng của phẫu thuật viên đối với phương pháp vô cảm: rất hài lòng 94,7% và hài lòng:
5,3% 100% BN được rút ống NKQ ngay sau phẫu ngay tại phòng mổ và không có BN nào phải
đặt ống NKQ lại do cơn NC, do cơn cholinergic hoặc do suy hô hấp
Kết luận: gây mê bằng sevoflurane và không sử dụng thuốc giãn cơ có hiệu quả gây mê tốt
đảm bảo cho phẫu thuật BN được rút NKQ sớm và không có biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật
* Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Sevoflurane; Thuốc giãn cơ; Phẫu thuật cắt tuyến ức
SEVOFLURANE ANESTHESIA WITHOUT MUSCLE RELAXANTS
FOR THORACOSCOPIC THYMECTOMY
IN MYASTHENIA GRAVIS
SUMMARY
19 myasthenia gravis (MG) patients (class I, IIA, IIB) undergoing thoracoscopic thymectomy
were anesthezied with sevoflurane and without muscle relaxant
Results: time for a loss of eyelid reflex was 110.34 seconds, time for decrease of RE, SE <
50 was 154.23 seconds; setting up of intubation was 6.8 minutes; the intubating conditions:
excellent 84.2%; good: 15.8%; no hemodynamic changes before, after intubating and during
surgery; surgeons’ satisfaction with anesthesia: very satisfied 94.7%; quite satisfied: 5.3%
Trang 2180
100% of patients were successfully extubated in the operating room and none had to be reintubated due to myasthenic crisis or respiratory failure
Conclusion: our experience indicated that sevoflurane anesthesia without muscle relaxants can be safety applied for thoracoscopic thymectomy in MG patients
* Key words: Mysthenia gravis; Sevoflurane; Muscle relaxant; Thoracoscopic thymectomy
* Bệnh viện Quân y 103
** Đại học Y Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): Võ Văn Hiển (vanhien103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 19/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/07/2014
Ngày bài báo được đăng: 08/08/2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm cho phẫu thuật trên BN NC nói
chung và phẫu thuật cắt tuyến ức ở BN
NC nói riêng luôn là một thách thức lớn
đối với các nhà gây mê hồi sức do nó
đóng một vai trò hết sức quan trọng trong
thành công của phẫu thuật BN NC
thường nhạy cảm với các loại thuốc sử
dụng trong gây mê như thuốc ngủ, thuốc
giảm đau và thuốc giãn cơ ở các mức độ
khác nhau Đặc biệt, nếu sử dụng thuốc
giãn cơ sẽ có những nguy cơ cao như
không thể rút được ống NKQ ngay sau
mổ, BN phải thông khí nhân tạo kéo dài,
dẫn đến các nguy cơ khác như viêm phổi,
phế quản, cơn NC, cơn cholinergic… làm
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Chính vì
vậy, nhiều tác giả cho rằng không nên dùng
thuốc giãn cơ khi gây mê cho BN NC
nhằm tránh tác dụng phụ của thuốc Tuy
nhiên, nếu không dùng thuốc giãn cơ thì
sử dụng thuốc mê như thế nào để đảm
bảo cho việc đặt ống NKQ và thuận lợi
cho phẫu thuật, thời điểm rút ống NKQ và
tình trạng hô hấp sau phẫu thuật như thế
nào… là những vấn đề chưa được nghiên
cứu và đánh giá một cách có hệ thống
Vì vậy, nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương
pháp gây mê bằng sevoflurane và không
sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh NC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
19 BN được chẩn đoán xác định NC
do u tuyến ức hoặc tăng sản tuyến ức có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện
Quân y 103 từ 01 - 2011 đến 3 - 2014
2 Phương pháp nghiên cứu
* Phương pháp gây mê:
BN khi vào phòng mổ được thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng catheter 18G (một đường sử dụng thuốc
mê và một đường sử dụng thuốc khác) truyền dung dịch natriclorua 0,9% và đường động mạch quay để theo dõi huyết
áp xâm nhập
Lắp đặt hệ thống theo dõi bằng monitor Datex Omeda (GE, Mỹ) với các chỉ số: điện tim ở đạo trình DII, nhịp tim,
độ bão hòa oxy (SpO2), áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2), theo dõi nồng độ sevorane cuối thì thở ra (EtSevorane), huyết áp động mạch xâm nhập Theo dõi
độ mê qua hệ thống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy Module với hai chỉ số SE
Trang 3181
và RE, theo dõi mức độ liệt cơ trong quá
trình phẫu thuật bằng máy kích thích thần
kinh với TOF mode (kích thích 60 mA
trong 20 giây) tại vị trí thần kinh trụ tay
trái
BN được thở oxy qua mũi với tốc độ
2 lít/phút Tiến hành tiêm sufentanil 0,5
μg/kg cân nặng, sau 5 phút tiếp tục tiêm
propofol với liều 2,5 - 3 mg/kg Sau khi
BN mất phản xạ mi mắt, các chỉ số RE,
SE < 50, phun tê vùng hầu họng, nắp
thanh môn, dây thanh âm bằng lidocain
spray 10% và gây tê thanh khí quản bằng
lidocain 2% 5 ml qua màng nhẫn giáp,
sau đó tiến hành đặt ống NKQ Univent
(Fuji System, Nhật Bản) Dùng ống nội soi
phế quản mềm để xác định vị trí của ống
NKQ và vị trí của bóng chẹn phế quản
Kiểm tra lại một lần nữa vị trí của ống
NKQ và bóng chẹn phế quản bằng cách
nghe rì rào phế nang ở hai phổi
Duy trì thông khí nhân tạo với mode
A/C bằng máy thở Datex - Omeda
Advance với các chỉ số FiO2 = 60%, f = 14
lần/phút; Vt = 10 ml/kg cân nặng và được
điều chỉnh sao cho giá trị của PetCO2
trong khoảng 28 - 32 mmHg Khi thông
khí một phổi, tiến hành bơm 5 - 6 ml
không khí vào bóng chẹn phế quản và cài
đặt Vt = 6 - 8 ml/kg, f = 16 - 18 lần/phút,
FiO2 = 100% được điều chỉnh sao cho
SpO2 > 95%, P-peak < 30 cmH2O,
PetCO2 < 35 mmHg
Duy trì EtSevoflurane mức 1,5 - 2
MAC (với FGF < 1 lít/phút, FiO2= 60%)
và thuốc giảm đau sufentanil qua bơm
tiêm điện với tốc độ 0,2 μg/kg/giờ
Ngừng sufentanil 20 phút trước khi kết
thúc phẫu thuật, ngừng sevoflurane khi
bắt đầu đóng vết mổ Tiếp tục giảm đau
cho BN bằng paracetamol (biệt dược
perfangan 1 g/100 ml) truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 15 phút BN được rút ống NKQ ngay tại phòng mổ khi có đủ điều kiện Sau rút ống NKQ, cho BN thở oxy hỗ trợ qua mũi 2 lít/phút và chuyển về khu hậu phẫu để tiếp tục theo dõi
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
* Đánh giá các mốc thời gian:
- Thời gian mất phản xạ mi mắt: thời gian bắt đầu tiêm propofol vào tĩnh mạch cho đến khi BN mất phản xạ mi mắt
- Thời gian đặt ống NKQ: tính từ khi đưa đèn soi thanh quản vào miệng BN cho đến khi đặt ống NKQ và cuff chẹn phế quản vào đúng vị trí
- Thời gian phẫu thuật
- Thời gian gây mê
- Thời gian mở mắt: tính từ khi ngừng thuốc mê đến khi BN mở mắt khi gọi
- Thời gian rút ống NKQ: tính từ khi ngừng thuốc mê đến khi rút ống NKQ
- Thời gian nhận thức bản thân: tính từ khi ngừng thuốc mê đến khi BN nhận thức đúng về bản thân (tên, tuổi, không gian, thời gian)
* Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ:
- Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống NKQ (theo Viby- Mogensen J và CS [4])
Bảng 1: Thang điểm đánh giá điều kiện
đặt ống NKQ
Mức độ di động của hàm
Di động (1 điểm)
Không di động (3 điểm)
Di động 1 phần (2 điểm) Thông khí
bằng mask
Dễ dàng thông khí bằng mask (1 điểm)
Không thể thông khí bằng mask
Trang 4182
Thông khí bằng mask khó khăn (2 điểm)
(3 điểm)
Mức độ nhìn
thấy khe
thanh âm
Nhìn rõ khe thanh âm (1 điểm)
Không nhìn thấy khe thanh âm và nắp thanh môn (3 điểm)
Nhìn thấy một phần khe thanh
âm (2 điểm)
Vị trí dây
thanh
Dây thanh mở (1 điểm)
Khe thanh đóng hoặc dây thanh di động (3 điểm)
Dây thanh ở vị trí trung gian (2 điểm)
Mức độ di
chuyển của
BN tại thời
điểm đặt ống
NKQ
Nằm yên không nhúc nhích (1 điểm)
Ho liên tục hoặc dịch chuyển có mục đích (3 điểm)
1 hoặc 2 tiếng
ho (2 điểm)
- Số lần thực hiện động tác đặt ống
NKQ cho đến khi đặt được ống NKQ
thành công
- Biến đổi mạch, huyết áp động mạch
tại các thời điểm trước và sau khi đặt ống
NKQ: T0: (trước gây mê (giá trị nền); T1
(ngay trước khi đặt ống NKQ); T2 (ngay
sau khi đặt ống NKQ); T3 (2 phút sau khi
đặt ống NKQ); T4 (5 phút sau khi đặt ống
NKQ)
* Đánh giá mức độ thuận lợi của phẫu
thuật:
- Biến đổi huyết động tại các thời điểm
trong phẫu thuật: T5 (ngay trước khi rạch
da); T6 (ngay sau khi rạch da); T7 (5 phút
sau khi rạch da); T8 (đặt trocar vào
khoang phế mạc); T9 (bóc tách tuyến ức);
T10 (đặt dẫn lưu khoang màng phổi); T11
(bóp bóng làm nở phổi); T12 (khâu vết
mổ); T13 (trước khi rút ống NKQ); T14 (sau
rút ống NKQ 5 phút)
- Đánh giá mức độ xẹp phổi chủ động:
phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm); phổi xẹp
một phần không ảnh hưởng đến trường
mổ (2 điểm); phổi xẹp một phần ảnh hưởng nhiều đến trường mổ (1 điểm);
phổi không xẹp (0 điểm)
- Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên với phương pháp vô cảm
- Đánh giá ảnh hưởng của sevoflurane lên mức độ liệt cơ: dựa trên chỉ số TOF (train of four) đo khi BN bắt đầu mất tri giác (được xác định là giá trị ban đầu) và tại các thời điểm 30 phút, 60 phút, 90 phút và khi BN tỉnh trở lại
* Đánh giá tình trạng hô hấp sau rút
giờ/lần sau khi rút ống NKQ Đánh giá xét nghiệm khí máu động mạch tại các thời điểm trước mổ, khi thông khí hai phổi, thông khí một phổi, 2 giờ sau rút ống NKQ, ngày thứ nhất, ngày thứ hai và ngày thứ ba sau phẫu thuật
* Xử lý số liệu: theo phần mềm thống
kê y học SPSS 11.0 với kết quả ở dạng tỷ
lệ %, giá trị trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm của BN nghiên cứu
Bảng 2: Một số đặc điểm của BN
nghiên cứu
Độ NC theo
Trang 5183
4 (21,1%)
Các mốc
thời gian
trung bình
(Min -
Max)
Thời gian mắc bệnh (tháng)
50,2 ± 6,5 (3 - 90) Thời gian mất
phản xạ mi mắt
(giây)
110,3 ± 23,7 (65 - 140) Thời gian đạt chỉ
số RE, SE < 50
(giây)
154,2 ± 39,8 (115 - 186) Thời gian đặt ống
NKQ (phút)
6,8 ± 2,5 (5,0 - 12,0)
Thời gian phẫu thuật (phút)
137,2 ± 25,6 (95 - 145) Thời gian gây mê
(phút)
150,4 ± 23,5
115 - 176 Thời gian mở mắt
(phút)
10,4 ± 3,4 (8,5 - 15) Thời gian rút ống
NKQ (phút)
12,7 ± 3,5 (7 - 16) Thời gian nhận
thức bản thân (phút)
14,5 ± 2,2 (8 - 17)
2 Điều kiện đặt ống NKQ và mức độ thuận lợi của phẫu thuật
* Điều kiện đặt ống NKQ:
Bảng 3:
100% BN đặt ống NKQ thành công sau một lần duy nhất với điều kiện đặt ống NKQ
được chấp nhận, trong đó rất tốt (84,2%); tốt (15,8%)
* Biến đổi huyết động trước và sau khi
đặt ống NKQ và tại các thời điểm trong
quá trình phẫu thuật:
Sau khi khởi mê, nhịp tim và huyết áp
động mạch có xu hướng giảm so với thời
điểm ban đầu T0 (p < 0,05), sau khi đặt
ống NKQ, mạch và huyết áp động mạch
tăng hơn so với thời điểm trước đặt ống
NKQ (p < 0,05) Các thời điểm khác trong
quá trình phẫu thuật, nhịp tim và huyết áp
động mạch đều trong giới hạn bình thường
* Mức độ thuận lợi của phẫu thuật:
- Đánh giá mức độ xẹp phổi chủ động:
phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm): 18 BN (94,7%); phổi xẹp một phần không ảnh hưởng đến trường mổ (2 điểm): 1 BN (5,3%); phổi xẹp một phần ảnh hưởng nhiều đến trường mổ (1 điểm): 0 BN (0%); phổi không xẹp (0 điểm): 0 BN (0%)
- Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên:
Rất hài lòng: 18 BN (94,7%); hài lòng nhiều: 1 BN (5,3%); hài lòng vừa: 0 BN (0%); hài lòng ít: 0 BN (0%); không hài lòng: 0 BN (0%)
- Ảnh hưởng của sevoflurane lên mức độ liệt cơ:
Trang 6184
Hình 1: Biến đổi chỉ số TOF tại các thời điểm trong quá trình gây mê
(*): Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu (p < 0,05)
Chỉ số TOF tại các thời điểm 30, 60 và 90 phút trong phẫu thuật thấp hơn thời điểm ban đầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3 Biến đổi các chỉ số về hô hấp sau phẫu thuật
- Biến đổi tần số thở và SpO2 sau rút ống NKQ: tần số thở và SpO2 sau khi rút ống NKQ nằm trong giới hạn bình thường, không có BN nào phải đặt lại ống NKQ do biến chứng cơn NC, cơn cholinergic hoặc do suy hô hấp sau mổ
- Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch:
Bảng 4:
CHỈ TIÊU
(*): Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước mổ (p < 0,05)
PaO2 tại thời điểm 2 giờ sau rút ống NKQ thấp hơn thời điểm trước mổ, các thời điểm thông khí một phổi, thông khí hai phổi cao hơn trước mổ (p < 0,05) Các giá trị
pH, PaCO2 tại các thời điểm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Trang 7185
BÀN LUẬN
Nhược cơ là một bệnh tự miễn mắc phải
có liên quan đến hoạt động và bệnh lý của
tuyến ức Nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nước đều khẳng định phẫu thuật cắt tuyến
ức là một trong những phương pháp điều trị
có hiệu quả và giữ vai trò chủ đạo trong hệ
thống phương pháp điều trị bệnh NC [1, 2]
Một trong những khó khăn đối với bác sỹ
gây mê là lựa chọn phương pháp gây mê và
sử dụng thuốc mê như thế nào để đảm bảo
an toàn cho BN, đặc biệt là vấn đề hô hấp
sau mổ Chevalley C và CS [3] nhận thấy
việc thông khí nhân tạo sau phẫu thuật ở
BN NC thường phải áp dụng cho BN được
gây mê cân bằng ứng với tỷ số
chênh (odd ratio) là 4,2 (p = 0,03) và trong
trường hợp sử dụng thuốc giãn cơ, chỉ số
này là 13,9 (p = 0,009) Chính vì vậy, khi
gây mê trên BN NC, đa số tác giả đều
khuyến cáo nên sử dụng các thuốc ít ảnh
hưởng đến dẫn truyền thần kinh cơ và
không nên sử dụng thuốc giãn cơ Nghiên
cứu này sử dụng sevoflurane, là thuốc mê
bốc hơi thông dụng nhất hiện nay, có đặc
tính an toàn, đảm bảo độ mê sâu, ít gây
biến đổi huyết động, chất lượng tỉnh tốt Kết
quả nghiên cứu cho thấy: khi khởi mê bằng
propofol liều 2,5 - 3 mg/kg cân nặng kết hợp
với thuốc giảm đau sufentanil 0,5 μg/kg, BN
nhanh chóng đạt được độ mê thích hợp,
100% BN có điều kiện đặt ống NKQ chấp
nhận trên lâm sàng (đánh giá theo thang
điểm của Viby Mogensen) và đều đặt NKQ
thành công sau một lần duy nhất Thời gian
để đặt và chỉnh ống vào đúng vị trí là 6,8
phút Huyết động trước và sau khi đặt ống
NKQ cũng như trong quá trình phẫu thuật
đều nằm trong giới hạn bình thường Kết
quả của chúng tôi tương tự như Heike K [5],
Orathy P.S [8] Ngoài ra, chúng tôi cũng
nhận thấy trong phẫu thuật lồng ngực nói
chung và nội soi lồng ngực nói riêng, nhu
cầu giãn cơ để đảm bảo cho phẫu thuật là
không nhiều và ít ảnh hưởng đến thao tác của phẫu thuật viên trong trường mổ Theo đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên bao gồm: đánh giá về mức độ xẹp phổi chủ động và mức độ thuận lợi của phẫu thuật, tỷ lệ rất hài lòng (94,7%) và hài lòng nhiều (5,3%), không có trường hợp nào phẫu thuật viên không hài lòng về phương
pháp gây mê nói trên
Chúng tôi thấy BN NC hay nhạy cảm với sevoflurane Sevoflurane làm giảm chỉ số TOF từ giá trị ở thời điểm ban đầu là 91,6% xuống giá trị trung bình trong suốt cuộc mổ
là 77,5% Tuy nhiên, các giá trị của TOF đều trở về giá trị ban đầu và không có sự khác biệt khi kết thúc cuộc mổ (đã ngừng thuốc mê) Theo Bowman [10], sevoflurane
có tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh cơ
do tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin
ở khoang trước synap và ức chế thụ cảm thể cholinergic ở màng sau synap Tuy nhiên, nguyên nhân làm mất dần đáp ứng
co cơ sau khi kích thích liên tục (TOF) là do tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin ở màng trước synap Theo Nitahara K [6], mức độ giảm chỉ số TOF ở BN NC phụ thuộc vào nồng độ của sevoflurane: nồng
độ 1,7% làm giảm chỉ số TOF ban đầu là 81% xuống mức 64% và ở nồng độ 3,4% giảm xuống mức 43%
Về thời điểm rút ống NKQ sau mổ, nghiên cứu cho thấy 100% BN đủ điều kiện
để rút ống NKQ ngay sau phẫu thuật Thời gian rút ống NKQ 12,7 phút Sau khi rút ống NKQ, các chỉ số về hô hấp như tần số thở, SpO2 và các xét nghiệm về khí máu trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật đều nằm trong giới hạn bình thường Không có BN nào phải đặt lại ống NKQ do cơn NC, hoặc cơn cholinergic hoặc do suy hô hấp sau phẫu thuật Kết quả này tương tự như Nitahara K [6], Giorgio D.R [7], Orathy P.S [8], Kiran U [9] Rút ống NKQ ngay sau mổ là một trong những ưu điểm của phương pháp gây mê
Trang 8186
không sử dụng thuốc giãn cơ ở BN NC BN
không phải thở máy, không có tình trạng ứ
trệ do tăng tiết dịch đường hô hấp do đó
tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp và
kiểm soát được nhiễm khuẩn do thở máy
kéo dài, BN nhanh chóng ổn định sức khỏe
sau phẫu thuật Ưu điểm này làm tăng hiệu
quả điều trị bệnh NC, giảm bớt ngày nằm
điều trị và giảm bớt chi phí cho BN cũng
như Ngành Y tế
KẾT LUẬN
Gây mê bằng sevoflurane không sử
dụng thuốc giãn cơ đảm bảo hiệu quả vô
cảm tốt cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức
điều trị bệnh NC 100% BN rút được ống
NKQ ngay sau cuộc mổ Không có BN nào
phải đặt lại ống NKQ do biến chứng suy hô
hấp, cơn NC, cơn cholinergic sau
mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Việt Anh Nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh
NC Học viện Quân y 2011
2 Nguyễn Văn Chừng, Trần Đỗ Anh Vũ Gây
mê hồi sức trong phẫu thuật cắt u tuyến ức trên
BN NC Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2005, 9
(1), tr.45-50
3 Chevalley C, Spiliopoulos A, Perrot M et
al Perioperative medical management and
outcome following thymectomy for myasthenia
gravis General anesthesia 2001, 48, pp.446-451
4 Viby Mogensen J, Fuchs Buder T, Claudius C et al Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision Acta Anaesthesiol Scand
2007, 51, pp.789-908
5 Heike K, Stephan Z, Jan-Uwe S et al
Airway injuries after one-lung ventilation: A comparision between double-lumen tube and endobronchial blocker Anesthesiology 2006,
105, pp.471-477
6 Nitahara K, Sugi Y, Higa K et al
Neuromuscular effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients British Journal of Anesthesia 2007, 98 (3), pp.337-341
7 Giorgio D R, Cecilia C, Laura D et al
Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients Canadian Journal of Anesthesia 2003, 50 (6), pp.547-552
8 Orathy P.S, Parvatha P, Ponnuswamy K
et al Propofol or sevoflurane anesthesia without
muscle relaxants for thymectomy in myasthenia gravis Indian Journal Thorac Cardiovasc Surg
2004, 20, pp.83-87
9 Kiran U, Choudhury M, Saxena N et al
Sevoflurane as a sole anaesthetic for thymectom y in m yasthenia gravis Acta Anaesthesiol Scand 2000, 44, pp.351-353
10 Bowman WC Prejunctional and
postjunctional cholinoreceptors at the neuromuscular junction Anesth Analg 1980, 59, pp.935-943.