Số lượng tế bào lympho T CD4+ ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là một chỉ điểm quan trọng cho tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Trên 96 trường hợp nhiễm HIV/AIDS có nhiễm trùng cơ hội điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003, có 91,7% có số lượng tế bào CD4 thấp < 200/mm3. Tìm mối tương quan giữa tế bào lympho T CD4+ và tế bào lympho toàn phần ở 517 bệnh nhân ngoại trú cho thấy mối tương quan này theo tỉ lệ thuận với hệ số tương quan r=0,66 (P
Trang 1LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, TẾ BÀO LYMPHÔ VÀ TẾ BÀO LYMPHÔ T CD4 + TRONG MÁU NGOẠI BIÊN
CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI TPHCM
Lê Bửu Châu*, Nguyễn Văn Hảo*, Nguyễn Hữu Chí*
TÓM TẮT
Số lượng tế bào lympho T CD4+ ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là một chỉ điểm quan trọng cho tình trạng miễn dịch của bệnh nhân Trên 96 trường hợp nhiễm HIV/AIDS có nhiễm trùng cơ hội điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003, có 91,7% có số lượng tế bào CD4 thấp < 200/mm 3
Tìm mối tương quan giữa tế bào lympho T CD4+ và tế bào lympho toàn phần ở 517 bệnh nhân ngoại trú cho thấy mối tương quan này theo tỉ lệ thuận với hệ số tương quan r=0,66 (P<0,001) Tương quan này yếu đi khi phân tầng theo tế bào lympho Dựa vào khuyến cáo của TCYTTG, với ngưỡng lympho toàn phần <1200/mm3, thì ước lượng tế bào CD4< 200/mm 3 có độ nhạy còn thấp (35,8%), độ đặc hiệu 98,4%, giá trị tiên đoán dương 96% và giá trị tiên đoán âm 58,2% Khi ngưỡng lympho càng cao thì độ nhạy tăng nhưng độ chuyên biệt lại giảm Kết quả này cho thấy khi số lượng tế bào lympho càng thấp tiên đoán tế bào CD4<200/mm 3 càng chính xác
SUMMARY
CORRELATION AMONG CLINICAL FEATURES, TOTAL LYMPHOCYTE COUNT, AND ABSOLUTE CD4+ LYMPHOCYTE COUNT AMONG HIV-INFECTED PATIENTS
AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES, HCM CITY.
Le Buu Chau, Nguyen Van Hao, Nguyen Huu Chi
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 133 – 137
The number of CD4+T-cell count among HIV-infected patients is an important indicator of their immuno status On 96 cases with opportunistic infections hospitalised at the Hospital for Tropical Diseases from January 2003 to December 2003, 91.7% of them had a CD4+T-cell count<200 cells/mm3 Looking for the correlation lymphocyte count (TLC) and CD+ T-cell count among 517 HIV-infected outpatients,
We found that this correlation was proportionel with r= 0.66 (P< 0.001) But this correlation weakened considerably with the subdivision of the lymphocytes At the cutpoint of 1200 TLC, predicting CD4 T-cell below 200 cells/mm3 as the WHO guidelines, sensitivity, specificity positive predictive value, negative predictive value was 35.8%, 98.4%, 96% and 58.2%, respectively When the TLC cutoff value was high, sensitivity inceased and specificity decreased
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tế bào lympho T CD4+ (tạm gọi tế bào CD4)
đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa hệ
thống miễn dịch của cơ thể, đặt biệt là ở bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS Xác định số lượng tế bào này là một
trong những tiêu chí quan trọng có giá trị chẩn đoán
giai đoạn bệnh, tiên lượng, chỉ định điều trị phòng ngừa một số nhiễm trùng cơ hội (NTCH) Trong điều trị đặc hiệu, số lượng tế bào này là 1 trong 3 tiêu chí (lâm sàng, số lượng CD4 và tải virus) để bắt đầu dùng thuốc chống retrovirus (ARV), cũng như theo dõi tác dụng của điều trị Tải virus trong máu là xét nghiệm
Trang 2quý giá đánh giá tiến triển của bệnh, đánh giá hiệu quả
của điều trị đặc hiệu Nhưng vấn đề khó khăn hiện nay
của chúng ta là tải virus là xét nghiệm sinh học cao
cấp, chỉ thực hiện được ở các phòng xét nghiệm
chuyên sâu và giá thành của xét nghiệm này còn rất
cao Trong thực hành, tải virus không được thực hiện
thường quy, dựa vào biểu hiện lâm sàng thì e rằng quá
muộn, như vậy đối với bác sĩ lâm sàng, số lượng tế bào
CD4 là yếu tố quan trọng có thể thực hiện để theo dõi
diễn biến tự nhiên của bệnh, đồng thời là yếu tố quyết
định khởi đầu dùng ARV cũng như đánh giá hiệu quả
hay thất bại của ARV trên bệnh nhân
Ở các quốc gia đang phát triển, điều kiện kinh phí
eo hẹp, số lượng tế bào CD4 vẫn là xét nghiệm đắt
tiền, khó thực hiện TCYTTG đã đưa ra nhiều kết quả
nghiên cứu xác định mối liên quan chặt chẽ giữa số
lượng tế bào CD4 và số lượng lympho bào toàn phần
trên bệnh nhân (BN) nhiễm HIV ở nhiều quốc gia
khác nhau Tế bào CD4 < 200/mm3, ước lượng tương
đương với số lượng lymphocyte toàn phần <
1200/mm3 Ở nước ta, không phải cơ sở y tế nào cũng
thực hiện được xét nghiệm đếm tế bào CD4 Bên
cạnh đó, chúng ta chưa có những nghiên cứu đánh
giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương cũng
như giá trị tiên đoán âm của ước lượng liên quan này
Vì thế, dựa trên số lượng bệnh nhân nội-ngoại trú
điều trị tại BVBNĐ vào năm 2003, chúng tôi tiến
hành khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, số lượng
tế bào lympho trong máu ngoại vi, số lượng tế bào
CD4, để từ đó ước lượng số lượng tế bào CD4, xác
định ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS đối với những trường hợp chưa thực
hiện được xét nghiệm đếm số lượng tế bào CD4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, tế bào
lympho với số lượng tế bào lympho CD4 trong máu
ngoại vi
Mục tiêu chuyên biệt
1 Mô tả mối liên quan giữa tế bào CD4 và các
bệnh NTCH
2 Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm ước lượng tế bào CD4 dựa vào lymphocyte trong máu ngoại vi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm những BN ≥ 15 tuổi, không có thai, điều trị nội và ngoại trú tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003, có huyết thanh chẩn đoán HIV dương tính (3 thử nghiệm sử dụng 3 phản ứng ELISA khác nhau), thực hiện được xét nghiệm đo tế bào CD4 và lympho bào toàn phần
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Thu thập số liệu:
-Chẩn đoán xác định bệnh NTCH và các bệnh lý kèm theo dựa lâm sàng (LS) và cận lâm sàng(CLS) -Xét nghiệm công thức máu và đếm số lượng tế bào CD4 Đối với bệnh nhân nội trú do tế bào CD4 và CTM không được xét nghiệm cùng lúc nên số liệu chỉ dùng để phân tích mục tiêu 1 Để thực hiện mục tiêu
2, chúng tôi chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú có xét nghiệm đếm cùng lúc tế bào CD4 và lympho bào, thực hiện tại Viện Pasteur Tp HCM
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú
96 bệnh nhân được đưa vào khảo sát, trong đóù 86 nam(89,6%) và 10 nữ (10,4%) Tuổi trung bình là 28
±7, nhỏ nhất:18, lớn nhất: 53
Bảng 1: Số lượng tế bào CD4 ở BN nhập viện
Số tế bào CD4/mm 3 Tần số Tỷ lệ %
CD4 < 200 88 91,7 CD4 từ 200 đến 500 5 5,2 CD4 > 500 3 3,1
Bảng 2: Số lượng NTCH theo tế bào CD4
CD4/mm 3
Số NTCH
< 200
n (%)
200 –500
n (%)
> 500
n (%)
1 49 (55,7) 3 (60) 3 (100)
Tổng số 88 (100) 5 (100) 3 (100)
NTCH chủ yếu xảy ra ở khi CD4< 200/mm3 ø, trong nhóm này 44,3% BN có cùng lúc 2 hoặc 3
Trang 3NTCH
Bảng 3: Liên quan giữa một số NTCH và số lượng tế
bào CD4
CD4/mm 3
Chẩn đoán
< 100 100 - 200 200 -
500
> 500
VMN nấm
Cryptococcus
neoformans
10 (100%) 0% 0% 0%
Lao phổi- ngoài phổi 27 (84,3%) 2 (6,3%) 1 (3,1%)2 (6,3%)
NTH do Penicillium
marneffei
4 (80%) 1 (20%) 0% 0%
Viem phổi chưa rõ
nguyên nhân
10 (90,9%) 0% 1 (9,1%) 0%
Viêm phổi do
Pneumocystis carinii
2 (100%) 0% 0% 0%
Viêm hạch ổ bụng 11 (68,5%) 3 (18,9%) 1 (6,3%)1 (6,3%)
Toxoplasma não 5 (100%) 0% 0% 0%
Nấm miệng 25(83,5%) 4(13,2%) 1 (3,3%) 0%
Nhiễm trùng nặng xảy ra ở nhóm BN có tế bào
CD4< 100/mm3
Nhóm BN điều trị ngoại trú
517 trường hợp được phân tích để đánh giá Độ
nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương (GTTĐD)và
âm (GTTĐA) và kết quả được ghi nhận như sau:
Bảng 4: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA với
các ngưỡng lympho khác nhau (n=517) (tỷ lệ %):
Ngưỡng
lympho
Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên
đoán dương
Giá trị tiên đoán âm
1000 22,1 100 100 53,8
1100 28,8 99,2 97,5 55,8
1300 43,5 96,3 92,9 60,8
1400 51,3 94,7 91,4 63,8
1500 59,4 92,3 89,4 67,4
1600 63,1 89,8 87,2 68,8
1700 66,1 85,4 83,3 69,5
1800 69,0 80,9 79,9 70,3
2000 73,4 72 74,3 71,1
Bảng 5: Phân tích tương quan giữa Lymphocyte-CD4
Lymphocyte n HSTQ Spearman Lympho CD4 p
Bất kỳ 517 0,66 < 0,001
< 1000 60 0,36 0,005
1000 -2000 208 0,49 < 0,001
> 2000 249 0,35 < 0,001
HSTQ: Hệ số tương quan
BÀN LUẬN
Liên quan giữa lâm sàng và tế bào CD4
Đa số BN nhập viện đều ở giai đoạn cuối của tiến trình nhiễm HIV/AIDS Do vậy số lượng tế bào CD4 ở đối tượng này thường thấp Trong số BN nhiễm HIV/AIDS nhập viện, có đến 91,7% có số lượng CD4
< 200/mm3 (bảng 1) Điều này có nghĩa là bệnh nhân đang ở trong tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, nên khi đó bệnh nhân có một hay nhiều NTCH kèm theo Số lượng nhiễm trùng cơ hội trên một bệnh nhân càng nhiều thì khả năng tế bào CD4 < 200/mm3 càng cao (bảng 2)
Các NTCH như viêm màng não do nấm
Cryptococcus neoformans, viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP), viêm não do Toxoplasma gondii xảy ra trên bệnh nhân có số tế
bào CD4 rất thấp (<100/mm3) Trong 5 trường hợp
nhiễm trùng huyết do Penicillium marneffei, chỉ có
một BN có số lượng CD4 =102, 4 trường hợp còn lại CD4 < 100 Trong phân loại của CDC (1993) không đề cập đến tác nhân này, có lẽ đây là nhiễm trùng ít ở Mỹ Ở Việt Nam số trường hợp đầu tiên được phân lập vào năm 1998 và ngày càng tăng, có thể được xem là một bệnh chỉ điểm của AIDS
Đối với lao, nhiễm trùng có thể xảy ra trên cơ địa bình thường và cả trên cơ địa suy giảm miễn dịch, chiếm một tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi Bảng 3 cho thấy 84,3% bệnh nhân lao (lao phổi và ngoài phổi) có số CD4 < 100/mm3
Liên quan giữa lympho bào và tế bào CD4
Số lượng lympho bào toàn phần được xem như là một thay thế quan trọng cho số lượng tế bào CD4, được Sloan và cộng sự khảo sát và đánh giá Họ ghi nhận rằng 96% BN nhiễm HIV có số lượng lympho bào toàn phần < 1000//mm3, thì số lượng CD4
<200/mm3 Từ nhận xét này, họ đề nghị các nơi không có điều kiện làm CD4 nên sử dụng số lượng lympho bào toàn phần để thay thế số lượng CD4 Các tác giả khác đã đánh giá sự kết hợp lâm sàng và CLS để trợ giúp nhà lâm sàng quyết định xem ai có nguy
cơ bị PCP Katz và cộng sự đã phát triển một phương
Trang 4pháp để phân tầng yếu tố nguy cơ ở các BN bị PCP:
nấm miệng, tốc độ lắng máu, LDH huyết thanh và
XQ phổi Các nhà nghiên cứu này không đánh giá sự
đóng góp của số lượng lympho bào toàn phần đối với
cách chẩn đoán này
Về nguyên tắc, nếu bệnh nhân nhiễm HIV được
theo dõi lâu dài bằng xét nghiệm tế bào CD4 hàng
loạt và định kỳ có thể xác định tiến triển từ nhiễm
HIV không triệu chứng sang giai đọan AIDS, đánh giá
nguy cơ xuất hiện NTCH và từ đó tiến hành các biện
pháp dự phòng hay điều trị Tuy nhiên, trong thực tế
rất nhiều bệnh nhân không được theo dõi như vậy
Đối với bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ở các cơ sở có
nguồn lực hạn chế, khả năng tài chánh của bệnh eo
hẹp, đánh giá nguy cơ NTCH dựa vào xét nghiệm
đếm CD4 sẽ không thực hiện được, vì vậy TCYTTG
mới khuyến cáo chúng ta nên dựa vào số lượng
lympho bào máu toàn phần < 1200/mm3 để tiên
đoán số lượng CD4 của bệnh nhân < 200/mm3 Cách
ước lượng này còn giới hạn, nên để tăng thêm độ
nhạy của ước lượng, Spacek và cộng sự đề nghị phối
hợp thêm với chỉ số Hb Kết quả được trình bày trong
Bảng 6 sau đây:
Bảng 6: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương
(GTTĐD) và giá trị tiên đoán âm (GTTĐA) với mẫu
khảo sát dùng tiêu chuẩn WHO (lymphocyte <1200),
tiêu chuẩn Johns Hopkins(JH) HIV Cohort I
(lymphocyte <1200 kèm Hb < 12g/dl) và II
(lymphocyte thuộc đoạn 1200 đến 2000 kết hợp Hb <
12g/dl)
Độ nhạy Độ chuyên GTTĐD GTTĐA
Nam
WHO
JH I
JH II
%
70,4
79,4
78,0
% 81,8 73,9 77,5
% 84,5 81,0 83,0
% 66,3 71,9 71,5 Nữ
WHO
JH I
JH II
71,6
88,4
85,6
81,4 54,6 64,1
78,2 64,4 68,9
75,5 83,4 82,7
Trong bảng 4, nếu dựa vào tế bào lympho toàn
phần để ước lượng số lượng lympho bào CD4, độ
nhạy của ước lượng khá thấp Ở ngưỡng lympho bào
<1200/mm3 độ nhạy chỉ có 35,8% Điều này có nghĩa
là 64,2% BN đo CD4< 200/mm3có số lượng tế bào lympho toàn phần >1200/mm3
. Với ngưỡng này giá trị tiên đoán dương là 96% Như vậy ta thấy rằng khi lympho bào toàn phần càng thấp thì khả năng ước lượng CD4 <200/mm3 càng cao Tuy nhiên, khi số lượng lympho bào toàn phần cao cũng có một lượng lớn bệnh nhân có CD4 <200/mm3
Đối chiếu với kết quả của TCYTTG và Spacek(4), kết quả của chúng tôi có độ nhạy thấp hơn Để có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tương đương, ngưỡng lympho bào toàn phần nên là 1800/mm3 (Bảng 4) Tại sao có sự khác biệt này, chúng tôi chưa xác định được chính xác nguyên nhân, nhưng có thể do khác biệt về cỡ mẫu, đặc điểm của BN trong mẫu khảo sát, cũng có thể do kỹ thuật xét nghiệm Chúng tôi không loại trừ bệnh nhân của chúng tôi có tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu, nhiễm trùng kéo dài, tự điều trị bằng nhiều loại thuốc khác nhau trước khi vào viện, tất cả những yếu tố này ảnh hưởng không nhỏ đến số lượng tế bào máu và đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân Tuy nhiên, muốn xác định những yếu tố này liên quan như thế nào đối với tiến trình nhiễm HIV, chúng tôi nghĩ rằng cần có nhiều công trình nghiên cứu tiếp theo
Thử tìm hiểu mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4 và lymphocyte, chúng tôi thấy rằng mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với hệ số tương quan speaman r= 0,66 (P<0,001) Tuy nhiên khi phân tầng theo lympho bào toàn phần thì hệ số tương quan giảm dần Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác như Van der Ryst E, Beck EJ(5,7)
Khi thầy thuốc phải đánh giá một BN nhiễm HIV gần đây chưa có số lượng CD4, sự kết hợp dữ kiện lâm sàng và số lượng lympho bào toàn phần có thể cho phép ước tính số lượng lympho bào-CD4 và nguy
cơ nhiễm trùng cơ hội Các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá sự xử dụng số lượng lympho bào toàn phần kết hợp với dữ kiện LS và các yếu tố CLS khác như một phương pháp khác (bên cạnh việc định lượng CD4) để phân tầng nguy cơ NTCH
Trang 5KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, mức độ giảm
CD4 có liên quan đến sự xuất hiện NTCH Số lượng
nhiễm trùng cơ hội càng nhiều, số lượng tế bào CD4
càng thấp Một số loại NTCH khi xuất hiện thường là
dấu hiệu cho thấy số lượng tế bào CD4 thấp Liên
quan giữa số lượng lymphocyte ở máu ngoại biên và
tế bào CD4 có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên hệ số
tương quan giảm đi khi phân tầng theo lymphocytes
Ước lượng CD4 < 200/mm3 dựa vào tế bào lympho
càng chính xác khi số lượng tế bào lympho càng thấp
Tuy nhiên vẫn còn khá lớn các trường hợp tế bào
lympho trong máu cao nhưng số lượng tế bào CD4
thấp hơn 200/mm3
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Viết Tiến, Nguyễn Văn Mùi, Phạm Mạnh Hùng
(2003), “Liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức
độ giảm TCD4 ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS”, Y học
thực hành số 12 (469), Bộ Y tế xuất bản, tr 19-21
2 “1993 revised classification system for HIV infection
and expanded surveillance case denifition for AIDS
among adolescents and adults” MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 41 (RR-17):1, 1992
3 World Health Organization Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings: guidelines for a public health approach.
Geneva: WHO; April 2002
4 Spacek et al “Total lymphocyte count and hemoglobin
combined in an algorithm to initiate the use of highly active antiretroviral therapy in resource-limited settings” AIDS 2003;17:1311-1317
5 Van der Ryst E, et al “Correlation among total lymphocyte count, absolute CD4+ count, and CD4+ percentage in a group of HIV-1 infected South African patients”.J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998, 19 :238–244
6 Blatt SP, et al “Total lymphocyte count as a predictor of absolute CD4+ count and CD4+ percentage in HIV-infected persons”.JAMA 1993,
269 :622–626
7 Beck EJ, Kupek EJ, Gompels MM, Pinching
AJ.”Correlation between total and CD4 lymphocyte
counts in HIV infection: not making the good an enemy of the not so perfect” Int J STD AIDS 1996
Oct;7(6):422-8
8 Shapiro NI, Karras DJ, Leech SH, Heilpern KL.”
Absolute lymphocyte count as a predictor of CD4 count” Ann Emerg Med 1998 Sep;32(3 Pt 1):323-8