Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp hồi truyền máu bằng máy cell saver trong phẫu thuật thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ xuất huyết. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1Ở BỆNH NHÂN MỔ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ
VÀ NANG HOÀNG THỂ VỠ XUẤT HUYẾT
Nguyễn Thị Thanh*
TÓM TẮT
Mở đầu: Thai ngoài tử cung vỡ (TNTC) và nang hoàng thể vỡ xuất huyết (NHTVXH) gây xuất huyết nội,
phải mổ cấp cứu và truyền máu đồng nhóm. Hồi truyền máu để giảm các biến chứng do truyền máu đồng nhóm.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp hồi truyền máu bằng máy Cell Saver trong
phẫu thuật thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ xuất huyết.
Phương pháp pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca.
Kết quả: Trong thời gian từ năm 2008 đến năm 2013 tại Bênh viện Nhân Dân Gia Định có 129 trường
hợp hồi truyền máu bằng máy Cell Saver bao gồm 115 trường hợp vỡ TNTC và 14 trường hợp NHTVXH, trong đó có 85 BN (66%) bị sốc mất máu. Lượng máu mất trung bình là 1377 ± 394 ml, lượng máu thu hồi trung bình là 1018 ± 277 ml, lượng máu hồi truyền trung bình là 576 ± 191 ml. Nồng độ hemoglobin (Hb) sau hồi truyền máu là 9 g/dl so với 8,5 g/dl trước khi hồi truyền (p < 0,0001), có rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu nhẹ sau mổ (p <0,0001). Có 9 trường hợp (7%) truyền thêm máu đồng nhóm và huyết tương đông lạnh sau mổ. Thời gian từ lúc mổ đến khi có máu hồi truyền là 24 ± 9 phút. Không có biến chứng sau mổ.
Kết luận: Hồi truyền máu bằng máy cell saver giảm truyền máu đồng nhóm cho bệnh nhân bị thai ngoài tử
cung vỡ hay nang hoàng thể vỡ xuất huyết.
Từ khóa: Hồi truyền máu, cell saver, thai ngoài tử cung, nang hoàng thể vỡ.
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF INTRAOPERATIVE AUTOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION BY CELL SAVER DEVICE FOR RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY AND OVARIAN CYST BLEEDING
Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 71‐75
Background: Hemoperitoneum due to ruptured ectopic pregnancy and ovarian cyst bleeding required
emergent surgery and blood transfusion. Autologous transfusion is useful to reduce the risk of allogeneic blood
transfusion.
Objectives: Our purpose was to evaluate the efficacy and the safety of intraoperative autologous blood
transfusion by cell saver device during surgery for hemoperitoneum in ruptured ectopic pregnancy and ovarian cyst bleeding.
Method: prospective, descriptive case series.
Results: From 2008 to 2013 at Gia Dinh Hospital, 129 patients were received autologous blood transfusion
by Cell Saver Haemonetic 5+ R included 115 cases of ruptured ectopic pregnancy and 14 cases of ovarian cyst bleeding. Eighty five patients (66 %) were presented hemorrhagic shock at admission. The mean of blood loss volume was 1377 ± 394 ml, the mean of blood withdrawn volume was 1018 ± 277 ml, the mean of reinfused processed blood volume was 576 ± 191 ml. The hemoglobin concentration (Hb) after autologous blood transfuson was 9 g/dl compared to 8.5 g/dl before autologous blood transfusion(p < 0.0001). Mild postoperative coagulopathy
* Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2and thrombocytopenia was noticed (p < 0.0001). Night patients (7 %) received additional allogeneic packed red blood cell and fresh frozen plasma transfusion. The delay time from incision to autologous blood tranfusion was
24 ± 9 minutes. No adversed events or complications during surgery and postoperative period.
Conclusion: Intraoperative autologous blood transfuson by Cell Saver machine reduced the need of
allogeneic blood transfusion in patients having ruptured etopic pregnancy and ovarian cyst bleeding.
Keywords: autologous blood transfusion, cell saver, ectopic pregnancy, ovarian cyst bleeding.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ
xuất huyết là cấp cứu ngoại khoa của phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ(4). Lượng máu mất nhiều
đòi hỏi phẫu thuật cầm máu và truyền máu.
Trong tình huống khẩn cấp này, lượng máu mất
có thể bù bằng truyền máu đồng nhóm lấy từ
ngân hàng hoặc truyền máu tự thân bằng chính
máu của bệnh nhân. Truyền máu tự thân đã
được thực hiện thành công trong nhiều lĩnh vực
và càng ngày được chỉ định rộng rãi(3). Truyền
máu đồng nhóm có những nguy cơ: nhầm nhóm
máu, tán huyết, sốt không do tán huyết, phản
ứng phản vệ, sốc phản vệ, nhiễm trùng và các
phản ứng miễn dịch(6,9) Bên cạnh đó, việc tuân
thủ các thủ tục và qui trình truyền máu phải mất
hơn 45 phút (tính từ lúc lấy mẫu xét nghiệm, gửi
mẫu làm phản ứng hòa hợp nhanh, đợi kết quả,
lấy máu về) mới có máu truyền cho bệnh nhân(1).
Trước đây, việc hồi truyền máu trong phẫu
thuật vỡ thai ngoài tử cung thường được thực
hiện bằng cách lấy máu thu hồi trong ổ bụng và
lọc qua 8 lớp gạc, truyền lại cho BN qua dây
truyền máu. Phương pháp này không lấy hết các
mảnh vụn hồng cầu vỡ, hemoglobine tự do, chất
tiêu sợi huyết … Phương pháp hồi truyền máu
bằng phương pháp Cell saver thu hồi máu qua
ống hút có tráng heparine, lọc, rửa và ly tâm để
lấy lại hồng cầu truyền cho BN. Khoa Phẫu
Thuật Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân Dân Gia
Định bắt đầu áp dụng phương pháp hồi truyền
máu bằng máy Cell Saver HAEMONETIC 5+ từ
tháng năm 2008 đến nay.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
mục tiêu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
phương pháp hồi truyền máu bằng máy Cell
saver thông qua lượng máu hồi truyền, chế
phẩm máu cần truyền thêm và các biến chứng sau mổ trong hồi sức BN phẫu thuật do thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ xuất huyết.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả loạt ca.
Nghiên cứu được Hội đồng Khoa Học và Hội đồng y đức của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho phép và sự đồng ý tham gia của bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn mẫu: tất cả các trường hợp mổ thai ngoài tử cung vỡ và xuất huyết nang hoàng thể có sốc hoặc siêu âm dịch ổ bụng trung bình, không mắc các bệnh truyền nhiễm hoặc nhiễm trùng toàn thân.
Tiêu chuẩn loại trừ
Lượng máu thu thập vào bình hút vào máy Cell Saver không đủ 400 ml để khởi động máy. Biến số nghiên cứu chính là lượng máu hồi
truyền lại cho BN.
Biến số nghiên cứu phụ
Thời gian chờ hồi truyền máu: thời gian từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da cho đến khi bệnh nhân được truyền máu hoàn hồi.
Lượng máu mất: tổng lượng máu thu thập, máu cục và máu trong gạc.
Lượng máu thu thập: lượng máu hút vào bình cell saver sau khi đã trừ lượng nước muối
có pha heparin.
Nồng độ hemoglobine, xét nghiệm đông máu (INR, aPTT, fibrinogen, tiểu cầu) trước và sau hồi truyền máu.
Số lượng máu và chế phẩm máu cần truyền thêm.
Trang 3Biến chứng sau mổ: suy thận, thở máy,
nhiễm trùng huyết, tử vong.
Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu thu thập vào bảng câu hỏi soạn sẵn,
mỗi trường hợp một phiếu.
Xử lý số liệu
Số liệu được phân tích bằng phần mềm
SPSS 15.0. Các biến số định tính (tỷ lệ sốc mất
máu, tỷ lệ loại bệnh lý, tỷ lệ truyền máu sau
mổ, biến chứng sau mổ) được trình bày bằng
tần số và tỷ lệ %. Các biến định lượng (tuổi,
thời gian chờ, lượng máu thu thập, lượng máu
mất, lượng máu hồi truyền, các chỉ số xét
nghiệm trước và sau mổ) được trình bày bằng
giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ
nhất, giá trị lớn nhất, so sánh bằng test T. Có ý
nghĩa thống kê khi p<0,05.
KẾT QUẢ
Từ năm 2008 đến 2013, chúng tôi đã thực
hiện 129 trường hợp hồi truyền máu bằng máy
cell saver, trong đó thai ngoài tử cung vỡ là
115 trường hợp (89%) và nang hoàng thể xuất
huyết là 14 trường hợp (11%). Tỷ lệ sốc mất
máu khi nhập viện là 85 trường hợp (66%) bao
gồm thai ngoài tử cung vỡ gây sốc mất máu có
75 trường hợp (65%), nang hoàng thể xuất
huyết có sốc mất máu là 10 trường hợp (71%).
Tuổi trung bình 30 ± 6 tuổi, lớn nhất 44 tuổi,
nhỏ nhất 19 tuổi.
Thời gian từ lúc mổ đến khi bắt đầu truyền
máu trung bình là 24 ± 9 phút, ngắn nhất 10
phút, dài nhất là 40 phút.
Bảng 1: Lượng máu mất, lượng máu thu hồi và
lượng máu truyền
Đặc điểm Trung bình
± ĐLC
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Tỷ lệ truyền máu và chế phẩm máu sau mổ:
có 9 trường hợp (7%) cần truyền thêm máu sau
mổ, trong đó: hồng cầu lắng (1 trường hợp),
hồng cầu lắng và huyết tương đông lạnh (2
trường hợp) và chỉ truyền huyết tương đông
lạnh (6 trường hợp). Số đơn vị hồng cầu lắng được truyền: 01 đơn vị (1 trường hợp), 2 đơn vị (2 trường hợp). Số đơn vị huyết tương đông lạnh được truyền: 2 đơn vị (2 trường hợp), 4 đơn
vị (6 trường hợp).
Bảng 2: Kết quả xét nghiệm đông cầm máu
Đặc điểm Trước mổ Sau hồi truyền
máu
p
Sau truyền máu hoàn hồi có sự cải thiện rõ rệt về Hb, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tiểu cầu và chức năng đông máu có rối loạn, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê.
Không có biến chứng sau mổ như: nhiễm trùng, suy hô hấp cần thở máy, tử vong.
BÀN LUẬN
Truyền máu tự thân lần đầu tiên thực hiện vào năm 1818 bởi Blundell và sau đó Highmore
áp dụng trong xử trí chảy máu sau sanh năm
1874. Năm 1914, Theis thực hiện truyền máu tự thân ngay trong mổ thai ngoài tử cung vỡ. Năm
1968 hệ thống máy cell saver ra đời, ngày càng được áp dụng rộng rãi và thành công trong phẫu thuật như tim, mạch máu, phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, thần kinh và ghép gan(5,7). Truyền lại bằng chính máu của bệnh
nhân, tránh những phản ứng gây ra do miễn dịch. Tại Việt Nam, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định bắt đầu thực hiện hồi truyền máu bằng máy cell saver từ năm 2008 và là một trong những cơ sở đầu tiên áp dụng kĩ thuật này(2).
Nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên phẫu thuật thai ngoài tử cung và nang hoàng thể vỡ xuất huyết, là hai cấp cứu phụ khoa có nguy
cơ mất máu nhiều và thường gặp, bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản. Tổng số có 129 trường hợp, trong đó thai ngoài tử cung chiếm 89% và nang hoàng thể vỡ chiếm 11%. Tất cả các trường hợp đều mổ mở và 66% trường hợp có sốc trước khi vào phòng mổ. Trung bình tổng
Trang 4lượng thu hồi 1018 ml, tổng lượng hồi truyền
là 576 ml. So sánh với nghiên cứu của tác giả
Takashi Yamada (2003) trên 18 bệnh nhân thai
ngoài tử cung và nang hoàng thể vỡ xuất
huyết được mổ nội soi trong khoảng thời gian
31 tháng(10) và nghiên cứu của Akihiro Takeda
(2006) trên 112 bệnh nhân thai ngoài tử cung
được phẫu thuật từ năm 2000 đến năm 2005(8),
nhận thấy số lượng máu mất trong nghiên cứu
của chúng tôi là nhiều hơn, nhưng số lượng
máu hồi truyền lại thấp hơn (bảng 3). Bởi vì
lượng máu hồi truyền phụ thuộc vào máu thu
thập được chứ không phải là tổng lượng máu
mất của bệnh nhân, thời gian xuất huyết càng
lâu mức độ tán huyết càng nhiều thì lượng
máu hồi truyền sẽ càng ít, các trường hợp
trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian xuất
huyết lâu, phần lớn đã có sốc khi vào phòng
mổ nên lượng máu thu thập không bằng các
nghiên cứu của các tác giả khác. Thêm vào đó
nhiều máu cục nên lượng máu thu hồi trở lại
cũng ít hơn.
Bảng 3: So sánh kết quả lượng máu mất và lượng
máu hồi truyền.
Lượng máu mất (ml)
Lượng máu hồi truyền (ml)
Takashi Yamada và cs
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
trường hợp nào có tai biến hay biến chứng xảy
ra. Các bệnh nhân được điều trị ở khu hồi tỉnh
và chuyển về khoa phòng trong vòng 24 giờ.
Điều này cũng tương đồng với kết quả của các
nghiên cứu khác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng
độ Hb máu sau hồi truyền có cải thiện so với
trước mổ (9 g/dl so với 8,5 g/dl). Có tình trạng
thay đổi các xét nghiệm đông máu và giảm
tiểu cầu sau hồi truyền máu nhưng không có
trường hợp nào rối loạn đông máu và giảm
tiểu cầu nghiêm trọng. Việc thay đổi này do
tình trạng pha loãng máu, chủ yếu xẩy ra do
yếu tố ngoại sinh (INR sau mổ: 1,5), nội sinh ít ảnh hưởng (sau mổ aPTT: 30,4”). Nguyên nhân là máy Cell Saver quay ly tâm chỉ giữ lại hồng cầu nguyên vẹn, loại bỏ các hồng cầu vỡ
và huyết tương, máu được truyền chỉ có hồng cầu, rất ít tiểu cầu và huyết tương. Chỉ có 9 /129 trường hợp (chiếm 7%) cần truyền thêm hồng cầu lắng và huyết tương đông lạnh sau
mổ. Trong đó phần lớn là truyền huyết tương đông lạnh, chỉ có 3 trường hợp truyền hồng cầu lắng vì Hb sau mổ < 7,0 g/l.
Ngoài ra chúng tôi ghi nhận thời gian từ lúc
mổ cho đến khi bắt đầu truyền máu là 24 phút,
so sánh với truyền máu đồng loại thông thường
là ngắn hơn nên thuận lợi trong quá trình hồi sức bệnh nhân. Đồng thời tránh được các biến chứng truyền máu nguy hiểm, đáp ứng được yêu cầu là phải nhanh chóng bù lại lượng máu mất cho bệnh nhân. Điều này thực sự có ý nghĩa quan trọng trên đối tượng là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, tránh các bệnh lý miễn dịch do truyền máu.
Hệ thống máy cell saver được cài đặt sẵn nên việc sử dụng và tập huấn tương đối dễ dàng. Trong cuộc mổ chỉ cần một bác sĩ và một điều dưỡng là có thể thực hiện được từ việc gây
mê, hồi sức và vận hành máy.
KẾT LUẬN
Hồi truyền máu bằng phương pháp cell saver trong mổ thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ xuất huyết là phương pháp hiệu quả, an toàn, thời gian chuẩn bị ngắn, dễ thực hiện, giảm nhu cầu truyền máu đồng nhóm cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y Tế (2007) “Dự trù, cung cấp máu và chế phẩm máu.” Quy chế truyền máu, 06/2007: 14‐6.
2 Đinh Hữu Hào, Lương Hoàng Duy, Hồ Minh Văn và Nguyễn Thị Thanh (2009) “Khảo sát tình hình sử dụng máy cell saver trong phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định.” Y Học TP. Hồ chí Minh, 13(6): 231‐235.
3 Esper SA, Waters JH (2011) “Intra‐operative cell salvage:a fresh look at the indications and contraindications.” Blood Transfusion, 9(2):139‐147.
4 Lewis G (2004) “Introdution and key finding. Why
mothers die 2000 ‐ 2002 the sixth report of the Confidential
Trang 525‐58.
5 Louage S and Van de Velde M (2010) “Cell salvage in
obstetric anesthesia.” Acta Anaesth. Belgium, 61:13‐24.
6 Maxwell MJ, Matthew JAW (2006) “ Complications of blood
tranfusion.” Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care & Pain, 6: 225‐29.
7 Selo‐Ojeme DO (2001) “Intraoperative blood salvage and
autotransfusion in the management of ruptured ectopic
pregnancy: a review.” East African Medical Journal, 78(9):
465‐7.
8 Takeda A, Manabe S, Takashi M, and Nakamura H (2006)
“Management of patients with ectopic pregnancy with
massive hemoperitoneum by laparoscopic surgery with
intraoperative autologous blood transfusion.” Journal of Minimally Invasive Gynecology, 13: 43‐8.
9 Taylor C, Cohen H, Mold D (2009) “Annual report 2008.” Serious Hazards of Tranfusion, 12, 61‐145.
10 Yamada T, Okamoto Y, Kasamatsu H, Mori H (2003)
“Intraoperative autologous blood transfusion for hemoperitoneum resulting from ectopic pregnancy or ovarian bleeding during laparoscopic surgery.” Journal of the society of laparoendoscpic surgeons, 7(2): 97‐100.
Ngày nhận bài báo : 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014