Bài viết đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là một việc quan trọng, có ý nghĩa trong theo dõi và điều trị bệnh. Nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng sử dụng bộ câu hỏi SF - 36 và đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng bộ câu hỏi SF - 36. Kết quả cho thấy hệ số tin cậy của thang điểm SF - 36 là chấp nhận được (α = 0,67).
Trang 1Địa chỉ liên hệ: Phạm Hoài Thu - Bộ môn Nội Tổng hợp,
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: drthu23@gmail.com
Ngày nhận: 16/11/2016
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG BỘ CÂU HỎI SF - 36 TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Phạm Hoài Thu, Đỗ Thị Thúy, Nguyễn Văn Hùng
Trường Đại học Y Hà Nội
Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là một việc quan trọng, có
ý nghĩa trong theo dõi và điều trị bệnh Nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng sử dụng bộ câu hỏi SF - 36 và đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng bộ câu hỏi SF - 36 Kết quả cho thấy hệ số tin cậy của thang điểm SF - 36 là chấp nhận được (α = 0,67) Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo SF - 36 chủ yếu ở mức độ trung bình (83,34%) và thấp (13,33%) Điểm chất lượng cuộc sống trung bình là 33,29 ± 2,37 Có mối tương quan tuyến tính nghịch biến giữa sức khỏe thế chất, sức khỏe tinh thần và chất lượng cuộc sống theo SF 36 với mức độ hoạt động bệnh với r lần lượt là -0,53, -0,46 và -0,87 Từ đó có thể kết luận bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị ảnh hưởng nặng nề về sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tinh thần Thang điểm SF - 36 phản ánh tình trạng sức khỏe thể chất tốt hơn sức khỏe tinh thần.
Từ khóa: Viêm khớp dạng thấp, chất lượng cuộc sống, SF- 36
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn,
diễn biến mạn tính, chủ yếu gây tổn thương
viêm tại các khớp với các biểu hiện lâm sàng
như sưng, đau, hạn chế vận động, dẫn đến
tình trạng hủy hoại khớp, cứng khớp, biến
dạng khớp và cuối cùng làm mất chức năng
của khớp [1] Bệnh viêm khớp dạng thấp cũng
có thể gây tổn thương các cơ quan khác
ngoài khớp như: tim mạch (viêm màng ngoài
tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn
nhịp tim…), hô hấp (tràn dịch màng phổi, xơ
hoá phổi…), thần kinh (hội chứng ống cổ tay,
chèn ép tủy do trật C1 - C2), … [2] Nhiều
bệnh nhân có tình trạng mệt mỏi, giảm chất
lượng giấc ngủ, trầm cảm và giảm năng suất
làm việc Chất lượng cuộc sống
(Health-related quality of life (HRQL)) là một hiện tượng đa chiều được sử dụng để miêu tả nhận thức, sự hài lòng cá nhân và phản ánh các khía cạnh khác nhau của cuộc sống như khả năng hoạt động, tâm lý, cảm xúc cũng như các mối quan hệ xã hội [3; 4] Sự phức tạp và tính chất chủ quan của khái niệm này
đã trở thành một thách thức cho ra đời nhiều công cụ lượng giá và giải thích nó Để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, người ta sử dụng các bộ câu hỏi như EQ5D,
SF - 36, SF12, HAQ, AIMS [4 - 6] Bộ câu hỏi Short form -36 (SF - 36) đã được phát triển bởi nhóm nghiên cứu y tế (Medical Outcomes Study - MOS) thuộc tập đoàn RAND Trên Thế giới, cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu
sử dụng bộ câu hỏi SF - 36 trong đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Kết quả nghiên cứu đều cho thấy bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có điểm chất lượng cuộc sống theo SF36 thấp và có mối
Trang 2bệnh [7 - 9] Ở Việt Nam, sử dụng các công
cụ đánh giá chất lượng cuộc sống nói chung
trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh viêm
khớp dạng thấp còn rất hạn chế Do đó,
nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu:
1 Đánh giá khả năng sử dụng bộ câu hỏi
SF - 36 tại Việt Nam
2 Đánh giá chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng bộ câu
hỏi SF - 36
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán viêm
khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987
điều trị nội trú tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 4/2014 đến tháng
8/2014 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên
cứu
Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại mắc các bệnh viêm khớp mạn tính khác (bệnh gút, viêm khớp vẩy nến ), bệnh hệ thống, rối loạn tâm thần kinh Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2 Phương pháp
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu,
mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện với n =
60 bệnh nhân
- Nội dung nghiên cứu + Tất cả các bệnh nhân được khai thác các triệu chứng lâm sàng theo một mẫu bệnh
án thống nhất và khảo sát các chỉ số về huyết học, sinh hóa (được thực hiện tại các khoa chuyên trách Bệnh viện Bạch Mai với các thông số tham chiếu do các khoa này công bố)
+ Công thức tính DAS 28 (đánh giá mức độ hoạt động bệnh)
DAS28 - ESR = [0,56 + 0,28 + 0,7 x ln(máu lắng 1giờ)]
x 1,08 + 0,16
DAS 28 < 2,6 Bệnh không hoạt động
2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 Bệnh hoạt động nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 < 5,1 Bệnh hoạt động mức trung bình
DAS 28 ≥ 5,1 Bệnh hoạt động nặng
+ Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi SF - 36 tại thời điểm phỏng vấn
Bộ câu hỏi SF - 36 (phiên bản 1.0): có 36 câu hỏi.
Cách cho điểm của bộ câu hỏi SF - 36: Điểm càng cao thì xác định tình trạng sức khỏe càng
tốt Mỗi câu trả lời đều có điểm số thay đổi từ 0 đến 100 Sau đó tính điểm trung bình của 8 yếu
tố sau:
số khớp đau số khớp sưng
Trang 3Yếu tố Số lượng Câu hỏi
Hoạt động thể lực 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Chức năng thể lực 4 13, 14, 15, 16
Hoạt động sức khỏe chung 5 1, 33, 34, 35, 36
Chức năng cảm xúc 3 17, 18, 19
Sức khỏe tâm lý 5 24, 25, 26, 28, 30
(Nguồn: The RAND 36 - Item Health Survey, Version 1.0).
Đánh giá độ tin cậy của thang điểm
SF - 36
Độ tin cậy của SF - 36 được tính theo hệ
số tin cậy hằng định nội bộ Cronbach’s α
(Cronbach’s α internal consistency reliability
Coefficients) [8]
Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp theo SF - 36 và
khảo sát mối tương quan giữa điểm chất
lượng cuộc sống, điểm sức khỏe thể chất, điểm
sức khỏe tinh thần theo SF - 36 với DAS 28
3 Xử lý và phân tích số liệu: Phần mềm
SPSS 22.0
4 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Khoa Cơ
xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn
Nội tổng hợp và Phòng Đào tạo sau Đại học
Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh nhân tự
nguyện tham gia nghiên cứu Các thông tin về
bệnh nhân được giữ bí mật Dữ liệu thu thập
chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chẩn đoán, giúp
cho việc điều trị bệnh được tốt hơn
III KẾT QUẢ
1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là: 58,40 ± 12,11 Độ tuổi thường gặp nhất từ 56 - 65 tuổi, chiếm 46,67%
- Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, chiếm 86,67% Tỷ lệ nữ/nam là: 6,5/1
- Thời gian mắc bệnh trung bình: 6,09 ± 6,92 năm
- Điểm VAS trung bình: 6,23 ± 2,71 Đa số bệnh nhân có biểu hiện đau khớp ở mức độ nặng ( 66,67%)
- Điểm DAS 28 trung bình: 5,01 ± 0,98 điểm (từ 1,63 - 6,77 điểm) Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh nặng (DAS 28 ≥ 5,1)
là 55%
2 Tính chỉ số Cronbach’s alpha dựa trên phần mềm SPSS
Hệ số Cronbach’s α của thang điểm SF-36 là: α = 0,67
Trang 4Bảng 1 Độ tin cậy của các yếu tố trong thang điểm SF - 36
Hoạt động sức khỏe chung 5 0,71
Hệ số tin cậy của thang điểm SF - 36 ở mức độ chấp nhận được (hệ số r nhận giá trị từ 0,63 đến 0,75)
3 Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm
SF - 36
3.1 Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm
SF - 36
Bảng 2 Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF - 36
Hoạt động thể lực 31,90 ± 4,70
Chức năng vận động 33,16 ± 5,78
Cảm giác đau của cơ thể 32,33 ± 4,76
Hoạt động sức khỏe chung 37,90 ± 1,68
Hoạt động xã hội 27,01 ± 6,20
Sức khỏe tâm lý 30,30 ± 3,10
Tổng điểm SF - 36 33,29 ± 2,37
Điểm SF - 36 trung bình là: 33,29 ± 2,37
X
Trang 5Bảng 3 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF - 36
30 – 80 (Trung bình) 50 83,34
> 80 – 100 ( Cao) 2 3,33
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thang điểm SF-36 chủ yếu ở mức độ trung bình (chiếm 83,34%) và thấp (chiếm 13,33%)
3.2 Đánh giá mối tương quan giữa thang điểm SF - 36 và DAS 28
r = - 0,87
Biểu đồ 1 Mối tương quan giữa chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF-36 và DAS 28
Chất lượng cuộc sống theo SF-36 và mức độ hoạt động bệnh DAS 28 có mối tương quan tuyến tính nghịch biến (r = - 0,87)
r = - 0,53
Biểu đồ 2 Mối tương quan giữa chất lượng hoạt động thể lực và DAS 28
Có mối tương quan tuyến tính nghịch biến giữa sức khỏe thể chất (PCS) của người bệnh và DAS 28 (r = - 0,53)
Trang 6r = - 0,46
p = 0,0001974
Biểu đồ 3 Mối tương quan giữa chất lượng hoạt động tinh thần và DAS28
Có mối tương quan tuyến tính nghịch biến giữa sức khỏe tinh thần (MCS) của người bệnh và DAS 28 (r = - 0,46)
IV BÀN LUẬN
Bộ câu hỏi SF - 36 là một công cụ phổ biến
để đánh giá chất lượng cuộc sống Việc đánh
giá độ tin cậy của một công cụ trước khi sử
dụng để khảo sát trong nghiên cứu là một việc
cần được tiến hành Trong nghiên cứu này,
kết quả khảo sát cho thấy độ tin cậy của bộ
câu hỏi SF - 36 dựa trên hệ số Cronbach
Alpha được tính toán bằng phần mềm SPSS
là α = 0,67 và độ tin cậy của 8 yếu tố thành
phần có giá trị từ 0,63 đến 0,76 Theo một
nghiên cứu năm 2006, các giá trị này là chấp
nhận được, đặc biệt nếu được áp dụng ở các
nghiên cứu mới [9]
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp đánh giá theo SF - 36 chủ yếu
ở mức độ thấp độ trung bình chiếm 83,34%
Mối tương quan giữa chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân đo bằng thang điểm SF - 36 và
mức độ hoạt động bệnh là nghịch biến với
r =- 0,87 Điều này cho thấy mức độ hoạt
động của bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến chất lượng sống của người bệnh,
bệnh càng nặng thì chất lượng cuộc sống của
Sức khỏe thể chất (Physical component summary -PCS) bao gồm: Hoạt động thể lực,
chức năng vận động, mức độ đau, tình trạng sức khỏe tổng thể Mối tương quan giữa sức khỏe thể chất của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và DAS 28 là tương quan nghịch biến với
r = -0,53 Kết quả này cho thấy mức độ hoạt động của bệnh càng cao thì hoạt động thể chất của bệnh nhân càng bị ảnh hưởng và càng giảm sút
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có điểm hoạt động thể lực trung bình là 31,90 ± 4,70, thấp hơn so với một số nghiên cứu khác, có điểm hoạt động thể lực trung bình lần lượt là 52,87 ± 23,51 và 44,06 ± 20,47 [10; 11] Chức năng vận động của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giảm dẫn đến tình trạng khó khăn trong thực hiện các động tác vận động, khả năng duy trì các hoạt động trong công việc và sinh hoạt dẫn đến hiệu quả công việc và chất lượng cuộc sống giảm sút Kết quả nghiên cứu này cho thấy điểm chức năng vận động trung bình của
Trang 75,78, tương tự với nghiên cứu của năm 2009
với điểm chức năng vận động ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp là 31,82 ± 16,83 nhưng
thấp hơn so với nghiên cứu năm 2013 là
43,19 ± 24,18 [11; 12] Chúng tôi cũng nhận
thấy trong nghiên cứu này, bệnh nhân chủ
yếu là viêm khớp dạng thấp tiến triển với mức
độ hoạt động bệnh trung bình cao, khiến mức
độ đau của bệnh nhân nặng nề hơn, điểm
cảm giác đau trung bình của bệnh nhân là
32,33 ± 4,76 Kết quả nghiên cứu này cho
thấy các yếu tố hoạt động thể lực, chức năng
vận động và cảm giác đau đều có mối tương
quan nghịch biến với DAS 28 với hệ số tương
quan (r) theo thứ tự lần lượt là 0,49, 0,6 và
-0,46 Điều này nói lên nếu việc điều trị bệnh
đạt hiệu quả, kiểm soát tốt được tình trạng
tiến triển của bệnh, giảm mức độ hoạt động
của bệnh sẽ có khả năng giúp cải thiện hoạt
động thể lực, chức năng vận động và cảm
giác đau cho bệnh nhân, qua đó có thể cải
thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp
Sức khỏe tinh thần (Mental component
summary - MCS) bao gồm: Sức sống, hoạt
động xã hội, cảm xúc, sức khỏe tâm thần Mối
tương quan giữa sức khỏe tinh thần của
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và DAS 28
là tương quan nghịch biến với r = - 0,46,
nghĩa là điểm mức độ hoạt động của bệnh
càng cao thì sức khỏe tinh thần của bệnh
nhân càng thấp
Sức sống phản ánh thái độ của bệnh nhân
với tình trạng bệnh tật, đánh giá khả năng đối
mặt với những khó khăn của bệnh nhân Điểm
sức sống trung bình ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu là 41,26 ± 4,49, cao hơn so với
nghiên cứu của Esam Mohammed Abu
Al-xã hội thể hiện khả năng duy trì mối quan hệ của bệnh nhân với những người xung quanh Điểm hoạt động xã hội trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,01 ± 6,20, thấp hơn
so với kết quả của Esam Mohammed Abu Al-Fadl và Klooster PM (2013) [10] Kết quả này cho thấy phần đông bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở Việt Nam có mức hoạt động xã hội thấp, môi trường giao tiếp hạn chế hoặc ít tham gia các câu lạc bộ Nghiên cứu nà cũng chỉ ra có mối quan hệ nghịch biến giữa mức
độ hoạt động của bệnh DAS28 với sức sống của bệnh nhân (r = -0,55) và hoạt động xã hội (r = -0,36) Do đó, việc điều trị làm giảm mức
độ hoạt động của bệnh sẽ giúp cải thiện các hoạt động xã hội, tăng cường sức sống nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đối với yếu tố cảm xúc và sức khỏe tâm lý, kết quả nghiên cứu này là 31,80 ± 8,98 và 30,30 ± 3,10 điểm, đều thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Esam Mohammed Abu Al-Fadl (2013) là 52,56
± 42,35 và 49,23 ± 15,99 [13] Bên cạnh đó, nghiên cứu này cũng chỉ ra mối quan hệ nghịch biến giữa mức độ hoạt động bệnh DAS
28 và hoạt động chức năng cảm xúc của bệnh nhân (r = -0,58) Do đó, các can thiệp liên tục
có thể giúp nâng cao chức năng cảm xúc cho bệnh nhân, qua đó có thể cải thiện khả năng lao động và làm việc của bệnh nhân So với các khía cạnh khác trong bộ câu hỏi SF - 36, sức khỏe tâm lý của bệnh nhân bị ảnh hưởng
ít hơn
Mặc dù hoạt động tinh thần của bệnh nhân trong thang điểm không tương quan chặt chẽ với mức độ hoạt động bệnh nhưng tổng điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thu được có tương quan chặt chẽ với tình trạng
Trang 8thang điểm SF-36 trên bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp phản ánh ảnh hưởng đến hoạt
động thể lực của bệnh nhân hơn là hoạt động
tinh thần
V KẾT LUẬN
Bộ câu hỏi SF-36 đạt được độ tin cậy về
nội dung với hệ số tin cậy Cronbach’ Alpha
> 0,6 hoàn toàn có thể áp dụng tốt trên lâm
sàng tại Việt Nam
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp chủ yếu ở mức độ trung bình
và thấp, và có liên quan đến mức độ hoạt
động của bệnh
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị ảnh
hưởng nặng nề cả về sức khỏe thể chất lẫn
sức khỏe tinh thần Trong đó thang điểm SF
-36 phản ánh tình trạng sức khỏe thể chất
nhiều hơn là sức khỏe tinh thần
Lời cám ơn
Để hoàn thành nghiên cứu này chúng tôi
xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh
viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp Bệnh
viện Bạch Mai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC
et al (2008) Estimates of the prevalence of
arthritis and other rheumatic conditions in the
United States: part I Arthritis Rheum, 58,
15 - 25
2 McInnes IB, G.Schett (2011) The
Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis New
England Journal of Medicine, 365(23), 2205 –
2219
3 Ferreira LN, Ferreira PL, Baleiro RR
(2008) Health-related quality of life in patients
with rheumatoid arthritis Acta Reumatol Port,
4 Carr AJ, Higginson IJ, Robinson PG
(2005) Quality of life Eur J Public Health, 15
(6), 668.
5 West E, Jonsson SW (2005)
Health-related quality of life in rheumatoid arthritis in Northern Sweden: a comparison between pa-tients with early RA, papa-tients with
medium-term disease and controls, using SF-36 Clin
Rheumatol, 24, 2 - 117.
6 Pouchot J, Kherani RB, Brant R et al (2008) Determination of the minimal clinically
important difference for seven fatigue
meas-ures in rheumatoid arthritis J Clin Epidemiol,
61(7), 13 - 705.
7 Kosinski M, Kujawski SC, Martin R et
al ( 2002) Health-related quality of life in early
rheumatoid arthritis: impact of disease and
treatment response Am J Manag Care, 8(3),
231 - 240
8 J Talamo, A Frater, S Gallivan et al ( 1997) Use of the short form 36 (SF36) for
health status measurement in rheumatoid
ar-thritis British Journal of Rheumatology, 36,
463 - 469
9 Hair Jr., Joseph F., William C Black et
al (2006) Multivariate Data Analysis, 6th ed.,
New Jersey: Pearson Education, Inc
10 Ten Klooster PM, Vonkeman HE, Erik Taal E et al (2013) Performance of the
Dutch SF36 as a measure of health related quality of life in patients with rheumatoid
arthritis Health Qual Life Outcomes, 11, 1186
-1477
11 Salaffi F, Sarzi Puttini, Girolimetti R
et al (2009) Health-related quality of life in
fibromyalgia patients: a comparison with rheu-matoid arthritis patients and the general
popu-lation using the SF-36 health survey Clin Exp
Rheumatol, 27(56), 67 - 74.
12 Vonkeman HE, Ten Klooster PM, A van de Laar (2013) Health related quality of
Trang 9patients with rheumatoid Ann Rheum Dis, 72
(3), 361.
13 Esam Mohammed Abu Al-Fadla et al
(2014) Assessment of health-related quality of
life, anxiety and depression in patients with
early rheumatoid arthritis The Egyptian
Rheu-matologist, 36(2), 51 - 56.
Summary ADAPTATION OF SF - 36 SCALE FOR LIFE QUALITY ASSESSMENT
OF RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS
Evaluating the quality of life in rheumatoid arthritis patients is essential for follow up and treatment The study was carried out to evaluate the applicable efficacy of SF - 36 questionnaire and to assess the quality of life in rheumatoid arthritis patients by SF - 36 questionnaire The result showed that the reliability of SF - 36 questionnaire was acceptable (α = 0.67) The quality
of life in rheumatoid arthritis patients was mainly moderate (83.34%) and low (13.33%) The mean quality of life score was 33.29 ± 2.37 There was a negative correlation between the physical component summary, the mental component summary and the quality of life was according to SF
- 36 with disease activity score (DAS28) with r being -0.53, -0.46 and -0.87, respectively In conclusion, rheumatoid arthritis patients were affected significantly in both physical component summary and the mental component summary The SF - 36 questionnaire reflects the physical component summary was better than the mental component summary
Keywords: Rheumatoid arthritis, quality of life, SF - 36