Ebook Hướng dẫn phương pháp đọc X quang dành cho sinh viên y khoa - Tập 1 (Air - Khí nằm sai chỗ): Phần 1

Ebook Hướng dẫn phương pháp đọc X quang dành cho sinh viên y khoa - Tập 1 (Air - Khí nằm sai chỗ) có kết cấu nội dung gồm 2 phần. Phần 1 trình bày về: Đại cương về tia X, chỉ định chụp phim X-quang bụng, các tư thế chụp XQ bụng, giải phẫu bình thường trên phim XQ bụng, phần 2 trình bày một phim chụp bụng. Mời các bạn cùng tham khảo phần 1 ebook để nắm rõ nội dung chi tiết.

Hướng dẫn phương pháp

ĐỌC XQUANG BỤNG

dành cho Sinh viên y khoa

Để mua sách gốc, xin truy cập:

www.wiley.com/buy/9781118600559

hoặc quét QR code dưới đây:

Hướng dẫn phương pháp

ĐỌC XQUANG BỤNG

Dành cho sinh viên y khoa

Tựa gốc: “Abdominal X-rays for

Medical Students”

Christopher G.D Clarke, MBChB

Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh, Giảng viên danh dự Bộ môn Giải phẫu

Bệnh viện Đại học y Nottingham

Nottingham, Vương quốc Anh

Anthony E.W Dux, MB BS, FRCR

Nguyên Chuyên gia Chẩn đoán hình ảnh và Giảng viên cao cấp

Bệnh viện Đại học y Leicester

Leicester, Vương quốc Anh

Biên dịch từ nguyên tác tiếng Anh:

Đỗ Tiến Sơn, MD

Bác sĩ đa khoa

Bệnh viện Nhi Trung ương, Việt Nam

Chuyển ngữ cuốn “Khí máu động mạch – Made Easy 2” tại Việt Nam

Xuất bản lần đầu tiên năm 2015, NXB John Wiley & Sons Chuyển ngữ tiếng Việt lần đầu năm 2017

v

MỤC LỤC

Lời nói đầu, vii

Lời cảm ơn, viii

Danh sách mục tiêu cần đạt, ix

Khí đường mật (hơi trong ống dẫn mật), 28 Khí tĩnh mạch cửa (hơi trong hệ tĩnh mạch cửa), 29

B – Bowel – Ruột, 17

Giãn tá tràng , 30 Giãn đại tràng, 34 Xoắn ruột,

37 Giãn dạ dày, 40 Thoát vị, 41 Viêm thành ruột, 43 Ứ phân, 48

Phân đóng khối, 49

C – Calcification – Vôi hóa, 18

Sỏi mật trong túi mật (cholelithiasis), 50 Sỏi thận (urolithiasis), 53

Sỏi bàng quang, 56 Lắng đọng canxi ở thận, 57 Vôi hóa tụy tạng, 58 Vôi hóa thượng thận, 59 Vôi hóa trong phình động mạch chủ bụng, 60 Thai nhi, 62

Các cấu trúc vôi hóa ít ý nghĩa trong lâm sàng, 63 Vôi hóa sụn sườn, 63

Sỏi tĩnh mạch (‘phleboliths’), 63 Vôi hóa hạch lympho mạc treo ruột, 64 Vôi hóa u xơ tử cung, 65

Vôi hóa tuyến tiền liệt, 65 Vôi hóa động mạch chủ bụng (không giãn), 66 Vôi hóa tĩnh mạch lách, 66

D – Disability – Xương và tạng đặc 19

Gãy xương chậu – test 3 vòng Polo, 67 Tổn thương tối - sáng, 68 Bất thường của cột sống, 69

Phì đại tạng đặc, 71

E – Everything else – Mọi thứ còn lại, 20

Các thiết bị y tế - phẫu thuật (iatrogenic), 73 Các clip, staple, mối khâu, 73

Ống thông tiểu, 75 Catheter trên khớp mu, 75 Sonde dạ dày (NG), sonde hỗng tràng (NJ), 76 Sonde đại tràng, 77

Dẫn lưu sau mổ, 78 Dẫn lưu đài bể thận, 78 Catheter thẩm phân phúc mạc, 79 Đai thắt dạ dày, 79

Ống thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn nội soi (PEG)/ dưới hướng dẫn XQ (RIG), 80

Phần 1

Đại cương về tia X, 1

Tia X là gì?, 1

Ta tạo ra tia X thế nào?, 1

Cơ chế tạo ảnh của tia X?, 2

Phim XQ được lưu trữ thế nào?, 3

Phơi nhiễm bức xạ, 3

Nguyên tắc đảm bảo an toàn bức xạ ion hóa, 3 Đối

với phụ nữ trong tuổi sinh sản, 3

Non tia, già tia, 6

Giải phẫu bình thường trên phim XQ bụng, 8

Câu hỏi tự lượng giá, 94 Đáp án, 99

Chú giải thuật ngữ, 107 Tra cứu theo thuật ngữ, 112

vii

Lời tựa của tác giả

Phim chụp XQ bụng ngày nay đã phổ biến trong

thực hành lâm sàng, thường thì các bác sĩ trẻ là những

người đầu tiên đọc và xử trí dựa trên các dấu hiệu trên

phim Sinh viên y khoa vì thế cần phải học làm thế nào

để đánh giá các dấu hiệu cơ bản và phát hiện được các

dấu hiệu bệnh lý

Cuốn sách này là phần tiếp theo của cuốn “Chest Xrays for

Medical Students” mà tôi và Anthony đã viết vài năm trước

nhằm hướng dẫn sinh viên đọc phim phổi Kể từ ngày đó, tôi

đã tham gia chương trình đào tạo chẩn đoán hình ảnh lâm

sàng tại Bệnh viện Đại học y Nottingham và thi đỗ kì thi bác

sĩ chuyên khoa Anthony thì đã nghỉ hưu, qua viện vài ngày

mỗi tuần để tham gia giảng dạy Chúng tôi dành khoảng 12

tháng để viết và nhiều tháng sau đó để sưu tầm tất cả các

hình ảnh minh họa cho cuốn sách lần này

Điểm thú vị và mới lạ nhất của cuốn sách đó là chúng

tôi đã dùng các dải màu phủ để làm nổi bật cấu trúc

giải phẫu và bệnh lý Cách thức “đánh dấu” lên phim

này là điểm khác biệt với những cuốn sách khác, và

giúp độc giả dễ dành đánh giá dấu hiệu bệnh lý Đại

khái là hai phim chụp sẽ được đặt cạnh nhau, bên phải

được đánh dấu, bên trái không đánh dấu để bạn đọc so

sánh Khi đặt hai phim cạnh nhau như vậy, chúng tôi hi

vọng sẽ dễ dàng so sánh và nhận diện bất thường ở

phim còn lại hơn Một số dấu hiệu và dấu hiệu bệnh lý

rất khó phát hiện, tôi đã thử các phương pháp khác nhau

cho đến khi tìm được phương pháp hiệu quả Kết quả của quá trình thử nghiệm này giúp tôi có thể trình bày rất nhiều phương pháp để chỉ ra hoặc khiến các dấu hiệu bệnh lý trở nên rõ ràng hơn

Cuốn sách này không phải là một cuốn tham khảo kiểu bách khoa toàn thư, đây là một cuốn sách sinh động, nhiều màu sắc, nhiều thông tin giúp cho sinh viên, bác sĩ trẻ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và điều dưỡng học cách đọc XQ bụng một cách đơn giản hóa, logic và hệ thống Chúng tôi tránh dùng các thuật ngữ khó hiểu và giải thích đầy đủ bất cứ thuật ngữ phổ biến

nào, như dấu hiệu “vân tay cái” hay dấu hiệu Rigler

Tôi hi vọng rằng khi đọc xong cuốn sách này, bạn sẽ

có một phương pháp để đánh giá và báo cáo một phim chụp bụng và biết làm thế nào để nhận diện các dấu hiệu bệnh lý quan trọng trên phim

Chúng tôi đã và đang bổ sung và hoàn thiện không ngừng cho các thế hệ học trò tương lai, vì thế, thật tuyệt nếu chúng tôi nhận được các phản hồi cũng như góp ý của các bạn

Tôi mong rằng bạn sẽ yêu thích cuốn sách này!

Bác sĩ chuyên khoa Christopher G.D Clarke

Lời tựa của người dịch

Nối tiếp dự án “Phân tích khí máu động mạch – Made Easy

2”, tôi chọn dịch cuốn sách này với mong muốn góp thêm

một tài liệu tham khảo về cận lâm sàng, giúp các bạn tiếp

cận tự tin và hiệu quả hơn Ở lần dịch này, tôi xin giữ

nguyên tiếng Anh trình tự cách tiếp cận A, B, C, D, E theo

sách; những phần còn lại đều dịch sang tiếng Việt để các bạn

có thể đọc hiểu tối đa Xin trân trọng giới thiệu một cuốn

sách chất lượng đến các bạn!

Bác sĩ Đỗ Tiến Sơn

viii

Lời cảm ơn của tác giả

Đầu tiên, chúng tôi xin cảm ơn đội ngũ tại Bệnh viện

Đại học y Nottingham, Bệnh viện đại học y Leicester và

Bệnh viện Derby, nếu không có đóng góp của họ, cuốn

sách này không thể ra đời Chúng tôi biết ơn những

đồng nghiệp đã đọc bản thảo và đóng góp rất nhiều đề

xuất, góp ý Trong cuốn sách này, chúng tôi không thể

kể hết tên các bạn, nhưng chúng tôi vô cùng biết ơn

Chúng tôi xin cảm ơn BS Tim Taylor và Benjamin

Troth đã đóng góp rất nhiều phim mẫu tuyệt vời Lời

cảm ơn đặc biệt tới BS Gill Turner vì đã cho phép

chúng tôi được sử dụng bộ sưu tập phim mẫu tuyệt

diệu, mà nhiều phim đã được sử dụng trong cuốn sách

này

Chúng tôi xin cảm ơn đến rất nhiều sinh viên đã tham dự

các buổi giảng, nhóm chuyên đề và đóng góp nhiều phản hồi

thú vị Tôi muốn cảm ơn Elizabeth Bridges, Sally Wege,

Stephanie Ainley và Mark Evans đã dành thời gian giúp đỡ

chúng tôi trong thời gian đầu viết cuốn sách này Tôi cũng

muốn cảm ơn các bạn Theodora Goodwin, Sian Dobbs,

Charlotte Bee, Gemma Dracup và Jenna Harris đã góp ý cho bản thảo Đóng góp của các bạn là vô giá và giúp cuốn sách mượt mà hơn Chúng tôi xin biết ơn Carole, David Clarke và Gill Turner đã dành thời gian đọc bản thảo và cho nhiều ý kiến giá trị Cảm ơn William Clarke và George Booth đã giúp chúng tôi thực hiện phần hình ảnh và đồ thị Các ảnh, tên ‘Polo’ được sử dụng với sự chia sẻ hào phóng của Société des Produits Nestlé S.A

Cảm ơn Martin Davies và Karen Moore đến từ NXB Wiley‐Blackwell vì lòng nhẫn nại và trao thêm cơ hội xuất bản cho chúng tôi

Cuối cùng, xin cảm ơn Stewart Petersen đã cho chúng tôi lời khuyên, khuyến khích và hỗ trợ chúng

tôi khi xuất bản cuốn Chest X‐rays for Medical

Students Không có lòng tử tế và đóng góp của ông, sẽ

không thể có có cuốn sách này

Vôi hóa tĩnh mạch lách Gãy xương chậu – Test 3 vòng Polo Tổn thương sáng tối Bất thường cột sống

Phì đại tạng đặc Clip, staple, chỉ khâu phẫu thuật Sonde tiểu Catheter trên khớp mu Sonde dạ dày, sonde hỗng tràng Sonde đại trực tràng

Dẫn lưu sau mổ Catheter đài bể thận Catheter thẩm phân phúc mạc Vòng thắt dạ dày

Ống sonde dạ dày dưới hướng dẫn nội soi (PEG) hoặc dưới hướng dẫn XQ (RIG)

Túi hậu môn nhân tạo Các stent

Van tĩnh mạch chủ Dụng cụ đặt tránh thai (IUD) Vòng tránh thai

Sót gạc sau mổ Các dị vât do nhai, nuốt Các dị vật do nhét từ trực tràng (PR) Phụ kiện trang phục

Khuyên, móc Túi buôn hàng cấm Hai đáy phổi

(Theo dõi tiến độ học tập bằng cách tick vào ô □

Biết cách nhận diện trên một phim chụp

bụng không chuẩn bị các dấu hiệu sau:

Vôi hóa tụy tạng

Vôi hóa thượng thận

1

Đại cương về tia X

Tia X là gì?

Tia X là một dạng của bức xạ ion hóa Tia X là nằm trong phổ điện từ và có năng lượng đủ mạnh để

gây ion hóa Tia X giàu năng lượng hơn tia cực tím (UV) nhưng yếu hơn tia gamma

Bức xạ ion hóa (có thể gây hại tới con người)

Ánh sáng nhìn

radio

Hình 1: Dải sóng điện từ

Bức xạ là hình thức chuyển năng lượng dưới dạng sóng hoặc hạt

Bức xạ ion hóa là bức xạ có năng lượng đủ để gây ion hóa Ion hóa là quá trình mà sóng bức xạ

tách vỏ electron từ nguyên tử Do đó, bức xạ ion hóa có thể gây biến đổi ở cấp độ phân tử trong các phân tử sinh học quan trọng (như ADN)

Ứng dụng của bức xạ ion hóa bao gồm chụp XQ quy ước (XQ không chuẩn bị), XQ có đối

quang từ, chụp cắt lớp vi tính (CT), y học hạt nhân, chụp cắt lớp positron (PET)

Tia X được tạo ra như thế nào?

Người ta tạo ra tia X bằng cách tập trung một chùm electron cao năng lượng vào một mục tiêu kim loại (vd: tungsten) Các hạt electron đập vào mục tiêu kim loại và một số electron sẽ có đủ năng lượng để

“knock-out” một electron khác ra khỏi vỏ nguyên tử kim loại đó Kết quả là electron từ mức năng lượng cao sẽ lấp đầy khoảng trống đó và phát ra tia X trong quá trình Cơ chế tạo tia X

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux

Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch của BS Đỗ Tiến Sơn (2017)

2 Đại cương về tia X

rất kém hiệu quả (~0,1%), phần lớn năng lượng được chuyển thành nhiệt lượng lãng phí Đó là lí do vì sao các ống tia X cần có cơ chế làm mát phức tạp Tia X được tạo ra sau đó phóng qua bệnh nhân tới bảng tiếp nhận và tạo ảnh

Mục tiêu kim loại Tungsten

Electron

năng

lượng

cao

Cơ chế tạo ảnh của tia X?

Các điểm mấu chốt bao gồm:

1 Kết quả tạo ảnh của bảng tiếp nhận tia X là một hình ảnh hai chiều (2D) của một cấu trúc ba chiều (3D)

2 Khi xuyên qua cơ thể bệnh nhân, chùm tia X được hấp thụ với

tỉ lệ thuận với khối nguyên tử của các mô khác nhau mà

Tia X

Hình 2: Cơ chế tạo tia X

chùm tia xuyên qua Theo quy ước, lượng bức xạ đập vào bản tiếp nhận càng lớn thì ảnh càng tối

Vì thế, “tỉ trọng” của chất liệu càng nhỏ, càng nhiều tia X xuyên qua và ảnh càng tối Ngược lại nếu

“tỉ trọng” chất liệu càng lớn, nhiều tia X sẽ bị hấp thụ hơn và ảnh càng sáng Chất liệu có “tỉ trọng” thấp sẽ có ảnh tối hơn chất liệu có “tỉ trọng” cao

3 Các cấu trúc chỉ có thể quan sát được nếu đủ tương phản với các mô xung quanh (tương

phản chính là sự khác biệt về hấp thụ tia giữa các mô)

5 Chất liệu đối quang hoặc kim loại

Trắng sáng

(clip phẫu thuật, khớp nhân tạo, pin, vv.)

Hình 3: Các mô có tỉ trọng khác nhau trên một phim XQ quy ước

Phim mẫu này là phần phim nửa dưới trái một bệnh nhân nhập viện do nuốt một viên pin

Đại cương về tia X 3

Phim chụp XQ được lưu trữ thế nào?

Ở Anh, một số bệnh viện vẫn in ra phim, nhưng đa số các cơ sở y tế ngày nay sử dụng hệ thống lưu trữ phim số hóa trên hệ thống Hệ thống này được gọi là PACS Bác sĩ có thể xem phim trên màn hình máy tính, rất tiện trong đánh giá ảnh (ví dụ thay đổi độ tương phản, phóng to thu nhỏ, vv)

Ưu điểm của số hóa phim chụp là dễ truy cập, từ cả trong nước lẫn quốc tế, giảm giá thành và không bị thất lạc phim Hạn chế là chi phí đầu tư ban đầu tốn kém và nguy cơ sập hệ thống – sẽ là thảm kịch

Ở Việt Nam, các cơ sở y tế chủ yếu dùng cách in phim truyền thống

Phơi nhiễm bức xạ

Phơi nhiễm bức xạ là hệ quả của tình trạng tổn thương tế bào do bức xạ gây ra Các tế bào đang phân chia mạnh đặc biệt nhạy cảm với bức xạ (vd: tủy xương, hạch lympho và các tuyến sinh dục) Tổn thương có thể

ở nhiều dạng như làm chết tế bào, ức chế giảm phân, hủy hoại nhiễm sắc thể dẫn đến đột biến

Liều bức xạ cho một lần chụp bụng gấp khoảng 30 lần liều xạ cho chụp ngực và tương đương hai tháng chịu bức xạ nền của môi trường sống bình thường Do đó, việc tối ưu liều xạ sao cho vừa thấp vừa đạt hiệu quả chụp phim chất lượng cao là rất quan trọng An toàn bức xạ trong y khoa được quy định trong luật pháp

ở Anh quốc trong điều khoản được gọi là IRMER – được trình bày dưới đây với tên gọi “Nguyên tắc đảm bảo

an toàn bức xạ ion hóa”

Nguyên tắc đảm bảo an toàn bức xạ ion hóa

Nguyên tắc này chỉ ra ba nhóm nhân viên y tế chịu trách nhiệm cho an toàn bức xạ của bệnh nhân:

1 Bác sĩ chỉ định (là bác sĩ đề xuất chụp cho bệnh nhân)

• Phải có bằng chứng lâm sàng đủ thuyết phục bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

2 Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh (là bác sĩ xác nhận chỉ định)

• Quyết định phim chụp phù hợp và xác định phơi nhiễm bức xạ trên từng ca

• Giá trị có thể khai thác được phải nhiều hơn là nguy cơ phơi nhiễm bức xạ của bệnh nhân

đó (vd: một phim CT sọ não trên một đứa trẻ 1 tuổi làm tăng 1/500 xác suất ung thư trong đời

và tăng nguy cơ bệnh lý thủy tinh thể của trẻ Lợi ích của việc chụp vì thế phải nhiều hơn là những nguy cơ mà đứa trẻ phải đối mặt.)

3 Kỹ thuật viên (là người thực hiện kỹ thuật chụp)

• Đảm bảo hai bước trên đã được đảm bảo phù hợp

• Đảm bảo phơi nhiễm bức xạ ít nhất có thể bằng cách:

i chụp phim với số lần ít nhất có thể

ii tập trung chùm tia X vào khu vực cần đánh giá

iii đảm bảo phơi nhiễm thấp nhất có thể

Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

• Giảm tối đa tia chiếu vùng bụng và tiểu khung

• Luôn hỏi phụ nữ đang trong tuổi sinh sản xem họ có thể mang thai không, và tránh tia xạ đối với nhóm bệnh nhân này Thời kì nguy hiểm nhất là ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kì Đối với quá trình phát triển của trẻ, thai nhi nhạy cảm với bức xạ nhất trong suốt ba tháng giữa của thai kì khi quá trình hình thành các cơ quan đang diễn ra Chụp XQ vùng bụng và tiểu khung nên trì hoãn, đến lúc thai nhi bớt nhạy cảm hơn (từ tuần thứ 24 của thai kì, hoặc tốt nhất là sau khi đứa trẻ được sinh ra)

• Chụp những vùng xa (ngực, sọ não, các chi) có thể thực hiện ở bất kì thời điểm nào trong thai kì với tỉ

lệ phơi nhiễm lên thai nhi rất nhỏ

Để tìm dấu hiệu của khí trong ổ bụng Luôn chỉ định chụp ngực thẳng cùng thời điểm để tìm

dấu hiệu liềm hơi dưới cơ hoành

• Đau bụng chưa xác định nguyên nhân mức độ vừa – nặng

Có ích nếu chẩn đoán sơ bộ hiện tại bao gồm một trong các tình trạng: megacolon nhiễm độc

(phình đại tràng nhiễm độc), tắc ruột và thủng tạng rỗng

• Nghi ngờ có dị vật

Để tìm kiếm dị vật cản quang

• Theo dõi sỏi thận

Để xác định hoặc theo dõi sự di chuyển của sỏi thận đã được chẩn đoán trước đó

Trong phần lớn tình huống lâm sàng, chụp bụng không được khuyến cáo áp dụng nếu có xét

nghiệm thay thế phù hợp hơn Các tình huống hay gặp là:

• Chấn thương bụng: phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung có tiêm đối quang có độ nhạy và

đặc hiệu cao hơn trong tìm kiếm các dấu hiệu của tổn thương tạng đặc, ruột hay xương và có thể phát hiện khu vực đang chảy máu dữ dội

Đau bụng vùng phẩn tư trên bên phải: nên cho siêu âm ổ bụng nhằm tìm kiếm dấu hiệu của sỏi

mật, viêm túi mật, hay tắc ống mật

Nghi ngờ ổ tụ dịch trong ổ bụng: phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung được khuyến cáo

chỉ định nhằm tìm nguồn nhiễm khuẩn (ổ tụ mủ hoặc ổ tụ dịch)

Xuất huyết tiêu hóa cao cấp tính: nội soi được chỉ định, cho phép chẩn đoán trong phần lớn ca bệnh

và có thể dùng để can thiệp cầm máu Nếu nội soi ban đầu cho kết quả âm tính, chỉ định chụp mạch hoặc chụp CT mạch có thể hiệu quả trong chẩn đoán vị trí chảy máu

Nghi ngờ khối u ác tính trong ổ bụng: phim cắt lớp vi tính ổ bụng – tiểu khung được khuyến cáo chỉ

định để xác định vị trí và giai đoạn của khối u (nếu được tìm thấy)

Táo bón: đây là chẩn đoán thuần túy lâm sàng, không cần xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Không

có bằng chứng liên quan giữa các dấu hiệu trên XQ bụng với tình trạng táo bón Ngoại lệ duy nhất là ở bệnh nhân cao tuổi, khi phim XQ bụng có hình ảnh của ứ trệ phân trong ruột, tuy nhiên cũng không quyết định đến chẩn đoán táo bón ở nhóm bệnh nhân này

Abdominal X-rays for Medical Students, First Edition Christopher G.D Clarke and Anthony E.W Dux

Xuất bản năm 2015, NXB Wiley & Sons Bản dịch của BS Đỗ Tiến Sơn (2017)