Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị biến dạng xương hàm dưới (XHD) bằng kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên trong phẫu thuật (PT) đặt lùi XHD. Nghiên cứu tiến hành trên 28 bệnh nhân có biến dạng nhô xương hàm dưới gồm 22 nữ, 6 nam tuổi từ 17-38, được phẫu thuật tại bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 1KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT LÙI HÀM DƯỚI BẰNG KỸ THUẬT
CẮT CHẺ DỌC NGÀNH LÊN XƯƠNG HÀM DƯỚI
Nguyễn Văn Hóa*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị biến dạng xương hàm dưới (XHD) bằng kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên
trong phẫu thuật (PT) đặt lùi XHD
Phương pháp: Trên 28 bệnh nhân có biến dạng nhô xương hàm dưới gồm 22 nữ, 6 nam tuổi từ 17-38,
được phẫu thuật tại bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh
Kết quả: Kết quả về chức năng chung: 89,3% đạt loại tốt và 10,7% xếp loại trung bình không có loại kém,
kết quả về thẩm mỹ: 100% đạt loại tốt
Kết luận: Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD là phương pháp tiêu chuẩn cho điều trị biến dạng nhô
XHD Kết quả cuả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD với cố định cứng tỏ ra đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân nhô hàm dưới
Từ khóa: Cắt chẻ dọc ngành lên XHD, cắt XHD, chỉnh sửa sai khớp cắn độ III, chỉnh sửa XHD, nhô XHD,
biên dạng xương hàm
ABSTRACT
RESULTS FOR TREATMENT SETBACK MANDIBULAR SURGERY BY BILATERAL SAGITTAL SPLIT
OSTEOTOMY
Nguyen Van Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 91 - 95
Objective: Comparison of results for mandibular setback osteotomy by bilateral sagittal split and intraoral
vertical ramus osteotomy
Method: The sample of 28 pateints (22 women và 6 men) was treatmented in Odonto Maxillofacial Hospitall
Hồ Chí Minh City They were surgical treatmented by bilateral sagittal split mandibular osteotomy
Results: General functional results: 89,3% (25 pateints) were good, the remain were medium Aesthetic:
100% (28 pateints) were good
Conclutions: Bilateral sagittal split osteotomy were standard surgical regimen in the treatment of patients
with Class III dentofacial deformity The results of this Study show that setback mandibular surgery with rigid internal fixation was particularly good in mandibular protrusion patiens.
Keywords: Bilateral sagittal split mandibular osteotomy, intraoral vertical ramus mandibular osteotomy,
correction of mandibular, correct class III malocclusion, mandibular prognathism, dentofacial deformity
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật đầu tiên ở Hoa kỳ do Hullihen
thực hiện vào năm 1849 để chỉnh sửa tật nhô
hàm dưới Obwegeser (1957) dựa trên cơ sở cắt
xương theo cấp và diện tích tiếp xúc xương, đã
thực hiện kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD (BSSO) Theo thời gian kỹ thuật này được cải tiến và hoàn thiện nên trở thành một giải pháp chọn lựa cho nhiều phẫu thuật viên do: kỹ thuật không quá khó, ít gây tai biến, ít biến chứng,
* Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Hóa ĐT: 0904397979 Email: phd.hoanguyen@yahoo.com
Trang 2thời gian nằm viện ngắn, kết quả có thể thấy
ngay sau phẫu thuật (PT)
Ở Việt Nam có một số bệnh viện chuyên
ngành đã tiến hành phẫu thuật điều trị cho các
biến dạng nhô XHD nhưng vẫn còn rải rác và co
cụm, chưa tập trung được trong khi thực tế nhu
cầu bệnh quá nhiều Để các kỹ thuật điều trị
được phổ biến rộng rãi, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: trình bày
kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả về chức năng
ăn nhai, vận động hàm và đánh giá kết quả
thẩm mỹ sau điều trị đặt lùi XHD bằng kỹ thuật
cắt chẻ dọc ngành lên XHD
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 28 bệnh nhân
được xác định có biến dạng nhô xương hàm
dưới, được điều trị phẫu thuật từ năm
2007-2009
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo
dõi dọc gồm 28 bệnh nhân tiến cứu Tất cả được
điều trị đặt lùi XHD bởi kỹ thuật BSSO
Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm
dưới
Phẫu thuật cắt XHD theo kỹ thuật BSSO
được tiến hành trong điều kiện gây mê giảm
huyết áp có hô hấp điều khiển với ống nội khí
quản đặt qua mũi
Rạch một đường dọc theo bờ trước của
ngành lên xương hàm dưới, kéo dài đường rạch
xuống dưới và ra ngoài đến răng cối lớn thứ hai
Bóc tách dưới màng xương ở mặt trong và
mặt ngoài của ngành lên Tách chỗ bám của cơ
cắn ra khỏi mặt ngoài ngành lên XHD vừa đủ để
cắt xương
Nâng vạt niêm cốt mạc lên khỏi động mạch
và thần kinh răng dưới, tiếp tục bóc tách tới tận
bờ sau của ngành lên xương hàm dưới
Đường cắt đầu tiên ở trên của gai Spix
khoảng 0,5cm, đường cắt thứ hai theo chiều
đứng thẳng qua lớp ngoài của thân xương ở
vùng các răng hàm thứ nhất hoặc thứ hai, và đường cắt phải qua bờ dưới của thân xương hàm dưới Đường cắt được thực hiện với mũi khoan 702 hoặc một cưa đảo chiều
Sử dụng nhiều lưỡi đục sắc, mỏng, bản rộng 5-7mm để chẻ tách dọc ngành lên, trong khi tiến hành chẻ tách ở nhánh này xương hàm dưới được chịu lực bởi một một dụng cụ nâng xương
ở bờ sau ngành lên để giữ vững ngành lên Sau khi việc cắt xương hoàn tất, đặt lại XHD vào mối tương quan khớp cắn đã dự định đặt máng phẫu thuật và cố định liên hàm Cố định xương bằng các nẹp-mini, cắt cố định liên hàm
và khâu đóng vết thương bằng chỉ 3.0
Phương pháp đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả chức năng riêng Đánh giá chức năng ăn nhai
Tốt: Chức năng ăn nhai tốt (lực nhai trở lại bình thường)
TB: Chỉ nhai được thức ăn mềm (lực nhai yếu, còn cảm giác ê hàm)
Kém: Không nhai nát thức ăn (lực nhai yếu, đau khi nhai)
Đánh giá chức năng vận động khớp
Tốt: Vận động khớp bình thường
TB: Vận động khớp khó khăn, còn đau Kém: Vận động khớp hàm hạn chế (há miệng hạn chế)
Đánh giá dấu hiệu các bệnh lý ở khớp
Tốt: Không có triệu chứng ở khớp thái dương hàm
TB: Có triệu chứng ở khớp thái dương hàm Kém: Tăng triệu chứng ở khớp thái dương hàm
Đánh giá kết quả chức năng chung
Dựa vào hiệu quả ăn nhai và lực cắn, vận động khớp thái dương hàm (KTDH), dấu hiệu bệnh lý ở khớp thái dương hàm
Kết quả tốt khi cả 3 tiêu chí đạt loại tốt Kết quả trung bình khi ít nhất cả 3 tiêu chí xếp loại trung bình
Trang 3Kết quả kém khi có ít nhất 1 tiêu chí xếp loại
kém
Đánh giá kết quả thẩm mỹ
Dựa vào số đo các góc trên phim sọ sau PT,
dựa vào sự hài hòa của khuôn mặt, dựa vào
bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân
Tốt: Số đo các góc trên phim sọ thay đổi về
giá trị chuẩn, khuôn mặt hài hòa Bệnh nhân hài
lòng
TB: Số đo các góc trên phim sọ thay đổi về
gần giá trị chuẩn, khuôn mặt tương đối hài hòa
Bệnh nhân hài lòng nhưng chưa thỏa mãn
Kém: Số đo các góc trên phim sọ có thay đổi,
khuôn mặt tương đối hài hòa Bệnh nhân không
hài lòng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hiệu quả nhai và lực cắn
Bảng 1 Tiến triển về chức năng ăn nhai (n=28)
Thời điểm đánh giá Tốt TB Kém Số BN đến kiểm tra
Tất cả các BN sau PT, xương hàm đã được
đưa về vị trí giải phẫu mới, nên cải thiện rõ rệt
về mặt thẩm mỹ, tuy nhiên chức năng ăn nhai
trong thời gian đầu có bị ảnh hưởng, ở bảng 1
thống kê 28 BN cắt chẻ dọc ngành lên XHD có
hoặc không kết hợp phẫu thuật XHT cho thấy:
Ngay sau mổ, tất cả BN đều há miệng hạn chế,
vận động hàm dưới khó khăn nên phải dùng
thức ăn lỏng và uống nước trái cây trong những
ngày đầu Sau 3 tháng BN chỉ mới ăn được thức
ăn mềm, và thường có những cảm giác như: ê
hàm khi ăn nhai hay đau khi vận động mạnh
xương hàm nên không dám nhai nghiền thức
ăn Điều này cũng dể hiểu vì họ chưa thích nghi
với tư thế cắn khớp mới, hơn nữa đây là giai
đoạn xương hàm đang trong thời kỳ sửa chữa
và tái tạo của quá trình liền xương Ở giai đoạn
từ 6-9 tháng quá trình liền xương hầu như đã
hoàn tất, sự liền xương sớm hay muộn tùy
thuộc vào mức độ mất xương, tuổi tác của bệnh
nhân hay sự nhiểm khuẩn vết thương Ở nhóm nghiên cứu hiệu quả nhai và lực cắn của bệnh nhân được bình phục sau 6 tháng phẫu thuật và
ổn định chức năng này sau 9 tháng Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm góp phần thiết lập lại tình trạng các phân loại sai khớp cắn trở về cắn khớp bình thường, là yếu tố cải thiện sức nhai cũng như thay đổi về mặt thẩm mỹ Kết quả trên cũng phù hợp với một số tác giả:
Harada K.(1) đo lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn ở những bệnh nhân có tật nhô hàm dưới, trước và sau phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm dưới Khảo sát bệnh nhân vào những thời điểm: trước phẫu thuật, 2, 4, và
8 tuần, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật và đo lực cắn và diện tích tiếp xúc của đối tượng khỏe mạnh bình thường để làm đối chứng Kết quả: lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn thấp nhất vào thời điểm 2 tuần sau phẫu thuật và hồi phục lại được bằng mức độ trước phẫu thuật vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật Tuy nhiên, ngay thời điểm này thì lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn vẫn kém hơn so với lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn ở người bình thường Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm theo kỹ thuật BSSO làm cải thiện lực cắn so với trước khi được điều trị trên những bệnh nhân nhô hàm dưới
Theo Kobayashi T.(5) giá trị trung bình hiệu quả nhai ở các bệnh nhân trước khi điều trị chỉ bằng 46% giá trị trung bình của nhóm đối chứng
có khớp cắn bình thường Sau PT hiệu quả nhai
đã được cải thiện nhiều hơn nhưng vẫn chỉ ở mức 60% so với nhóm đối chứng
Tình trạng KTDH sau PT
Bảng 2 Tình trạng KTDH sau PT
Trong số 22 bệnh nhân được cắt BSSO trước phẫu thuật không có rối loạn khớp thái dương hàm, nhưng kiểm tra sau 6 tháng phẫu thuật thì
có hai bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,5%, phát hiện có
Trang 4tiếng kêu lụp cụp (khục khớp) ở khớp thái
dương hàm khi há miệng Sở dĩ có tình trạng
này là do thoái hóa KTDH từ sự vặn ép của lực
đinh vít tại các mặt của hai mảnh xương đặt
chồng lên nhau khi kết hợp xương, tạo áp lực
cho lồi cầu trong ổ chảo, hiện tượng này chỉ xảy
ra khi giữa hai đoạn xương đã cắt hình thành
một khoảng trống ở vị trí mới, việc cố định các
mặt cắt của hai mảnh xương sẽ tạo ra một lực
xoắn làm xoay lồi cầu trong ổ chảo Để làm mất
lực xoắn này, ở cơ sở chúng tôi xử dụng nẹp
titan uốn cong theo hình dạng tự nhiên của 2
mảnh xương sau khi đặt lại ở vị trí mới, để cố
định xương Vì nếu nẹp không uốn theo hình
dạng của xương thì xương sẽ di chuyển về phía
nẹp, và khớp cắn sẽ bị ảnh hưởng trực tiếp Còn
Luhr (trích dẫn theo(3)) thì đề xuất sử dụng một
dụng cụ định vị để giữ mối liên quan thích hợp
giữa lồi cầu và ổ chảo Trong khi Hu J.(2) báo cáo
sau phẫu thuật thì có 60% các bệnh nhân có
triệu chứng ở khớp thái dương hàm trước phẫu
thuật cho biết chức năng của khớp này không
được cải thiện sau phẫu thuật, và 8% những
bệnh nhân không triệu chứng trước phẫu thuật
cho biết có triệu chứng phát sinh sau phẫu thuật
tác giả kết luận Pahkala R.H(6) cho biết triệu
chứng ở KTDH giảm sau phẫu thuật cụ thể: cải
thiện về khả năng ăn nhai được thông báo 61%,
40% hết đau ở khớp, tuy nhiên có 12% bệnh
nhân cho biết tình trạng ở KTDH trở nên tệ hơn
sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân (73%) hài
lòng với kết quả, không có bệnh nhân nào báo
cáo là không hài lòng
Tình trạng rối loạn cảm giác sau PT
Bảng 3 Tình trạng rối loạn cảm giác sau PT
Hầu hết BN đều có rối loạn cảm giác ở cả 2
bên ngay sau PT, tình trạng rối loạn giảm dần
theo thời gian, đến 9 tháng sau PT chỉ còn 3 BN
có rối loạn nhưng ở mức độ nhẹ hoặc có một số
bệnh nhân trả lời còn rối loạn nhưng hình như cũng thích nghi dần, nếu không để ý thì cảm giác như bình thường Thần kinh cảm giác hồi phục hoàn toàn ở thời điểm 12 tháng sau PT Hiện tượng này theo chúng tôi trong quá trình bóc tách bộc lộ bề mặt trong ngành lên XHD, có thể gây ra nguy cơ tổn thương hoặc kéo căng dây thần kinh răng dưới, hoặc hình thành khối máu tụ ở vùng phẫu tích Một nguyên nhân khác quan trọng hơn là thần kinh răng dưới trực tiếp bị chèn ép giữa hai mảnh xương sau khi nẹp vít Để hạn chế tình trạng này của Dautrey cải tiến đường cắt xương nằm ngoài ống răng dưới nên thần kinh răng dưới không bị chèn ép giữa hai mảnh xương, Cải tiến này làm giảm đáng kể biến chứng rối loạn cảm giác ở môi dưới Theo kinh nghiệm của tác giả,
sự rối loạn thần kinh cảm giác hoặc dị cảm tạm thời ở môi dưới 2 đến 3 tháng sau PT và chỉ xuất hiện ở 10% số BN, nhưng không BN nào bị mất cảm giác vĩnh viễn ở môi dưới
Sau PT BSSO, Karas N.D.(4) nhận thấy rằng ngay sau phẫu thuật tỉ lệ rối loạn cảm giác là 70% Sau 6 tháng cảm giác này có bình phục nhưng bình phục một cách chậm rải
Kết quả chức năng chung
Bảng 4 Kết quả phẫu thuật (n=28)
Chức năng chung
Dựa vào hiệu quả ăn nhai và lực cắn, vận động khớp thái dương hàm, dấu hiệu bệnh lý ở khớp thái dương hàm, đánh giá ở mốc 9 tháng sau PT
Về thẩm mỹ sau PT
Đánh giá kết quả thẩm mỹ
Bảng 5.Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản
XHD sau PT (n =28)
Trang 5Các số đo nhân trắc Giá trị TB Giá trị BT
Chiều dài tầng giữa
mặt / chiều dài XHD
1/1,34 1/1,3
Chiều cao tầng giữa / tầng dưới
mặt
1/1,03 1/0,98
Dựa vào số đo các góc trên phim sọ sau PT,
dựa vào sự hài hòa của khuôn mặt, dựa vào
bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân về
tiêu chuẩn thẩm mỹ kết quả tỉ lệ này đạt 100%
KẾT LUẬN
Ưu điểm điểm của kỹ thuật BSSO là: tránh
được sẹo ở da, thời gian cố định liên hàm ngắn
Do diện tích mặt tiếp xúc rộng của hai mảnh
xương xẻ-tách nên đảm bảo được việc liền
xương nhanh chóng và cho phép thay đổi vị trí
giữa hai đoạn xương với biên độ rộng và mảnh
xương có thể di chuyển ra sau (trong trường
hợp hàm bị nhô ra trước), hoặc ra trước (trong
trường hợp hàm bị thụt ra sau), và xoay để
chỉnh sửa lại khi bị lệch sang bên Chính tính
linh hoạt này đã làm cho kỹ thuật BSSO trở nên
phổ biến Một ưu điểm nữa của kỹ thuật này là
không có biến đổi đáng kể giữa lồi cầu xương
hàm dưới trong ổ chảo Các cơ nhai nhanh
chóng thích ứng với liên quan giải phẫu và chức
năng mới hình thành sau phẫu thuật
Nhược điểm chính của kỹ thuật BSSO là tỷ
lệ cao các trường hợp bị mất cảm giác ở môi
dưới Sau PT BSSO tình trạng rối loạn cảm giác
xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân Thần kinh bình
phục dần theo thời gian 71,4% sau 3 tháng,
39,3% sau 6 tháng, 10,7% sau 9 tháng và sau 12
tháng thì xem như bình phục hoàn toàn
Nhóm 28 BN được cắt và đặt lùi XHD theo
kỹ thuật BSSO kết quả ở thời điểm sau 9 tháng
PT: 89,3% BN xếp loại tốt, 10,7% BN xếp loại
trung bình, không có loại kém Làm phát sinh
thêm triệu chứng KTDH ở 2 BN chiếm tỉ lệ 9,5%
Đoạn xương ở phía bên ngoài đường cắt có
thể bị gãy vụn, nếu ngành lên xương hàm dưới mỏng, do đó phải cực kỳ thận trọng khi tiến hành cắt xương để tránh biến chứng này Những biến chứng khác của phẫu thuật BSSO gồm có: chảy máu, tắc đường hô hấp, hoại tử xương hoặc nhiễm khuẩn, và thương tổn dây thần kinh mặt Ngoài ra, giảm cảm giác ở lưỡi cũng có thể xảy ra nếu dây thần kinh lưỡi bị chấn thương trong khi phẫu tích mặt trong ngành lên XHD
Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm làm thay đổi vị trí giải phẫu của xương hàm, tạo tương quan mới giữa 2 cung hàm và tương quan giữa xương hàm và khối sọ mặt, tỷ lệ các tầng mặt trở
về giá trị chuẩn.Khung xương cân đối là nền tảng quan trọng cho tính thẩm mỹ của hệ thống
mô mềm bên trên Về thẩm mỹ có thể thấy thay đổi ngay sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân và gia đình đều hài lòng về kết quả điều trị Về thẩm mỹ 100% BN xếp loại tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
K (2003), "Changes in bite force and dentoskeletal morphology
in prognathic patients after orthognathic surgery", Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 95 (6), pp 649-654
the temporomandibular Joint: a comparison of oblique and
sagittal split ramus osteotomy", J.Oral Maxillofac Surg, 58 (4), pp
375-380
3 Joss C.U., Thyer U.W (2008), "Stability of the hard and soft tissue profile after mandibular advancement in sagittal split
osteotomies: a longitudinal and long-term follow-up study", Eur
J Orthod, 30 (1), pp 16-23
neurosensory function following orthognathic surgery", J Oral Maxillofac Surg, 48 (2), pp 124-134
"Changes in masticatory function after orthognathic treatment in
patients with mandibular prognathism", Br J Oral Maxillofac Surg, 39 (4), pp 260-265
treatment and patients' functional and psychosocial well-being",
Am J Orthod Dentofacial Orthop, 132 (2), pp 158-164