Báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật cấp cứu vết thương tim tại bệnh viện Châu Đốc từ năm 1998 đến năm 2003

Vết thương tim là một cấp cứu ngoại khoa tối khẩn cấp, việc chẩn đoán và xử trí phải được thực hiện nhanh chóng, chính xác và kịp thời để hạ thấp tỉ lệ tử vong. Mục tiêu của bài viết là tổng kết kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị 11 trường hợp vết thương tim tại bệnh viện Châu Đốc trong vòng 5 năm qua (1998- 2003). Phương pháp: Hồi cứu mô tả. Các trường hợp được chia thành 3 nhóm dựa vào huyết áp tâm thu khi nhập viện: Nhóm huyết áp ổn định (HA>100mmHg).

64 BÁO CÁO 11 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT CẤP CỨU VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN CHÂU ĐỐC TỪ NĂM 1998 ĐẾN NĂM 2003

Hoa Nghĩa Hiệp*, Trần Phước Hồng*

TÓM TẮT

Vết thương tim là một cấp cứu ngoại khoa tối khẩn cấp, việc chẩn đoán và xử trí phải được thực hiện nhanh chóng, chính xác và kịp thời để hạ thấp tỉ lệ tử vong

Mục tiêu: tổng kết kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị 11 trường hợp vết thương tim tại bệnh viện Châu Đốc trong vòng 5 năm qua (1998- 2003)

Phương pháp: Hồi cứu mô tả Các trường hợp được chia thành 3 nhóm dựa vào huyết áp tâm thu khi nhập

viện: Nhóm huyết áp ổn định (HA>100mmHg) Nhóm huyết áp thay đổi (80< HA<100mmHg) Nhóm truỵ mạch (<80mmHg)

Các dữ liệu nghiên cứu: Phân tích tác nhân gây thương tích, thống kê vị trí các thương tích, sinh hiệu, triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhân hậu phẫu Phân tích các nguyên nhân thất bại trong điều trị Từ các số liệu trên chúng tôi xác định các biểu hiện lâm sàng chính của vết thương tim giúp cho việc chỉ định mổ chính xác và kịp thời, rút kinh nghiệm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

Kết quả: Trong hơn 5 năm qua, từ năm 1998 đến đầu năm 2003, Bệnh viện Châu đốc tiếp nhận và mổ cấp

cứu cho 11 trường hợp vết thương tim Có 2 bệnh nhân (18,18%) thuộc nhóm A, 2 trường hợp (18,18%) nhóm B và 7 bệnh nhân (63,63%) nhóm C, trong đó 1 ca nhập viện trong tình trạng sốc nặng Nguyên nhân do dao Thái đâm 9 trường hợp (81,81%), do hoả khí 2 ca (18,18 %), Tuổi nhỏ nhất là 15, lớn nhứt là 37 tuổi, 70 % trường hợp tuổi đời <

30 Hầu hết bệnh nhân đều được mở lồng ngực trong phòng mổ và đã cứu sống được 8 trường hợp (72,7%) Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật trung bình 10 phút, sau khi xảy ra tai nạn khoảng 40 phút Các vết thương tim được xử lý bằng cách khâu vết thương Thủng tâm thất Phải chiếm 45,45%, thủng tâm thất Trái thì 36,36%, nhưng thủng cả 2 tâm thất Phải và Trái thì có 9,09%, và thủng tâm nhĩ Phải 9,09% VTT kèm tổn thương mạch vành Phải 9,09%, và kèm tổn thương mạch vành Trái là18,18% Và có 3 ca (18,18%) có phối hợp vết thương tim với vết thương thủng phổi, dạ dày và gan Thời gian điều trị trung bình là 12 ngày Tử vong 3 ca chiếm tỉ lệ 27,27%, 2 trường hợp do chảy máu trầm trọng, 1 do nhiễm trùng nặng vùng trung thất

SUMMARY

REPORT 11 CASES OF PENETRATING CARDIAC INJURIES TREATED AT CHAUĐOC

HOSPITAL FROM 1998 TO 2003

Hoa Nghia Hiep, Tran Phuoc Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004:

428-432

Objectives: to present our experience of penetrating cardiac injuries treated at Chauđoc hospital: in 5 years 11 patients were analyzed

Methods: descriptive retrospective Patients were classified into three groups: group A with stable systolic

blood pressure(BP> 100mmHg), group B with unstable systolic BP (80mmHg <systolic BP< 100mmHg),

group C with collapse (systolic BP< 80 mmHg) All of patients underwent thoracotomy or sternotomy in the

operating room

Results: During 5 years 1998-2003, there were 11 cases of penetrating cardiac injuries treated at Chau

đoc hospital There were 2 patients (18,18%) in group A, 2 cases (18,18%) in group B and 7 patients (63,63%)

in group C, of which 1 cas in a severe shock condition Nine patients had stab wounds and 2 patients had

weapon wound (mines, grenade ) The age of patients ranged from 15 to 37 years (mean 24,8ys), 70 % of

cases < 30 All of patients underwent thoracotomy or sternotomy in the operating room and survived 8 cases

(72,7%) Patients were brought to operating room within 10 min after arrival hospital and about 40 min after

injury.Most of the cardiac wound were treated by simple suture repair The right ventricle (RV) was the most

commmonly involved site of injury (45,4%), followed by the left ventricle (LV) (36,3%), right atrium (RA) (9%)

There was only one cas of RV + LV injury, two cases of LV + coronary vessel injuries and one cas of RV + LV

+ coronary vessel injury There were also 3 patients (18,18%) who had one or multiple visceral organ injuries

The patients were discharged on post-operative 12 th day There were 3 patients died, 2 by severe bleeding, 1

by severe infection in mediasternum

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương tim là một cấp cứu ngoại khoa tối

khẩn cấp, việc chẩn đoán và xử trí phải được thực

hiện nhanh chóng, chính xác và kịp thời để hạ thấp tỉ

lệ tử vong

Vết thương tim trong thời bình tương đối ít gặp,

như Bệnh viện Việt Đức trong 23 năm (1957 - 1980)

tiếp nhận điều trị có 22 ca, trong khi đó Bệnh viện

Châu Đốc chỉ trong vòng 5 năm (1998 - 2003) lại

phải xử trí những 11 ca vết thương tim

Vấn đề được đặt ra trong nghiên cứu này là tổng

kết kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị vết

thương tim, đồng thời cũng báo động tình trạng bạo

lực gây án bằng dao Thái Lan ở địa bàn nông thôn

Châu Đốc chúng tôi và một số Huyện lân cận

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồi cứu mô tả

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các trường hợp vết

thương tim được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện

Châu Đốc trong thời gian từ tháng 1 năm 1998 đến

tháng 4 năm 2003

Các trường hợp được chia thành 3 nhóm dựa vào

huyết áp tâm thu khi nhập viện:

- Các dữ liệu nghiên cứu:

trí các thương tích, sinh hiệu, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhân hậu phẫu

- Phân tích các nguyên nhân thất bại trong điều trị

Từ các số liệu trên chúng tôi xác định các biểu hiện lâm sàng chính của vết thương tim giúp cho việc chỉ định mổ chính xác và kịp thời, rút kinh nghiệm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

KẾT QUẢ

Bảng 1 Số bệnh nhân theo năm

Năm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

1998 1 9,09%

1999 2 18,18%

2000 1 9,09%

2001 2 18,18%

2002 3 27,27%

2003 2 18,18%

Bảng 2 Giới tính

Giới tính: Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3 Địa chỉ

Địa chỉ: Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Địa chỉ: Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 4 Dân tộc

Dân tộc Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 5 Tình trạng huyết áp tâm thu lúc vào viện

Chỉ số Huyết áp tâm thu Số bệnh nhân Tỉ lệ %

80< Huyết áp < 100mmHg 2 18,18%

Bảng 6 Nguyên nhân

Nguyên nhân SỐ BỆNH NHÂN TỈ LỆ %

Bảng 7 Tổn thương tim

Tổn thương tim Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Thủng tâm thất Phải + Trái 1 9,09%

Bảng 8 Số lỗ thủng

Số lỗ thủng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 9 Kích thước lỗ thủng

Kích thước lỗ thủng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 10 Tổn thương kèm theo:

Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 11 Tình trạng xuất viện

Tình trạng xuất viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 12 Tồng số ngày điều trị

Tồng số ngày điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ %

BÀN LUẬN

Trong hơn 5 năm qua, từ năm 1998 đến đầu năm

2003, Bệnh viện Châu đốc tiếp nhận và mổ cấp cứu cho 11 trường hợp vết thương tim Tỉ lệ nam/ nữ = 10/1, đã cứu sống 8 ca, tử vong 3 ca chiếm tỉ lệ 27,27% Có 81,81% thủng tim 1 lỗ, 18,18% thủng 2 lỗ

; 36,36% số ca có đường kính lỗ thủng từ 1cm - 2,5cm, 63,63% số ca còn lại lỗ thủng <1cm Thủng tâm thất Trái chiếm 36,36%, thủng tâm thất Phải thì 45,45%, nhưng thủng cả 2 tâm thất Phải và Trái thì có 9,09%, và thủng tâm nhĩ Phải 9,09% VTT kèm tổn thương mạch vành Phải 9,09%, và kèm tổn thương mạch vành Trái là18,18% Và có 18,18% số ca có phối hợp vết thương tim với vết thương thủng phổi, dạ dày và gan

Thời gian điều trị trung bình là 12 ngày, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật trung bình 10 phút Nguyên nhân do hoả khí chiếm 18,18 %, tất cả đều là nông dân bị tai nạn lao động trong khi cày xới đất Điều này khác với nhiều báo cáo trên Thế giới hầu hết vết thương hoả khí gây thủng tim là do súng

trong đó có 1 cas do tự tử, 7 cas còn lại do mâu thuẩn xã hội

Tuổi nhỏ nhất là 15, lớn nhứt là 37 tuổi, 70 % trường hợp tuổi đời < 30 trong đó có 3 cas dưới 17 tuổi Có 9/11 bệnh nhân đến từ nơi cư ngụ cách xa bệnh viện từ 17 đến 20km, chúng tôi đã mổ và cứu sống 6/ 9 bệnh nhân này, còn 2 bệnh nhân sống ở gần bệnh viện thì được cứu sống 100%

Vị trí đường vào vết thương

Có 8/11 trường hợp vết thương ngực Trái, 1 trường hợp vết thương ngực Phải, 1 trường hợp vết thương xuyên xương ức, đặc biệt có 1 trường hợp vết thương hoả khí vùng hông Trái gây thủng nhiều tạng trong ổ bụng, thủng cơ hoành và gây thủng tim, trường hợp này không chẩn đoán được trước mổ là vết thương tim nhưng sau đó bệnh nhân cũng đã được xử trí phẫu thuật cấp cứu kịp thời(1,2,3,4)

Dấu hiệu truỵ mạch mất máu - huyết áp tâm thu

< 80mmHg chiếm 63,63% trong đó 1 trường hợp sốc

nặng -không có mạch và huyết áp lúc nhập viện

18,18% trường hợp có thay đổi nhẹ huyết áp (80<

Huyết áp < 100mmHg), và 18,18% trường hợp nhập

viện với huyết áp bình thường(1,2,3)

Chúng tôi đã siêu âm trước mổ 8 trường hợp và

mổ cứu sống cả 8 bệnh nhân Mổ cấp cứu khẩn cấp 3

trường hợp không siêu âm trước mổ Trong những

trường hợp vết thương ngực với sinh hiệu ổn định và

có nghi ngờ có vết thương tim thì chúng tôi làm

thêm cận lâm sàng là siêu âm tim vì nó có khả năng

phát hiện tràn máu màng tim, màng phổi khá chính

xác, không mất nhiều thời gian, không gây đau đớn,

không biến chứng Nếu siêu âm có tràn máu màng

tim chúng tôi tiến hành mổ cấp cứu(7)

Về dấu hiệu chèn ép tim ghi nhận trong 2 trường

hợp VTT do hoả khí, miểng đạn gây lỗ thủng nhỏ 4

mm ở tâm thất Trái và màng ngoài tim, sau đó cục

máu đông đã bít lỗ thủng màng ngoài tim gây nên

bệnh cảnh chèn ép tim Với 9 trường hợp còn lại với

lỗ rách màng ngoài tim tương đối rộng không có biểu

hiện chèn ép tim trên lâm sàng rỏ ràng mặc dù trong

lúc mổ có ghi nhận tràn máu màng ngoài tim và máu

đã thoát vào khoang màng phổi Do đó không thể chờ

đợi có triệu chứng chèn ép tim để chẩn đoán vết

thương tim Trong 3 ca tổn thương tim có kèm theo

đứt 1 nhánh động mạch vành, có 1 ca tử vong, 2 ca

xuất viện ổn định ECG được đo theo dõi trong những

ngày điều trị hậu phẫu, dù có những dấu hiệu thiếu

máu cơ tim nhưng những ngày về sau thì tình trạng

thiếu máu cơ tim cải thiện và bệnh nhân xuất viện an

toàn(1, 2, 3)

Phân tích 3 trường hợp tử vongthì cả 3 ca đều

được đưa đến từ tuyến trước cách Bệnh viện Châu

Đốc từ 17km đến 20km, lúc vào viện huyết áp tốt đa

đều < 80 mmHg, 2 ca thủng tâm thất Phải, 1 ca

thủng tâm thất Phải - tâm thất Trái - đứt mạch vành

Phải Có 2 ca đường kính lỗ thủng > 2cm, 1 ca do vết

thương hỏa khí thủng tim kết hợp với tổn thương

nhiều cơ quan trong ổ bụng Nguyên nhân tử vong: 2

trường hợp do mất máu nặng, 1 trường hợp do nhiễm

trùng trung thất và màng phổi trái

Trường hợp I: bệnh nhân bị thủng tim 2 lỗ tâm thất Phải, tâm thất Trái và và mạch vành Phải, bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán vết thương phổi nên được xử trí dẫn lưu màng phổi và theo dỏi Việc chẩn đoán vết thương tim bị chậm trể và phẫu thuật không kịp thời trên một trường hợp tổn thương tim nhiều nơi nên bệnh nhân tử vong

Trường hợp II: bệnh nhân bị vết thương tâm thất Phải sau đó chảy máu thứ phát tràn máu màng phổi Trái phảøi mổ lại lần II

Trường hợp III: Bệnh nhân bị vết thương hỏa khí

do miểng lựu đạn xuyên từ hông Trái làm thủng dạ dày 2 lỗ, thủng cơ hoành, thủng tim Miểng đạn cắm vào mặt sau xương ức Sau đó bệnh nhân bị nhiễm trùng khoang màng phổi Trái và trung thất, bệnh nhân tử vong sau 28 ngày điều trị

KẾT LUẬN

Nên báo động tình trạng bạo lực xảy ra ngày càng nhiều ở nông thôn và hung khí là dao mũi nhọn (sử dụng để đâm), và dao Thái Lan được dùng rất rộng rải (vì giá thành rẻ), để bừa bải, không cất dọn sau khi dùng Người gây án và nạn nhân thường trẻ, trong độ tuổi thanh niên (15 - 37 tuổi), là lứa tuổi bồng bột, nóng nảy, thiếu suy nghỉ

Về chẩn đoán vết thương tim, chúng tôi chỉ đo ECG 1/11 ca và cũng không chọc dò màng tim ca nào trước mổ Nhưng lại sử dụng siêu âm nhiều hơn (8/11 ca) kết hợp với dấu hiệu sinh tồn (huyết áp tâm thu thấp <80 mmHg) đồng thời quan sát vết dao đâm ở thành ngực (đa số là ngực trái) Trên thực tế chúng tôi đã chưa chẩn đoán lầm trường hợp nào về VTT khi phẫu thuật, qua đó chúng tôi nhận thấy vai trò rất ích lợi của siêu âm trong chẩn đoán VTT, nếu có hình ảnh tràn máu màng tim thì mổ ngay không đợi đến dấu hiệu chèn ép tim

Trong điều trị vết thương tim tương đối gọn và sắc, kích thước không dài lắm (1/11 ca có chiều dài

>2,5 cm) thường đi theo chiều dọc của tim ít gây tổn thương mạch vành (chỉ 2/11ca có tổn thương nhánh

nhỏ động mạch vành) cũng như chưa thấy tổn

thương các nút tạo nhịp và bó dẫn truyền cũng như

các valve và vách liên thất- nhỉ của tim Ở đây có lẽ

do đặc thù kích cở của dao Thái Lan (mũi nhọn sống

lưng hẹp, bề rộng nhỏ, lưởi dao ngắn) nên việc xử lý

đơn giản chỉ khâu gọn bằng chỉ soir vài mũi đơn

Hiện tại 3 kíp trực ngoại khoa của BV CĐ cùng trực

trưởng tua đều có thể xử trí vết thương tim

Qua 3 ca tử vong do vết thương tim được điều trị

tại BVCĐ nhận thấy cả 3 đều cư ngụ ở 3 huyện lân

cận (An Phú, Tịnh Biên và Tân Châu) có khoảng cách

địa lý cách CĐ trung bình >17 km, trong đó có 2

huyện phải qua phà (Cồn Tiên,ø Châu Giang) Mà

trong khi cả 3 nơi này đều đã triển khai và có khả

năng phẫu thuật, đều có thể gây mê nội khí quản, vậy

liệu họ có được phép mổ ngực khâu vết thương tim

trong trường hợp tối khẩn cấp hơn là nếu chuyển

viện thì khả năng tử vong cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Asensio JA, Murray J, Dementriades D, Berne J, Cornwell E, Velmahos g, Gomez H, Berne TV: Penetrating cardiac injuries: a prospective study of variables predicting outcomes- Journal of the American College of Surgeons

2 Ahmet O., Azman A., Munacettin C, Sami K, Engin B., Hikmet K.: Penetrating cardiac injuries-Turk J Med Sci 32 (2002) 499- 503

3 Baron L Haman, Mathew A lowitt, Greg J Matter, D Brent Glamann, Shyla T High, Susan S Bruce: Complex cardiac stab wound- Baylor University Medical Center Proceedings

4 Argyl B.: Chest trauma- www.madsci.com/ manu/ trau_ che htm

5 Moore EE Cogbill et al: Cardiothoracic trauma- www.medal.org/docs_ch29/doc_ch29.09.html

6 Brian E Barden, Raleigh B Kent III: Multiple Penetrating Injuries to the Heart Diagnosed with Ultrasonography- www medscape com