Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của cefuroxim khi chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống. Nghiên cứu tiến hành 60 bệnh nhân được bốc thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm nghiên cứu có 30 bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng kháng sinh cefuroxim từ lúc tiền mê và tiêm 2 lần trong vòng 24 giờ sau mổ, còn lại 30 bệnh nhân đối chứng tiêm kháng sinh điều trị thường quy tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, liều lượng tùy theo từng kháng sinh và thông thường kéo dài từ 5-7 ngày sau mổ
Trang 1BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFUROXIM TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI _
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Thị Thu Giang*, Kiều Đình Hùng*, Nguyễn Thị Hiền**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn sau mổ.
Ở các nước phát triển, kháng sinh dự phòng đã được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Cefuroxim khi chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống. Phương pháp: 60 bệnh nhân được bốc thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm nghiên cứu có 30 bệnh nhân
được điều trị dự phòng bằng kháng sinh Cefuroxim từ lúc tiền mê và tiêm 2 lần trong vòng 24 giờ sau mổ, còn lại 30 bệnh nhân đối chứng tiêm kháng sinh điều trị thường quy tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, liều lượng tùy theo từng kháng sinh và thông thường kéo dài từ 5 – 7 ngày sau mổ.
Kết quả: Các loại bệnh lý cột sống được phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương
đồng. Toàn bộ 100% bệnh nhân sau mổ 4 ngày không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Hiệu quả kinh tế: Mỗi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã tiết kiệm được 1.881.022 VND so với nhóm đối chứng, với số lượng 30 bệnh nhân chúng tôi đã tiết kiệm 56.430.674 VND đồng tiền thuốc kháng sinh.
Kết luận: Nhóm nghiên cứu đã tiết kiệm kinh phí và giảm số lần tiêm kháng sinh một cách có hiệu quả.
Từ khóa: Kháng sinh dự phòng; Phẫu thuật cột sống
ABSTRACT
INITIAL ASSESSMENT OF THE EFFECT OF CEFUROXIME AS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
ON SPINAL SURGERY IN THE DEPARTMENT OF SURGERY AT THE HANOI MEDICAL
UNIVERSITY HOSPITAL
Nguyen Thi Thu Giang, Kieu Dinh Hung, Nguyen Thi Hien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 91 ‐ 95
Background: Surgical site infections are the most common postoperative infections. In developed countries,
use of antibiotics prophylaxis in clean surgery and clean contaminated surgery is recommend
Methods: Sixty patients operated on spinal column were randomly devided in two groups: The first group
of patients was treated by Cefuroxim at early stage of anaesthetize and the other group was treated by routine antibiotics after operation. Health index of two groups of operated patients has been well observed.
Results: All participated patients were well been operated on. After 4 days, all patients of two groups have
not been seen with any clinical signs of infections. Patients in the first group spent less cost (1,881,022 VND) as compared with patients in the second group, giving total amount of saved (56,430,674 VND) for 30 patients in the first group.
Discussion and conclusion: It was significantly reduced a cost of antibiotic treatment and limitted number
of antibiotic injection for the first group when compared to the second groups of patients.
Từ khoá: Spinal surgery, antibiotic prophylaxis.
* Trường Đại học Y Hà Nội, ** Trường Đại học Dược Hà Nội
Trang 2Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm
khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm
khuẩn sau mổ. Ở các nước phát triển, kháng sinh
dự phòng (KSDP) đã được sử dụng phổ biến
trong các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, nhưng
ở Việt Nam do tâm lý lo ngại điều kiện vệ sinh
bệnh viện, vệ sinh phòng mổ nên các phẫu thuật
viên vẫn có thói quen dùng kháng sinh điều trị
cho mọi loại phẫu thuật, điều này không những
gây tốn kém, mất an toàn mà còn làm nguy cơ
làm tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn. Vi khuẩn
là tác nhân chính gây ra nhiễm khuẩn vết mổ.
Trong phẫu thuật sạch, Staphylococcus aureus từ
môi trường ngoại sinh hoặc từ hệ vi khuẩn trên
da bệnh nhân (BN) là nguyên nhân chính gây
nhiễm khẩn vết mổ (NKVM)(1). Tại Việt Nam,
các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn phân lập được
từ các trường hợp NKVM chủ yếu là vi khuẩn
Gram âm, hay gặp nhất là Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae và các vi khuẩn Gram
dương khác có gặp nhưng với tỷ lệ thấp hơn
như Staphylococcus aureus, Staphylococci không
sinh coagulase(2,3). Tại bệnh viện Đại học Y Hà
Nội, một số công trình nghiên cứu về KSDP đối
với phẫu thuật đã được tiến hành và cho kết quả
tốt. Theo số liệu của khoa Ngoại trong năm 2012
và 2013, số lượng BN được mổ phiên về bệnh lý
cột sống tại khoa là 105 và 109 trường hợp. Đây
là một phẫu thuật sạch nên rất thích hợp cho
việc sử dung KSDP. Nhưng hiện nay, trong
phẫu thuật cột sống (PTCS), kháng sinh (KS) vẫn
được sử dụng theo phác đồ điều trị. Cefuroxim
là kháng sinh thích hợp dùng để dự phòng sau
mổ phẫu thuật cột sống vì ngấm tốt vào phần
mềm và xương, hơn nữa có phổ kháng khuẩn
bao phủ những tác nhân gây nhiễm khuẩn vết
mổ hay gặp trong nhiễm khuẩn sau mổ cột
sống(3). Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Bước đầu
đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng
Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Khoa
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân (BN) được PTCS tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 02/2014 đến 7/2014. Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được PTCS, không bị nhiễm khuẩn trước mổ,
có đầy đủ hồ sơ, được theo dõi, điều trị tại khoa. Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị dị ứng với Cefuroxim hoặc trước mổ đã dùng KS, hoặc sốt trên 380C, bạch cầu trên 10.109g/l.
Phương pháp nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu can thiệp có phân tích hiệu quả điều trị với cỡ mẫu là 60 BN. Các bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên để phân nhóm vào nghiên cứu. 30 BN thuộc nhóm nghiên cứu (NC) sử dụng KSDP, và 30 BN thuộc nhóm đối chứng (ĐC) sử dụng KS điều trị. Phác đồ KS dùng trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phác
đồ theo khuyến cáo của Martindal(4).
Nhóm nghiên cứu
Tiêm 3 mũi: Mũi 1 tiêm tĩnh mạch 1.5 g Cefuroxim lúc tiền mê, 2 mũi còn lại tiêm vào các thời điểm 8, 16 giờ sau mổ.
Nhóm đối chứng
Dùng KS hiện có tại khoa, liều lượng tùy theo từng KS, thông thường 5 – 7 ngày sau mổ. Kháng sinh trong nghiên cứu: Sử dụng Cefuroxim có biệt dược là Zinacef 750mg, nhà sản xuất GlaxoSmithKline, sản xuất tại Bỉ, đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký VN‐9067‐04.
Một số tiêu chí đánh giá
Nhiệt độ cơ thể được lấy ở nách vào 6 giờ, 9 giờ và 14 giờ hằng ngày. Tình trạng vết mổ:vết
mổ khô, thấm máu và dịch, tấy đỏ, rỉ ướt chân chỉ, có mủ. Dịch chảy ra từ ổ mổ: dưới 300 ml/24 giờ và trên 300 ml/24 giờ. Chi phí điều trị.
Trang 3Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Các thông tin được thu thập theo mẫu
phiếu điều tra và xử lý theo Microsoft Excel
2010, SPSS 18.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên
quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm NC Nhóm ĐC P A-B
Tuổi
<18
18 – 35
36 – 60
>60
Trung bình (tuổi) ± SD
0
04
23
03 48,73 ± 13,29
0
03
18
09 53,10 ± 12,57
0,099
Giới tính (%)
Nam
Nữ
36,67 63,33
43,33 56,67
0,601
Bệnh lý cột sống
được phẫu thuật (%)
Thoát vị đĩa đệm
Hẹp ống sống
Trượt đốt sống
Chấn thương cột sống
U tủy
Nang Tarlov
Xẹp đốt sống
Tháo nẹp vít
50,00 0,00 16,67 10,00 3,33 3,33 6,67 10,00
33,33 10,00 3,33 16,67 16,67 3,33 10,00 6,67
0,268
Thời gian phẫu thuật
(phút)
Trung bình (phút)±SD
< 120
> 120
98,5±27,64
26
04
103,17±29,43
26
04
0,744
Nhận xét: Các đặc điểm của hai nhóm
nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, khác
biệt không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân
*Thân nhiệt sau mổ Bảng 2: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân
Thân nhiệt sau
mổ
Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 96h
NC ĐC NC ĐC NC ĐC NC ĐC
Không sốt 30 30 23 25 27 29 30 30 Sốt nhẹ (37,2 0
C-38,50C)
0 0 7 05 03 01 0 0 Sốt vừa (38,60C
– 390C)
0 0 0 0 0 0 0 0
Nhận xét: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân
của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê
*Tình trạng vết mổ Bảng 3: Tình trạng vết mổ 3 ngày sau mổ
Tình trạng vết
mổ
Nhóm NC Nhóm ĐC
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Thấy máu và
P = 0,554
Nhận xét : Tình trạng vết mổ 3 ngày sau mổ
của hai nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương đồng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
* Dịch từ ổ mổ
Bảng 5: Dịch từ ổ mổ
Dịch từ ổ mổ
(ml/24h)
Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 96h
NC
Tỷ lệ %
ĐC
Tỷ lệ %
NC
Tỷ lệ %
ĐC
Tỷ lệ %
NC
Tỷ lệ %
ĐC
Tỷ lệ %
NC
Tỷ lệ %
ĐC
Tỷ lệ %
81,25%
18 90,00%
13 100%
18 94,74%
04 100%
04 100%
0 0,00%
0 0,00%
18,75%
02 10,00%
0 0,00%
01 5,26%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
Trang 4Nhận xét: Dịch từ ổ sau sau mổ của hai
nhóm nghiên cứu và đối chứng có sự tương
đồng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chi phí điều trị
Bảng 6: Chi phí kháng sinh
Nhóm Số lượng (lọ) Thành tiền (VND) Tỷ lệ (%)
Chi phí vật dụng tiêu hao: 30 BN nhóm NC đã giảm 502
mũi tiêm kháng sinh,
Nhận xét: Chi phí KS của nhóm NC là
5.331.720 VND và nhóm ĐC là 61.762.394 VND
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên
quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Tuổi
Độ tuổi 18 ‐ 60 chiếm tỷ lệ cao (nhóm nghiên
cứu: 90%; nhóm đối chứng: 70%). Kết quả này
phù hợp với ngiên cứu của Nguyễn Thị Huệ: độ
tuổi 20‐60 chiếm 87,14%(5).
Giới
Bệnh nhân là nữ giới 60%, nữ nhiều gấp 1.5
lần nam. Kết quả của một số tác giả lại cho thấy
tỷ lệ nam giới gặp các bệnh lý về cột sống nhiều
hơn nữ(5,6).
Bệnh lý cột sống được phẫu thuật
Thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ cao nhất trong 2
nhóm (nhóm NC 50%, nhóm ĐC 33,33%). Các
bệnh còn lại như hẹp ống sống, u tủy, nang
Tarlov chỉ chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu
cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả
trong nước và nước ngoài: trong PTCS thì phẫu
thuật thoát vị đĩa đệm chiếm đa số.
Thời gian phẫu thuật
Theo Olsen, thời gian phẫu thuật được quyết
định chủ yếu bởi độ phức tạp của cuộc phẫu
thuật. Thời gian phẫu thuật > T giờ (T xấp xỉ với
75% thời gian thông thường của từng loại phẫu
thuật) làm gia tăng nguy cơ NKVM sau PTCS
lên 4,7 lần(7). Theo Khan MS, thời gian phẫu
thuật >120 phút là một yếu tố nguy cơ NKVM(8). Tăng thời gian phẫu thuật về mặt lý thuyết làm tăng tính nhạy cảm của vết mổ, tăng tiếp xúc với
vi khuẩn và mức độ tổn thương mô, giảm nồng
độ KSDP trong mô.Trong nghiên cứu này, thời gian mổ dưới 120 phút chiếm 86.67% (52 BN), trên 120 phút chiếm 13.33% (8 BN). Thời gian mổ trung bình của cả nghiên cứu là 100 phút. So với thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của Schimmel (115 phút) thì kết quả của chúng tôi cũng khá phù hợp(9).
Đánh giá hiệu của kháng sinh dự phòng Cefuroxim
Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
Hiệu quả dự phòng NKVM được đánh giá trên 3 tiêu chí: thân nhiệt bệnh nhân sau mổ, tình trạng vết mổ, dịch chảy ra từ ổ mổ.
Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ
Ba ngày sau mổ ở 2 nhóm BN không có BN nào sốt vừa hoặc sốt cao, tỷ lệ BN sốt nhẹ thấp (20%). Sốt nhẹ xuất hiện ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ. Tuy nhiên những BN này đều giảm hay hết sốt sau 24h hay 48h mà không cần điều trị (chỉ dùng thuốc hạ sốt đơn thuần), vì vậy chúng tôi xếp những BN này vào nhóm sốt đơn thuần. Sốt được định nghĩa là khi nhiệt độ cơ thể ≥ 37,2oC. Nguyên nhân sốt đơn thuần sau phẫu thuật là do quá trình làm liền vết mổ rất giống với quá trình cơ thể loại bỏ các tác nhân xâm nhập (ví dụ như vi khuẩn, ký sinh trùng). Cả hai quá trình đều liên quan đến phản ứng viêm. Mặc dù khác nhau về bản chất của các yếu tố khởi động viêm (tổn thương mô sau phẫu thuật
và các vi khuẩn gây bệnh) nhưng phản ứng viêm là như nhau. Vì vậy cả hai quá trình làm lành vết thương và nhiễm trùng đều có khả năng gây ra sốt sau phẫu thuật. Thông thường sốt hậu phẫu không phải nguyên nhân do nhiễm
khuẩn sẽ tự phục hồi vài ngày sau phẫu thuật.
Tình trạng vết mổ
BN sau mổ (nhóm NC 6,67%, nhóm ĐC
Trang 5đọng ra băng, có kèm theo tăng thân nhiệt hoặc
không, nếu tăng thân nhiệt thì cũng không quá
38,50C. Qua theo dõi không tìm thấy dấu hiệu
nhiễm khuẩn và ở ngày tiếp theo lượng dịch tiết
ra ít dần, vết mổ khô, thân nhiệt trở về bình
thường. Như vậy 100% BN ở 2 nhóm có tình
trạng vết mổ tốt ở ngày thứ 4 sau mổ.
Dịch từ ổ mổ
Đo lượng dịch chảy từ ổ mổ: trong 72h sau
khi mổ, lượng dịch ≤ 300ml/24h chiếm tỷ lệ cao
nhất ở cả 2 nhóm. Thông thường sau mổ lượng
dịch chảy ra thường dưới 300ml/24h. Nếu dịch >
300ml/24h là bất thường, có thể là do cầm máu
không tốt trong quá trình mổ. Tuy nhiên nếu
dịch ra nhiều và kéo dài thì nguy cơ NKVM sẽ
tăng lên. Trong số các BN trong nghiên cứu, dịch
hết sau 48h là chủ yếu (nhóm NC 75%, nhóm
ĐC 80%). Lượng dịch > 300ml có ở 05 BN, tuy
nhiên cũng chỉ xuất hiện trong 1 ngày, sang
ngày tiếp theo lượng dịch < 300ml/24h. Ở đây
chúng tôi không xác định đây là dấu hiệu của
một NKVM.
Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh
dự phòng
Chi phí tiền thuốc kháng sinh
Trung bình chi phí thuốc KS cho một BN
trong nhóm NC là 177.724 VND, nhóm ĐC là
2.058.746 VND. Như vậy nếu sử dụng KSDP,
trung bình mỗi BN tiết kiêm được 1.881.022
VND. Với 30 BN chúng tôi đã tiết kiệm
56.430.674 VND tiền thuốc KS. Do đó, nếu triển
khai rộng rãi quy trình sử dụng KSDP cho BN
phẫu thuật bệnh lý về cột sống nói riêng và các
phẫu thuật sạch, sạch nhiễm có ít yếu tố nguy cơ
thì sẽ tiết kiệm được một chi phí không nhỏ.
Các chi phí khác
Giảm số lần tiêm KS không những tiết kiệm
được tiền thuốc mà còn tiết kiệm được các dụng
cụ tiêu hao đi kèm (bơm tiêm, bông băng, cồn…)
và giảm bớt công việc cho các nhân viên y tế.
KẾT LUẬN
Hiệu quả dự phòng NKVM: 100% BN sau
mổ 4 ngày không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Hiệu quả kinh tế: Mỗi BN thuộc nhóm NC đã tiết kiệm được 1.881.022 VND so với nhóm ĐC. Với 30 BN chúng tôi đã tiết kiệm 56.430.674 VND tiền thuốc KS, ngoài ra còn tiết kiệm được tiền bông, băng, cồn sát khuẩn, bơm tiêm cho
502 mũi tiêm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 ASHP Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), “ American Society of Health‐
System Pharmacists”, Am J Health‐Syst Pharm, 70:195‐283
2 Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng (2012), “Đặc điểm phân bố và kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện của Việt Nam (2009 ‐
2010)”, Tạp chí Y học lâm sàng, số 66+67, tr. 26‐32.
3 Le Thi Anh Thu et al. (2006), “Microbiology of surgical site
infections and associated antimicrobial use among
Vietnamese orthopedic and neurosurgical patients”, Infect
Control Hosp Epidemiol, 27(8):855‐62.
4 Martindale (2009), The Complete Drug Reference, 36nd edition,
London UK
5 Nguyễn Thị Huệ (2007), Nghiên cứu ứng dụng Augmentin dự
phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Việt Đức (11/2006‐11‐2007), Luận văn Thạc sỹ dược học, Trường
Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.
6 Nguyễn Đức Hiệp (2000), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
7 Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, Lenke LG, Bridwell KH, Mayfield rJ, Fraser VJ (2008), “Risk factors for surgical site
infection following orthopaedic spinal operations”, J Bone Joint
Surg Am, 90:62–69.
8 Khan MS, Rehman S, Ali MA, Sultan B, Sultan S. (2008),
“Infection in Orthopedic Implant Surgery, Its Risk Factors and
Outcome”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 20(1):23‐5
9 Schimmel JJ, Horsting PP, de Kleuver M, Wonders G, van Limbeek J. (2010), “Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion”, Eur Spine J, 19(10):1711‐9
Ngày nhận bài báo: 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014