Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định mối liên quan giữa việc sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ và bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1VÀ NGUY CƠ BÍ TIỂU CẤP SAU SANH NGẢ ÂM ĐẠO
Trần Thị Mỹ Phượng * , Vũ Thị Nhung **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bí tiểu cấp sau sanh, do căng dãn bàng quang quá mức, có thể diễn tiến thành nhược cơ bàng
quang thoáng qua hay kéo dài, nhiễm trùng đường tiểu trên và dưới. Bí tiểu cấp sau sanh có mối liên quan đến các yếu tố sản khoa như: con so, sanh giúp bằng dụng cụ và gây tê ngoài màng cứng.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa việc sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong
chuyển dạ và bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo.
Phương pháp nghiên cứu: một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 756 sản phụ sanh ngả âm đạo được thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 2 năm 2014. Trong đó có 252 sản phụ được gây
tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ. Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được theo dõi trong thời gian 24 giờ đầu hậu sản để phát hiện bí tiểu cấp sau sanh.
Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ bí tiểu cấp sau sanh ở nhóm không có gây tê ngoài màng cứng trong chuyền dạ
là 1,8% (9/504) và ở nhóm có tê ngoài màng cứng là 12,2% (31/252). Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có gây
tê ngoài màng cứng tăng nguy cơ bí tiểu cấp sau sanh ngả âm đạo gấp 6,6 lần so với không tê ngoài màng cứng (RR=6,6, KTC 95% [3,1‐15,6]).
Kết luận: Gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ làm tăng nguy cơ bí tiểu cấp sau sanh lên 6,6 lần.
Từ khóa: Bí tiểu cấp sau sanh, tê ngoài màng cứng.
ABSTRACT
EPIDURAL ANESTHESIA AND RISK OF ACUTE POSTPARTUM URINARY RETENTION
Tran Thi My Phuong, Vu Thi Nhung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 161‐ 164
Background: Acute postpartum urinary retention, resulting from bladder distension, may lead to serious
short and long term problems such as changes in detrusor contractility, been associated with other obstetrical factors such as parity, instrumental delivery and epidural analgesia. Acute postpartum urinary retention may lead to many serious short and long term problems such as disability of detrusor, upper or lower urinary infection etc. It is reported to be related to some obstetrical factors, including nulli parity, instrumental delivery or epidural anesthesia.
Objective: To determine the relationship between epidural analgesia during labor and acute postpartum
urinary retention after vaginal delivery
Study Design: A prospective cohort study was conducted at Hung Vuong Hospital from September 2013 to
February 2014. Study sample included 756 healthy women who had vaginal delivery. Among them, 252 pregnant women received epidudal analgesia during labor. All participants were followed‐up within first 24 hours after delivery for detecting acute postpartum urinary retention (APUR).
Results: Incidence rate of APUR among women who did and did not have epidural analgesia during labor were 1.8% (9/504) and 12.2 % (31/252), respectively. Multiple logistic regression analysis revealed that epidural analgesia increased risk of APUR 6.6 times (RR 6.6; 95% CI 3.1‐16.6).
* Bệnh viện Hùng Vương **Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch.
Trang 2Conclusion: Epidural analgesia during labor may increase risk of urinary retention pospartum 6,6 times.
Key words: acute postpartum urinary retention, epidural analgesia.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bí tiểu cấp sau sanh (BTCSS), do căng dãn
bàng quang quá mức, có thể diễn tiến thành
nhược cơ bàng quang thoáng qua hay kéo
dài(14,13) nhiễm trùng đường tiểu trên và dưới(6).
Ước tính tần suất BTCSS rất thay đổi, từ 0,05%(11)
đến 51,7%(7) tùy vào nguyên nhân BTCSS, định
nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp
nghiên cứu(16) cũng như thiếu năng lực thống kê.
Mặt khác, BTCSS có mối liên quan đến các yếu
tố sản khoa như: con so(1,3), sanh giúp bằng dụng
cụ(1,3) và gây tê ngoài màng cứng(4,1). Vì thế, mục
đích của nghiên cứu này nhằm xác định mối liên
quan giữa việc sử dụng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng trong chuyển dạ và BTCSS với
cách dùng tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu cấp sau
sanh rõ ràng(2) và có kiểm soát yếu tố gây nhiễu.
Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối
liên quan giữa giảm đau bằng tê ngoài màng
cứng trong chuyển dạ và BTCSS ở sản phụ sanh
ngả âm đạo.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Đoàn hệ tiến cứu.
Với ước tính tỷ kệ BTCSS ở nhóm phụ nữ
sanh ngã âm đạo không TNMC là 0,5%, β = 20%,
α = 0,05, theo tỷ lệ bệnh / chứng = 1/ 2, cỡ mẫu
được tính toán sẽ là 251 sản phụ ở nhóm I (không
TNMC) và 502 sản phụ ở nhóm II (có TNMC).
Các sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu là
sanh ngả âm đạo, không có bệnh lý thận hoặc
bệnh lý đường tiết niệu (có bí tiểu) trước sanh,
không có đặt thông tiểu lưu do sản phụ có tai
biến trong và sau sanh như: tiền sản giật, băng
huyết sau sanh, TSM rách sâu, phức tạp, khối
máu tụ và không sanh mổ.
BTCSS được định nghĩa như sau (theo phác đồ
thực hành chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Calgary,
Canada)(2) có ít nhất 1 lần đặt thông tiểu (bất kể
lượng nước tiểu) trong 24 giờ đầu sau sanh vì 1
trong các lý do sau đây: a) không thể tiểu được
sau sanh 6 giờ, b) sản phụ tiểu lắt nhắt, c) mắc tiểu nhưng không thể tự tiểu, kèm có cầu bàng quang và đau tức vùng hạ vị hay thông tiểu ra > 500ml nước tiểu (vì bất kỳ lý do gì). Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm STATA 12.0.
Tỉ lệ bí tiểu sau sanh được tính theo tỉ lệ % trên số
ca sanh ngả âm đạo. Dùng phần mềm epiInfo inversion 6 để tính cỡ mẫu. Xử lý số liệu Stata phiên bản 12. Biến liên tục: trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định tính: ghi nhận bằng tỷ lệ %. Dùng test T cho các biến định lượng. So sánh biến định tính bằng kiểm χ2.
Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm
Tỉnh khác 132(47,6) 264(52,4)
Tuổi thai
< 37 tuần 13(5,2) 44(8,7) 37-41 tuần 236(93,6) 455(90,3)
Tg gđ
2 CD 60-120 <60 237(94,1)14(5,5) 477(94,6)25(5,5)
Máu mất sau sanh
< 500ml 246(97,6) 483(95,8)
Kiểm tra Cổ TC
do tổn thương 39(15,5) 27(5,4)*
Không kiểm CTC 213(84,5) 477(94,6)*
(*) Khác biệt có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/9/2013 đến 28/02/2014,
có 756 sản phụ (SP) sanh ngả âm đạo (ÂĐ) tại bệnh viện (BV) Hùng Vương được chọn vào
Trang 3làm 2 nhóm: Nhóm I: có TNMC 252 SP. Nhóm
II: không có TNMC 504 SP. Kết quả được phân
tích như sau:
Tuổi trung bình của các sản phụ (SP) là 27,4 ±
5,4. Tần suất BTCSS là 5,3% (40/756). Có 52
trường hợp SP chọn TNMC nhưng được sanh
không kịp làm TNMC, trong đó con rạ chiếm 40
trường hợp. Các đặc điểm của 2 nhóm được tóm
tắt trong bảng 1. Nói chung, 2 nhóm gần như
tương đồng trừ một số đặc điểm như: tuổi mẹ, tiền
thai, sanh giúp và kiểm tra cổ tử cung. Vì thế cần
tiến hành phân tích đa biến để khử nhiễu.
Phân tích đa biến cho thấy rằng TNMC
tăng nguy cơ BTCSS gấp 6,6 lần so với nhóm
Ngoài ra phương trình đa biến còn cho thấy các
yếu tố sản khoa khác góp phần là giai đoạn 2
kéo dài có khả năng gây BTCSS gấp 4,9 lần so
với nhóm không có giai đoạn 2 kéo dài
[RR=4,9, KTC 95%(1,3‐18)], BHSS có khả năng
bị BTCSS gấp 5,9 lần so với sản phụ không bị
BHSS [RR=5,9 KTC 95%(1,7‐20,9)]
Bảng 2: Các yếu tố liên quan với BTCSS/ phân tích
đa biến
BTCSS (KTC 95%) RR P n=40(%) n=716(%)
TNMC 31 (77,5) 221 (30,9) 6.6 (3,1-16,6) <0,001
BHSS 4 (10,0) 23 (3,2) 5,9 (1,7-20,9) 0,005
Giai đoạn 2
kéo dài
2 (5,0) 16 (2,2) 4,9 (1,3-18) 0,016
BÀN LUẬN
Nhóm I trẻ hơn và đa số là con so có thể do các
sản phụ trẻ tuổi và con so có sức chịu đau kém
hơn, chưa có kinh nghiệm đi sanh nên có nhu cầu
làm giảm đau cao hơn, và sản phụ sanh con rạ có
số lượng sanh ngả âm đạo chưa kịp làm TNMC
cao hơn dù trước đó họ chọn TNMC.
Theo kết quả, tỉ lệ BTCSS trên các sản phụ sanh ngả âm đạo không TNMC là 1,8% (9/504).
Tỉ lệ BTCSS trên các sản phụ sanh ngả âm đạo có TNMC là 12,2% (31/252). Khi phân tích đơn biến
có đến 6 yếu tố nguy cơ cho BTCSS nhưng khi phân tích đa biến (bảng 2) chỉ còn 3 yếu tố. Và
cho thấy rằng TNMC tăng nguy cơ BTCSS gấp
6,6 lần so với nhóm không TNMC. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thông kê với RR=6,6, KTC 95% (3,1‐15,6), p < 0,001. Với kết quả như vậy, nghiên cứu này đồng thuận với các tác giả trên thế giới(3,4,8).
Nguyên nhân chính xác của BTCSS vẫn còn chưa biết rõ ràng. Carley và cộng sự(3), giả thuyết
là do cơ chế thần kinh. Trong quá trình tiểu tiện bình thường, tín hiệu hướng tâm xuất nguồn từ các cảm thụ quan khi căng bàng quang, qua các sợi A‐delta myelin hóa của các dây thần kinh ở vùng chậu đến trung tâm tiểu tiện ở tủy sống và cầu não. Các tín hiệu ly tâm điều chỉnh sự dãn
cơ vân quanh niệu đạo, niệu đạo và thần kinh sinh dục sàn chậu đi qua; thần kinh chậu và phó giao cảm co cơ bàng quang và dãn cơ trơn niệu đạo đi qua(15). Chức năng cơ bàng quang bị suy yếu có thể do sự căng dãn quá mức bàng quang gây bí tiểu kéo dài. Người ta nghĩ rằng BTCSS trong các trường hợp TNMC do rối loạn luồng hướng tâm, suy yếu sự dãn có ý thức và theo phản xạ của cơ thắt niệu đạo, cơ quanh niệu đạo
và sàn chậu vì các sợi này nằm trong nhóm các dây thần kinh bị phong bế khi TNMC. Trên thực hành, trong một số trường hợp BTCSS không tự hồi phục, Saultz(12) dùng thuốc ức chế α‐ adrenergic để làm giảm kháng lực lối ra của bàng quang và/hoặc thuốc đối giao cảm để làm tăng co cơ bàng quang. Tuy nhiên, việc điều trị này chưa có bằng chứng rõ ràng, cần được làm
rõ bằng những nghiên cứu khác.
Trang 4Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, thời
gian theo dõi là 24 tiếng sau sanh là thời gian SP
còn nằm viện, nên không bị mất đối tượng.
Trong khi chọn đối tượng nghiên cứu cũng đã
loại trừ những yếu tố có thể gây nhiễu, việc
phân tích đa biến được thực hiện để khử các yếu
tố gây nhiễu làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên
cứu nhưng vẫn có những yếu tố sản khoa khác
tác động vào như chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài,
băng huyết sau sinh có thể gây BTCSS ngoài
TNMC. Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài có khả
năng gây BTCSS gấp 4,9 lần so với nhóm chuyển
dạ giai đoạn 2 không kéo dài RR=4,9, KTC 95%
(1,3‐18)], nhiều tác giả cũng cho thấy chuyển dạ
giai đoạn 2 kéo dài làm tăng nguy cơ BTCSS(4,17)
Yip và cộng sự(17) cũng cho rằng chuyển dạ kéo
dài làm tăng BTSS và giả thuyết rằng mạng thần
kinh vùng chậu nằm trong mô mềm vùng chậu
dưới áp lực chèn ép kéo dài của đầu thai nhi lên
sàn chậu, làm phù nề hay suy yếu cơ bàng
quang do liệt tạm thời bàng quang (có khả năng
phục hồi hoàn toàn) gây BTCSS. Tác giả Ngô Gia
khó làm tổn thương các thớ cơ của bàng quang
và niêm mạc làm giảm sức co bóp của bàng
quang, tổn thương các hạch thần kinh nằm trong
thành bàng quang hoặc các dây thần kinh quanh
bàng quang, phản ứng sợ đau khi tiểu sẽ gây bí
tiểu. Trong cuộc chuyển dạ kéo dài, đầu thai nhi
có thể chèn ép nhiều lên niệu đạo và đáy bàng
quang gây phù nề tại cơ vòng ở cổ bàng quang
làm co thắt cơ vòng bàng quang, gây co thắt cơ
vòng vân niệu đạo gây BTCSS.
Các tài liệu trong và ngoài nước chưa nói về
mối liên quan giữa BHSS và BTCSS nhưng trong
thực tế lâm sàng khi có BHSS thường phải kiểm
tra lòng TC, có thể vì con to hay chuyển dạ kéo
dài, nên việc đưa BHSS vào nghiên cứu xem như
yếu tố nguy cơ BTCSS có vẻ hợp lý. Trong phân
tích đơn biến cho thấy băng huyết sau sanh làm tăng nguy cơ BTCSS 3 lần so với nhóm không BHSS và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với KTC 95% (1,1‐7,8) p = 0,02. Và khi dùng phân tích đa biến kết quả là băng huyết sau sanh làm tăng nguy cơ BTCSS 6 lần so với nhóm không hăng huyết sau sanh, sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với RR = 5,9, KTC 95% (1,7‐20,9)
p = 0,005.
KẾT LUẬN
TNMC trong chuyển dạ làm tăng nguy cơ BTCSS lên gần 6,6 lần. Tuy nhiên, ảnh hưởng này có thể còn chịu nhiều yếu tố sản khoa khác tác động vào như băng huyết sau sanh, chuyển
dạ giai đoạn 2 kéo dài,…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Andolf E, Iosif CS, Jörgensen C, Rydhström H. (1993) Insidious urinary retention after vaginal delivery: Prevalence and symptoms at follow‐up in a population‐based study. Gynecol Obstet Invest 1994;38:51‐3.
2 Calgary Health Region. (2001) Bladder care/fluid balance: intrapartum and postpartum. Women’s and Infant Health Policies and Procedures manual. June 2001.
3 Carley ME, Carley JM, Vasdev G, Lesnick TG,WebbMJ, Ramin KD, et al. (1997) Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;187:430‐3.
4 Ching‐chung, Olofsson CIJ, Ekblom AOA, Ekman‐Orde‐berg
GE, Irestedt LE. (1996) ʺPost‐partum urinary re‐tention: a comparison between two methods of epidural analgesiaʺ.
Euro J Obstet Gynecol Re‐prod Biol, 71:31‐4.
5 Dolman M. (1992) Midwives’recording of urinary output. Nurs Stand 1992;6:25‐7.
6 Groutz A, Gordon D,Wolman I, Jaffa A, Kup‐ferminc MJ, Lessing JB. (2001) Persistent urinary retention in contemporary obstetric practice: definition, prevalence and clinical implications. J Reprod Med 2001;46:44‐8.
7 Grove LH. (1973) Backache, headache and bladder dysfunction after delivery. Brit J Anaes 1973;45:1147‐9.
8 Mulder, FEM, MA Schoffelmeer, RA Hakvoort, J Limpens, BWJ Mol, JAM Van der post, JPWR Roovers (2012) ʺRisk Factors for postpartum urinary retention: a systematic review
and meta‐analysisʺ. An International journal of Obstetrics and
Gynaecology, 10, 1440‐1446.
9 Ngô Gia Hy (1983) Sinh lý và sinh lý bệnh bọng đái., Niệu hoc
tập 3. Nhà xuất bản Y Học, tr 83, 183.
10 Ngô Gia Hy (1988) Tai biến và biến chứng niệu trong sản phụ
khoa, Cấp cứu niệu khoa tập 1. Nhà xuất bản Y Học, tr 240.
11 Olofsson CIJ, Ekblom AOA, Ekman‐Ordeberg GE, Irestedt
LE. (1996) Post‐partum urinary retention: a comparison
Trang 5between two methods of epidural analgesia. Euro J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1996;71:31‐4.
12 Saultz, JW, TofflerWL, Shackles JY (1991) ʺPostpartumurinary
retentionʺ. J Am Board Fam Pract, 4, 341–4.
13 Tammela T, Arjamaa O. (1988) Comparison of long‐term and
short‐term stretch on rat urinary bladder in vitro. Urol Res
1988;6:277‐80.
14 Tammela T. (1995) Postoperative urinary retention: why the
patient cannot void. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75‐7.
15 Weidner, AC, South MM, Sanders DB, Stinnett SS (2009)
ʺChange in urethral sphincter neuromuscular function during
pregnancy persists after deliveryʺ. Am J Obstet Gynecol, 201,
529.
16 Weissman A, Grisaru D, ShenhavM, Peyser RM, Jaffa AJ. (1995) Postpartumsurveillance of urinary retention by ultrasonography: the effect of epidural analgesia. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:130‐4.
17 Yip SK, Brieger G, Hin LY, Chung T. (1997) Urinary retention
in the post‐partum period: rhe relationship between obstetric factors and the post‐partum post‐void residual bladder volume. Acta Obstet Gynecol Scand; 76:667‐72.