Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát kết quả và diễn tiến của bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh sau phẫu thuật Kasai từ năm 2003 đến 2009 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu thực hiện trên tất cả các bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh đã được phẫu thuật Kasai tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH SAU MỔ KASAI TỪ NĂM 2008 ĐẾN 2010
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Diệu Vinh*, Phạm Thị Ngọc Tuyết*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát kết quả và diễn tiến của bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh sau phẫu thuật Kasai từ
năm 2003 đến 2009 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
Bệnh nhân: Gồm tất cả các bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh đã được phẫu thuật Kasai tại Bệnh Viện Nhi
Đồng 2
Kết quả: Có 31 bệnh nhân Nữ nhiều hơn nam (64,5%), đa số (96,8%) trẻ sinh đủ tháng, phần lơn trẻ
không được ghi nhân vàng da trong giai đoạn sơ sinh (77,4%) Tuổi trung bình khi trẻ nhập viện: 76,7 ngày tuổi (36 -166) Tuổi trung bình khi phẫu thuật Kasai: 95,8 ngày tuổi (50-170) Thời gian nằm viện trung bình cho đợt mổ: 40,2 ngày (10-95) 46,7% trẻ có CMV-IgM dương tính 32,3% bệnh nhân phẫu thuật sau 71 ngày tuổi và 38,7% sau 91 ngày tuổi 29 (93,5%) trẻ teo đường mật type 3 38,7% trường hợp dẩn lưu mật thành công Tỉ lệ
tử vong là 8/28 (28,6%) Tỉ lệ phẫu thuật Kasai thất bại cao nhất và tử vong nhiều nhất ở trẻ mổ sau 91 ngày: 50% và 45,5% Suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ cao: 62,5% và 56% ở trẻ phẫu thuật Kasai không thành công và dẫn lưu mật một phần Nhiễm trùng đường mật chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm phẫu thuật Kasai thành công và dẫn lưu mật một phần 100% trẻ phẫu thuật Kasai không thành công có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong vòng
12 tháng sau mổ 12,5% trẻ dẫn lưu mật thành công có biểu hiện tăng áp lực TMC.
Kết luận: Tỉ lệ dẫn lưu mật thành công trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp, do đa số
bệnh nhân được phẫu thuật trễ Trẻ phẫu thuật Kasai thất bại có tỉ lệ các biến chứng suy dinh dưỡng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong năm đầu sau mổ, và tử vong cao Chúng ta có thể cải thiện hiệu quả điều trị teo đường mật bằng cách giáo dục sức khỏe cộng đồng và nhân viên y tế giúp bệnh nhân đến bệnh viện sớm và rút ngắn thời gian chờ phẫu thuật Nên phẫu thuật khi bệnh nhân đến trễ sau 91 ngày vì tỉ lệ dẫn lưu mật thành công là: 33,3%.
Từ khoá: Teo đường mật bẩm sinh, phẫu thuật Kasai
ABSTRACT
TO EVALUATE THE EFFECTIVE AND THE COMPLICATIONS AFTER KASAI OPERATION IN
BILIARY ATRESIA AT CHILDREN’S HOSPITAL 2
Nguyen Dieu Vinh, Pham Thi Ngoc Tuyet
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 66 - 72
Objectives: To evaluate the effective and the complications after kasai operation in biliary atresia at Children
Hospital N 0 2
Method: Prospective, descriptive study
Patients: All of biliary atresia patients were kasai operated from 1/2008 to 6/2010 at Children’s Hospital 2 Result: There were 31 patients, female: 64.5% Jaundice was not noticed in most of children in neonatal
* Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Nhi đồng 2
Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Diệu Vinh, ĐT: 0908644975, Email: dieuvinhgastro@gmail.com
Trang 2period (77.4%) Median age of referral: 76.7 days (36-166), median age at Kasai operation: 95.8 days (50-170) The mean day hospitalized for Kasai operation: 40.2 days (10-95) 46.7% has CMV infection The age of the patients at surgery 32.3% after 71days and 38.7% after 91 days The type of atresia was 93.5% type 3 Jaundice disappear rate was 38.7% The mortality rate was 28.6% The rate of unsuccessful surgery and the mortality rate were highest in the patients surgery after 91 days: 50% and 45.5%, respectively The rate of malnutrition was high (62.5%) in the unsuccessful surgery patients The high rate of cholangitis in successful Kasai operation The most unsuccessful Kasai operation and 12.5% successful Kasai operation have portal hypertension in the first year after operation
Conclusions: The rate of successful Kasai operation was not high Almost the patients have late undergone
operation The unsuccessful surgery patients have high rate of complications such as malnutrion, portal hypertension in the first year, and mortality Management has been improved by public and professional education to encourage early referral and diagnosis early We should shorten waiting time for surgery and the
Kasai operation should be done in the patient with age of referral after 91 days
Key words: Biliary atresia, Kasai operation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Kasai (portoenterostomies) là
phẫu thuật nối mật-ruột, là phương pháp điều
trị bước đầu bệnh lý teo đường mật bẩm sinh,
và sau đó là ghép gan khi có chỉ định Phẫu
thuật giúp kéo dài sự sống bệnh nhân trong
thời gian chờ ghép gan Nếu phẫu thuật Kasai
dẫn lưu mật thành công, trẻ tiêu phân có màu
và vàng da giảm dần Quá trình này có thể kéo
dài vài tuần đến vài tháng Diễn tiến đến xơ
gan ứ mật được phòng ngừa hay ít nhất cũng
làm chậm lại, trẻ teo đường mật sống với gan
tự nhiên đến tuổi trưởng thành cũng đã được
báo cáo
Sau phẫu thuật Kasai (ngay cả trường hợp
thành công), các biến chứng như: suy dinh
dưỡng, nhiễm trùng đường mật hướng lên
(ascending cholangitis), tăng áp lực tĩnh mạch
cữa, hội chứng gan phổi, bệnh não gan cũng
thường gặp Phòng ngừa và kiểm soát các biến
chứng trên bệnh nhân sau phẫu thuật là mục
tiêu thứ hai trong quá trình điều trị bệnh nhân
teo đường mật (sau mục tiêu thứ nhất là phẫu
thuật dẫn lứu mật đúng thời điểm) Do đó việc
theo dõi, có kế hoạch phòng ngừa và điều trị
tốt các biến chứng đóng vai trò quan trọng,
giúp kéo dài và tăng chất lượng cuộc sống
trong khi chờ ghép gan (ghép gan là mục tiêu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và các biến chứng ở bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh sau mổ Kasai” nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong những năm qua và tổng kết quá trình theo dõi bệnh nhân trong thời gian vừa qua tại khoa Tiêu Hoá, đồng thời
đề ra các biện pháp chẩn đoán sớm, phòng ngừa, điều trị thích hợp các biến chứng và có chỉ định ghép gan kịp thời
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
Đối tượng bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh
đã được phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Đông 2, TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2010
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Chọn vào lô nghiên cứu tất cả những trẻ được chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh và phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ 1/2008 đến 6/2010 Ghi nhận theo mẫu phiếu soạn sẵn Sau phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân sẽ được điều trị kháng sinh phòng ngừa trong năm đầu tiên, uống Ursodeoxycholic acid, bổ sung Vitamin A, D, E, K, và theo dõi tại phòng khám ngoại trú (phòng khám tiêu hóa và
Trang 3viện, các biến chứng đến khi kết thúc nghiên cứu
hoặc khi trẻ tử vong hay bỏ tái khám
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for
Windows
Định nghĩa một số biến số
Phân loại giải phẫu teo đường mật
Có 4 dạng
- Type I: tổn thương phần xa của ống mật
chủ
- Type II: tổn thương ống gan chung nhưng
không ảnh hưởng đến túi mật và ống mật
chủ
- Type III: tổn thương ống gan phải, trái và
túi mật
- Teo đường mật dạng nang
Đánh giá hiệu quả dẫn lưu mật sau phẫu
thuật (sau mổ 6 tháng)(3)
Dẫn lưu mật thành công: bệnh nhân hết
vàng da, Bil/máu < 2 mg/dl
Dẫn lưu mật một phần: có giảm nhưng còn
vàng da, lâm sàng ổn định
Không thành công: Vàng da ngày càng tăng,
diễn tiến xấu
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng đường
mật (10)
Lâm sàng: Sốt, vàng da tăng hơn, phân bạc
màu, không có vị trí nhiễm trùng khác
Cận lâm sàng: CRP tăng, Bil/máu tăng hơn,
giảm khi đáp ứng với kháng sinh
Tiêu chuẩn đánh giá có tăng áp lực tĩnh
mạch cửa (10)
Khi bệnh nhân có lách to, cường lách, có thể
có báng bụng, tuần hoàn bàng hệ
Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch cửa, khảo sát
tuần hoàn bàng hệ (cửa–chủ), tính RI (Resistance
Index), xác định qua nội soi tiêu hóa trên
Suy dinh dưỡng
Dựa vào chuẩn tăng trưởng của WHO 2007 Ghi nhận các biến chứng: Suy dinh dưỡng, nhiễm trùng đường mật trong vòng tháng sau
mổ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong vòng 12 tháng sau mổ
KẾT QUẢ
Có 31 bệnh nhi, có 3 trẻ bỏ tái khám sau mổ 7 tháng
Đặc điểm bệnh nhi
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhi (N=31)
N ữ /Nam 20/11
Đủ tháng/thi ế u tháng 30/1 Ghi nh ậ n vàng da s ơ sinh 6/31 Tim b ẩ m sinh 1/31
S t môi-ch ẻ vòm 1/31
H ộ i ch ứ ng teo ñườ ng m ậ t 1/31
Tu ổ i trung bình khi tr ẻ nh ậ p vi ệ n (ngày) 76,7(36-166)
Tu ổ i trung bình khi ph ẫ u thu ậ t Kasai (ngày) 95,8 (50-170 Nhóm tu ổ i khi ph ẫ u thu ậ t:
Tr ướ c 60 ngày tu ổ i
T ừ 61-70 ngày tu ổ i
T ừ 71-90 ngày tu ổ i Sau 91 ngày tu ổ i
1 (3,2%)
8 (25,8%)
10 (32,3%)
12 (38,7%)
Th ờ i gian n ằ m vi ệ n trung bình cho ñợ t ph ẫ u
thu ậ t (ngày)
40,2 (10-95)
Th ờ i gian theo dõi trung bình sau m ổ (tháng) 13,23 (2-30)
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng
Các men ñườ ng m ậ t PAL
GGT
1523 UI/l
647 UI/l
Nhi ễ m CMV 14/31
SA b ụ ng g ợ i ý teo ñườ ng m ậ t 28/31
Phẫu thuật Kasai
Bảng 3: Các dạng teo đường mật và tình trạng dẫn
lưu mật sau phẫu thuật
Type1
D ạ ng nang Type 3
1 (3,2)
1 (3,2)
29(93,5)
Tình tr ạ ng d ẫ n l ư u m ậ t sau ph ẫ u thu ậ t
Thành công
D ẫ n l ư u m ậ t m ộ t ph ầ n Không thành công
12 (38,7)
9 (29)
10 (32,3)
Trang 4Bảng 4: Liên quan giữa tuổi phẫu thuật với tình
trạng dẫn lưu mật và tử vong sau mổ
Tu ổ i ph ẫ u
n (%)
D ẫ n l ư u
m ộ t ph ầ n
n (%)
Thành công
n (%)
n (%)
< 60 0 0 1(100) 0
61-70 2 (25) 3 (37,5) 3 (37,5) 2 (25)
71-90 2 (20) 4 (40) 4 (40) 1(12,5)
Tỉ lệ phẫu thuật Kasai thất bại cao nhất (50%)
và tỉ lệ tử vong cao nhất (45,5%) ở trẻ được phẫu
thuật sau 91 ngày
Các biến chứng sau mổ
Bảng 5: Liên quan giữa dẫn lưu mật sau mổ với các
biến chứng sau mổ, tỉ lệ tử vong
Kasai
Suy dinh
n %
ñườ ng m ậ t
n %
n%
vong
Không thành
công
5 (62,5) 2 (28,6) 6 (100%) 8 (80%)
D ẫ n l ư u m ậ t
m ộ t ph ầ n
5(56%) 4 (44,5%) 3(75%) 0
Thành công 3(25%) 5 (41,7%) 1(12,5%) 0
Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật trong 6 tháng
đầu sau mổ
37,9% (11/29), có 30 đợt nhiễm trùng đường
mật ở những trẻ này (ít nhất là 1 đợt, nhiều nhất
là 5 đợt) Cấy máu âm tính trong phần lớn các
trường hợp 2/30 dương tính với Klebsiella
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhi
Giới
Nữ chiếm ưu thế: 20/31 ca (64,5%) Tương tự
ghi nhận trong các nghiên cứu khác: Theo tác giả
Schoen BT, năm 2001, tại Hoa Kì: Nữ chiếm
74%(1) Tác giả Carceller A, năm 2000, tại Canada:
Nữ chiếm (50/77) 64,9%(7)
Các dị tật khác đi kèm
Đa số trẻ không có dị tật bẩm sinh khác đi
kèm, chỉ có một ca hội chứng teo đường mật có
kèm đa lách, đảo ngược phủ tạng, tim bẩm sinh
Phù hợp y văn(2)
Tuổi trung bình khi trẻ nhập viện
76,7 ngày (36-166)
Đa số trẻ nhập viện khá trễ, theo nghiên cứu của Lee WS tại Malaysia năm 2009, tuổi vào viện trung bình là 62 ngày Điều này cho thấy thân nhân không được hướng dẫn theo dõi tình trạng vàng da của bé và thói quen nằm trong buồng tối của mẹ sau sinh nên không phát hiện triệu chứng vàng da
Tuổi trung bình khi phẫu thuật Kasai
95,8 ngày tuổi (50 - 170)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ được phẫu thuật khá muộn so với những nơi khác: Richard A Schreiber năm 2007 ở Canada, năm 1985-1995 là: 65 ngày, 1996-2002 là: 65,5 ngày Theo Wildhaber BE tại Thụy sĩ từ năm 1994-2004
là 68 ngày tuổi (30-126)(3) Theo Lee WS tại Malaysia là 70 ngày tuổi Điều này có thể do: bệnh nhân nhập viện trễ, sau khi nhập viện, bệnh nhân thường chờ làm một số xét nghiệm giúp chẩn đoán và hội chẩn ngoại khoa nhiều lần trước khi quyết định phẫu thuật
Thời gian nằm viện trung bình cho đợt mổ
40,2 ngày (10-95) Đây là khoảng thời gian khá dài: Trước mổ bệnh nhân trải qua khoảng thời gian trung bình
là 19,1 ngày để chẩn đoán bệnh Một tỉ lệ không nhỏ trẻ bị các biến chứng sau mổ như: Dò dịch ống dẫn lưu kéo dài, viêm phúc mạc mật sau
mổ, nhiễm trùng huyết, và nhiễm trùng đường mật sớm làm kéo dài thời gian hậu phẫu
Đặc điểm cận lâm sàng
Các men đường mật
GGT 647UI/l Theo nghiên cứu của Liu CS, Taiwan: nồng
độ GGT >300 U/l được sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán teo đường mật trước 10 tuần tuổi, độ chính xác 85%(4)
Nhiễm CMV
Có 30 trẻ được thử tìm CMV-IgM, 46,7% trẻ dương tính
Trang 5CMV là virus nghi ngờ đã khởi phát đáp
ứng viêm không kiểm soát được ở những trẻ
nhạy cảm và có thể là bệnh nguyên của teo
đường mật(2)
Theo tác giả Shen C, trẻ nhiễm CMV sẽ có tỉ
lệ hết vàng da thấp hơn và tỉ lệ nhiễm trùng
đường mật sau mổ cao hơn so với trẻ không
nhiễm CMV (p<0.05) Mức độ xơ hóa gan cũng
nặng nề hơn
Siêu âm bụng:
Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm bụng
gợi ý teo đường mật chiếm tỉ lệ khá cao: 28/31 ca
(90,3%) Theo tác giả Nguyễn Đức Trí, siêu âm
bụng 3 bước (khảo sát túi mật khi bệnh nhân
nhịn đói 4 giờ, trong khi bú và sau bú) chẩn
đoán teo đường mật có độ nhạy 83,3%, đặc hiệu
75%(5), cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác
giả Liu CS là 68%(4)
Phẫu thuật Kasai
Bảng 6: So sánh tuổi phẫu thuật với tác giả Kasai (6)
Tu ổ i ph ẫ u thu ậ t n (%) n(%)
Tr ướ c 60 ngày tu ổ i 1 (3.2) 13 (22.8)
T ừ 61-70 ngày tu ổ i 8 (25.8) 21 (36.8)
T ừ 71-90 ngày tu ổ i 10 (32.3) 16 (28.1)
Sau 91 ngày tu ổ i 12 (38.7) 7 (12.3)
T ng c ộ ng 100 100
Chi có 1 trẻ được phẫu thuật trước 60 ngày
tuổi (3.2%), trong khi đó trong nghiên cứu của
Kaisai, có tới 22,8% trẻ được mổ sớm Đa số trẻ
trong lô nghiên cứu của chúng tôi được phẫu
thuật trễ sau 91 ngày tuổi (38,7%)
Các dạng teo đường mật (Bảng 3)
29 (93,5%) trẻ teo đường mật type 3,
1(3,2%) trẻ teo đường mật dạng nang, tương tự
tác giả Lee WS tại Malaysia teo đường mật
type 3 chiếm 93%, teo đường mật dạng nang
2%(8) Teo đường mật dạng nang là một thể ít
gặp của teo đường mật, thường chẩn đoán
nhầm là nang ống mật chủ Một số trường hợp
được phát hiện trước sinh Teo đường mật
dạng nang bắt đầu xuất hiện từ trong bào thai,
tuy nhiên tiên lượng tốt hơn nếu được mổ
sớm Theo tác giả Caponcelli E, teo đường mật dạng nang chiếm tỉ lệ 10,7%
Tình trạng dẫn lưu mật sau phẫu thuật Kasai và tỉ lệ tử vong (Bảng 3)
38,7% trường hợp trẻ hết vàng da sau mổ (dẫn lưu mật thành công) Tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu vào năm 2000 của tác giả McKiernan PJ ở Anh và Ireland 55%(11) Năm
2003, theo báo cáo từ Japanese Biliary Atresia Registry, có 1381 bệnh nhân từ năm 1989, có 57% trẻ hết vàng da sau phẫu thuật(2) Theo tác giả Hung, tại Taiwan nghiên cứu trên 141 trẻ teo đường mật đã mổ Kasai, có 86 (61,0%) hết vàng
da(10) Có thể do đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật trễ
Có thể tiên lượng sớm khả năng thành công của phẫu thuật Kasai bằng cách đánh giá khả năng bài tiết của gan qua xạ hình gan (hepatobiliary scintigraphy) và nồng độ Bilirubin trong máu sau phẫu thuật 6 tuần Nếu nồng độ Bil <30mg/l, tỉ lệ sống sau 5 năm là 100%, nếu nồng độ Bil của bệnh nhân cao hơn mức này, cần có kế hoạch theo dõi sát và xem xét ghép gan(9) Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi chưa có xạ hình gan, tuy nhiên có thể theo dõi và tiên lượng dựa vào nồng độ Bil/máu Bilirubin trong máu về bình thường 3 tháng sau phẫu thuật tiên lượng trẻ sống lâu(2)
Bệnh nhân phẫu thuật Kasai thành công, tuổi trung bình cần ghép gan là 9 tuổi Nếu phẫu thuật không thành công, tuổi trung bình cần ghép gan là 11 tháng Tỉ lệ tử vong và bệnh tật cao hơn nhiều ở trẻ được ghép gan sớm sau phẫu thuật Kasai thất bại Phẫu thuật Kasai thành công cho phép ghép gan ở lứa tuổi mà tỉ lệ
tử vong cũng như bệnh tật giảm, giúp tiên lượng tốt hơn(7)
Tỉ lệ tử vong
Số bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên cứu (30 tháng): 8/28 (28,57%) Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Kasai sau 5 năm theo dõi
tỉ lệ tử vong chỉ có 8,5%(6) Năm 2003, theo báo cáo từ Japanese Biliary Atresia Registry (n=1381)
Trang 6tỉ lệ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 75,3%
và 66,7%(2) Theo tác giả Shinkai M tại Nhật Bản,
năm 2009 tỉ lệ sống sau phẫu thuật với gan tự
nhiên sau 5, 10 và 20 năm lần lượt là 63%, 54%,
và 44% Tỉ lệ này thay đổi nhiều phụ thuộc vào
type teo đường mật, tuổi bắt đầu phẫu thuật
Kasai, kỉ nguyên phẫu thuật và phương pháp
phẫu thuật
Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và dẫn lưu
mật sau mổ (Bảng 4)
Tỉ lệ phẫu thuật Kasai thành công ở trẻ mổ
sau 91 ngày: 33% Do đó nên can thiệp phẫu
thuật đối với những trẻ nhập viện trễ(1)
Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và tử vong
sau mổ (Bảng 4)
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tử vong cao
ở trẻ được phẫu thuật sau 91 ngày Theo nghiên
cứu của Wildhaber BE, tại Thụy Sĩ, cho thấy: Tỉ
lệ sống sau 4 năm 75% ở bệnh nhân mổ Kasai
trước 46 ngày tuổi, 33% ở bệnh nhân mổ Kasai
lúc 46-75 ngày tuổi, 11% ở bệnh nhân mổ Kasai
sau 75 ngày(3)
Do đó, cải thiện hiệu quả điều trị teo
đường mật bằng cách giáo dục sức khỏe cộng
đồng và nhân viên y tế giúp bệnh nhân đến
bệnh viện sớm để được chẩn đoán và phẫu
thuật trước 8 tuần
Liên quan giữa tử vong và dẫn lưu mật sau
mổ (Bảng 4)
Trong thời gian làm nghiên cứu, có đến 80%
trẻ phẫu thuật không thành công tử vong
Nếu bệnh nhân phẫu thuật Kasai thành
công, tuổi trung bình cần ghép gan là 9 tuổi Nếu
phẫu thuật không thành công, tuổi trung bình
cần ghép gan là 11 tháng Tỉ lệ tử vong và bệnh
tật cao hơn nhiều ở trẻ được ghép gan sớm sau
phẫu thuật Kasai thất bại Phẫu thuật Kasai
thành công cho phép ghép gan ở lứa tuổi mà tỉ lệ
tử vong cũng như bệnh tật giảm, giúp tiên lượng
Tình trạng suy dinh dưỡng sau mổ (Bảng 5)
Suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ cao: 62,5% và 56% ở trẻ phẫu thuật Kasai không thành công và dẫn lưu mật một phần Những trẻ này thường biếng ăn, hấp thu kém do giảm tiết mật dẫn đến suy dinh dưỡng
Liên quan giữa nhiễm trùng đường mật và dẫn lưu mật sau mổ (Bảng 5)
Nhiễm trùng đường mật chiếm tỉ lệ cao 41,7% và 44,5% lần lược ở nhóm phẫu thuật Kasai thành công và dẫn lưu mật một phần trong 6 tháng đầu sau mổ Nhiễm trùng đường mật tái phát xảy ra nhiều nhất trong 2 năm đầu sau phẫu thuật, có thể góp phần làm tổn thương tiếp tục các ống mật, thậm chí có thể gây tái tắc nghẽn(12) Nhiễm trùng đường mật gặp chủ yếu
ở những trẻ có dẫn lưu được mật, có lẽ vì nhiễm trùng hướng lên qua các ống mật còn thông ở cửa gan(2) Kháng sinh dự phòng đường uống thường được sử dụng để phòng ngừa nhiễm trùng đường mật tái phát sau phẫu thuật Kasai(13), nhưng các nghiên cứu mù đôi về vấn đề này chưa được thực hiện(2)
Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật trong 6 tháng đầu sau mổ
37,9% (11/29), có 30 đợt nhiễm trùng đường mật ở những trẻ này (1-5 đợt) Theo tác giả Hung, tại Taiwan Nhiễm trùng đường mật xảy
ra ở 54,6% bệnh nhân trong 2 năm đầu sau mổ, trong số này có 22,0% trẻ tái phát (2-6 lần)(10) Cấy máu dương tính trong nghiên cứu chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp 2/30 trường hợp Theo tác giả Hung, cấy máu dương tính 35,1% (45/128) Các vi khuẩn thường gặp nhất là
Escherichia coli (22,2%), Klebsiella pneumoniae (22,2%) Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, và Candida là các tác nhân thường gặp
khác(10) Có thể giải thích do đa số bệnh nhân tại Việt Nam có thói quen tự mua kháng sinh uống trước khi vào viện Cũng theo nghiên cứu này trẻ hết vàng da và không có nhiễm trùng đường mật tái phát sau mổ có tiên lượng tốt hơn(10)
Trang 7Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong vòng 12
tháng sau mổ (Bảng 5)
10 ca (55%) có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh
mạch cửa 100% trẻ phẫu thuật Kasai không
thành công có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch
cửa trong vòng 12 tháng sau mổ Do đó cần có
kế hoạch theo dõi và dựa vào siêu âm Doppler
để phát hiện sớm các trường hợp tăng áp lực
tĩnh mạch cửa và dùng thuốc phòng ngừa biến
chứng vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Theo tác giả
Duché M, đo áp lực tĩnh mạch cửa tại thời điểm
phẫu thuật Kasai có giá trị giúp tiên lượng khả
năng thành công của phẫu thuật Bệnh nhân có
tăng áp cửa giảm khả năng thành công và có
nguy cơ cao tăng áp cửa ngay cả khi mức
Bilirubin trong máu về bình thường sau phẫu
thuật Đây là một phương pháp đơn giản, an
toàn có ý nghĩa tiên lượng hậu phẫu tốt hơn là
chỉ số xơ hóa của gan trên mô học
Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, phương pháp này
chưa được thực hiện
KẾT LUẬN
Phẫu thuật Kasai là một giai đoạn điều trị
quan trọng trong bệnh lý teo đường mật Nếu
không phẫu thuật, hầu hết trẻ tử vong trước 2
tuổi Bệnh là một gánh nặng về mặt tình cảm, tài
chính cho bệnh nhân và gia đình cũng như nhân
viên y tế Trẻ teo đường mật có tiên lượng tốt
hơn khi được phẫu thuật sớm với các phẫu thuật
viên có tay nghề cao cũng như được theo dõi và
điều trị kịp thời các biến chứng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bu LN, C.H., Chang CJ, et al, (2003): Prophylactic oral
antibiotics in prevention of recurrent cholangitis after the
Kasai portoenterostomy J Pediatr Surg, (38): p 590-3
2 Carceller A, B.H., Alvarez F, St-Vil D, Bensoussan AL, Di
Lorenzo M., (2001): Past and future of biliary atresia J Pediatr
Surg, 2001 35(5): p 717-720
3 Hung, P.-Y.C., Chiu-Chiang; Chen, Wei-Jao, (2006):
Long-Term Prognosis of Patients with Biliary Atresia: A 25 Year
Summary Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition
42(2): p 190-195
4 Kelly DA, Davenport M., (2007): Current management of
biliary atresia Arch Dis Child 92(12): p 1132-5
5 Liu CS, C.T., Wei CF., (1998): Value of gamma-glutamyl
transpeptidase for early diagnosis of biliary atresia Zhonghua
Yi Xua Za Zhi (Taipei) 61(12): p 716-20
6 M, S., (2009): Long-term outcome of children with biliary atresia who were not transplanted after the Kasai operation:
>20-year experience at a children's hospital J Pediatr Gastroenterol Nutr 48(4): p 443-50
7 McKiernan PJ, Kelly DA., (2000): The frequency and outcome
of biliary atresia in the UK and Ireland Lancet 355(9197): p 25-9
8 Rodeck B, B.A., Gratz KF, Petersen C., (2007): Early predictors
of success of Kasai operation in children with biliary atresia Eur J Pediatr Surg 17(5): p 308-12
9 Schoen BT, L.H., Sullivan K, Ricketts RR., (2001): The Kasai portoenterostomy: when is it too late? J Pediatr Surg 36(1): p 97-9
10 Schreiber A, R., (2007): Biliary Atresia: The Canadian Experience The Journal of Pediatrics 151: p 659-65
11 Suchy, F.J., (2010): Anatomy, Histology, Embryology, Developmental Anomalies, and Pediatric Disorders of the Biliary Tract 9th ed Section VIII, Chapter 62 Vol.1: W.B Saunders pp 1045-1052
12 Wildhaber BE, M.P., Mayr J, Zachariou Z, Hohlfeld J, Schwoebel M, Kistler W, Meuli M, Le Coultre C, Mentha G, Belli D, Chardot C., (2008): Biliary atresia: Swiss national study1994-2004 J Pediatr Gastroenterol Nutr., 46(3): p
299-307
13 Wu ET, C.H., Ni YH, et al, (2001): 17:390-5, Bacterial cholangitis in patients with biliary atresia: Impact on short-term outcome Pediatr Surg Int 2001(17): p 390-5