Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn khi gây tê tuỷ sống (GTTS) bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng (TSNQND). Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Trang 1NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN
KẾT HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI
NIỆU QUẢN NGƯỢC DÕNG
Nguyễn Đức Hạnh*; Nguyễn Ngọc Thạch**; Nguyễn Thị Thanh***
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn khi gây tê tuỷ sống
(GTTS) bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng
(TSNQND) Đối tượng và phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật TSNQND
dưới GTTS, được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm Nhóm I (nhóm nghiên cứu, n = 36) GTTS bằng
hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg với fentanyl 50 mcg Nhóm II (nhóm chứng) (n = 36)
GTTS bằng bupivacain 0,5% 0,18 mg/kg Kết quả: thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau
tại mức T 10 của nhóm I (3,76 ± 0,62 phút) ngắn hơn nhóm II (8,96 ± 0,62 phút) (p < 0,05) Thời gian giảm đau của nhóm I (5,45 ± 0,8 giờ) dài hơn nhóm II (4,7 ± 0,76 giờ) (p < 0,05) Mức độ vô cảm tốt của nhóm I (97,2%) cao hơn nhóm II (88,9%) (p < 0,05) Tỷ lệ buồn
nôn-nôn, run, đau đầu, ngứa ở nhóm I lần lượt là 5,6%; 5,6%; 8,3% và 16,7%, khác biệt không có
ý nghĩa thống kê so với nhóm II (8,3%; 5,6%; 8,3% và 11,1%) (p > 0,05) Kết luận: GTTS bằng
bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật TSNQND đạt hiệu quả vô cảm tốt hơn nhóm
chứng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng không mong muốn so với nhóm chứng
* Từ khoá: Tán sỏi niệu quản ngược dòng; Gây tê tuỷ sống; Bupivacain; Fentanyl
Studying Spinal Anesthesia in Combination with Bupivacaine and
Fentanyl for Retrograde Ureteral Lithotripsy
Summary
Objectives: To evaluate anesthesia efficacy and side effects of spinal anes thesia by
combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy Subjects and
methods: 72 patients who were indicated retrograde ureteral lithotripsy under spinal anesthesia
were randomly divided into two groups The first group (the study group) (n = 36) was made
spinal anesthesia in combination with bupivacaine 0.5% 0.18 mg/kg and fentanyl 50 mcg The
second group (the control group) (n = 36) was made spinal anesthesia by bupivacaine 0.5%
0.18 mg/kg Results: The onset of analgesia at T 10 in the first group (3.76 ± 0.62 min) was
shorter than in the second one (8.96 ± 0.62 min) (p < 0.05) The analgesia duration in the first
group (5.45 ± 0.8 hour) was longer than in the second group (4.7 ± 0.76 hour) (p < 0.05)
Excellent anesthesia level in the first group (97.2%) was higher than in the second group
(88.9%) (p < 0.05) The rates of nausea and vomiting, shivering, headache, pruritus in the first
group were 5.6%, 5.6%, 8.3% and 16.7%, respectively, which had statistically significant
difference from the second group (8.3%, 5.6%, 8.3% and 11.1%, respectively) (p > 0.05) Conclusion:
* Bệnh viện Quân y 110
** Bệnh viện Quân y 103
*** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 21/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 18/10/2015
Trang 2Spinal anesthesia in combination of bupivacaine and fentanyl for retrograde ureteral lithotripsy had better anesthesia efficacy than the control group and there was no significant difference in the side effects compared with the control group
* Key words: Retrograde ureteral lithotripsy; Spinal anesthesia; Bupivacaine; Fentanyl
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật TSNQND gây đau trong
phẫu thuật và hậu phẫu GTTS là phương
pháp vô cảm ít ảnh hưởng tới chức năng
gan thận, kỹ thuật đơn giản, chăm sóc
hậu phẫu thuận lợi Có rất nhiều thuốc tê
được sử dụng trong GTTS, tuy nhiên
bupivacain là một trong những thuốc tê
được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới
cũng như Việt Nam Ngày nay, bác sỹ
gây mê thường sử dụng kết hợp
bupivacain với các thuốc giảm đau nhóm
opioid như morphin, fentanyl… để GTTS
[3] Tại Bệnh viện Quân y 110, bupivacain
phối hợp với fentanyl trong GTTS đã,
được sử dụng trong vài năm gần đây
nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá
về sự phối hợp của những thuốc này
trong phẫu thuật TSNQND Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:
bằng bupivacain phối hợp với fentanyl
trong phẫu thuật TSNQND
- Đánh giá tác dụng không mong muốn
của phương pháp này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
72 BN có chỉ định phẫu thuật TSNQND
dưới GTTS tại Bệnh viện Quân y 110 từ
8 - 2013 đến 2 - 2015
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý
tham gia nghiên cứu, có chỉ định GTTS bằng bupivacain, fentanyl, ASA (American Society of Anesthesiologist) I, II ASA I: khoẻ mạnh, không có các bệnh ảnh hưởng đến chức năng sống ASA II:
có bệnh nhưng không ảnh hưởng tới chức năng sống
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng
ý tham gia nghiên cứu, chống chỉ định GTTS bằng bupivacain, fentanyl, chuyển
mổ mở, có biến chứng phẫu thuật
2 Phương pháp nghiên cứu
* Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu,
ngẫu nhiên, đối chứng 72 BN chia ngẫu nhiên thành hai nhóm Nhóm I: 36 BN được GTTS tại vị trí khe L2-3 bằng bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl
50 mcg Nhóm II: 36 BN được GTTS vị trí khe L2-3 bằng bupivacain 0,18 mg/kg
* Kỹ thuật tiến hành:
- Chuẩn bị BN: BN khám trước mổ một ngày, được giải thích về phương pháp vô cảm 21 giờ đêm trước mổ uống seduxen
5 mg x 1 viên
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ máy móc, thuốc:
Bupivacain 0,5% heavy spinal ống 20 mg/4 ml (Hãng Astra Zeneca, Thụy Điển) Fentanyl ống 100 µg/2 ml (Hãng Polfa,
Trang 3Ba Lan) Kim GTTS cỡ 27 G (Hãng B
Braun, Đức), bơm tiêm 5 ml, cồn iod 1%,
cồn 700, khăn có lỗ, áo mổ, găng tay
Máy Lifes Scope (Hãng Nihon Kohden,
Nhật Bản) theo dõi các chỉ số: tần số tim,
huyết áp động mạch không xâm nhập,
SpO2 Bóng bóp, mặt nạ, đèn soi thanh
quản, ống nội khí quản, máy hút, máy gây
mê, thuốc cấp cứu hô hấp, tuần hoàn
- Kỹ thuật: trước khi tiến hành gây tê,
thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim
luồn 18G truyền dung dịch natriclorua
0,9%, liều 15 ml/kg BN nằm nghiêng phía
có sỏi niệu quản cần tán Lưng cong,
chân co gập vào bụng tối đa Bộc lộ và
sát trùng toàn bộ khu vực cột sống thắt
lưng cùng bằng dung dịch cồn iod 1% và
cồn 70o Người thực hiện kỹ thuật đội mũ,
đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng
vô khuẩn Trải khăn có lỗ vô trùng, xác
định vị trí khe L2-L3, sau đó dùng kim
GTTS chọc nhanh qua da vào khoang
dưới nhện, rút nòng kim gây tê thấy có
dịch não tuỷ chảy ra, lắp bơm tiêm 5 ml
có sẵn dung dịch thuốc tê căn cứ theo
từng nhóm vào đốc kim, tiêm chậm trong
30 giây Tiêm xong, sát trùng lại bằng cồn
70o, băng vô khuẩn, đặt BN nằm ngửa,
duỗi chân, sau đó chuyển BN nằm ở tư
thế phẫu thuật
* Các chỉ tiêu và phương pháp đánh
giá:
- Đặc điểm BN nghiên cứu: tuổi, giới,
cân nặng, chiều cao, vị trí sỏi niệu quản
và thời gian phẫu thuật
- Hiệu quả vô cảm: đánh giá tác dụng
ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim (pin-prick) theo dõi mức tê
ở T10: mất cảm giác đau ngang rốn trở xuống
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T10: tính từ lúc tiêm thuốc vào khoang dưới nhện đến khi BN mất cảm giác đau ở mức T10
- Thời gian giảm đau: tính từ lúc tiêm thuốc vào khoang dưới nhện đến khi BN yêu cầu cho thuốc giảm đau (tương ứng VAS ≥ 4 điểm)
- Đánh giá mức độ vô cảm trong phẫu thuật: chia làm 3 mức:
+ Tốt: BN hoàn toàn không có cảm giác đau trong phẫu thuật
+ Trung bình: BN còn cảm giác đau, cần tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau fentanyl 50 - 100 mcg, tiến hành cuộc mổ bình thường
+ Kém: BN rất đau, không thể tiến hành phẫu thuật phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác
- Tác dụng không mong muốn trong
và 24 giờ sau phẫu thuật: buồn nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lưng…
* Thời điểm đánh giá: theo dõi chỉ tiêu
ở các thời điểm: ngay trước khi bắt đầu GTTS, sau mỗi 5 phút gây tê, mỗi 2 giờ sau phẫu thuật trong 24 giờ
* Xử lý số liệu: theo phương pháp
thống kê y học bằng phần mềm Epi.info 6.0, khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Tuổi, cân nặng, chiều cao
NHÓM
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Bảng 2: Giới
GIỚI
p
Bảng 3: Vị trí sỏi niệu quản
VỊ TRÍ SỎI
p
Bảng 4: Thời gian phẫu thuật (phút)
Các chỉ tiêu tuổi, cân nặng, chiều cao, giới, vị trí sỏi niệu quản, thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
> 0,05
Trang 5Bảng 5: Hiệu quả vô cảm
NHÓM
Thời gian tiềm tàng ức chế
< 0,05
< 0,05
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
đau tại mức T10 của nhóm I ngắn hơn
nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05) Thời gian giảm đau của nhóm I
giờ dài hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05) Thời gian giảm đau
ở nghiên cứu này phù hợp với kết quả
của Trương Minh Hải (2014) khi GTTS
trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản ở
nhóm sử dụng bupivacain kết hợp
fentanyl (nhóm B) là 5,02 ± 0,93 phút [1]
Trong nghiên cứu này, thời gian giảm đau
của hai nhóm đều kéo dài hơn thời gian
phẫu thuật, cụ thể, thời gian phẫu thuật của nhóm I là 78,56 ± 16,78 phút, của nhóm II là 78,02 ± 16,25 phút Như vậy, GTTS không chỉ bảo đảm vô cảm cho phẫu thuật mà còn góp phần giảm đau trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật Thời gian giảm đau dài hơn so với kết quả nghiên cứu của Trương Minh Hải (2014)
ở nhóm B là 165,7 ± 27,8 phút [1], có lẽ
do chúng tôi sử dụng liều bupivacain theo cân nặng (0,18 mg/kg), trong khi đó Trương Minh Hải (2014) sử dụng liều bupivacain theo chiều cao (5 mg/m chiều cao)
Bảng 6: Mức độ vô cảm
MỨC ĐỘ
p
Mức độ vô cảm tốt của nhóm I cao hơn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ vô cảm tốt ở nhóm I của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của
Trương Minh Hải (2014) ở nhóm B là 100%, có lẽ do thời gian phẫu thuật của chúng
tôi dài hơn thời gian phẫu thuật ở nhóm B (24,71 ± 10,55 phút) [1], phải chăng khi thời gian phẫu thuật kéo dài thì hiệu lực giảm đau của thuốc tê giảm dần Tuy nhiên,
kết quả này vẫn tốt hơn so với nghiên cứu của Pramod Patra (2005): 13/75 BN đau
trong mổ, 6/75 BN phải chuyển phương pháp vô cảm [4]
Trang 6Bảng 7: Tác dụng không mong muốn trong và 24 giờ sau phẫu thuật
TÁC DỤNG KHÔNG
MONG MUỐN
p
Tỷ lệ buồn nôn nôn, run, đau đầu, ngứa ở nhóm I khác biệt không có ý nghĩa thống
kê so với nhóm II (p > 0,05) Trương Minh Hải (2014) tiến hành GTTS trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản, ở nhóm sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl không gặp BN nào buồn nôn-nôn; ngứa 5,36%; run 5,36%; đau đầu 3,56% [1] Nguyễn Quốc Khánh (2009) dùng hỗn hợp bupivacain 0,18 mg/kg kết hợp fentanyl 50 mcg để GTTS cho phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận gặp tỷ lệ buồn nôn-nôn 2,56%; ngứa 20,48%; run 2,56%; đau đầu 5,12% [2]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 36 BN được GTTS
bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% 0,18
mg/kg kết hợp với fentanyl 50 mcg cho
phẫu thuật TSNQND, chúng tôi rút ra một
số kết luận:
- Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
đau tại mức T10 (3,76 ± 0,62 phút) ngắn
hơn nhóm chứng (8,96 ± 0,62 phút), khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời
gian giảm đau (5,45 ± 0,8 giờ) dài hơn
nhóm chứng (4,7 ± 0,76 giờ), khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ vô
cảm tốt (97,2%) cao hơn ở nhóm chứng
(88,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05)
- Tỷ lệ buồn nôn-nôn, run, đau đầu,
ngứa ở nhóm I khác biệt không có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chứng (p > 0,05)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trương Minh Hải So sánh GTTS bằng
levobupivacain kết hợp với fentanyl với bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật TSNQND Luận văn Chuyên khoa II Học viện quân y 2014
2 Nguyễn Quốc Khánh So sánh tác dụng
có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận Luận văn Thạc sỹ Học viện Quân y 2009
3 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng Các thuốc tê tại chỗ Thuốc sử dụng
trong gây mê Nhà xuất bản Y học 2002, pp.274-275
4 Pramod P et al Spinal anaesthesia with
low dose bupivacaine and fentanyl for Endoscopic Urological Surgeries J Anaesth Clin Pharmacol
2005, 21 (2), pp.147-154