Mục tiêu nghiên cứu trình bày về việc so sánh giá trị của thang điểm blatchford sửa đổi (blatchford) với thang điểm blatchford gốc (blatchford) và thang điểm rockall lâm sàng (rockall) trong tiên đoán can thiệp lâm sảng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BLATCHFORD SỬA ĐỔI
TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU ĐA TRUNG TÂM
Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****,
Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Công****, Lê Kim Sang*****
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thang điểm Blatchford đã được xác định là có giá trị hơn so với thang điểm Rockall lâm sàng
trong dự đoán khả năng cần can thiệp nội soi ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) Một nghiên cứu gần đây cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi (đã loại bỏ bớt các đánh giá chủ quan trong thang điểm) cũng có giá trị tương đương thang điểm Blatchford gốc
Mục tiêu: So sánh giá trị của thang điểm Blatchford sửa đổi (Blatchford SĐ ) với thang điểm Blatchford gốc (Blatchford G ) và thang điểm Rockall lâm sàng (Rockall LS ) trong tiên đoán can thiệp lâm sảng ở bệnh nhân XHTHTKTAC
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm được thực hiện từ tháng
05/2013 – 02/2014 tại 5 bệnh viện Thang điểm Blatchford SĐ, Blatchford G , và Rockall LS được tính ở tất cả bệnh nhân Xác định diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm Blatchford SĐ , Blatchford G và Rockall LS về khả năng dự đoán can thiệp nội soi và can thiệp lâm sàng (cần truyền máu, nội soi can thiệp hoặc phẫu thuật) Sử dụng phép kiểm
2 theo phương pháp của DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm này
Kết quả: Trên tổng 395 bệnh nhân có 199 (50,4%) cần can thiệp y khoa, bao gồm 128 (32,4%) can thiệp nội
soi, 117 (29,6%) truyền máu và 2 (0,5%) cần phẫu thuật Khả năng tiên đoán cần can thiệp y khoa của thang điểm Blatchford SĐ (diện tích dưới đường cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với thang điểm Blatchford G (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) và tốt hơn thang điểm Rockall LS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001) Tuy nhiên, cả 3 thang điểm này ít có giá trị nhận diện các trường hợp không cần can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cơ cao cần can thiệp nội soi khi tổng điểm bằng 0 gặp ở 5/32 (15,6%) trường hợp với Blatchford G , 8/36 (22,2%) với Blatchford SĐ và 55/141 (39%) với Rockall LS
Kết luận: Thang điểm Blatchford SĐ có giá trị tương đương với Blatchford G và tốt hơn Rockall LS trong tiên đoán khả năng can thiệp y khoa Tuy nhiên cả ba thang điểm đều không có giá trị loại trừ khả năng cần can thiệp nội soi do một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn cần nội soi can thiệp khi có tổng thang điểm bằng 0
Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford
sửa đổi
ABSTRACT
THE PERFORMANCE OF A MODIFIED GLASGOW BLATCHFORD SCORE IN ACUTE
NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A PROSPECTIVE MULTICENTER
COHORT STUDY
* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** BV Anh Bình *** BV Đa khoa Đồng Nai
**** Bệnh viện Nhân dân Gia Định ***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương
Tác giả liên lạc: TS Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn
Trang 2Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh,
Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 80 - 85
Background: The Glasgow Blatchford Score (GBS) has been reported to outperform the clinical Rockall score
(cRS) to predict the need of endoscopic intervention in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) In addition, a modified GBS (mGBS) that eliminates the subjective components of the original GBS has been reported to perform as well as GBS
Aim: To compare the performance of the mGBS to the GBS and cRS in predicting clinical intervention in
patients with ANVUGIB
Methods: A prospective multicenter cohort study was conducted in 5 tertiary hospitals from 05/2013 to
02/2014 The mGBS, GBS and cRS scores were prospectively calculated for all patients The accuracy of mGBS was compared with the GBS and cRS using area under the receiver operating characteristics curve (AUC) Clinical intervention was defined as having blood transfusion, endoscopic treatment or surgery
Results: There were 395 patients including 128 (32.4%) with the need of endoscopic treatment, 117 (29.6%)
blood transfusion and 2 (0.5%) surgery In predicting the need for clinical intervention, the mGBS (AUC = 0.707) performed as well as the GBS (AUC = 0.708, P = 0.87), and outperformed the cRS (AUC 0.594, P < 0.001)
In predicting the need for endoscopic treatment, the mGBS (AUC = 0.608) also performed as well as the GBS (AUC = 0.612, P = 0.55), and better than the cRS (AUC 0.539, P = 0.01) However, none of these scores effectively excluded the need of endoscopic intervention The rates of high-risk endoscopic lesions at the threshold
of 0 when using GBS, mGBS and cRS were 15.6% (5/32), 22.2% (8/36) and 39% (55/141), respectively
Conclusions: mGBS performed as well as GBS and better than cRS for predicting clinical intervention in
Vietnamese patients with ANVUGIB However, none of these scores effectively excluded the need for endoscopic
treatment at threshold of 0
Key words: Gastrointestinal bleeding, pre-endoscopic Rockall score, Blatchford score, modified Blatchford score
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp
tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) rất thường gặp
trong thực hành lâm sàng Việc phân tầng
mức độ nguy cơ và xác định khả năng cần can
thiệp y khoa (truyền máu, điều trị nội soi hoặc
phẫu thuật) là một trong những điểm quan
trọng giúp ích cho chiến lược xử trí cấp cứu,
do đó không ngừng nhận được sự quan tâm
nghiên cứu Cho đến hiện tại, Rockall và
Blatchford là hai thang điểm được nghiên cứu
nhiều nhất, được đánh giá là có giá trị tiên
lượng tốt nhất và được chấp nhận rộng rãi
Các nghiên cứu trong nước trước đây cũng ghi
nhận khả năng dự đoán khả năng tiên lượng
tốt của hai thang điểm tuy nhiên, khả năng dự
đoán cần đến can thiệp y khoa (CTYK) của thang điểm Blatchford tốt hơn thang điểm Rockall lâm sàng(4,6,9) Tuy nhiên, một điểm cản trở việc áp dụng thang điểm vào trong thực hành lâm sàng là thang điểm Blatchford tương đối phức tạp, khó nhớ Hơn nữa, trong thang điểm Blatchford có phần đánh giá nhiều yếu
tố có tính chất chủ quan như: tình trạng ngất, tiêu phân đen, tiền căn bệnh gan và/hoặc suy tim kèm theo Một nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi (BlatchfordSĐ) khi đã lược đi các yếu tố chủ quan trên thì giá trị tiên đoán can thiệp y khoa không khác biệt so với thang điểm Blatchford gốc (BlatchfordG)(2) Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm thẩm định khả năng dự
Trang 3đoán can thiệp y khoa và can thiệp nội soi của
thang điểm BlatchfordSĐ so với thang điểm
BlatchfordG và RockallLS trong XHTHTKTAC
ở bệnh nhân Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập viện vì triệu
chứng xuất huyết tiêu hóa (nôn máu và hoặc tiêu
ra máu) tại năm bệnh viện: Nhân Dân Gia Định,
Trưng Vương, Nguyễn Tri Phương, An Bình và
Đa khoa Đồng Nai và được chẩn đoán
XHTHTKTAC và được nội soi tiêu hóa trên
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được hồi sức bằng dịch truyền
và / hoặc máu ở tuyến trước
Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa tái
phát trong thời gian lấy mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trong thời
gian nằm viện khi nhập viện vì lý do khác
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung
tâm Mỗi bệnh nhân được thu thập các dữ liệu
về sinh hiệu lúc nhập viện, các bệnh phối hợp,
kết quả xét nghiệm sinh hóa huyết học, kết quả
nội soi và các can thiệp y khoa (bao gồm truyền
máu, can thiệp nội soi và phẫu thuật), tình trạng
tái xuất huyết trong thời gian nằm viện và tử
vong Thang điểm BlatchfordSĐ và BlatchfordG
được ghi nhận theo bảng 1(1,2)
Bảng 1: Thang điểm Blatchford SĐ và thang điểm
Blatchford G
Đặc điểm Chỉ số Điểm
Thang
Blatchford SĐ
Mạch (lần/phút) ≥ 100 l/phút 1 Huyết áp tâm thu (mmHg) 100 – 109 1
90 – 99 2
< 90 3 Ure máu (mg/dL) ≥ 19 và <
22,4
2
≥ 22,4 và <
28
3
≥ 28 và <
70
4
Đặc điểm Chỉ số Điểm
Hb (nam) (g/dL) ≥ 12 và <
13
1
≥ 10 và <
12
3
< 10 6
Hb (nữ) (g/dL) ≥ 10 và <
12
1
< 10 6 Thang
Blatchford G
(bao gồm các mục kể trên)
Bệnh mạn tính / bệnh phối hợp nặng
Bệnh gan Suy tim
2
2
Đây là nghiên cứu quan sát và quyết định điều trị của các bệnh nhân trong nghiên cứu hoàn toàn tùy thuộc vào ý kiến của bác sĩ điều trị Ở các trung tâm được nghiên cứu, thuốc ức chế bơm proton (PPI) thường được cho trước khi nội soi Quyết định PPI tĩnh mạch liều thấp hay liều cao (bolus sau đó truyền liên tục) sẽ tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị Chỉ định truyền máu tại các bệnh viện trong nghiên cứu là khi Hct < 20% (25% đối với người có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước đó) hoặc bệnh nhân vẫn còn triệu chứng rối loạn huyết động mặc dù đã được hồi sức bằng dịch truyền Chỉ định can thiệp nội soi
là khi đánh giá loét dạ dày – tá tràng phân loại Forrest Ia, Ib, IIa và IIb Đối với các trường hợp tổn thương khác không phải do loét dạ dày – tá tràng, việc tiến hành can thiệp nội soi sẽ tùy thuộc vào bác sĩ trực tiếp thực hiện cuộc soi và không bị ảnh hưởng bởi nghiên cứu
Phân tích thống kê
Số liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS
18 (SPSS Inc, Chicago, Il) Sử dụng thống kê mô
tả để tính tuổi trung bình và tần suất các triệu chứng và bệnh lý kèm theo XHTHTKTAC Đánh giá độ chính xác khi dự đoán khả năng cần can thiệp y khoa (và can thiệp nội soi nói riêng) khi
sử dụng các thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ,
RockallLS được tính toán bằng diện tích dưới đường cong ROC, sau đó dùng phép kiểm 2 để
Trang 4so sánh giá trị của các thang điểm nêu trên theo
phương pháp của DeLong(5)
KẾT QUẢ
Có 395 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia
nghiên cứu Các đặc điểm của bệnh nhân trong
nghiên cứu được trình bày ở bảng 2 Nguyên
nhân gây xuất huyết thường gặp nhất là loét dạ
dày và loét tá tràng (bảng 3) Có 199 (50,4%)
trường hợp cần can thiệp y khoa, bao gồm 133
(33,7%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu
và 2 (0,5%) cần phẫu thuật (bảng 4) Diện tích
dưới đường cong ROC đánh giá khả năng dự
đoán chính xác nguy cơ cần can thiệp y khoa và
can thiệp cầm máu được trình bày ở biểu đồ 1
Chúng tôi sử dụng phép kiểm 2 theo phương
pháp của DeLong để so sánh giá trị của ba thang
điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ và RockallLS (bảng
5) Khả năng tiên đoán cần can thiệp y khoa của
thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích dưới đường
cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với
thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p =
0,87) và tốt hơn thang điểm RockallLS (DTDĐC =
0,594, p < 0,001) Tuy nhiên, cả 3 thang điểm này
ít có giá trị nhận diện các trường hợp không cần
can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cơ cao
cần can thiệp nội soi khi tổng điểm bằng 0 gặp ở
5/32 (15,6%) trường hợp với BlatchfordG, 8/36
(22,2%) với BlatchfordSĐ và 55/141 (39%) với
RockallLS
Bảng 2: Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên
cứu
Giới Nam
Nữ
294 (74,4%)
101 (25,6%) Biểu hiện xuất huyết
Nôn máu ± tiêu máu
Tiêu phân đen\
303 (76,7%)
92 (23,3%) Bệnh phối hợp
Suy tim
Bệnh gan mạn tính
Suy thận
11 (2,8%)
24 (6,1%)
5 (1,3%)
Bảng 3: Nguyên nhân gây XHTHTKTAC ở các bệnh
nhân trong nghiên cứu
Bảng 4: Can thiệp y khoa và các biến cố kết cục
n (%)
Can thiệp y khoa Can thiệp nội soi Truyền máu Phẫu thuật
199 (54,4)
133 (33,7)
117 (29,6)
2 (0,5) Tái xuất huyết trong lúc nằm viện 14 (3,5)
Biểu đồ 1: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các
thang điểm trong dự đoán can thiệp y khoa (trái) và can thiệp nội soi (phải)
Trang 5Bảng 5: So sánh độ chính xác của các thang điểm trong dự đoán can thiệp y khoa & can thiệp nội soi
Diện tịch dưới đường cong ROC (AUC)
Khoảng tin cậy 95% So sánh với Blatchford G
(giá trị P)
Can thiệp y khoa
Blatchford G
Blatchford SĐ
Rockall LS
0,708 0,707 0,594
0,660 – 0,752 0,661 – 0,753 0,544 – 0,643
- 0,8716 0,0001 Can thiệp nội soi
Blatchford G
Blatchford SĐ
Rockall LS
0,608 0,612 0,539
0,562 – 0,660 0,558 – 0,656 0,489 – 0,589
- 0,5503 0,0236
BÀN LUẬN
Thực trạng chăm sóc y tế ở Việt Nam cho
thấy có sự quá tải thường xuyên ở các bệnh
viện tuyến cuối, trong khi nhiều bệnh viện
tuyến quận huyện lại vẫn còn chưa sử dụng
hết công suất giường bệnh Một nguyên nhân
quan trọng dẫn đến nghịch lý này là do nhiều
trường hợp bệnh cấp cứu, trong đó có xuất
huyết tiêu hóa, được quyết định chuyển viện
sớm, do e ngại cơ sở y tế không đủ trang thiết
bị và phương tiện để phục vụ điều trị an toàn,
hiệu quả Do đó, việc phân tầng nguy cơ luôn
là một là vấn đề cấp bách và thiết thực Các
nghiên cứu trong nước trước đây đều cho thấy
bảng điểm BlatchfordG bảng đểm RockallLS
trong dự đoán khả năng cần can thiệp y
khoa(4,9) Trong các can thiệp y khoa để điều trị
xuất huyết tiêu hóa, vấn đề điều trị nội soi có
tầm quan trọng chính yếu và đã được chứng
minh là giúp làm đáng kể tỉ lệ tái xuất huyết,
phẫu thuật và tử vong cho bệnh nhân (3) Điểm
quan trọng hơn nữa là các khuyến cáo cũng đề
xuất cần nên được nội soi sớm trong vòng 24
giờ sau nhập viện để đạt được hiệu quả điều
trị cao hơn Điều nay đặt ra một yêu cầu quan
trọng cho việc phân tầng trong tình hình thực
tế là nội soi can thiệp vẫn còn tập trung ở các
bệnh viện lớn trong nước là liệu bệnh nhân có
cần nội soi can thiệp hay không để ra quyết
định chuyển viện hợp lý, trong khoảng thời
gian có thể can thiệp được nội soi đạt hiệu quả
cao nhất
Trong tiên đoán khả năng cần can thiệp nội
soi, nghiên cứu của Pang và cộng sự tại Hồng
Kông cho thấy thang điểm BlatchfordG cũng tốt hơn thang điểm RockallLS(7) Đặc biệt là trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào cần can thiệp nội soi khi tổng điểm BlatchfordG bằng 0 Một nghiên cứu hồi cứu mới đây của chúng tôi trên 350 bệnh nhân nhập viện trong 2 năm 2011 – 2012 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cũng cho thấy thang điểm BlatchfordG tốt hơn RockallLS(6) Điểm khác biệt so với nghiên cứu của Pang là vẫn có một số bệnh nhân có chỉ định phải can thiệp nội soi ngay cả với điểm BlatchfordG bằng 0, tuy là tỉ lệ cần phải can thiệp nội soi sẽ tăng dần theo tổng điểm BlatchfordG Với điểm cắt của BlatchfordG là 8, độ nhạy và giá trị trị tiên đoán dương đối với các trường hợp cần can thiệp nội soi là 81,4% và 42,3% Cũng trong cùng nghiên cứu, chúng tôi có đề xuất sử dụng bảng kiểm Blatchford tinh giản (Mạch <
100 lần / phút, Huyết áp tâm thu > 110 mmHg, Urê máu < 6,5 mmol/l và Hb >12g/dl ở nữ và 13g/dl ở nam) để nhận diện nhanh các trường hợp nguy cơ thấp không cần can thiệp nội soi với giá trị tiên đoán âm đến 87% Tuy nhiên tỉ lệ các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện thỏa tiêu chuẩn của bảng kiểm chỉ chiếm khoảng 6,6% (23/350) nên tuy đơn giản, dễ nhớ
và dễ áp dụng nhưng lại không giúp ích được nhiều trên thực tế(6) Từ năm 2011, đồng thuận của vùng Châu Á – Thái Bình Dương đã khuyến cáo việc sử dụng thang điểm BlatchfordG để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do tăng áp tĩnh mạch cửa (8) Tuy
nhiên, kể từ khi khuyến cáo này ra đời đến nay việc ứng dụng vào thực tế cũng không được thường xuyên do thang điểm khá cồng kềnh,
Trang 6khó nhớ với nhiều thông số Do đó, đánh giá của
Cheng và cộng sự về giá trị của thang điểm
BlatchfordSĐ thực sự có ý nghĩa thực tế và cần
được thẩm định trên những dân số nghiên cứu
khác(2) Tuy nhiên nghiên cứu của Cheng được
thực hiện chỉ mới tại một bệnh viện ở Mỹ với đa
số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là người da
trắng, tỉ lệ người châu Á chỉ chiếm 12,5% Kết
quả của nghiên cứu này được thực hiện tiến cứu
tại đa trung tâm trên dân số là người Việt Nam
đã góp phần chứng minh BlatchfordSĐ có giá trị
tương đương với BlatchfordG và tốt hơn
RockallLS trong dự đoán can thiệp y khoa Điểm
khác biệt trong nghiên cứu này so với nghiên
cứu của Cheng là cho thấy khả năng dự đoán
cần can thiệp nội soi của thang điểm BlatchfordSĐ
cũng tương đương với BlatchfordG và ngay cả
với điểm BlatchfordG và BlatchfordSĐ bằng 0
không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng
này Điều này cũng giống như ghi nhận trong
một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Nhân Dân
Gia Định của chúng tôi trước đây(6)
KẾT LUẬN
Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tương
đương với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong
tiên đoán khả năng can thiệp y khoa Tuy nhiên
cả ba thang điểm đều không có giá trị loại trừ
khả năng cần can thiệp nội soi do một tỉ lệ đáng
kể bệnh nhân vẫn cần nội soi can thiệp khi có
tổng thang điểm bằng 0
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000), A risk score
to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318-21
2 Cheng DW, Lu YW, Teller T et al (2012) A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems Aliment Pharmacol Ther; 36: 782–789
3 Cook DJ; Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA (1992) Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis Gastroenterology; 102(1): 139-48
4 Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2010), Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên Y học TP Hồ Chí Minh, 14(2) chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Công nghệ của Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: 8-14
5 De Long ER, De Long DM (1988) Comparing the area under two or more correlated receiver operating characteristic curves:a non parametric approach Biometrics; 44: 837–45
6 Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng, Quách Trọng Đức (2014) Các yếu tố dự đoán tổn thương trên nội soi có nguy cơ cao trong xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa Y học TP Hồ Chí Minh; tập 18 (phụ bản của số 1, chuyên đề Nội Khoa): 584 – 588
7 Pang S H, Ching J, Lau J et al (2010) Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134-40
8 Sung J, Chan F, Chen M et al (2011) Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding Gut 60: 1170-77
9 Trần Kinh Thành, Bùi Hữu Hoàng (2011) Thang điểm Rockall và Blatchford trong đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng Y học
TP Hồ Chí Minh 15 (4), Chuyên đề: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương: 38 – 44
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015