Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 2 mục tiêu chính: Thứ nhất mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận và mô tả đặc điểm mô bệnh học của những bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC THẬN CỦA SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trần Thị Bích Hương*, Trần Hiệp Đức Thắng ** , Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Bùi thị Ngọc Yến*,

Lê Thanh Toàn***, Nguyễn Minh Tuấn****

TÓM TẮT

Mở đầu: Suy thận tiến triển nhanh là một khẩn cấp trong thận học, được đặc trưng bằng tình trạng mất

chức năng thận nhanh trong vòng vài ngày đến vài tháng

Mục tiêu: (1) Mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận; (2) Mô tả đặc

điểm mô bệnh học của những bn suy thận tiến triển nhanh

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Từ 12/2013 đến 5/2015, có 38 bn được chẩn đoán và điều trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa

Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy Tuổi trung vị là 25 Tỉ lệ nữ/nam = 3/1 Có 34 bn viêm thận lupus (28/31 bn xếp loại class IV), 3 bn bệnh thận IgA và 1 bn U hạt Wegener đã chẩn đoán trước đó Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tiểu máu (34/38 bn, 89,5%), tiểu protein ≥ 3g/24 giờ (25/38 bn, 65,8%) Tất cả bn đều có kích thước thận bình thường trên siêu âm Sinh thiết thận tiến hành trên 34 bn Nhóm bn lupus có trên 90% cầu thận còn sống, kèm các tổn thương hoạt động như liềm tế bào, huyết khối vi mạch thận, hoại tử ống thận cấp Trong khi 3 bn bệnh thận IgA

có tổn thương chủ yếu là mạn tính Sau điều trị tích cực, nhóm viêm thận lupus (26/34 bn; 71%) và 1bn U hạt Wegener cải thiện chức năng thận, trong khi 3 bn IgA chức năng thận không cải thiện

Kết luận: Định hướng chẩn đoán nguyên nhân dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp với giải phẫu

bệnh thận giúp điều trị thích hợp các trường hợp suy thận tiến triển nhanh

Từ khóa: Suy thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận liềm, thuyên tắc vi mạch

huyết khối, viêm thận lupus, bệnh thận IgA, U hạt Wegener

ABSTRACT

CLINICAL AND HISTOLOGICAL FEATURES OF RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE IN

ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL

Tran thi Bich Huong, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Ngoc Lan Anh, Bui thi Ngoc Yen,

Le Thanh Toan, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 474 - 482

Background: Rapidly progressive renal failure (RPRF) is an emergency in nephrology, characterized by a

rapid decrease in renal function within several days to several months Kidney damage represents one or more glomerular, tubular and vascular injuries

Objectives: (1) To describe clinical, hematological, biological and immunological features; (2) To describe

histological features; (3) To illustrate short-term outcomes in renal function and death in the first stage of treatment of RPRF patients

Method: A prospective, case study

Results: From December 2013 to May 2015, 38 RPRF cases in Nephrology Department, Cho Ray Hospital

* Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy,

** Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, ***Khoa Siêu Âm, Bệnh viện Chợ Rẫy,

**** Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy

Tác giả liên lạc: PGS Trần thị Bích Hương, ĐT 0938817385, email: huongtrandr@yahoo.com

were recruited The median age was 25 years The female/male ratio=3/1 There were 34 cases of lupus nephritis (LN), 28 among them were categorized as class IV LN, 3 cases of IgA nephropathy and 1 case previously diagnosed with Wegener’s granulomatosis The commonly clinical presentations of RPRF were hematuria (89,5%, 34/38), proteinuria ≥ 3g/24h (65,8%, 25/38) The median serum creatinine was 2.4 mg/dL There were 12 cases on dialysis during hospitalization, half of them were withdrawn from dialysis at discharge Plasmapheresis was prescribed in 6 cases and both had renal function recovery Most cases (72,9%, 27/37) recovered in renal function, 1 case died

Conclusion: Causal oriented diagnosis consisted in clinical presentations, laboratory and histological

features may help prescribing suitable treatment for RPRF patients

Keywords: Rapidly progressive renal failure, rapidly progressive glomerulonephritis, crescentic

glomerulonephritis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis, IgA nephropathy, Wegener’s granulomatosis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive

renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng

thận nhanh trong vòng vài ngày (từ 7 ngày) đến

vài tháng Tốc độ mất chức năng thận này chậm

hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận

cấp (acute kidney injury, là tình trạng mất chức

năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày,

dưới 7 ngày), nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn

Mặc dù có cùng 1 kiểu hình lâm sàng về tốc độ

suy giảm chức năng thận, RPRF xuất phát từ 1

hoặc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau gây ra

như từ cầu thận, ống thận hoặc mạch máu thận,

và đòi hỏi can thiệp khẩn cấp để hồi phục chức

năng thận Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF

là 8% cao hơn nhóm bn không tổn thương thận

là 1,2%, và thấp hơn nhóm bn tổn thương thận

cấp là 17,5% Trong y văn cho đến nay, các

nghiên cứu về RPRF chủ yếu là các báo cáo ca

lâm sàng hoặc hàng loạt ca lâm sàng, nhất là khi

bn hồi phục chức năng thận sau 1 thời gian chạy

thận nhân tạo Năm 2010, chúng tôi đã báo cáo

về 1 trường hợp suy thận tiến triển nhanh ở bn

lupus Năm 2013, Huỳnh Thoại Loan &CS báo

cáo về 12 TH viêm cầu thận tiến triển nhanh do

viêm lupus ở bệnh nhi.Chúng tôi chưa tìm được

nghiên cứu về RPRF ở người trưởng thành với

số lượng tập trung trong nước, nên tiến hành đề

tài này, nhằm mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả các

đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn

dịch, chức năng thận, (2) Mô tả đặc điểm mô

bệnh học của các TH suy thận tiến triển nhanh

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân (bn) người trưởng thành nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2013 đến tháng 5/ 2015, được chẩn đoán suy thận tiến triển nhanh (creatinine huyết thanh tăng trên 50% hoặc eGFR giảm > 50% so với cơ bản trong thời gian dưới 3 tháng trước nhập viện) và đồng ý tham gia nghiên cứu.Tiêu chí loại trừ: suy thận mạn giai đoạn cuối với kích thước 2 thận nhỏ trên siêu âm, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, thai kỳ, hoặc bn trên 80 tuổi,

hồ sơ không đủ số liệu nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca

Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu

Chức năng thận được đánh giá dựa vào

creatinine HT và eGFR (theo công thức ước đoán

của MDRD) ở nhiều thời điểm khác nhau: trước nhập viện, lúc nhập viện và mỗi 3 ngày trong quá trình nằm viện, lúc xuất viện Bn được tiến hành xét nghiệm nước tiểu đánh giá tiểu protein (tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h), tiểu máu (tổng phân tích nước tiểu, Cặn Addis) Các xét nghiệm miễn dịch như kháng thể kháng nhân, antidsDNA, ANCA -MPO, ANCA-PR3, Anticardiolipin (IgG và IgM), anti 2 Glycoprotein I, screening test, bổ thể C3, C4 được tiến hành tại khoa Sinh hóa và khoa Huyết học, Bệnh viện Chợ Rẫy Nếu BN suy thận nặng

đang chạy thận nhân tạo, bn được kiểm tra đông

máu trước sinh thiết thận 1 ngày như thường

quy và được sắp xếp sao cho bn không chạy thận

nhân tạo 24 giờ trước và 24 giờ sau sinh thiết

thận Mọi thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu

cầu đều được ngưng 7 ngày trước sinh thiết

thận Những trường hợp khẩn cấp được truyền

chế phẩm thiếu như khối tiểu cầu, huyết tương

tươi đông lạnh trước hoặc sau sinh thiết thận

Sinh thiết thận qua da được BS Thận học tiến

hành bằng súng tự động (Bard Corp Magmum,

USA), kim 16G 13cm với sự hỗ trợ của BS Siêu

âm, tại khoa Siêu âm, bệnh viện Chợ Rẫy Mẫu

thận được khảo sát tại khoa giải phẫu bệnh,

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tại đây, mẫu

thận được vùi nến, cắt mỏng 2-3µm thành nhiều

lame và nhuộm Hematoxyline Eosin (HE),

Periodic Acid Schiff (PAS), Trichrome, Bạc khảo

sát dưới kính hiển vi quang học, và nhuộm miễn

dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG,

IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda,

và albumine làm chứng nền và khảo sát dưới

kính hiển vi huỳnh quang Các kết quả giải phẫu

bệnh do cùng 1 BS giải phẫu bệnh đọc Các bệnh

nhân suy thận nặng có chỉ định chạy thận nhân

tạo tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Chợ Rẫy

và được giới thiệu đến các đơn vị thận nhân tạo

tại địa phương sau xuất viện

Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Về bệnh nguyên nhân

Lupus đỏ hệ thống dựa vào 4/11 tiêu chuẩn

của Hội Thấp Học Hoa Kỳ Trong đó chẩn đoán

viêm thận lupus nếu bn có tiểu protein >

0,5g/24h, kèm hoặc không kèm tiểu máu, trụ

niệu bất thường Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn

chẩn đoán viêm thận theo SLICC (2012), nếu bn

không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp

học Hoa Kỳ Phân loại viêm thận do lupus theo

hệ thống phân loại ISN/RPS 2004 Bệnh thận IgA

dựa vào kết quả lắng đọng chủ yếu IgA vùng

giang mạch qua khảo sát miễn dịch huỳnh

quang, không thay đổi bổ thể Bệnh U hạt

Wegener: chẩn đoán dựa vào ANCA-PR3 dương

tính mạnh và mô bệnh học

Về huyết học

Thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của WHO với

Hb < 12g/dL ở nam và <11g/dL ở nữ; Giảm bạch cầu khi bạch cầu trong máu < 4G/L trong 2 lần xét nghiệm; Giảm tiểu cầu khi tiểu cầu <100G/L

Về sinh hóa

Giảm protein huyết thanh khi < 6g/dL, giảm albumine khi < 3g/dL,

Về miễn dịch

AntidsDNA khi > 50ng/ml, Bổ thể C3 giảm < 70mg/dL (bình thường 70-150mg/dL), C4 giảm khi < 10mg/dL (bình thường 10-30mg/dL) Xét nghiệm AntidsDNA, MPO và ANCA-PR3 tiến hành bằng kỹ thuật ELISA tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Chợ Rẫy Giá trị bình thường của ANCA-MPO và ANCA-PR3 đều < 5 U/mL Xét nghiệm Anticardiolipin IgG và IgM được tiến hành tại khoa sinh hóa bằng kỹ thuật ELISA và sau đó, từ tháng 3 năm 2015, tại khoa huyết học, bằng kỹ thuật hóa huỳnh quang (chemiluminescent), của HemosIL Acustar antiphospholipid assay, Instrumental Laboratory, Bedford, USA Giá trị bình thường

của Anticardiolipin IgM, IgG ≤ 20 U/mL, Anti2

glycoprotein I IgM và IgG ≤ 20U/mL

Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm ProJMP (SASS) 11.0 Bằng kiểm định Kolmogorov – Smirnov và với mẫu nghiên cứu nhỏ, các biến số được trình bày ở dạng trung vị

và tử phân vị Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 12/2013 đến 5/2015, chúng tôi thu thập được 38 trường hợp (TH) với

29 nữ (76,31%) và 9 nam (23,68%), tuổi từ 16 đến

66 tuổi (trung vị 25 tuổi) được chẩn đoán và điều trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa Nội Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy Trong đó, 15 TH là công nhân viên, 6 học sinh- sinh viên, 7 làm ruộng hoặc vườn, 7 nội trợ, và 5 ở nhà, không làm việc Chúng tôi phân thành 3 nhóm bệnh chẩn đoán

với 34 bn viêm thận lupus, 3 bn Bệnh thận IgA, 1

bn U hạt Wegener (là Việt kiều về nước, được

chẩn đoán U hạt Wegener tại Mỹ)

Trong nhóm viêm thận lupus, 29/34 trường

hợp (TH) đã được chẩn đoán bệnh viêm thận

lupus từ trước, với thời gian theo dõi trung vị 12

tháng, và 5 TH mới được chẩn đoán 23 TH biết

creatinine HT nền trước nhập viện, 7/23 bệnh

nhân (bn) này có creatinine HT nền ≥1,4mg/dL

Trước nhập viện, 13 bn không dùng và 21 bn

đang dùng corticosteroid (trong đó, 12/21 bn

dùng steroid ở liều 48mg methylprednisolone, 9

methylprednisolone)

Trong nhóm bn bệnh thận IgA, cả 3 bn đều

là nam, chỉ 2 mới biết bệnh trong hơn 1 tháng, trong đó 1 được nhập viện vì creatinine huyết thanh tăng và tiểu máu lúc nhập viện Bệnh nhân U Hạt Wegener nhập viện trong bệnh cảnh

ho ra máu và suy hô hấp cấp với tổn thương viêm phổi mô kẽ, và theo dõi creatinine HT tăng gấp đôi so với cơ bản Bn này có bệnh cảnh tương tự đợt bùng phát trước đó 5 tháng tại Mỹ trước khi về Việt Nam Những tóm tắt về tiền căn của bn đã hỗ trợ chúng tôi trong chẩn đoán

và điều trị thành công đợt bùng phát bệnh lần này của bn

Bảng 1: Đặc điểm lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng Lupus đỏ hệ thống

N=34

Bệnh thận IgA N=3

U hạt Wegener N=1

Lý do nhập viện

Ghi chú (*) Lý do nhập viện của bn là khó thở và ho ra máu (#) ngưng methotrexate 1 tháng trước nhập viện, không dùng steroid

Triệu chứng thực thể và xét nghiệm lúc nhập

viện (bảng 2), ở nhóm viêm thận lupus Mặc dù

mọi bn LN đều phù toàn thân, 23/38 bn có

protein niệu 24h ≥3g, 30 bn có tiểu máu, trong đó

14 bn có hồng cầu > 30.000/ph trong cặn Addis

Nhóm bn IgA và U Hạt Wegener đều không

thiểu niệu, tuy nhiên 2 nhóm này, bn có tiểu máu nhiều hơn so với bn viêm thận lupus Creatinine

HT lúc xuất viện cải thiện đáng kể trong nhóm viêm thận lupus và nhóm U Hạ Wegener, nhưng cải thiện kém ở nhóm bn IgA

Bảng 2: Triệu chứng thực thể và xét nghiệm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện

Đặc điểm lâm sàng Lupus đỏ hệ thống

N=34

Bệnh thận IgA N=3 (#)

U hạt Wegener N=1

Đặc điểm lâm sàng Lupus đỏ hệ thống

N=34

Bệnh thận IgA N=3 (#)

U hạt Wegener N=1

Ghi chú: (#) Trung vị của các số liệu thu thập; (*) Chỉ có 1 bn có eGFR lúc nhập viện > 60ml/ph/1,73

Về xét nghiệm miễn dịch huyết thanh, trong

tổng số 19 TH tiến hành MPO và

ANCA-PR3, 1 TH bệnh U hạt Wegener có ANCA-PR3

dương tính mạnh và ANCA-MPO âm tính Hiệu

giá của ANCA-PR3 giảm dần sau thay huyết

tương 3 lần, pulse steroid và truyền tĩnh mạch

cyclophosphamide, đồng thời với sự cải thiện về

lâm sàng Bn xuất viện với chức năng thận hồi

phục về cơ bản (creatinine HT 1,1mg/dL) Một

TH bệnh thận IgA có ANCA-MPO dương tính,

nhưng chuyển âm tính sau 1 tháng, và ANCA-PR3 âm tính Trong khi, 16 TH lupus được xét nghiệm ANCA đều âm tính cho cả 2 thành phần của ANCA này Xét nghiệm Anti B2-Glycoprotein I chỉ mới được tiến hành từ tháng 3 năm 2015, nên chúng tôi chỉ có kết quả của 2/4TH viêm thận lupus dương tính, với 1 TH dương tính cả anti B2glycoprotein I IgG, IgM và

cả anticardiolipine IgG và IgM

Bảng 3: Đặc điểm xét nghiệm huyết học và miễn dịch của nhóm nghiên cứu

Số trường hợp ghi nhận bất thường xét nghiệm Viêm thận lupus

N=34

Bệnh thận IgA N=3

U hạt Wegener N=1

Ghi chú: (^) trong đó 4 (12,1%) có neutrophil < 1,5G/L; (*) Chỉ có 2 bn có C3 và C4 bình thường

Về giải phẫu bệnh thận của 31 trường hợp

chẩn đoán lâm sàng viêm thận lupus, có 26/31 bn

được xếp loại viêm cầu thận lupus class IV; 2/31

bn class IV+V, 1/31 bn class III+V,2 trường hợp

không xếp loại được do không thấy tổn thương

đáng kể của cầu thận và nhu mô dưới kính hiển

vi quang học cũng như sau nhuộm miễn dịch huỳnh quang Tổn thương toàn bộ (global) chiếm ưu thế (19/31 bn) Hầu hết (25/31 bn) là tổn thương cấp trên nền mạn (acute/chronic), 4/31 bn tổn thương cấp (acute) và không có trường hợp nào tổn thương mạn (chronic) Có

25/31 bn (80,7%) có tổn thương liềm ở cầu thận,

trong đó 2/31 bn (7%) viêm cầu thận liềm với tỷ

lệ liềm trên 50% số cầu thận Bn U hạt Wegener

đã được chẩn đoán tại nước ngoài (Mỹ) dựa vào

kết quả sinh thiết phế quản

Bảng 4: Kết quả giải phẫu bệnh

Viêm thận lupus N= 31

Bệnh thận IgA N=3

Số TH có cầu thận hoại tử

(n,%)

Số TH tăng sinh gian mạch

(n,%)

Số TH có cầu thận liềm (n,%)

Số TH liềm xơ- tế bào

Số TH liềm tế bào

Số TH liềm xơ

Số TH có 3 loại liềm

25 (80,7)

14 (56)

21 (84)

5 (20)

4 (16)

0

% cầu thận liềm

% cầu thận liềm xơ-tế bào

% cầu thận liềm tế bào

% cầu thận liềm xơ

22 (0;35,3)

0 (0;27,3)

50 (0;100)

0 (0;0)

0

Số TH có huyết khối vi mạch

thận (n,%)

Số TH có hoại tử ống thận cấp

(n,%)

Chúng tôi có 29 TH viêm thận lupus được

đánh giá các chỉ số hoạt động và mạn tính Các

chỉ số hoạt động có điểm cao 17/24 (71%) với hầu

hết bn đều có tăng sinh tế bào nội mô, trong khi

các chỉ số mạn tính có điểm thấp 7/12 (5,9%)

Miễn dịch huỳnh quang ghi nhận lắng đọng ưu

thế IgG (96,8%) và C1q (93,5%) Chỉ có 3 bn viêm

thận lupus có hình ảnh điển hình của viêm thận

lupus là "fullhouse"(lắng đọng mọi thành phần

Ig, bổ thể và fibrinogen) Cả 3 bn bệnh thận IgA

đều có tăng sinh số lượng tế bào và chất nền

khoảng gian mạch mức độ trung bình kèm lắng

đọng IgA nổi trội (+++) ở vùng gian mạch

Có 7 trường hợp kèm theo tổn thương

thuyên tắc vi mạch huyết khối Trong đó, 6 bn

viêm thận do lupus class IV và 1 bn bệnh thận

IgA Cả 6 bn viêm thận do lupus đều có tổn

thương liềm tế bào với tỷ lệ liềm / số cầu thận

còn sống lần lượt là 11/19, 11/23, 2/13, 1/6, 0/21, 4/9 BN bệnh thận IgA không có tổn thương liềm Ngoài ra, 8 BN viêm cầu thận lupus class

IV (trong đó 6 trường hợp có tổn thương liềm) có kèm hiện diện cầu hyaline trong mao mạch cầu thận Hình ảnh này có khả năng do thuyên tắc mao mạch cầu thận do kháng thể kháng cardiolipin hoặc antiphospholipid đi kèm Tuy nhiên chúng tôi không hoàn toàn loại trừ được trường hợp những hình ảnh này bị nhầm lẫn với lắng đọng miễn dịch quá nhiều trong mao mạch cầu thận

Bảng 5: Kết cục ngắn hạn về chức năng thận trong

lần nhập viện đầu tiên

Đặc điểm lâm sàng Viêm thận

lupus N=34

Bệnh thận IgA N=3

U hạt Wegener N=1

Thời gian nằm viện (ngày)

Số TH creatinine HT

≤1,4mg/dL lúc xuất viện

Số TH chức năng thận cải thiện (1)

Số TH chạy thận nhân tạo trong thời gian nằm viện

Số TH ngưng chạy TNT khi xuất viện

Số TH thay huyết tương

(2)

(1) chức năng thận cải thiện khi eGFR tăng hơn 25% so với eGFR thấp nhất trong lúc nằm viện

(2) trong 9 TH lupus chẩn đoán lâm sàng có kèm huyết khối vi mạch thận, 3 bn lâm sàng đáp ứng với pulse steroid nên không thay huyết tương

BÀN LUẬN

Suy thận tiến triển nhanh là một dạng suy thận nặng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây

ra Năm 2013, Tomono Fujii và Rinaldo Bellomo

đề nghị một thuật ngữ khác là tổn thương thận bán cấp (Subacute Kidney Injury, s-AKI) dùng cho những trường hợp có tốc độ tăng creatinine không trong 48 giờ như tổn thương thận cấp, nhưng chậm hơn 7 ngày Tác giả đề nghị phân

loại thành 3 nhóm (1) nhẹ (mild), nếu SCr tăng

1,5-1,9 lần so với nền tảng trong thời gian trên 7

ngày, (2) trung bình (moderate), nếu SCre tăng

2-2,9 lần so với nền tảng trong trên 7 ngày, và (3)

nặng (severe), nếu SCre tăng gấp 3 lần so với nền

tảng trong trên 7 ngày hoặc SCre > 4mg/dL với

mức tăng > 0,5mg/dL trong trên 7 ngày Qua

nghiên cứu hồi cứu của tác giả này, trên 56.567

bn nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực 1 bệnh

viện tại Tokyo, tần xuất RPRF chỉ 1,1% bn, trong

khi của tổn thương thận cấp 10 lần nhiều hơn

Tử vong của bn s-AKI tăng dần theo mức độ

nặng của phân loại; tuy nhiên, tử vong (8%) vẫn

thấp hơn nhóm AKI (17,5%) Tỷ lệ điều trị thay

thế thận của s-AKI (0,17%) thấp hơn so với AKI

(2,16%), thời gian nằm viện trung bình 32 ngày,

so với nhóm không tổn thương thận 9 ngày, và

AKI là 20 ngày Tổn thương thận trong nghiên

cứu không được sinh thiết thận, chủ yếu tập

trung vào bệnh thận do bệnh lý tim mạch, hóa

trị, sau phẫu thuật, dùng thuốc cản quang, bệnh

lý ống thận mô kẽ Khác với tác giả Fujii, do thời

gian nghiên cứu còn ngắn, nguyên nhân chúng

tôi gặp chủ yếu là viêm thận lupus, bệnh thận

IgA và bệnh U hạ Wegener

Khi phối hợp với giải phẫu bệnh, chúng tôi ghi nhận những nguyên nhân gây RPRF tương tự như y văn là viêm cầu thận liềm, viêm thận lupus, thuyên tắc vi mạch huyết khối, hội chứng kháng phospholipid, hoại tử ống thận cấp, U hạt Wegener Trên lâm sàng, 9

bn được chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết khối, nhưng chỉ 5 bn có kết quả sinh thiết thận phù hợp Thời điểm sinh thiết trễ sau điều trị

ức chế miễn dịch và thay huyết tương có thể là nguyên nhân làm thay đổi kết quả mô bệnh học.Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid Progressive Glomerulonephritis, RPGN) là 1 trong các nguyên nhân quan trọng gây suy thận tiến triển nhanh với số liềm (tế bào hoặc xơ) chiếm hơn 50% cầu thận Tang Z nhận

thấy viêm thận lupus với tỉ lệ 33,9%, là nguyên nhân hàng đầu của viêm cầu thận liềm, và chiếm 54,6% viêm cầu thận liềm type 2 (do phức hợp miễn dịch) ở bn Trung Quốc (17) Hầu hết bn của chúng tôi chỉ có liềm là yếu tố

hỗ trợ với liềm chỉ có ở 20% cầu thận, và không có trường hợp nào viêm cầu thận liềm

Bảng 6: So sánh kết quả lâm sàng và giải phẫu bệnh viêm thận lupus

Chúng tôi (N=31) Feng Y(7) (N=33) Tang Z (16) (N=94) Chen S(4) (N=120)

thận tiến triển nhanh

Viêm thận lupus có RPGN (class IV-G)

Lupus có viêm cầu thận liềm lan tỏa

Lupus có viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa và liềm

viện

Thời gian biết viêm thận

lupus (tháng)

Chạy thận nhân tạo

(n,%)

Nghiên cứu chúng tôi tương tự với Feng Y

khi ghi nhận tổn thương cấp trên nền mạn chiếm

ưu thế với tỉ lệ lần lượt là 80,6% và 54,5% So với

Hu WX, chúng tôi có tỉ lệ viêm cầu thận liềm

thấp hơn (6,5% so với 9,1%) nhưng tỉ lệ bệnh lý

vi mạch huyết khối của Hu WX cao hơn chúng

tôi rất nhiều (100% so với 19,4%), điều này có thể

lý giải cho nồng độ Creatinin HT và tỉ lệ bn cần chạy thận nhân tạo trong nghiên cứu của Hu

WX cao hơn chúng tôi Nghiên cứu của Faurschou M cho thấy có mối tương quan mạnh giữa nồng độ Creatinin HT với chỉ số hoạt động

và chỉ số mạn tính (r = 0,312, p = 0,003 và r =

0,405, p< 0,001) và tăng CreatininHT là một yếu

tố nguy cơ của suy thận mạn giai đoạn cuối(6)

Chỉ số hoạt động cao, đặc biệt là với tổn thương

liềm tế bào (cellular crescents) hoặc hoại tử fibrin

(fibrinoid necrosis) thường có tiên lượng xấu(8)

Howard nghiên cứu trên 102 bn viêm thận lupus

trong thời gian theo dõi trung bình 4 năm, nhận

thấy điểm AI ≥ 12 là một yếu tố làm tăng đáng kể

nguy cơ suy thận trong khi đó nguy cơ suy thận

mạn giai đoạn cuối không xảy ra với bn có CI <

1, nhưng nguy cơ này tăng dần với CI 2-3 hoặc

CI ≥ 4 (p=0,021 và p=0,0003)(10) "Full house" là

hình ảnh khá đặc trưng của 25% bn viêm thận

lupus(3), nhưng chúng tôi chỉ ghi nhận 3/31 bn có

hình ảnh “full house”

Tuy được xem như 1 bệnh lành tính, nhưng

10% bn bệnh thận IgA có diễn tiến nặng đến suy

thận giai đoạn cuối Với biểu hiện lâm sàng đa

dạng, từ tiểu máu đơn độc, tiểu đạm hoặc hội

chứng thận hư đến suy thận, Rossenberg H đã

báo cáo tỉ lệ viêm cầu thận tiến triển nhanh ở đối

tượng này là 2%(14) Ba bn bệnh thận IgA của

chúng tôi có thể do phát hiện bệnh trễ, nên chỉ

còn 45% cầu thận còn sống và tổn thương chủ

yếu là mạn tính, nên phù hợp với việc không hồi

phục chức năng thận Các tổn thương bệnh học

thường gặp ở bệnh thận IgA là tăng sinh tế bào

gian mạch và dãn rộng khoảng gian mạch

(thường gặp nhất), tăng sinh tế bào nội mô mao

mạch, vỡ nhân và liềm tế bào(12) Ở 218 bệnh nhi,

Hogg ghi nhận 20% bn bệnh thận IgA có tổn

thương liềm ở mẫu sinh thiết đầu tiên và thường

kết hợp tăng sinh khu trú tế bào nội mô hoặc

hoại tử thành mao mạch, gợi ý viêm cầu thận

nặng(9) D’Amico cũng nhận thấy sự hiện diện

liềm ở bn bệnh thận IgA làm tăng nguy cơ suy

thận gần 1,5 lần và 50% bn có liềm cùng với tăng

sinh gian mạch lan tỏa sẽ diễn tiến đến suy thận

giai đoạn cuối trong vòng 5 năm(5).

KẾT LUẬN:

Qua 38 TH suy thận tiến triển nhanh, chúng

tôi ghi nhận tiểu protein và tiểu máu nặng là

triệu chứng thường gặp ở nhóm bn này Việc tích cực chẩn đoán nguyên nhân bằng các xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch học, kết hợp với sinh thiết thận giúp chẩn đoán tổn thương bệnh học của thận Tổn thương này khá đa dạng ở cầu thận, mạch máu thận và ống thận, bao gồm cả dạng hoạt động và mạn tính Việc tích cực điều trị ức chế miễn dịch phối hợp với điều trị thay thế thận tạm thời giúp hồi phục chức năng thận

ở những bn này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Andrassy K, Kuster S, Waldherr R, et al, (1991) Rapid

progressive glomerulonephritis: Analysis of prevalence and clinical

course Nephron 59: p 206-212.

2 Behara VY, Whittier WL, Korbet SM, et al, (2010) Pathogenetic

features of severe segmental lupus nephritis Nephrol Dial

Transplant 25(1): p 153-9

3 Cameron JS, (1999) Lupus nephritis J Am Soc Nephrol, 1999

10: p 413-424

4 Chen S, Tang Z, Zhang Y,et al, (2013) Significance of histological

crescent formation in patients with diffuse proliferative lupus

nephritis Am J Nephrol, 38(6): p 445-52

5 D'Amico G, Minetti L, Ponticelli C, et al, (1986) Prognostic

indicators in idiopathic IgA mesangial nephropathy Q J Med, 59: p

363-378

6 Faurschou M, Starklint H, Halberg P, et al, (2006) Prognostic

factors in lupus nephritis: diagnostic and therapeutic delay increases

the risk of terminal renal failure J Rheumatol, 33: p 1563-1569

7 Feng Y, Ying T, Gang L,et al, (2009) Clinicopathological

characteristics and outcomes of patients with crescentic lupus nephritis Kidney Int, (76): p 307-317

8 Giovanna G, Agnes BF (2013) Lupus Nephritis: Is the kidney

biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis?

Clin J Am Soc Nephrol, (8): p 138-145

9 Hogg RJ, Silva FG, Wyatt RJ, et al, (1994) Prognostic indicators

in children with IgA nephropathy: report of the Southwest Pediatric

Nephrology Study Group Pediatr Nephrol, 8: p 15-20

10 Howard AA, Larry RM, Kathleen MJ, et al, (1984) Diffuse

proliferative lupus nephritis: Identification of specific pathologic

features affecting renal outcome Kidney Int, 25: p 689-695

11 Hu WX, Liu ZZ, Chen HP, et al, (2010) Clinical characteristics

and prognosis diffuse proliferative lupus nephritis with thrombotic microangiopathy Lupus, (19): p 1591-1598

12 James AT, Verachai L, Randy H, (2003) Crescentic, proliferative

IgA nephropathy: clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide Nephrol

Dial Transplant, 1321-1329

13 Keller F, Oehlenberg B, Kunzendous U, et al, (1989) Long term

treatment and prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis

Clin Nephrol, 1989 31: p 190-197

14 Rossenberg H, (2000) Primary nephropathy due to mesangial

deposits of IgA (BeSumethkul V, Chalermsanyakorn P,

Changsirikulchai S,et al, Lupus nephritis: a challenging cause of

rapidly progressive crescentic glomerulonephritis Lupus, 9(6): p

424-8

15 Tang Z, Wang Z, Zhang HT, et al, (2009) Clinical features and

renal outcome in lupus patients with diffuse crescentic

glomerulonephritis Rheumatol Int, 30: p 45-49

16 Tang Z, Wu Y, Wang Q, et al, (2003) Clinical spectrum of diffuse

crescentic glomerulonephritis in Chinese patients Chin Med J,

(116): p 1737

Ngày nhận bài báo: 15/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015