Nghiên cứu khảo sát tỷ kệ mắc bệnh, bản chất tổn thương, mối tương quan lâm sàng và EMG của tổn thương thần kinh do suy thận mạn. Trong số 53 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được chạy thận nhân tạo định kỳ bằng lọc máu, 58.49% bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại biên. Bản chất là tổn thương sợi trục nguyên phát(83.87%), sau đó mất myelin thứ phát (tổn thương hỗn hợp)(16.13%). Hoàn toàn không có tổn thương kiểu mất myelin đơn thuần. Có những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có tổn thương thần kinh ngoại biên (16.13%).
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN ĐIỆN
BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH DO SUY THẬN MẠN
Nguyễn Minh Tuấn*, Vũ Anh Nhị**
TÓM TẮT
Nghiên cứu khảo sát tỷ kệ mắc bệnh, bản chất tổn thương, mối tương quan lâm sàng và EMG của tổn thương thần kinh do suy thận mạn Trong số 53 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được chạy thận nhân tạo định kỳ bằng lọc máu, 58.49% bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại biên Bản chất là tổn thương sợi trục nguyên phát(83.87%), sau đó mất myelin thứ phát (tổn thương hỗn hợp)(16.13%) Hoàn toàn không có tổn thương kiểu mất myelin đơn thuần Có những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có tổn thương thần kinh ngoại biên (16.13%)
SUMMARY
STUDYING CLINICAL AND ELECTRIC NERVE STUDY OF POLYNEUROPATHY
IN PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE
Nguyen Minh Tuan, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 87 – 90
The study evaluates the disease ratio, nature of lesion, correlation between clinical and EMG in polyneuropathy caused by chronic renal failure Among 53 patients with end-stage chronic renal failure treated with periodical hemodialysis, 58.49% have injury of peripheral nervous system The nature of lesion are: primary axonal injury (83.87%), secondary demyelinating injury (mixed lesion) (16.13%) There is not completely the purified demyelinating lesion 16.13% of these patient have lesion of peripheral nervous system although they don’t have polyneuropathy clinically
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đa dây thần kinh (BĐDTK) do suy thận
mạn (STM) rất hay gặp, một số nghiên cứu (NC) của
các nhà thần kinh học như Robson (1992) cho thấy
65% bệnh nhân (BN) STM có BĐDTK, còn Dumitru
(2002) là 60%, và không những các bác sỹ thần kinh
mà ngay cả Hiệp hội thận quốc gia Mỹ cũng rất quan
tâm với NC riêng (2002) cho tỉ lệ 65%
Aûnh hưởng của BĐDTK đến BN STM là rất
nhiều, thực tế trong quá trình thăm khám BN hay
than phiền về TC thần kinh ngoại biên gây khó chịu
trong sinh hoạt hàng ngày, ví dụ như đau nhức hoặc
tê bì ảnh hưởng đến chất lượng sống của BN và sự
cần thiết phải có NC này bởi vì đây là mảng bệnh lý
với tỉ lệ cao và thường bị bỏ qua
Trên thế giới đã có nhiều NC về BĐDTK do STM
Nhưng tại Việt Nam vẫn chưa có tác giả nào đề cập tới Nghiên cứu này trong thời gian từ 8/2003 – 12/2003 tại khoa nội thận Bv 115 và Bv 175 với mục đích đánh giá tỉ lệ mắc bệnh, bản chất tổn thương thần kinh, mối tương quan lâm sàng và EMG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
53 BN được chẩn đoán STM giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo 3 lần/tuần, trong thời gian ít nhất 6 tháng Bệnh nhân được chọn một cách ngẫu nhiên, lấy theo mẫu toàn bộ thỏa các tiêu chuẩn
chọn bệnh mà không cần biết có BĐDTK hay không
Tất cả đều được tiến hành xét nghiệm thường quy Loại trừ những BN mắc các bệnh lý có thể gây ra BĐDTK: bệnh hệ thống như viêm động mạch nút, bệnh thoái hoá bột hệ thống nguyên phát, đa u tuỷ, lupus đỏ hệ thống, ĐTĐ, HIV, hoặc đã dùng một số
* Khoa Thần Kinh, BV 175
** Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM
Trang 2thuốc gây độc thần kinh ngoại biên như:
Nitrofurantoin, Colchicine Tiền sử: suy dinh dưỡng,
sốt rét, nghiện rượu
Khi đánh giá TCLS loại trừ những BN dùng lợi
tiểu quá mức, rút quá nhiều nước khi lọc máu, giảm
natri, giảm oxygen mô là những nguyên nhân gây
vọp bẻ, hội chứng chân không yên (RLS)
Các BN được điện cơ bằng máy Neuropack 8 của
hãng Nihon Konden (Nhật) là máy điện cơ chuyên
dụng sau đó kết quả được xử lý bằng phần mềm Epi
Info 2002, dùng phép kiểm chi bình phương để so
sánh các biến định tính và T – test để so sánh các
biến định lượng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm 53 BN STM: 35/53 (66.04%) có biểu
hiện lâm sàng BĐDTK, trong khi 18/53 (33.96%)
không có Riêng về triệu chứng chủ quan theo thứ tự:
vọp bẻ 23/53 (43.40%), sau đó là đau nhức 21/53
(39.62%), hội chứng chân không yên 19/53 (41.94%),
tê bì dị cảm 17/53 (32.08%) Còn TC khách quan như
cảm giác: giảm cảm giác nông 3/53 (5.66%) (chủ yếu
là giảm cảm giác nhiệt và rung âm thoa trong khi
cảm giác xúc giác rất ít bị ảnh hưởng) TC về vận
động: yếu và teo cơ đầu chi 5/53 (9.43%) Do số lượng
ít (5 BN) nên chúng tôi không phân loại mức độ yếu
cơ Phản xạ gân cơ: phản xạ gân cơ 1+ hoặc mất
26/53 (49.06%) chủ yếu ở chi dưới
Đặc điểm 31 BN STM có BĐDTK: 22/31
(70.97%) có TC chủ quan, 9/31 (29.03%) không có
Còn về TC khách quan 20/31 (64.52%) có, 11/31
(35.48%) không có Riêng có 5 trường hợp (16.13%)
hoàn toàn không có TC chủ quan lẫn khách quan
Như vậy có những BN không có TCLS (9 BN không
có TC chủ quan và 11 không có TC khách quan, trong
đó 5 trường hợp hoàn toàn không có cả TC chủ quan
lẫn khách quan) nhưng vẫn có BĐDTK (thể hiện có
tổn thương trên EMG)
Kết quả EMG: Trong tổng số 53 BN trong nghiên
cứu thì 22/53 (41.51%) có kết quả EMG bình thường,
số còn lại 31/53 (58.49%) có tổn thương thần kinh
ngoại biên mặc dù trong số này có những BN không
có TCLS Trong 31 BN (58.49%) có BĐDTK thì 26/31
(83.87%) tổn thương thể sợi trục, 5/31 (16.13%) tổn thương hỗn hợp Hoàn toàn không có trường hợp nào tổn thương mất myelin
BÀN LUẬN
Trước hết cũng cần thấy rằng NC này còn nhiều thiếu sót do không có điều kiện NC nhóm chứng để
so sánh một cách khách quan hơn Thay vào đó có so sánh với kết quả của một số tác giả khác
Đánh giá lâm sàng của 53 BN STM:
Vấn đề tuổi, giới, mức độ tổn thương dẫn truyền thần kinh liên quan tới BĐDTK nhất thiết phải có một NC lớn hơn Trong quá trình thu nhập số liệu BN than phiền về TC thần kinh khá nhiều, có lẽ khi các biến chứng khác của STM đã được kiểm soát tốt, lọc máu ổn định theo chu kỳ thì nổi bật là những khó chịu về bệnh lý thần kinh Đây là một tỉ lệ khá cao Triệu chứng chủ quan: Theo thứ tự hay gặp vọp bẻ, sau đó là đau nhức, hội chứng chân không yên (RLS), tê bì dị cảm, ngoài ra còn một số TC khác như yếu cơ, cảm giác như điện giật, rung giật bó cơ, nóng rát bàn chân, hay cảm giác như cương tụ phù nề bàn chân và tay Kết quả này phù hợp với các tác giả khác như Asbury, Bolton và Young, còn Callaghan (1996): mức độ suy thận càng nặng thì tỉ lệ RLS càng cao Các TC này tương đối đặc trưng cho BĐDTK do STM với các nguyên nhân khác, tuy nhiên có những TC trên không có nghĩa là có BĐDTK, cần phải EMG
Một số TC khác cũng ít gặp chúng tôi không thống kê ở đây, riêng về thực vật dinh dưỡng không ghi nhận trường hợp nào, có thể do chỉ xuất hiện khi bệnh đủ nặng, trong khi NC này tầm soát BN STM giai đoạn cuối, nên nhiều trường hợp chưa có tổn thương thần kinh ngoại biên
TC khách quan: Có hơn một nửa số BN STM thăm khám có TC thần kinh (54.72%), điều này nói lên rằng số BN có tổn thương thần kinh là rất nhiều Giảm cảm giác, chủ yếu là cảm giác nhiệt và rung âm thoa trong khi cảm giác xúc giác rất ít bị ảnh hưởng Theo các tác giả khác thì cảm giác rung âm thoa thường xuất hiện sớm, và có giá trị trong chẩn
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
đoán BĐDTK do STM Do số BN yếu và teo cơ ít, chủ
yếu đầu chi, mức độ nhẹ (5 BN) nên chúng tôi
không phân loại mức độ yếu cơ Tỉ lệ BN có giảm
hoặc mất phản xạ gân cơ chủ yếu ở chi dưới gần
tương ứng với số BN có tổn thương thần kinh ngoại
biên trên EMG, thực tế đây là TC chủ quan có tỉ lệ
cao và ý nghĩa nhất trên lâm sàng
Để lý giải thêm cũng cần nhắc lại đây là NC
ngẫu nhiên toàn bộ, không quan tâm tới BN đó có
BĐDTK hay không, và được đánh giá từ rất sớm
bằng EMG, thậm chí khi chưa có các TCLS, do vậy
một số TC thần kinh chỉ gặp vào giai đoạn muộn
của bệnh như teo cơ, yếu cơ, rối lọan dinh dưỡng
thực vật thì thường ít gặp hơn Tuy nhiên điều này
cũng nói lên giá trị của những TCLS không nhiều
trong chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm
Đánh giá 31 bệnh nhân có BĐDTK
BN nam thường có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ
giới, kết quả này phù hợp với kết quả của Nielsen,
Asbury, Young
Đặc điểm lâm sàng
Chủ quan: Tần xuất hay gặp các TC cũng là vọp
bẻ, RLS, tê bì, và đau nhức
Khách quan: phản xạ gân cơ của chi dưới giảm
hoặc mất cao gần gấp đôi so với chi trên, với tỉ lệ
tương ứng là 61.29% và 32.26% Như vậy TC mất
phản xạ gân cơ, đặc biệt gân gót có giá trị trong định
hướng bệnh Không phát hiện trường hợp nào có rối
loạn dinh dưỡng, thực vật (riêng hạ HA tư thế có
thống kê trong mẫu thu nhập nhưng không đề cập
tới ở đây)
Thông thường đối với BN STM khi không có TC
thần kinh trên lâm sàng chúng ta thường bỏ qua cho
tới khi BN có những than phiền khó chịu, qua NC cho
thấy mặc dù có tổn thương thần kinh ngoại biên
nhưng 16,13% không có TCLS Trong thực hành lâm
sàng cần phải chú ý tới số BN này bằng cách thăm
khám thường xuyên và tầm soát bằng EMG
Các xét nghiệm thường quy:
Đây là vấn đề rất hay nhưng không nằm trong
mục đích của NC
Đặc điểm điện cơ 31 BN STM có BĐDTK
Bản chất tổn thương thần kinh ngoại biên do STM là tổn thương sợi trục tiên phát, giai đoạn sau là thể hỗn hợp, không có trường hợp nào hủy myelin đơn thuần Đặc điểm này giải thích tại sao chúng tôi rất ít ghi nhận có TC về thực vật, dinh dưỡng do tổn thương thường xuất hiện ở những sợi trục lớn, phần dưới chi thể trong khi các sợi thực vật thường nhỏ và có bao myelin Đây cũng là đặc điểm khác với lâm sàng BĐDTK do các nguyên nhân khác như ĐTĐ, theo tác giả Vũ Anh Nhị nguyên nhân do ĐTĐ bao gồm cả mất myelin và sợi trục hay thể hỗn hợp, do vậy những TC về thực vật rất hay gặp
KẾT LUẬN
- 58.49% bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối có tổn thương thần kinh ngoại biên Bản chất là tổn thương sợi trục nguyên phát, sau đó mất myelin thứ phát (tổn thương hỗn hợp) Hoàn toàn không có tổn thương kiểu mất myelin đơn thuần
- Có những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có tổn thương thần kinh ngoại biên, vấn đề là phát hiện sớm thì có hướng điều trị tốt cho bệnh nhân, đặt biệt ngay từ giai đoạn chỉ có biến đổi chức năng dây thần kinh bằng EMG
- Chẩn đoán bệnh bằng EMG vẫn cho kết quả sớm nhất, ngay cả khi không có TC trên lâm sàng
- Kiến nghị: Nên EMG để có hướng điều trị sớm cho bệnh nhân STM, điều này thường cho kết quả tốt Điều trị hiệu quả nhất là ghép thận thì mới giải quyết tận gốc và khỏi hoàn toàn BĐDTK
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Hữu Công (1994) Các nguyên lý điện cơ lâm
sàng:1-10
2 Nguyễn Hữu Công (1998) Viêm đa dây thần kinh do
suy thận Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh cơ
Nhà xuất bản y học: 132
3 Lê Minh (2003) Tiếp cận chẩn đoán bệnh thần kinh
ngoại biên Thần kinh học Nhà xuất bản y học: 13 –
28
4 Vũ Anh Nhị, Nguyễn Hữu Công (1994) Một số nhận xét đánh giá kết quả chẩn đoán 40 ca viêm đa dây thần kinh bằng phương pháp điện thần kinh bệnh viện 175 Tạp chí y học ĐHYD TPHCM: 82–84
Trang 45 Vũ Anh Nhị (1996) Nghiên cứu bệnh lý thần kinh
ngoại biên do đái tháo đường bằng phương pháp chẩn
đoán điện Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược TP
Hồ Chí Minh
9 Bolton CF, Young GB: Neurological Complications of
Renal Disease Stoneham, MA: Butterworth–
Heineman 1990
10 Dumitru D, Amato AA, Zwarts M (2002) Nerve conduction techniques, Approach to peripheral
neuropathy Electrodiagnostic medicine Second
edition Hanley & Belfus INC: 194 – 217, 241 – 244,
885 – 897, 984 – 986
6 Adam RD, Victor M, Ropper AH (2002) Diseases of
the peripheral nerve Principles of neurology Seventh
edition Mc Graw–Hill:1339, 1340
Mononeuropathy Multiplex Metabolic disorders
Electromyography in clinical practice Churchill
Livingstone: 301, 302
8 Asbury AK (1993) Neuropathy with renal failure
Peripheral neuropathy Third Edition W.B Saunders
Company: 1251-1257
11 Kimura J (2001) Electrodiagnosis in diseases of nerve
and muscle Principles and practice Edition 3 Oxford:
79, 80, 458, 459, 655, 656