Bài viết trình bày các biểu đồ chuẩn trong báo cáo về phẫu thuật khúc xạ như: Biểu đồ phân tán của khúc xạ đạt được so với khúc xạ mục tiêu, biểu đồ dạng thanh về kết quả khúc xạ cầu tương đương sau mổ, biểu đồ dạng thanh về thị lực chưa chỉnh kính, biểu đồ dạng thanh về thay đổi thị lực chỉnh kính, biểu đồ về sự ổn định khúc xạ. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 1CáC BIểU Đồ CHUẩN TRONG báo cáo về PHẫU THUậT KHúC Xạ
“Standard Graphs for reporting refractive surgery”
George O Waring III, MD, FACS, FRCOphth
Journal of Refractive Surgery 2000 (July/August), Vol 16: 459-466
Người dịch: Trần Hải Yến, Lâm Minh Vinh
Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh
Một trong những vấn đề khó khăn mà
các phẫu thuật viên khúc xạ (KX) phải đối
mặt là so sánh kết quả của các phương pháp
phẫu thuật khúc xạ (PTKX) Việc so sánh một
cách chính xác kết quả của các nghiên cứu
khác nhau là cấp thiết vì ngày càng xuất hiện
nhiều phương pháp và kỹ thuật PTKX khác
nhau Ví dụ làm sao phẫu thuật viên KX có
thể biết để so sánh kết quả phẫu thuật Lasik
của máy laser Nidek EC-5000 (scanning
excimer laser) với máy LadarVision (flying
spot laser) hay với máy Zyoptics 217Z của
Bausch & Lomb (wave-front guided)? Nếu kết
quả PT của máy laser Nidek được ghi nhận
qua số lượng mắt nằm trong giới hạn +/- 0.5
D, kết quả của máy Ladarvision là trung bình
của KX cầu tương đương còn của máy
Bausch & Lomb là số lượng mắt nằm trong
giới hạn +/- 1.00 D, phẫu thuật viên không có
cơ sở để so sánh các kết quả KX này và cứ tự
suy đoán
Năm 1992, tôi đã công bố một báo cáo chuyên đề (monograph) đề nghị thực hiện tiêu chuẩn chung cho các báo cáo về phương pháp PTKX (Waring GO Standardized data collection and reporting for refractive surgery Refract Corneal Surg 1992; 8(suppl): 1-42) Các tiêu chuẩn này chưa bao giờ được chấp nhận rộng rãi Các tác giả và công ty ghi nhận kết quả theo nhiều cách khác nhau, đôi khi gây nhầm lẫn Ví dụ, một số báo cáo chỉ ghi nhận số lượng mắt chưa chỉnh kính sau
mổ là 20/25, rõ ràng là kết quả tốt hơn nhiều
so với sử dụng tiêu chuẩn 20/20 hoặc cao hơn Không một Hiệp hội Nhãn khoa hay các
tổ chức chuyên trách nào đưa ra đề nghị chính thức về việc tiêu chuẩn hóa các báo cáo về kết quả PTKX Cũng không một tạp chí nào đòi hỏi các tác giả trình bày số liệu dưới dạng tiêu chuẩn hóa để cho phép so sánh giữa các bài báo (Koch D, Kohnen T, Obstbaum S, Rosen ES Format for reporting
Trang 2refractive surgical data J Cataract Refract
Surg 1998;24:285-287) Do đó, để đơn giản
vấn đề tôi đề nghị 6 biểu đồ chuẩn nên có
trong bất kỳ bài báo nào đánh giá kết quả
nghiên cứu loạt ca Cách thức này đơn giản
nên các tác giả dễ thực hiện theo, dễ dàng
cho những người biên tập đưa ra yêu cầu
thực hiện và giúp nguời đọc dễ hình dung
Các biểu đồ từ các bài báo khác nhau có thể
được sắp xếp cạnh nhau để so sánh kết quả
của các phương pháp và kỹ thuật khác nhau
ý tưởng này lần đầu tiên được Thomas
Neuhann, MD đề nghị Các biểu đồ cụ thể và
việc trình bày chúng đã được phát triển bằng
nỗ lực liên kết của ban biên tập Tạp chí Phẫu
thuật khúc xạ (Journal of Refractive Surgery)
và Tạp chí Phẫu thuật khúc xạ và đục thuỷ
tinh thể (Journal of Cataract and Refractive
Surgery), gồm các bác sĩ Wallace Chamon,
Daniel Epstein, Jack Holladay, Michael
Knorz, Thomas Kohnen, Doug Koch, Ron
Krueger, Stephen Obstbaum, Jeffrey Robin,
Emanuel Rosen, Jonathan Talamo và tôi
Yêu cầu này đặt gánh nặng thêm cho
các tác giả nhưng hỗ trợ họ đạt mục tiêu
quan trọng là truyền đạt thông tin về kết quả
nghiên cứu một cách rõ ràng Tất cả biểu đồ
có thể được tạo ra dễ dàng ngoại trừ biểu đồ
phân tán (scattergram) cần một vài lưu ý đặc
biệt Mỗi hình ảnh được sắp xếp theo trục X
và Y và được gắn nhãn đơn vị đo rõ ràng
Thông tin về con số tương ứng có sẵn trên
biểu đồ nên có thể đọc trực tiếp từ biểu đồ
mà không cần phải tra dọc theo trục Y để
tìm con số thực sự Ô chữ trong biểu đồ cho
thấy số lượng mắt và thời gian theo dõi (ví dụ
112 mắt liên tiếp theo dõi trong 3 tháng), vì
thế dễ nhận biết mẫu nghiên cứu Các số liệu
tóm tắt tương ứng được trình bày ở ô chữ thứ 2
giúp người đọc dễ dàng nhận thấy câu trả lời
Hình 1 Biểu đồ phân tán của khúc xạ
đạt được so với khúc xạ mục tiêu
Biểu đồ phân tán có thuận lợi là cho thấy kết quả của từng mắt mà không sợ mất trị số trung bình và dễ xác định các con
số nằm ngoài giới hạn Vì kết quả quan trọng nhất của PTKX là độ KX tồn dư sau
mổ nên chúng tôi lựa chọn biểu đồ phân tán về sự thay đổi khúc xạ dự kiến so với khúc xạ đạt được sau mổ cho từng mắt Đối với biểu đồ phân tán, để trình bày chính xác kết quả về thị lực, thang tỷ lệ của trục X và
Y phải giống nhau (A) Thật không may, nhiều phần mềm lại không cho phép trình bày theo cách này, thường cho trục X dài hơn trục Y (B) Các tác giả nên cố gắng giữ cho trục X và Y theo cùng mức tỷ lệ tuy rằng vẫn có thể chấp nhận tỷ lệ khác nhau của các trục
Trang 3Hình 2 Biểu đồ dạng thanh (Bar) về kết quả khúc xạ cầu tương đương sau mổ
Dạng biểu đồ này trình bày kết quả
khúc xạ sau mổ tính theo độ cầu tương đương
ở từng bậc nhỏ Có thể nắm bắt được dữ liệu
trong biểu đồ và dễ dàng biết được bao nhiêu
mắt nằm trong khoảng giới hạn mà người đọc
muốn xác định số lượng: từ plano tới –0,5D;
0,5D; 1,0D Giới hạn về kết quả khúc xạ
cũng được trình bày đầy đủ Hiện tại, tiêu chuẩn vàng về kết quả khúc xạ là nằm trong giới hạn 0,5D của khúc xạ mong muốn và con số này được hiển thị ở ô chữ tóm tắt (summary box) Trong tương lai, số liệu tóm tắt chính xác hơn có thể được sử dụng
Hình 3 Biểu đồ dạng thanh theo khúc xạ tương đương (defocus equivalent refraction)
Trang 4Kết quả KX thường được ghi nhận theo
độ cầu tương đương, được tính bằng cách lấy
độ cầu cộng đại số với 1/2 độ loạn nhưng
cách tính này có thể bị nhầm lẫn Ví dụ, 2 mắt
sau PTKX có độ KX: mắt 1 (-1, 00D(+2 x
900
)), mắt 2 (-1, 00D(-2 x 1800
)), rõ ràng là khúc xạ cầu tương đương của mắt 1 là plano,
một kết quả hoàn hảo, trái lại mắt thứ 2 là –
2,00D, một kết quả không được tốt lắm Kết
quả plano ở mắt 1 là nhầm lẫn vì vẫn còn độ
loạn tồn lưu sau mổ Vấn đề này được giải
quyết đơn giản bằng cách tính theo KX tương
đương (defocus equivalent) Để tính độ cầu
tương đương (spheroequivalent), lấy độ cầu
cộng 1/2 độ loạn (sử dụng phép cộng đại số)
Để tính KX tương đương, lấy độ cầu tương
đương cộng 1/2 độ loạn (chỉ cộng giá trị tuyệt
đối không dùng dấu) Như vậy, với cách tính
ở trên, độ cầu tương đương tồn lưu của mắt 1
là 1,00D và mắt 2 là 3,00D (lưu ý là không có
dấu) Giá trị KX tương đương biểu hiện chính
xác hơn tình trạng KX thực sự của 2 mắt Biểu đồ dạng thanh theo khúc xạ tương
đương được trình bày dưới dạng là biểu đồ tích lũy, tăng dần theo một hướng và cho thấy
số lượng mắt cùng với giá trị độ cầu tương
đương tồn lưu được ghi nhận Khái niệm KX tương đương tồn lưu lần đầu tiên được định nghĩa bởi Holladay và cs vào năm 1991 (Holladay JT, Lynn MJ, Waring GO, Gemmill
M, Keehn CG, Fielding B The relationship of visual acuity, refractive error and pupil size after radial keratotomy Arch Ophthalmol 1991;109:70-76) để loại trừ sự mất cân đối giữa các mắt có cầu tương đương giống nhau nhưng khác nhau về độ loạn Mức độ KX tương đương tỷ lệ với diện tích vòng khuyếch tán (conoid of sturn)
Hình 4 Biểu đồ dạng thanh về thị lực chưa chỉnh kính
Biểu đồ này mô tả thị lực gồm 2 phần:
Thành phần 1 của biểu đồ là thị lực chỉnh
kính trước mổ, đây là phần quan trọng vì nó giúp ta có cái nhìn tổng quát về thị lực của
Trang 5mẫu nghiên cứu trước khi nhìn vào thị lực sau
mổ Ví dụ, khi xem xét một nhóm mắt với
khúc xạ trước mổ là -1,00D đến -4,00D sẽ
được đặt vòng nội giác mạc (intracorneal
ring), đa số thị lực sau chỉnh kính trước mổ
của nhóm này từ 20/20 trở lên Ngược lại với
nhóm có KX từ -15,00D đến -20,00D sẽ được
đặt kính nội nhãn Dưới 1/2 mắt của nhóm
này có thị lực chỉnh kính trước mổ từ 20/40 trở
lên Như vậy, việc hiểu kết quả thị lực không
chỉnh kính hậu phẫu sẽ khác nhau ở 2 nhóm
này, số lượng mắt có thị lực không kính từ
20/20 trở lên là tiêu chuẩn tốt và phù hợp để
tiên đoán cho những mắt cận thị thấp nhưng
lại ít phù hợp cho mắt cận thị cao
Thành phần thứ 2 của biểu đồ dạng
thanh là thị lực chưa chỉnh kính sau mổ Thị
lực bắt đầu là 20/10 và tăng dần theo đơn vị
log Điều này rất quan trọng vì khi PTKX ngày
càng cải tiến, mục tiêu là xác nhận chính xác
số lượng mắt thấy được 20/10, 20/12.5, 20/16
và 20/20 Những mức khác biệt chi tiết như vậy được sử dụng ngày càng nhiều để phân biệt các phương pháp PTKX khác nhau Trục
X biểu thị chuỗi thị lực đầy đủ theo như biểu
đồ thị lực của viện mắt quốc gia và ngày càng nhiều phòng khám sử dụng biểu đồ này làm tiêu chuẩn đo thị lực, nó giúp cho việc đánh giá thị lực dễ dàng hơn Chừng nào mà các nghiên cứu còn sử dụng các biểu đồ thị lực khác nhau dưới một số điều kiện khác nhau thì việc so sánh thị lực trong các nghiên cứu ở một mức độ nào đó sẽ bị sai lệch
Nếu tác giả muốn loại trừ hiệu ứng phóng đại, biến dạng hình và công suất đỉnh
do kính gọng, đặc biệt ở những mắt có độ KX cao, thì thị lực được chỉnh bằng kính tiếp xúc trước mổ là tiêu chuẩn phù hợp nhất để so sánh thị lực không chỉnh kính sau mổ
Hình 5 Biểu đồ dạng thanh về thay đổi thị lực chỉnh kính
Biểu đồ này mô tả sự thay đổi của thị
lực chỉnh kính sau mổ so với trước mổ bằng
việc hiển thị sự tăng giảm số dòng thị lực trên
bảng Snellen Đây là cách đo an toàn và
được sử dụng nhiều nhất vì nó trả lời câu hỏi
"nếu kết quả PTKX hoàn toàn không thể chấp nhận được, bệnh nhân có thể đeo kính lại và thấy giống như trước mổ không?" Sự
Trang 6thay đổi 1 dòng Snellen thì nằm trong giới
hạn sinh lý bình thường và không có ý nghĩa
Sự thay đổi từ 2 dòng trở lên được chấp nhận
như là tiêu chuẩn để đánh giá sự an toàn và
được ghi trên ô chữ tóm tắt Một số nhóm
nghiên cứu khuyên nên ghi nhận thị lực mất 2
dòng trở lên như là tiêu chuẩn để dễ dàng nhận biết phương pháp an toàn hơn Lý tưởng nhất là sự thay đổi này nên được đo bằng cách đếm tổng số chữ trên bảng thị lực rồi tính toán theo số dòng Snellen tương đương
Hình 6 Biểu đồ về sự ổn định khúc xạ
Dòng thời gian ghi nhận độ cầu tương
đương trung bình, độ lệch chuẩn được mô tả
bởi những thanh lệch (error bar) với những
khoảng cách khác nhau sau PT Điều này
cho phép xác định sự ổn định KX, khoảng
cách được chọn và thời gian mô tả sẽ phụ
thuộc vào tần số khám Tỷ lệ phần trăm mắt
thay đổi trên 0,5D trong suốt thời gian theo
dõi sẽ được ghi nhận trong ô tóm tắt Thanh lệch cũng quan trọng vì độ lệch chuẩn lớn cho thấy sự không ổn định về khúc xạ mặc
dù các trị số trung bình ít thay đổi theo thời gian
Bảng dưới đây giới thiệu về những phần mềm mà các tác giả dùng để tạo ra những biểu đồ
Trang 7
Hình 7 Bảng tổng hợp
Tất cả 6 biểu đồ có thể được trình
bày trên cùng một trang giấy của tạp chí có
kích thước chuẩn Điều này cho phép người
đọc lướt nhanh 6 hình để nắm dễ dàng các
thông số chính hậu phẫu Thêm vào đó, các trang tài liệu từ các bài báo khác nhau có thể
đặt cạnh nhau để so sánh nhanh kết quả