Nội dung bài viết trình bày về viêm quy đầu khô tắc nghẽn là bệnh lý hiếm gặp, có thể gây biến chứng hẹp niệu đạo. Nghiên cứu tiến hành trên 33 bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn được tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng 1 thì, bắt đầu từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 06 năm 2013.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
KẾT QUẢ TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO BẰNG NIÊM MẠC MIỆNG
Ở 33 BỆNH NHÂN HẸP NIỆU ĐẠO DO VIÊM QUY ĐẦU KHÔ
TẮC NGHẼN (Balanitis Xerotica Obliteran: BXO)
Vũ Văn Ty*, Nguyễn Đức Duy**, Trà Anh Duy*, Lê Nguyễn Minh Hoàng*,
Nguyễn Tuấn Vinh*, Đào Quang Oánh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Viêm quy đầu khô tắc nghẽn là bệnh lý hiếm gặp, có thể gây biến chứng hẹp niệu
đạo. Chúng tôi trình bày kết quả phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm và tính hiệu quả của phương pháp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật trên
33 bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn được tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng 1 thì, bắt đầu từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 06 năm 2013 tại khoa niệu A, bệnh viện Bình Dân. Kết quả được đánh giá theo tiêu chuẩn tốt, trung bình, xấu.
Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 24,03 tháng (2‐57 tháng), kết quả tốt 26/33 bệnh nhân (tỷ lệ
thành công 78,8%). 2 trường hợp hẹp lại, được điều trị bằng nội soi xẻ lạnh niệu đạo và 5 bệnh nhân phải tạo hình niệu đạo lại. Không có trường hợp nào biến chứng đáng kể.
Kết luận: Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng là ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm
quy đầu khô tắc nghẽn, do không thể sử dụng da quy đầu hoặc da dương vật, cho tỷ lệ thành công khá cao.
Từ khóa: viêm quy đầu khô tắc nghẽn
ABSTRACT
RESULT OF BUCCAL MUCOSAL 1‐STAGE URETHROPLASTY FOR ANTERIOR URETHRAL
STRICTURES CAUSED BY BALANITIS XEROTICA OBLITERANS (BXO)
Vu Van Ty, Nguyen Duc Duy, Tra Anh Duy, Le Nguyen Minh Hoang, Nguyen Tuan Vinh, Dao
Quang Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 294 ‐ 297
Introduction and objective: To rewiew the results of method of buccal mucosal 1‐stage urethroplasty for
anterior urethral strictures caused by balanitis xerotica obliterans (BXO).
Patients and methods: Between January 3008 and June 2013, 33 patients underwent buccal mucosal 1‐
stage urethroplasty for anterior urethral strictures caused by BXO at Department of Urology A, Binh Dan hospital. Outcome in terms of good, medium and bad grade.
Results: At a mean follow‐up of 24.03 months (range 2 to 57 months), 26/33 patients have no recurrent
stricture (successful rate 78,8%), 2 strictures were treated with visual urethrotomy, 5 strictures were reoperated with buccal mucosal urethroplasty. There were no other complications.
Conclusions: Using buccal mucosal membrane for urethroplasty, urethral stricture caused by BXO, is a
first option.
Keywords: balanitis xerotica obliterans (BXO)
* Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân ** Khoa Niệu bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đức Duy ĐT: 0972790793 Email: drnguyenduy@gmail.com
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
MỞ ĐẦU
Viêm quy đầu khô tắc nghẽn (Balanitis
Xerotica Obliterans: BXO) là tình trạng viêm da
xơ hóa tiến triển ở quy đầu và bao quy đầu mà
nguyên nhân thật sự của bệnh thì chưa được
biết(9). Bệnh có thể xuất hiện ở cả nam và nữ, có
thể ở bộ phận sinh dục và vị trí khác. Ở nam
giới, bệnh thường xuất hiện ở quy đầu và bao
quy đầu, ít gặp ở bìu, hiếm gặp ở vùng quanh
hậu môn. Bệnh có thể đưa đến tình trạng hẹp
bao quy đầu và hẹp niệu đạo, ảnh hưởng cả việc
tiểu tiện và chức năng tình dục(5).
Điều trị chủ yếu là can thiệp ngoại khoa khi
có biến chứng như hẹp niệu đạo, chất liệu được
sử dụng để tạo hình mở rộng niệu đạo là niêm
mạc miệng. Tạo hình niệu đạo bằng da dương
vật có tỷ lệ tái hẹp là 100%. Trong bài này chúng
tôi báo cáo 33 trường hợp đã được tạo hình niệu
đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng một thì
trên bệnh nhân viêm quy đầu khô tắc nghẽn tại
bệnh viện Bình Dân để đánh giá những ưu
khuyết điểm của phương pháp này.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện và được chỉ
định phẫu thuật tạo hình niệu đạo hẹp do BXO
bằng niêm mạc miệng một thì tại bệnh viện Bình
Dân từ tháng 01/2008 ‐ 06/2013. Với các tiêu
chuẩn như sau:
Tiểu khó hay bí tiểu do bệnh BXO gây nên.
Có các thương tổn đặc trưng của BXO như:
những mảng trắng ở quy đầu, da quy đầu, các
cầu nối giữa quy đầu và da quy đầu…
Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu,
có hồ sơ được lưu trữ tại bệnh viện Bình Dân.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền căn: tiểu mủ nghi do lậu, chấn thương vùng tần sinh môn nghi gây hẹp niệu đạo, có vỡ khung chậu.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp.
Quy trình phẫu thuật
Rạch da vòng quanh quy đầu, dọc giữa dương vật hay phối hợp đường hội âm.
Bóc tách phần niệu đạo hẹp.
Lấy mảnh ghép niêm mạc miệng và khâu mảnh ghép vào đoạn niệu đạo hẹp.
Kỹ thuật lấy niêm mạc miệng: Chích dung dịch Adrenaline pha loãng với nước cất vô khuẩn với tỉ lệ 1:100.000 vào lớp dưới niêm mạc mặt trong má để cầm máu và dễ bóc tách (lưu ý tránh làm tổn thương ống Stensen vị trí khoảng răng tiền hàm 2 ở hàm trên). Tiến hành cắt xẻ và tách lấy mảnh niêm mạc má với kích thước vừa đúng với đoạn niệu đạo cần ghép. Khâu vết mổ niêm mạc má lại bằng chỉ vicryl 4.0. Mảnh ghép niêm mạc được lấy bỏ hết phần mỡ dưới niêm
và tạo những lỗ nhỏ li ti bằng kim 18, sau đó ngâm vào nước muối sinh lý.
Theo dõi hậu phẫu
Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng hay chảy máu. Rút ống thông niệu đạo sau mổ 3 tuần. Tái khám đánh giá sau 1, 3, 6 tháng.
Đánh giá kết quả
Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép một thì mở rộng niệu
đạo (4,14)
Đi tiểu Tiểu bình thường, tia mạnh Tiểu hơi lâu, nhiều lần trong
ngày
Tiểu khó, nhỏ giọt hoặc bí tiểu, phải mở bàng quang ra da
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nong niệu đạo hoặc xẻ
lạnh niệu đạo bổ sung
Không nong, không xẻ lạnh niệu
đạo bổ sung
Phải nong hoặc xẻ lạnh niệu đạo bổ sung
Không được hoặc thất bại phải tạo
hình lại
Qmax<15ml/s
Thấp
KẾT QUẢ
Độ tuổi trung bình là 44,93 ± 1,34 tuổi (27 ‐
79 tuổi).
Thời gian theo dõi trung bình 24,03 ± 1,26
tháng (2 ‐ 58 tháng).
Thời gian phẫu thuật trung bình là 230,91 ±
81,12 phút, không có tai biến nào nghiêm trọng
trong và sau khi phẫu thuật.
Chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,81 ± 4,17cm
(2 ‐ 16 cm).
Bảng 2: Tỉ lệ thành công
với kết quả phẫu thuật
xẻ lạnh niệu đạo
niệu đạo phải tạo hình lại
Một trường hợp phải xẻ lạnh
niệu đạo
niệu đạo tái phát, phải tạo
hình lại
tái phát ở năm thứ 2, phải tạo hình lại
BÀN LUẬN
BXO là tình trạng viêm xơ hóa tiến triển,
hiếm gặp. Có thể gặp ở cả nam và nữ. Biến
chứng của bệnh là do quá trình xơ hóa của bệnh
gây nên, các biến chứng này bao gồm: hẹp bao
quy đầu, khó khăn trong quá trình cương cứng
hay gây khó chịu khi giao hợp, hẹp niệu đạo.
Việc điều trị bệnh có thể bắt đầu khi chưa có
biến chứng với chất liệu pháp thoa tại chổ,
nhưng khi có biến chứng hẹp niệu đạo thì phẫu
thuật tạo hình là cần thiết(3,6,10,11).
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 44,93 ± 1,34 tuổi (27 ‐ 79 tuổi). Theo tác giả David Clouston lứa tuổi nhỏ nhất mắc bệnh là 6 tháng tuổi(5) và theo tác giả Depasquale
I lứa tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi(6). Thời gian theo dõi trung bình 25,03 ± 1,26 tháng (3 ‐ 58 tháng). Vấn đề sử dụng chất liệu nào để tạo hình niệu đạo? Theo lịch sử phẫu thuật tạo hình niệu đạo, các vật liệu được sử dụng bao gồm: da dương vật, da sau tai, niêm mạc bàng quang, niêm mạc má, niêm mạc lưỡi. Niêm mạc bàng quang cho kết quả tốt, nhưng để lấy được mẫu phải mở bàng quang. Niêm mạc lưỡi đã được vài tác giả báo cáo. Theo Venn SN và Mundy AR cho thấy tỉ lệ hẹp tái phát sau khi tạo hình niệu đạo bằng da dương vật là 100%, hẹp tái phát sau tạo hình bằng da sau tai 1/12 bệnh nhân, không
có trường hợp nào hẹp tái phát trong 4 bệnh nhân tạo hình bằng niêm mạc má(13). Điều này phù hợp với tính chất của bệnh BXO, phần da và quy đầu có hiện tượng xơ hóa tiến triển và hiện tượng hẹp niệu đạo thường được kéo dài vào niệu đạo hành. Do đó không nên sử dụng da quy đầu để tạo hình niệu đạo. Ngoài ra niêm mạc còn có ưu điểm là dễ lấy, không tạo lông như da bìu, ẩm ướt hơn da dương vật. Đặc biệt
đề kháng với sự nhiễm khuẩn, nên có thể bỏ qua thao tác thay đổi khăn mổ, áo và gang tay phẫu thuật viên(1).
Chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,81 ± 4,17cm (2 ‐ 16 cm). Theo y văn thế giới nhận định đối với trường hẹp niệu đạo ≤ 2 cm có thể sử dụng phương pháp nối tận – tận vì hợp sinh lý cũng như giải phẫu của niệu đạo. Tuy nhiên với trường hợp hẹp niệu đạo do BXO thì diễn tiến chậm từ ngoài vào trong do đó trường hợp hẹp
2 cm này của chúng tôi là hẹp ở miệng nên
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
không thể nối tận – tận, mặt khác theo tác giả
Andrich và Mundy cho rằng nên mở rộng niệu
đạo dù cho hẹp ngắn vì sợ hiện tượng cong
dương vật(2).
Về tai biến phẫu thuật, theo các báo cáo bao
gồm: tổn thương ống tuyến mang tai (ống
Stensen), chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng,
tổn thương thần kinh vùng cằm(12). Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 2 trường hợp chảy máu
vùng lấy niêm mạc miệng, được phát hiện khi
kiểm tra trước lúc kết thúc phẫu thuật. Hai
trường hợp này chảy máu do khâu không kín 2
mép vết mổ và được xử trí khâu cầm máu.
Ngoài ra không có trường hợp nào tổn thương
ống tuyến mang tai.
Tỉ lệ thành công chung của nghiên cứu là
78,8%, tỉ lệ này giảm dần theo thời nghiên cứu.
Ở thời điểm 1 tháng sau mổ, tỉ lệ bệnh nhân hài
lòng với phẫu thuật là 100%, 3 tháng là 97%, 6
tháng là 90,6%, 1 năm là 81,2%. Trong đó 2
trường hợp cần phải can thiệp thêm bằng nội soi
xẻ lạnh niệu đạo, 5 trường hợp hẹp tái phát cần
phải mổ tạo hình niệu đạo lại. Qua 5 trường hợp
phải tạo hình lại chúng tôi nhận thấy bệnh nhân
thường bị tái hẹp ở vị trí miệng niệu đạo hoặc
điểm nối giữa niệu đạo lành và mảnh ghép.
Theo tác giả Jordan G.E, tỉ lệ thành công của
phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong BXO là 60‐
70%, thường thấp hơn hẹp do các nguyên nhân
không phải viêm(3). Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn, có thể là do các bệnh nhân
của chúng tôi chưa được theo dõi trong thời gian
đủ dài. Trong một nghiên cứu tiến hành ở nhiều
trung tâm với 215 bệnh nhân, các tác giả báo cáo
với thời gian theo dõi 5 năm, 34 trường hợp
được cắt bao quy đầu có tỉ lệ thành công 100%,
tạo hình miệng niệu đạo 15 trường hợp, thành
công 80% và phối hợp cắt bao quy đầu và tạo
hình miệng niệu đạo 8 trường hợp tỉ lệ thành
công 100%. Tạo hình niệu đạo 111 trường hợp, tỉ
lệ thành công 73‐91%(8). Khi so sánh với kết quả
này của nhóm tác giả này chúng tôi nhận thấy
kết quả phù hợp, nhưng để có thể khẳng định
chắc chắn đòi hỏi chúng tôi phải nghiên cứu thêm để có cỡ mẫu lớn hơn.
KẾT LUẬN
Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng là
ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân hẹp niệu đạo
do viêm quy đầu khô tắc nghẽn, do không thể
sử dụng da quy đầu hoặc da dương vật, cho tỷ
lệ thành công khá cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Andrich DE, Mundy AR (2001). Substitution urethroplasty with buccal mucasal‐free grafts. J Urol, 165(4): 1131‐1134.
2 Andrich DE., Mundy AR. (2006). The use of free grafts for
urethroplasty. Reconstructive Urethral Surgery, Springer, 175‐187.
3 Akporiaye L., Jordan G. (1997). Balanitis xerotica obliterans
(BXO). AUA Update Series, 16: 162 – 167.
4 Barbagli G., Palminteri E., et al (2005). Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique?. J Urol, 173(3): 955‐958.
5 Clouston D., Anthony Hall. (2011). Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). Bju International, 108(2):14‐19.
6 Depasquale I., Park AJ. (2000). The treatment of balanitis
xerotica obliterans. BJU Int, 86: 459 – 465.
7 Jordan GE. (2002). Principle of tissue transfer techniques in urethral reconstruction. Urol Clin N Am, 29: 267‐275.
8 Kulkarni S. Bargagli G. et al (2009). Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patientss. Eur Urol, 55: 945‐954.
9 Neil SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. (2010). British Association of dermatologists guidelines for the management
of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 163: 672‐682.
10 Pugliese JM. Morey AF. (2007). Lichen sclerosus: review of
the literature and current recommendations for management.
J Urol, 178: 2268 – 2276.
11 Singh I. Ansari MS. (2006). Extensive balanitis xerotica
obliterans (BXO) involving the anterior urethra and scrotum.
Int Urol Nephrol, 38: 505 – 506.
12 Tolstunov L., Pogrel A., McAninch JW. (1997). Intraoral morbidity following free buccal mucosal graft harvesting for urethroplasty. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics, 84(5): 480 ‐ 482.
13 Venn SN., Mundy AR. (1998). Urethroplasty for balanitis
xerotica obliterans. British Journal of Urology, 81: 735‐737.
14 Wessells, H. (2002). Ventral onlay graft techniques for
urethroplasty. The Urologic Clinics of North America, 29(2),
pp. 381‐387. W. B. Saunders Company.
Ngày nhận bài báo 16‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03‐06‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013