Đề tài này được tiến hành để nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống vùng lưng - thắt lưng bằng bắt vít qua cuống cung. Và nghiên cứu tiến cứu từ tháng 15/5/2012 đến tháng 10-2012, với 32 bệnh nhân chấn thương cột sống lưng - thắt lưng đã được phẫu thuật.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG LƯNG- THẮT LƯNG BẰNG BẮT VÍT QUA CUỐNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH
Đào Văn Nhân*, Đặng Ngọc Trí*
TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống vùng
lưng- thắt lưng bằng bắt vít qua cuống cung
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 15/5/2012 đến tháng 10-2012, với 32 bệnh nhân chấn
thương cột sống lưng-thắt lưng đã được phẫu thuật Kiểm tra sau 1-3 tháng
Kết quả: 32 bệnh nhân phẫu thuật: 24 nam (75%), 8 nữ (25%) Cao nhất độ tuổi 40-59 chiếm 65,6%,
Frankel E 62,5%; frankel A 6,2% Biến chứng thường gặp của chúng tôi là viêm đường tiết niệu 2 ca chiếm 6,2%; loét do nằm 2 ca chiếm 6,2%
Kết luận: phẫu thuật giải ép tuỷ sống, nắn chỉnh di lệch và cố định vững cột sống hai bên bằng bắt vít qua
cuống cho phép bệnh nhân có thể xoay trở, ngồi dậy sớm, phòng và chống được các biến chứng
Từ khóa: cột sống thắt lưng, bắt vít qua cuống
ABSTRACT
SURGICAL MANAGEMENT OF THE THORACOLUMBAR SPINE INJURY BY PEDICLE SCREW
PLACEMENT AT BINH DINH HOSPITAL
Dao Van Nhan, Dang Ngoc Tri* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 341 -
345
Object: Study the clinical, paraclinical and results of thoracolumbar - lumbar spine surgery by pedicle
screw
Methods: Prospective study from 15/5/2012 to 10-2012, with 32 patients ịnjury of the thoracolumbar and
lumbar spine surgery Riview 1 months or more after surgery
Results: Thirty-two patients: 24 males (75%) and 8 females (25%) Age from 61 to 59 years the highest olds,
Frankel E 62,5%; frankel A 6.2% Common complication is urinary infections 6.2%; ulcer is located 6.2%
Conclusions: Spinal decompression surgical, manipulation of displaced and fixed spinal with pedicle screw
allow patients to turn back, get up early, to prevent the complications
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống là loại thương tổn
nặng trong cấp cứu ngoại khoa Bệnh thường
kèm theo thương tổn tuỷ sống dẫn tới hậu quả
nặng nề, để lại di chứng tàn phế suốt đời và là
gánh nặng cho gia đình và xã hội
Ở nước ta hiện nay, với sự phát triển của
nền kinh tế công nghiệp, nhịp độ xây dựng đô
thị hoá, sự phát triển các phương tiện giao
thông ngày càng gia tăng Vì vậy những năm
gần đây tai nạn lao động, tai nạn giao thông ngày càng tăng, do đó chấn thương cột sống cũng gia tăng hơn
Điều trị phẫu thuật có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều trị bảo tồn Tại Bệnh viện
Đa Khoa Tỉnh Bình Định đã áp dụng điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng lưng- thắt lưng Để đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “ Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật chấn
Trang 2thương cột sống vùng lưng- thắt lưng bằng bắt
vit qua cuống cung” với mục tiêu:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương
cột sống vùng lưng- thắt lưng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 32 bệnh nhân bị chấn thương cột sống
lưng- thắt lưng đã được điều trị phẫu thuật tại
Bệnh viện Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bình Định từ
tháng 15/5/2012 đến tháng 10/2012
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy cột
sống lưng- thắt lưng có chỉ định phẫu thuật
Bệnh án của bệnh nhân có đủ chẩn đoán lâm
sàng và cận lâm sàng (X quang quy ước, cắt lớp
vi tính (CLTV), cộng hưởng từ (CHT))
Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp gãy trật đốt sống do
bệnh lý: Loãng xương, lao xương, u xương,
Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án có sẵn
Đánh giá tiêu chuẩn đã được đưa ra
Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
Các kết quả nghiên cứu được phân tích và
xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm giới
Nam 24 ca chiếm 75%, nữ 8 ca chiếm 25%
Tỷ lệ nam:nữ là 3:1
Đặc điểm về tuổi
Bảng 1 theo tuổi
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cao nhất là 62, thấp nhất 22, trung bình 44 ±
11 tuổi
Nguyên nhân chấn thương
Bảng 2 Nguyên nhân chấn thương
Tai nạn lao động gặp cao nhất 56,3%
Được xử trí ban đầu tại cơ sở y tế và bất động khi vận chuyển
Số bệnh nhân được sơ cứu tại bệnh viện địa
phương có 24 ca chiếm 75 %
Số bệnh nhân đưa trực tiếp vào viện có 8 ca chiếm 25%
Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Bảng 3 Các triệu chứng và hội chứng lâm sàng
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ %
Rối loạn cảm giác 12 37,5 Rối loạn vận động 12 37,5
Thương tổn thần kinh
Bảng 4 Phân loại thương tổn thần kinh
Độ thương tổn Số lượng Tỷ lệ %
Frankel A 6,2%, Frankel E 62,5%
Vị trí tổn thương
Bảng 5 Vị trí tổn thương
Trang 3Số đốt sống bị tổn thương trên cùng một
bệnh nhân
Tổn thương 1 đốt 29 ca chiếm 90,6% Tổn
thương 2 đốt 3 ca chiếm 9,4%
Cách thức phẫu thuật
Nắn chỉnh và cố định cột sống 26 ca (81,2%)
Nắn chỉnh, cố định cột sống và cắt cung sau
có 6 ca (18,8%)
Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Viêm đường tiết niệu 2 ca chiếm 6,2%
Loét do nằm 2 ca chiếm 6,2%
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Bảng 6 Phục hồi sớm về thần kinh sau ra viện theo
phân độ của Frankel
Tổn
thương Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
BÀN LUẬN
Giới
Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Điều này phản ánh tình
trạng chấn thương cột sống lưng - thắt lưng chủ
yếu gặp ở nam giới
Lý giải điều này có lẽ do nam giới thường là
lao động chính trong gia đình liên quan đến các
công việc có yếu tố nguy cơ gây chấn thương
như thợ xây, trèo cây, đào hầm lò, lái xe, mang
vác nặng,
Nhìn chung các tác giả trong và ngoài nước
đều thống nhất tỷ lệ tai nạn CTCS lưng - thắt
lưng là nam bị nhiều hơn nữ (khoảng 3/1 đến
4/1)(1,2,6,7) Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù
hợp với các tác giả trên
Tuổi
Cao nhất là 62, thấp nhất 22, trung bình 44 ±
11tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi có sự phù hợp với các tác giả(2,7): độ tuổi hay bị CTCS là độ tuổi lao động, trụ cột trong gia đình, lao động chính của
xã hội Do vậy gây một ảnh hưởng nhất định tới kinh tế của gia đình và xã hội
Nguyên nhân
Nguyên nhân do tai nạn lao động đứng hàng đầu (56,3%) Điều này cảnh báo công tác tuyên truyền, thực hiện phòng hộ lao động và
an toàn trong sản xuất ở nước ta còn chưa được chú ý đúng mức
Theo y văn nước ngoài, đa số các tác giả thấy nguyên nhân thường gặp do tai nạn giao thông(2) Tỷ lệ do nguyên nhân tai nạn lao động thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Có thể ở các nước, sự phát triển của khoa học công nghệ hiện đại với nền công nghiệp tiên tiến đã thay thế sức lực con người trong lao động nguy hiểm do đó làm giảm tỷ lệ tai nạn lao động
Sơ cứu điều trị ban đầu và bất động khi vận chuyển
Số ca được sơ cứu ban đầu, cố định trước khi vận chuyển chiếm 75% Vẫn còn ¼ trường hợp bệnh nhân chuyển thẳng vào viện mà chưa được sơ cứu
Theo y văn thì tỷ lệ được sơ cứu, bất động tốt, phương tiện vận chuyển thuận lợi, đến sớm nên hạn chế được tổn thương thứ phát của chấn thương cột sống đặc biệt là những ca có liệt tuỷ
Đặc điểm lâm sàng khi vào viện
Đau: Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện
đau tại vùng tổn thương Nếu thăm khám kỹ
có thể xác định được vị trí tổn thương đốt sống chiếm 100%
Rối loạn cảm giác: bệnh nhân rối loạn cảm giác từ mất cảm giác hoàn toàn đến giảm cảm giác hay dị cảm tùy mức độ có tổn thương tủy sống chiếm 37,5%
Rối loạn vận động: bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có rối loạn vận động từ yếu nhẹ đến mất vận động hoàn toàn
chiếm tỷ lệ 37,5%
Trang 4Rối loạn cơ tròn: triệu chứng rối loạn cơ
tròn chiếm tỷ lệ 18,7% Chủ yếu gặp ở những
bệnh nhân có mức tổn thương theo Frankel từ
A đến C
Đánh giá thương tổn thần kinh (theo
Frankel)
Trong nghiên cứu thì tổn thương thần
kinh theo Frankel A có 6,2%, Frankel B 3,1%,
Frankel C 9,4%, Frankel D chiếm 18,8%,
Frankel E 62,5%
Một tỷ lệ cao bênh nhân chỉ tổn thương
mất vững cột sống nhưng không có tổn
thương tủy sống, có lẽ do mức độ và cơ chế
chấn thương vừa phải, sự sơ cứu, bất động tốt
khi vận chuyển Điều đó góp phần mang lại
kết quả điều trị tốt
Vị trí đốt sống tổn thương
Vị trí đốt sống bị tổn thương cao nhất là
đoạn D12 – L1 chiếm 53,1%
Theo Frankel (1969) ghi nhận tỷ lệ D12 - L1
bị tổn thương chiếm 47%
So sánh với các tác giả trong và ngoài
nước thì nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đương Vị trí tổn thương D12 - L1 cao
nhất đó là đặc điểm vùng chuyển tiếp cột
sống khi chịu lực chấn thương
Số đốt sống bị tổn thương trên cùng một
bệnh nhân
Tổn thương 1 đốt 29 ca chiếm 90,6% Tổn
thương 2 đốt liên tiếp 3 ca chiếm 9,4% Trong
nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu là tổn thương
một đốt chiếm 90,6% Còn lại 3 trường hợp có
tổn thương 2 đốt liên tiếp nhau 3 trường hợp
này gặp ở những bệnh nhân té ngã cao trên 5
mét và gặp ở bệnh nhân lớn trên 55 tuổi Có lẽ
do lực tác động vào đốt sống lớn và mức độ rắn
chắc của xương giảm
Chỉ định phẫu thuật
Các loại gãy mất vững theo quan niệm 3 cột
của Denis
Cách thức phẫu thuật
Nắn chỉnh và cố định cột sống áp dụng phương pháp phẫu thuật của Roy- Camille và bắt vít chụm theo cải tiến của Magerl vào cuống cung theo đường mổ lối sau
Những ca có tổn thương tủy sống được xác định trên phim MRI như dập, đứt phù tủy, chảy máu ngoài hay dưới màng cứng tủy,
có mảnh xương chèn và ống tủy Sau khi nắn chỉnh, cố định cột sống chúng tôi giải chèn ép tuỷ bằng mở cung sau, lấy xương vỡ chèn ép, lấy máu tụ, vá màng tuỷ… có 6 ca (18,8%)
Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Viêm đường tiết niệu 2 ca chiếm 6,2%, loét
do nằm 2 ca chiếm 6,2% Hai trường hợp này đều gặp ở bệnh nhân có liệt tủy hoàn toàn lúc vào viện(Frankel A) bệnh nhân nằm lâu và người nhà phối hợp chăm sóc kém Biến chứng lệch vít không gặp vì chúng tôi sử dụng màn tăng sáng trong khi phẫu thuật
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Hai trường hợp xếp loại Frankel A trước mổ thì không có cải thiện sau mổ Các trường hợp tổn thương theo mức Frankel B, C, E thì có cải thiện 1 độ sau mổ
Quá trình phục hồi thần kinh ở bệnh nhân phẫu thuật là quá trình lâu dài, có thể kéo dài hàng tháng hàng năm Vì vậy theo dõi đánh giá
sự phục hồi thần kinh và chức năng của bệnh nhân liệt tuỷ giai đoạn sau phẫu thuật và ra viện
là cần thiết cho các bác sĩ phẫu thuật thần kinh
và bác sĩ phục hồi chức năng
Theo y văn thế giới sự phục hồi ở những bệnh nhân liệt tuỷ hoàn toàn vẫn còn là vấn đề cần tranh luận, nhiều nghiên cứu cho kết quả khác nhau
Frankel và cộng sự (1969)(2) thông báo tỷ lệ phục hồi ở bệnh nhân liệt hoàn toàn là 10%
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật
32 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng lưng - thắt lưng chúng tôi rút ra một số kết luận:
Trang 5Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Tuổi trung bình 44 ±
11tuổi Nguyên nhân do tai nạn lao động đứng
hàng đầu (56,3%) Vị trí đốt sống tổn thương cao
nhất là đoạn D12 – L1 chiếm 53,1% Số đốt sống
bị tổn thương trên cùng một bệnh nhân chủ yếu
là tổn thương 1 đốt 90,6%, tổn thương 2 đốt liên
tiếp nhau gặp do té ngã cao trên 5 mét và ở bệnh
nhân tuổi trên 55 Các triệu chứng lâm sàng
thường gặp khi vào viện gồm đau lưng, rối loạn
cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ tròn
Biến chứng sớm sau phẫu thuật có viêm đường
tiết niệu 6,2%, loét do nằm chiếm 6,2% gặp ở
bệnh nhân có liệt tủy hoàn toàn lúc vào viện
Kết quả sớm sau phẫu thuật: Frankel A trước
mổ thì không có cải thiện sau mổ, mức Frankel
B, C, E có cải thiện 1 độ sau mổ Những bệnh
nhân liệt tuỷ không hoàn toàn có khả năng phục
hồi tốt hơn bệnh nhân liệt tuỷ hoàn toàn
Phẫu thuật giải ép tuỷ sống, nắn chỉnh di
lệch và cố định vững cột sống hai bên theo bằng
bắt vít qua cuống cho phép bệnh nhân có thể
xoay trở, ngồi dậy sớm, phòng và chống được
các biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aebi M, ETTerc, Kehlj, and Thagott J (1998): The internal skeletal
fixation system: A new treatment of thoracolumbar fractures and
other spinal disorders, Clin orthop, 227: 30- 43
2 Frankel H.L, Hancook D.o, Hyslop G, Melzak J, Michaelis L.A,
Ungar G.H; Vernon J.D, and Walsh J.J, (1969): The value of
postural reduction in the initial management of closed injuries of
the spine with paraplegia and tetraplegia, paraplegia,1(7): 179-
192
3 Lê Xuân Trung và cộng sự (2003):Chấn thương cột sống- tuỷ sống lưng- thắt lưng Bệnh học Phẫu thuật thần kinh NXB Y học, Hà
Nội 2003, Tr270- 283
4 Nguyễn Đức Phúc (2000): Gãy cột sống Giáo trình ngoại đại
cương chấn thương- chỉnh hình, tập IV Bộ môn ngoại, đại học Y
Hà Nội, Tr 11-32
5 Nguyễn Văn Thạch (2004): Nhận xét bước đầu kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực- thắt lưng qua đường sau tại bệnh viện Việt Đức 8/2003-2/2004 Hội nghị thường niên năm 2004 Hội cột sống TPHCM
6 Roy- Camille R., Saillant G., Mazel C (1986): Plating of thoracic,
thoracolumbar and lumbar injuries with pedicle screw plates, Orthop Clin North Am, 17(1): 147- 159
7 Ruan D.K., Shen G.B., Chui H.X (1998): Shen instrumentation for
the management of unstable thoracolumbar fractures, Spine,
23(12): 1324- 1332
8 Võ Xuân Sơn và cộng sự (1998): Áp dụng phương pháp Roy-
Camille trong mở chấn thương cột sống lưng- thắt lưng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/1994- 6/1996 Tạp chí Y học Việt Nam số 6, 7, 8
(1998): Tr 72-82