Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả của phương pháp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, Nghiên cứu mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với mức độ suy gan, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
KẾT QUẢ THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN QUA NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Ngô Thị Thanh Quýt*, Nguyễn Tiến Lĩnh** Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, Nghiên cứu
mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với mức độ suy gan, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu 47 bệnh nhân xơ gan có TMTQG có hoặc chưa có xuất huyết do
vỡ tĩnh mạch thực quản dãn trước đó
Kết quả: kết quả triệt tiêu búi dãn sau đợt điều trị: có 29 bệnh nhân (61,7%) đạt kết quả tốt, 15 (31,9%) có
kết quả khá, và 3(6,4%) có kết quả kém.
Kết luận: Thắt làm mất hoàn toàn búi giãn trong 61,7% các bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực
quản Hiệu quả điều trị thắt TMTQ liên quan chặt chẽ với mức độ xơ gan Chưa tìm thấy mối liên quan giữa hiêu quả điều trị và mức độ giãn TMTQ và số lượng búi giãn
Từ khóa: thắt tĩnh mạch thực quản nội soi, giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết, xơ gan
ABSTRACT
ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION IN PREVENTION OF ESOPHAGEAL VARICEAL
HAEMORRHAGE IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS
Ngo Thi Thanh Quyt, Nguyen Tien Linh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 94-97
Objectives: Evaluation of the effectiveness of variceal eradication with variceal ligation in patients
presenting with cirrhosis Assessment of the correlation between therapeutic effectiveness and hepatic failure, variceal grades
Patients and Methods: A prospective study was carried out in 47 cirrhotic patients with high-risk
esophageal varices, with or without history of variceal bleeding
Results: T he result variceal eradication: 29 patients (61.7%) was good outcome, 15 (31.9%) was moderate, and 3 (6.4%) was fail.
Conclusion: Variceal ligation was an effective technique to prevent of variceal bleeding with 61.7% good
outcome There was a signfinication correlation between the outcome of treatment of variceal ligation with cirrhosis’s stage No correlation has been found between outcomes of treatment with the grade of varices
Keywords: endoscopic variceal ligation, esophageal variceal haemorrhage, cirrhosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do tĩnh mạch
thực quản giãn (TMTQG) là biến chứng thường
gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở
bệnh nhân xơ gan có tỉ lệ tử vong cao 30-70%(6)
Bệnh nhân xơ gan có TMTQG không có XHTH
do vỡ TMTQG trước đó, theo dõi trong 2 năm và không có điều trị dự phòng hiệu quả thì khả năng XHTH do vỡ TMTQG 25- 40%(4) Khi bệnh nhân XHTH do vỡ TMTQG xuất hiện thì tỉ lệ XHTH tái phát và tỉ lệ tử vong sẽ tăng, mỗi lần xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao 30 – 50%(8) Vì vậy,
* Khoa Thăm dò chức năng – BV Thống Nhất
** Khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Thống nhất Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc : BS Ngô Thị Thanh Quýt ĐT: 0907411514 Email: ngthquyt@yahoo.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
điều trị dự phòng XHTH do vỡ TMTQG rất
quan trọng, điều này có thể làm giảm nguy cơ,
biến chứng, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong do
XHTH do vỡ TMTQG
Thắt TMTQG là phương pháp điều trị qua
nội soi, chỉ định trong điều trị XHTH do vỡ
TMTQG đang tiến triển và điều trị dự phòng
XHTH tái phát do vỡ TMTQG Một số báo cáo
cho thấy, thắt TMTQG có tỉ lệ cầm máu cao hơn,
tỉ lệ XHTH tái phát và biến chứng thấp hơn, số
đợt điều trị cần thiết để triệt tiêu TMTQG ít hơn
so với chích xơ TMTQG Vì những ưu điểm đó,
thắt TMTQG được xem là phương pháp điều trị
dự phòng hứa hẹn cho dự phòng tiên phát và
thứ phát XHTH do vỡ TMTQG
Trên Thế giới kỹ thuật này được Stiemann(9)
và các cộng sự ở Colorado-Hoa kỳ áp dụng lần
đầu tiên vào năm 1986
Ở Việt Nam: từ 1995 có nhiều công trình
nghiên cứu ở các Bệnh viện lớn đều ghi nhận
hiệu quả tốt của việc thắt TMTQ dãn trong
điều trị và dự phòng XHTH do vỡ TMTQ dãn
Tại BV Thống nhất: Nội soi điều trị thắt búi
giãn TMTQ đã thực hiện từ tháng 8 năm 2012,
nhưng chưa có báo cáo tổng kết đánh giá hiệu
quả của phương pháp này Chính vì những lý
do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
với mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả của phương pháp thắt
búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
2 Nghiên cứu mối liên quan giữa hiệu quả
điều trị với mức độ suy gan, mức độ giãn tĩnh
mạch thực quản
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian: tháng 1/2013 đến tháng 12/2013 tại
khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Thống nhất thành
phố Hồ Chí Minh
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi >17
- Có bằng chứng xơ gan trên lâm sàng và cận
lâm sàng
- Đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh gan theo phân độ Child – Pugh
- Có nguy cơ xuất huyết cao(3) dựa trên phân
độ TMTQG theo Hội nghiên cứu tăng áp tĩnh mạch cửa Nhật Bản (Japanese Research Society for Portal Hypertension): TMTQG độ III hoặc độ
II có dấu đỏ
Tiêu chuẩn loại trừ
Lâm sàng
- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không trở lại tái khám, theo dõi định kỳ
- Bệnh lý nặng phối hợp (suy hô hấp, suy tim, suy thận nặng, viêm phúc mạc, nhiễm trùng)
- XHTH do bệnh dạ dày tăng áp cửa, loét dạ dày, u mạch máu
- Đã được điều trị TMTQG hay báng bụng trước đó qua nội soi (chích xơ hay thắt TMTQG), TIPS (Transjugular Intrahepatic Portalsystemic Shunt), phẫu thuật
- Chống chỉ định thuốc ức chế β (suy tim ứ huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, tiểu đường phụ thuộc insuline, nhịp tim chậm < 64lần/phút, huyết áp tâm thu <100 mmHg)
Xét nghiệm máu
- Rối loạn đông máu không đáp ứng với truyền các chế phẩm máu (Prothrombin time kéo dài >3 giây, INR >1.6)
- Giảm tiều cầu <40.000 mm3
Hình ảnh
- Có bằng chứng ung thư gan (CT Scan và tăng AFP, mô học hoặc cả hai)
- Huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa
Nội soi
- Chống chỉ định nội soi
- Viêm trợt thực quản nặng, hẹp thực quản cần phải nong thực quản, loét hoạt động ở dạ dày hay tá tràng, u ống tiêu hóa trên
- U mạch máu ống tiêu hóa trên hay bệnh dạ dày có tăng áp cửa nặng có xuất huyết tự phát hay do tiếp xúc
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
- Nghiên cứu mô tả có can thiệp
- Chọn mẫu có chủ đích
Phương pháp phân tích số liệu
- Số liệu được phân tích bằng phần mềm
SPSS 16.0
- Các biến định tính được trình bày dưới
dạng tỉ lệ phần trăm
- Các biến số định lượng có phân phối chuẩn
được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn; các biến định lượng không có phân phối
chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị
(khoảng vị)
- Kiểm định mối tương quan giữa các biến
định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (có
hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher trong trường hợp
bảng 2x2 có ít nhất 1 ô có vọng trị < 5)
- Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05; với khoảng tin cậy 95%
Kỹ thuật thu thập số liệu
Nội soi: các bệnh nhân được soi thực
quản-dạ dày tá tràng Máy nội soi Olympus GIF XQ 40
nguồn sáng Xenon CVL-U20 của Nhật Bản, màn
hình Video nhãn hiệu Olympus OEV 141
Kỹ thuật thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản:
Dụng cụ thắt: Sử dụng dụng cụ Six shooter của
hãng Willson-Cook Phương pháp thắt của
Stiegmann Nguyên lý: Dùng các vòng cao su
thắt vào búi giãn là gián đoạn tuần hoàn tại chỗ
gây thiếu máu và sau đó xơ hoá
Kỹ thuật: Soi kiểm tra đánh giá tình trạng
giãn TMTQ: Lắp dụng cụ vào đầu máy soi Đưa
đầu máy đến vị trí cần thắt hút Bắn vòng cao su
để thắt lấy búi giãn
Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị nội soi:
Hiệu quả làm mất búi giãn
- Hiệu quả tốt: búi giãn biến mất hoàn toàn,
hoặc búi giãn xơ teo thu nhỏ tương đương độ I
- Hiệu quả khá: búi giãn chỉ giảm độ so với
trước đó, thành dày lên mất dấu đỏ, bị ngắt
quãng bởi các sẹo xơ hoá
- Hiệu quả kém: búi giãn nhỏ đi không đáng
kể sau vài lần thắt, biến chứng chảy máu ngay lần thắt đầu, phải điều trị phương pháp khác hoặc tử vong
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tuổi trung bình 53 ± 10,59 Tuổi cao nhất 83,
thấp nhất 20 Tỷ lệ nam/nử là 2,38 Một số nghiên cứu của Jutabha(4), Schepke M(8) cũng có tỉ
lệ nam/nữ :2/1
Bảng 1: Tuổi và giới:
N =33 70,2 % N =14 29,8 %
50 -59 8 17,0 6 12,8
>70 5 10,6 1 2,1
Bảng 2: Nguyên nhân gây xơ gan
Nguyên nhân thường gặp nhất là do virut B
và C, tiếp đến là do rượu Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước(1,5,4)
Bảng 3: Phân độ CHILD – PUGH
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân Child B, cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Thị Oanh(1), Trần Nhật Thị Ánh Phượng(10), Sarin(7) (1999) Child B: 50%, M.H.Bàng(5) (2005): 59,6%
Bảng 4: Mức độ dãn tĩnh mạch thực quản
Tỷ lệ bệnh nhân dãn TMTQ độ 3 chiếm 66% cũng tương tự như của các tác giả khác: Đ K
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Oanh(1) (2006) độ III: 70,8%, V V Khiên (2000):
65%(11)
Bảng 5: Kết quả mất búi dãn sau đợt điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61,7% dạt
kết quả tốt mất hoàn toàn búi dãn sau đợt điều
trị So với Stiegmann 65-86%, Vũ Văn Khiên
75%, (11,9) Kết quả chúng tôi có thấp hơn có thể
do đây là kỹ thuật mới lần đầu tiên được áp
dụng tại bệnh viện nên chúng tôi chưa có nhiều
kinh nghiệm hy vọng trong tương lai chúng tôi
sẽ có kết quả tốt hơn
Bảng 6: Liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ
xơ gan, kích thước và số lượng búi dãn
Mức độ xơ gan CHILD A 6 (100%) 0 (0%) 0 (0%) <0,05
CHILD B 19 (67,9%) 9 (32,1) 0
CHILD C 4 (30,8) 6 (46,2) 3 (23)
Kích thước búi dãn
ĐỘ 2 12 (75%) 4 (25) 0 > 0,05
ĐỘ 3 17 (54,8) 11(35,5) 3 (9,7) > 0,05
Số lượng búi dãn 1-3 BÚI 11 (55) 9 (45) >0,05
>3 BÚI 18 (66,7) 6 (22,2) 3 (11,1) >0,05
Kết quả thắt búi TM dãn đạt tốt ở bệnh nhân
xơ gan child A và B nhiều hơn ở bệnh nhân xơ
gan child C
KẾT LUẬN
Bước đầu phân tích kết quả thắt tĩnh mạch
thực quản dãn trong điều trị dự phòng XHTH
do vỡ TMTQG ở bệnh nhân xơ gan có TMTQG
và có nguy cơ xuất huyết cao tại bệnh viện
Thống nhất Chúng tôi nhận thấy rằng, thắt
TMTQG có hiệu quả trong việc làm triệt tiêu búi
dãn Hiệu quả điều trị thắt TMTQ liên quan chặt
chẽ với mức độ xơ gan Chúng tôi chưa tìm thấy
mối liên quan giữa hiêu quả điều trị và mức độ giãn TMTQ và số lượng búi giãn Tuy nhiên, cần nghiên cứu với mẫu lớn hơn và theo dõi bệnh nhân thời gian lâu hơn, mới có thể đưa ra kết luận chính xác hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Thị Oanh, và cộng sự (2006) “ kết quả thắt tĩnh mạch qua nội soi trong điều trị và dự phòng chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan” Hội nghị tiêu hóa toàn quốc năm 2006
2 Hoàng Trọng Thảng: “ Vai trò của thuốc chẹn beta trong điều trị
và dự phòng chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản”Hội nghị
tim mạch miền trung mở rộng lần thứ
3 Japanese Research Society For Portal Hypertension (1980): The general rules for recording endoscopic findings on esophageal varices Japanese Journal of surgery, Vol.10, No.1, pp.84-87
4 Jutabha R , Jensen D.M , Martin P., Savides T., Han S.H., Gornbein J (2005): Randomized study comparing banding and Propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhosis with high-risk esophageal varices Gastroenterology, 128, pp.870-881
5 Mai Hồng Bàng (2005) “Thắt tĩnh mạch cấp cứu điều trị chảy
máu tiêu hoá do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản”, Y học thực
hành- số 11, tr 48-50
6 Sarin S.K., Lamba G.S., Kuma M., Misra A., Murthy N.S (1999): Comparison of endoscopic ligation and Propranolol for the primary prevention of variceal bleeding N Eng J Med, 340, pp.988-993
7 Sarin SK, Lamba SG, Kuma M et al (1999) “Comparison of endoscopic ligation and propranolon for the Primary Prevention of variceal bleeding” The new England J of Medicine:340(13): 988-993
8 Schepke M., Kleber G., Nürnberg D., Willert J., Koch L., Schlieker W V., Hellerbrand C., Kuth J., Schanz S., Kahl S., Fleig W.E.,Sauerbruch T (2004): Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis Hepatology 2004, 40, pp.65-72
9 Stiemann GV, GroffJ.S (1992)“Bleeding esophageal varices-
inject or band?”, Gastroenterology 103(6), 1979-1982
10 Trần Nhựt Thị Ánh Phượng và cộng sự “nghiên cứu đánh giá
sơ bộ kết quả điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa do
vỡ tĩnh mạch thực quản giãn’ tạp chí tiêu hóa 2010
11 Vũ văn Khiên, Bùi Văn Lạc (2002) “ Kết quả thắt tĩnh mạch thực
quản cho 20 bệnh nhân xơ gan” Y học thực hành ,9, t r 22-24
Ngày nhận bài báo: 03-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 - 2014