Bài giảng Điều trị suy tim ở người đái tháo đường với thuốc chẹn beta giao cảm: Liệu có thể làm giảm tử vong hơn nữa?

Bài giảng nêu lên nguyên nhân và phương pháp điều trị suy tim ở người đái tháo đường với thuốc chẹn beta giao cảm. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VỚI

THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM:

Liệu có thể làm giảm tử vong hơn nữa?

1

ThS.BS Phan Tuấn Đạt

Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ SUY TIM:

Đôi bạn song hành Không ai mong đợi

The curves begin at age 40 years rather than 30 years because 40 years is a typical age for a patient to develop Type 2 diabetes

Shah AD, et al Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:105–113

Tỷ lệ mắc bệnh tích luỹ của lúc bắt đầu chẩn đoán suy tim ở BN

≥40 tuổi, phân theo tình trạng có ĐTĐ hay không

Tuổi (năm)

TIẾN TRIỂN SUY TIM Ở BN ĐTĐ NHANH HƠN SO

VỚI NGƯỜI KHÔNG MẮC

Tỷ lệ tích luỹ các biến cố xảy ra trong 1 năm ở 9428 BN suy tim điều trị ngoại trú

ĐTĐ typ 2 Không ĐTĐ

a Includes all-cause death, CVD death and first hospitalization for HF CHF,

chronic heart failure; CVD, cardiovascular disease; HF, heart failure

Dauriz M, et al Diabetes Care 2017;40:671–678

BMI, body mass index; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction

Boonman-de Winter LJ, et al Diabetologia 2012;55:2154–2162

581 BN ĐTĐ typ 2 • Các nghiên cứu chỉ ra rằng có

tới 28% BN đái tháo đường mặc dù bị suy tim nhưng không được chẩn đoán

NHIỀU BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MẶC DÙ BỊ SUY TIM

NHƯNG KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blocker; HF, heart failure; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction;

MRA, mineralocorticoid receptor antagonist; RAAS, renin–angiotensin–aldosterone system

Ponikowski P, et al Eur Heart J 2016;37:2129–2200

Điều trị cho mọi BN

ở nhóm BN ST có triệu chứng, EF giảm

Các điều trị khác cho thấy ít bằng chứng hiệu quả ở nhóm BN

ST có EF giảm

• Digoxin

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin receptor blocker; ARNi, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; ICD/CRT, Implantable cardioverter defibrillator /cardiac resynchronization therapy

So sánh đối đầu Nghiên cứu đáp ứng liều

McMurray JJV Eur J Heart 2015;36:3467–3770

CÁC THỬ NGHIỆM LS TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Nhiều thuốc mới cải thiện được tỷ lệ tử vong

THẮP LÊN HY VỌNG NHƯ ÁNH SÁNG CUỐI ĐƯỜNG HẦM

HF, heart failure; HR, hazard ratio

McMurray, Packer et al N Engl J Med 2014; 371(11):993-1004

914

NGHIÊN CỨU PARADIGM-HF:

Sacubitril/valsartan làm giảm các biến cố gộp

tử vong và nhập viện do suy tim

CI, confidence interval; GLD, glucose-lowering drug; hHF, hospitalization for heart failure; HR, hazard ratio; RCT, randomized controlled trial; SGLT2, sodium–glucose co-transporter 2

1 Zinman B, et al N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 2 Neal B, et al N Engl J Med 2017; doi: 10.1056/NEJMoa1611925; 3 Kosiborod M, et al Circulation 2017;136:249–259

Database N No of events HR (95% CI)

LIỆU CÁC THUỐC MỚI CÓ LÀM CÁC BÁC SĨ

SAO NHÃNG ĐIỀU TRỊ NỀN CƠ BẢN?

LIỆU CÁC THUỐC MỚI CÓ LÀM CÁC BÁC SĨ

SAO NHÃNG ĐIỀU TRỊ NỀN CƠ BẢN?

JACC Heart Fail 2016 Apr 12 pii: S2213-1779(16)30044-0 doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.011

JACC Heart Fail 2016 Apr 12 pii: S2213-1779(16)30044-0 doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.011

• 30 năm: các liệu pháp điều trị giúp cải thiện được tử vong như ƯCMC, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu kháng aldosteron đi vào thực hành LS

• 17 năm: đưa vào sử dụng rộng rãi trên thực hành LS hàng ngày

• 10 năm: nâng tỷ lệ sử dụng trong các nghiên cứu từ 10% lên 90% ở những BN phù hợp

JACC Heart Fail 2016 Apr 12 pii: S2213-1779(16)30044-0 doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.011

Những thử thách khi đưa những thuốc mới vào điều trị thường quy:

• Chưa có các dữ kiện về tác dụng phụ, nhất là ở những nhóm BN không có trong các thử nghiệm lâm sàng (VD: phù mạch ở BN da đen, nguy cơ rối loạn nhận thức khi dùng Entresto)

• Các BS nhất là tuyến y tế cơ sở phải mất thời gian khá lâu nữa mới quen và có kinh nghiệm điều trị với các thuốc mới

• BHYT chưa chi trả và giá thành thuốc đắt là những rào cản về kinh

tế về phía BN

JACC Heart Fail 2016 Apr 12 pii: S2213-1779(16)30044-0 doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.011

GIẢM TỶ LỆ TỬ VONG Ở BN

ĐẦU TIÊN VẪN LÀ ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU VỚI CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN

Điều trị với ƯCMC và chẹn beta

(tăng dần đến liều tối đa dựa trên bằng

chứng có thể dung nạp)

Bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp điều trị

suy tim đã có từ nhiều năm nay

2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

Mức độ lợi ích của các thuốc điều trị ST có CNTT giảm (HFrEF-C) qua các thử nghiệm LS

Các nghiên cứu điển hình về hiệu quả của

thuốc chẹn beta trong suy tim

Nghiên cứu Thuốc Số bn Mức độ suy tim Mức giảm tử

vong

succinate

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938; Lancet 1999; 353: 9-13; N Eng J Med 2001 344 (22): 1651; Eur Heart J 2005 26: 215-225

Nghiên cứu MERIT-HF

MERIT-HF=Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial

in Chronic Heart Failure

Nghiên cứu mù đôi, can thiệp ngẫu nhiên, có kiểm chứng với giả dược

của Metoprolol ZOK ở bệnh nhân giảm phân suất tống máu

(EF< 0.40) và triệu chứng suy tim (NYHA II-IV)

Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7

Hjalmarson et al, JAMA 2000, 283;1295-1302

Mù đơn

Mù đôi Tuần

n = 1990

Metoprolol CR/XL

n = 2001 Placebo

Placebo

Run-in

Tháng

- Liều khởi đầu là 12,5mg ở những BN suy tim NYHA độ III-IV và 25 mg NYHA độ II

- Chỉnh liều từ 12,5 mg/25 mg đến 200 mg, 1 lần/ngày trong khoảng 6 tuần tới 8 tuần

- Liều trung bình: 159mg/ngày Liều tối đa: 200mg/ngày

Thiết kế nghiên cứu MERIT-HF

Lancet 1999;353:2001-7

Giảm 34% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Lancet 1999;353:2001-7

J Intern Med 2014;275:134-143

Metoprolol vs bisoprolol trong điều trị suy tim ở

phân nhóm NYHA III/IV và EF<35%

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Trên bệnh nhân suy tim nặng (n=795)

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

Giảm 50% nguy cơ đột tử trên nhóm bệnh nhân

suy tim sau NMCT (n=1.926)

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

J Intern Med 2014;275:134-143

Metoprolol vs nebivolol trong điều trị suy tim ở

người cao tuổi

Giảm số bệnh nhân nhập viện

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Giảm tổng thời gian nằm viện

Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Liều trung bình có hiệu quả

trong các NC lâm sàng

Beta Blockers

Bisoprolol 1.25 mg – 1 lần/ngày 10 mg - 1 lần/ngày 8.6 mg/d (118)

Carvedilol 3.125mg - 2 lần/ngày 50 mg - 2 lần/ngày 37 mg/d (446)

Carvedilol CR 10 mg – 1 lần/ngày 80 mg – 1 lần/ngày -

CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐỜI SỐNG THỰC ?

Maggioni AP ,et al Eur J Heart Fail 2013;15(10):1173–1184

Có 7,3% BN không được kê đơn

Maggioni AP ,et al Eur J Heart Fail

2013;15(10):1173–1184

Maggioni AP ,et al Eur J Heart Fail

2013;15(10):1173–1184

Có 82,5% BN không đạt được liều đích

34

– Suy tim thừa dịch

– Suy tim tiến triển nặng < 4 tuần

Liều dùng chẹn beta giao cảm trong khuyến cáo của ESC

European Heart Journal: doi10.1093/eurheartj/ehs104

Ổn định với ƯCMC?

( không dùng vận mạch hay quá tải dịch)

Bắt đầu BB liều thấp

dung nạp? ) Nhịp chậm

Tăng liều gấp đôi mỗi 2 tuần

để đạt liều đích?

Động viên BN Chỉnh liều BB

Giảm liều BB hoặc ngưng/Chỉnh các thuốc khác

Chỉnh liều ƯCMC/LT Chỉnh liều BB nều cần

Giảm dãn mạch/ƯCMC/lợi tiểu

ESC guideline of HF EHJ

MỘT SỐ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• BN ngưng thuốc và cần

dùng lại:

– < 72h và không có dấu

hiệu suy tim: dùng lại với

liều như trước khi ngưng

– >72h và < 7 ngày và

không có dấu hiệu suy

tim : dùng lại nửa liều

trước khi ngưng

– > 7 ngày và không có dấu

hiệu suy tim : dùng lại bắt

đầu từ liều thấp nhất

Mann.DL: Heart failure A companion to Braunwald’s Heart disease 2004; p: 629

CÁCH XỬ TRÍ KHI BN NGƯNG HOẶC BỎ THUỐC ĐIỀU TRỊ

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG?

Am Heart J 2005;149:159-167

Metoprolol succinate giúp giảm tỉ lệ nhập viện do nguy nhân tim mạch và

do suy tim nặng lên

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Trên bệnh nhân suy tim có đái tháo đường

Am Heart J 2005;149:159-167

Metoprolol succinate giúp giảm tỉ lệ nhập viện do nguy nhân tim mạch và

do suy tim năng lên

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Trên bệnh nhân suy tim NẶNG có đái tháo đường

Cân bằng hiệu quả và an toàn khi sử dụng chẹn beta

ở bệnh nhân ĐTĐ

Giảm tỉ lệ nhập viện do nguyên

nhân tim mạch và do suy tim

nặng lên

• Độ dung nạp?

• Che dấu triệu chứng hạ

đường huyết?

Chẹn beta ở người ĐTĐ: lợi ích > nguy cơ

Journal of Internal Medicine 2001; 250:11-17

“Việc hạn chế sử dụng chẹn beta chọn lọc β1 một cách không cần thiết ở những người đái tháo đường

có thể làm tăng tỉ lệ tử vong tim mạch ở các bệnh nhân này”

Metoprolol không làm thay đổi độ nhạy cảm

với insulin ở bệnh nhân ĐTĐ

J of Clin Hypertension 2008 10 (1):149:51-57

Metoprolol không làm thay đổi sự chuyển hóa

ở bệnh nhân ĐTĐ

J of Clin Hypertension 2008 10 (1):149:51-57

Am Heart J 2005;149:159-167

Tỉ lệ tác dụng phụ tương đương giữa 2 nhóm BN có và không có ĐTĐ

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Tỉ lệ bỏ trị trong điều trị suy tim ở BN ĐTĐ giảm hơn

ở nhóm sử dụng metoprolol

Am Heart J 2005;149:159-167

KẾT LUẬN

trạng suy tim tiến triển nhanh và nặng hơn

thời gian để trở thành điều trị thường quy

cách tốt nhất giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở BN suy tim

ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN CHƯA TỐI ƯU VÀ

LẠM DỤNG CÁC ĐIỀU TRỊ MỚI SẼ KHIẾN

Ánh sáng cuối đường hầm…là ánh đèn xe lửa

KẾT LUẬN

ổn định lâm sàng

4 Metoprolol là chẹn beta có bằng chứng mạnh mẽ trong

bệnh nhân

CHẸN BETA GIAO CẢM

Forget me not