Góp phần nghiên cứu điều trị bảo tồn vở lách do chấn thương

Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu của điều trị bảo tồn lách (BTL) bằng khâu (KL) hay cắt lách bán phần (CLBP) và theo dõi không mổ (TDKM) của lách vỡ do chấn thương từ 1996 đến 30/6/2001.

GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

VỞ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG

Phạm Ngọc Lai *, Phan Minh Trí**, Nguyễn Thế Hiệp ***

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu của điều trị bảo tồn lách (BTL) bằng khâu (KL) hay cắt lách bán

phần (CLBP) và theo dõi không mổ (TDKM) của lách vỡ do chấn thương từ 1996 đến 30/6/2001

Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng

Kết quả: Có 176 trường hợp vở lách điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định (BVNDGĐ) từ 1996 đến

30/6/2001 Trong đó có 52 trường hợp (TH) (30 %) BTL thành công, đã không có tử vong, không có biến chứng và không có truyền máu trong nhóm không mổ, 10 (19, 2 %) TDKM, 8 (15, 4 %) soi ổ bụng (SOB), 34 (65, 4 %) KL và CLBP 124 (70 %) cắt lách toàn phần do tổn thương nhu mô lách nặng, vì rách tới cuống

lách, có tổn thương phối hợp hoặc lách to bệnh lý Có 2 ca mổ lại ở nhóm mổ hở vi` không khâu Phần lớn chấn thương là do tai nạn lưu thông (TNLT) và đả thương Thời gian nằm viện trung bình 8 ngày

Kết luận: Phương pháp điều trị BTL của chúng tôi có thể áp dụng được với điều kiện chỉ định đúng, xử

trí phù hợp theo bệnh cảnh lâm sàng và thương tổn Tuy nhiên không thể chấp nhận tử vong do BTL gây ra, cần phải thận trọng và chỉ được phép BTL ở những bệnh nhân ổn định và không nên do dự chuyển mổ hở để khâu lách Đã có nhiều tiến bộ trong BTL và gia tăng từng năm Trong tương lai cần phải hoàn thiện các kỹ thuật đã có và phát triển thêm các kỹ thuật khác nhằm gia tăng tỷ lệ BTL

SUMMARY

STUDY OF PRESERVATIVE THERAPY OF RUPTURED SPLEEN DUE TO TRAUMA

Pham Ngoc Lai, Phan Minh Trí, Nguyen The Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement

of No 1 * 2003: 68 - 74

Objective: To evaluate the primitive results of splenic preservation by suture or partial splenectomy and

nonoperative observation of ruptured spleen for trauma from 1996 to June 30, 2001

Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study without comparing

Results: There were 176 cases of ruptuned spleen that was treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital

from 1996 to June 30, 2001: Fifty-two (30 %) splenic conservation successfully There were no death, no complication and no blood transfusion in the nonoperative group Ten (19, 2 %) nonoperative management,

eight (15, 4 %) laparoscopic surgery, thirty-four (65, 4 %) splenorrhaphy or partial splenectomy One hundred and twenty-four (70%) splenectomies were performed because of either complete destruction of

the splenic pulp, or separation of the spleen from its blood supply at the helium, or associated injuries, or pathological splenomegaly There were two reoperative cases for nosplenorrhaphy The majority of splenic trauma was moto vehicle accidents and engagement The time of hospital stay was mean eight days

Conclusion: Our preservative therapeutic methods can be applied successfully on condition that: correct

indication and reasonable treatment in the clinical state and its lesions Any mortality from the conservation

* BS khoa ngoại tổng hợp 2 – Bv Nhân Dân Gia Định

** BS bộ môn ngoại tổng quát ĐHYD

*** Giám đốc BVND Gia Định

of splenic injury is unacceptable The indication is prudent only for the stable patient and there should be no hesitation to proceed with laparotomy and splenic repair There were progressing very much in splenic preservation and increasing for year In the future, the requirement for perfection of available techniques and the development of other techniques to increase splenic preservative ratio

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Vỡ lách do chấn thương là 1 cấp cứu ngoại

khoa thường gặp ở nước ta và trên thế giới Lách là

tạng dễ bị tổn thương (4, 11) Trước 1900, tử vong do

chấn thương lách gây ra khá cao Năm 1911, Kocher

đã nhận xét: “ Nên cắt bỏ lách bị chấn thương, lấy

bỏ nó không có hại gì, sự nguy hiểm của chảy máu

phải được chấm dứt 1 cách hiệu quả” Từ đó cắt lách

được xem như phương pháp điều trị kinh điển để

cứu sống người bệnh (5, 12) Từ 10 năm trở về trước tại

Việt Nam cắt lách được thực hiện 1 cách hệ thống

trong chấn thương, ở BVNDGĐ cũng không ngoại lệ

- Cơ sở để thực hiện phương pháp điều trị BTL

là sự hiểu biết đầy đủ về giải phẩu học và sinh lý

bệnh của lách Trong những năm gần đây, nhờ tiến

bộ y học, vai trò của lách đối với hệ thống tạo máu

và hệ miễn dịch đã được biết rõ (1, 3, 12) 1952, King và

Schumacher phát hiện hội chứng nhiễm khuẩn

nặng sau cắt lách (OPSS) (1, 2) Từ đó vấn đề BTL

được đặt ra ở hầu hết các khoa ngoại trên thế giới

- 1953, Nguyễn Hữu nghiên cứu sự phân bố

mạch máu lách và cấu trúc của lách, nhờ đó có thể

cắt lách 1 phần (13, 14)

- 1984, Van Der Werken nhận thấy cũng như

mô gan sự lành sẹo của lách phát triển từ mô hạt

thành mô xơ Tổ chức xơ có chức năng như bao lách

mới sau 3 tháng từ khi lách bị vỡ Bằng thực

nghiệm ông đã chứng minh nếu được khâu, sự lành

sẹo nhanh hơn (8)

- Hiện nay BTL đã trở thành phổ biến và được

viết vào sách giáo khoa, có nhiều kỹ thuật từ không

mổ đến mổ hở Trong nước cũng đã có nhiều công

trình nghiên cứu, tuy nhiên bằng TDKM chỉ thấy

thực hiện ở trẻ em, đặc biệt chưa có đề tài nào về

SOB được công bố Tại BVND Gia Định, chúng tôi đã

thực hiện cả 3 kỹ thuật: TDKM, SOB và mổ hở để

BTL

Mục tiêu nghiên cứu:

- Xác định khả năng BTL (ở những mức độ khác nhau) trong điều trị tổn thương lách do chấn thương

- Đánh giá vai trò cũa siêu âm (SÂ) cũng như SOB trong chẩn đoán và điều trị BTL bàêng TDKM

- Xây dựng qui trình theo dõi chấn thương lách

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế:

Tiền cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng Thực hiện kỹ thuật và theo dõi bảo tồn lách vỡ do chấn thương ở những bệnh nhân (BN) có mổ và không mổ:

Thời gian thực hiện từ 1996 - 30/6/2001 tại BVND Gia Định

Đối tượng:

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân có chấn thương bụng kín (CTBK) hoặc vết thương thấu bụng Tuổi từ 15 - 55, lâm sàng có các triệu chứng vỡ lách do chấn thương: Đạu bụng ¼ trên trái, (±) gãy sườn trái, (±) dấu hiệu Kehr SÂ ghi nhận tổn thương lách có hay không có dịch ổ bụng Tùy vào sinh hiệu, tình trạng bụng và mức độ tổn thương mà thực hiện kỷ thuật BTL như: TDKM, SOB hoặc mổ hở

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có tiền căn bệnh mãn tính nặng, bệnh máu không đông

- Có thay đổi tri giác, choáng mất máu nặng Lúc mổ tổn thương lách độ IV, V hoặc tổn thương tại cuống lách, chảy máu không kiễm soát nổi

- Có phối hợp các thương tổn khác nặng nề, thủng tạng rỗng

- BTL thất bại, phải mổ lại

Phương pháp

Theo dõi không mổ:

- Lâm sàng ổn, không đòi hỏi truyền máu (Hct

≥ 30 %) Không chọn những bệng nhân có vết

thương thấu bụng

- Siêu âm thấy thương tổn lách < 20 % thể tích

lách (theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ngoại chấn

thương Hoa Kỳ= AAST)

- Được lưu tại cấp cứu 3 - 6 giờ, sau đó ổn sẽ

chuyển trại theo dõi về lâm sàng, Hct và SÂ Xuất

viện sau 5 - 7 ngày Tái khám và theo dõi tại đa

khoa, hẹn SÂ sau 3 tháng

Soi ổ bụng quan sát:

- Giống như tiêu chuẩn theo dõi không mổ,

nhưng lượng dịch nhiều trên SÂ và nghi ngờ thương

tổn lách chưa thật sự ổn định, cần quan sát trực

tiếp, hút bớt máu đọng, dẫn lưu

Máy nội soi Olympus, ống soi 0o và các dụng cụ:

kềm không sang chấn, ống hút, các trocar ∅: 5 mm

và 10 mm Bệnh nhân nằm ngữa, đặt sonde dạ dầy,

thông bàng quang Phương pháp vô cảm mê toàn

thân hoặc tê tại chỗ + tiền mê sâu, áp lực CO2 điều

chỉnh tùy phương pháp vô cảm: tê (8 mmHg), mê

(10 - 12 mmHg) Vị trí trocar: tại rốn ∅ 10 mm (đặt

ống soi), hạ sườn phải ∅ 5 mm, hạ sườn trái ∅ 10

mm, cho phép thao tác thám sát ổ bụng Khi thám

sát lách, có thể chuyển camera từ rốn sang hạ sườn

trái

- Chi tiết ghi nhận: Thám sát theo trình tự kinh

điển của mổ hở, tổng kê các tổn thương Đánh giá

lượng dịch, thương tổn bề mặt của lách, máu có còn

đang chảy không Từ đó quyết định bảo tồn không

mổ hay mổ hở khâu hoặc cắt lách

Mổ hở khâu hoặc cắt lách bán phần:

- Các bệnh nhân TDKM, SOB quan sát, nếu diễn

tiến lâm sàng không cải thiện hoặc nghi ngờ máu

còn đang chảy hoặc / và có triệu chứng của choáng

mất máu là chuyễn mổ hở

- Thực hiện truyền máu hoàn hồi khi máu mất

≥ 500 ml và có độ tán huyết (-)

- Kỹ thuật

Khâu lách:

Đường mổ giữa trên rốn Nếu cuống lách đủ dài (thường ¾ cuống lách đủ dài), trình diện lách ở đường giữa bằng cách độn từ 3-5 miếng gạc bụng ở hố lách Dùng chỉ chromic hoặc vicryl loại liền kim số 0 hay 00 Khâu mũi đơn, chữ u hoặc X có hay không có đắp mạc nối lớn Đặt dẫn lưu hố lách

Cắt lách bán phần

Kỹ thuật trình diện lách và chỉ khâu cũng như khâu lách Bộc lộ nhánh mạch máu nuôi lách, cắt, cột từng phần một theo vùng tổn thương ở cực trên hay dưới Quan sát sự đổi màu của lách và cắt bỏ phần đổi màu tại ranh giới ghi nhận Khâu ép mặt cắt theo kiểu chữ u Đặt dẫn lưu hố lách

KẾT QUẢ

- Trong 5 năm rưởi (từ 1996 đến 30/6/2001),

khoa ngoại BVND Gia Định tiếp nhận 176 chấn thương lách 52 (30 %) BTL thành công và không có tử vong: 10 (19, 2 %) TDKM, 8 (15, 4 %) SOB quan sát, 34 (65, 4 %) mổ hở trong đó khâu lách = 30 hoặc CLBP = 4 124 (70 %) cắt bỏ lách toàn phần:

50 đường rách đi vào cuống lách; 29 lách vỡ nhiều mảnh; 10 có tổn thương phối hợp đi kèm; 13 lách to bệnh lý, sốt rét, lymphoma; 2 tụ máu lớn dưới bao

Tất cả lách cắt bỏ đều gởi GPBL, kết quả ghi nhận

20 lách có tổn thương nông, nhẹ, đa số của các năm

96, 97

52 BTL có tỷ lệ nam/ nữ = 2:1, tuổi trung bình:

26, 29 ± 9, 64, đa số do TNLT = 24 (46 %), đả

thương = 16 (31 %), rủi ro trong sinh hoạt = 10 (19 %) và tai nạn lao động (TNLĐ) = 2 (4 %) Thời

gian nằm viện từ 5 - 12 ngày, trung bình 8 ngày Có

1 trường hợp kéo dài 22 ngày do đa chấn thương, gãy xương, phải mổ lần 2 kết hợp xương

Theo dõi không mổ

Bắt đầu áp dụng từ năm 1998, có 15 trường hợp (TH) được chọn để theo dõi thành công dựa vào triệu chứng lâm sàng của chấn thương lách và kết quả SÂ Tuy nhiên chỉ đưa vào nghiên cứu có 10

TH, trong đó có 7 TH SÂ ghi nhận lượng máu ít, 3

TH lượng máu vừa và không có TH nào lượng máu

nhiều được chọn Thương tổn thấy được chủ yếu ở 2

cực và mặt hoành (8 TH) và rốn lách (2 TH) 5 TH

còn lại bị loại ra khỏi nghiên cứu vì kết quả siêu âm không đủ kết luận có thương tổn lách, chỉ thấy dịch

ổ bụng và dịch quanh lách

5

10

15

20

25

30

35

BN

Hình 1 : Biểu đồ so sánh bảo tồn lách và cắt lách từ 1996 đến nay

Soi ổ bụng quan sát

Thực hiện từ 11/1997, có 11 TH chấn thương

lách được SOB để có chẩn đoán và đánh giá thương

tổn bề mặt của lách 8 TH đã bảo tồn được lách

thành công mà không phải chuyễn mổ hở, chỉ hút

bớt máu và đặt dẫn lưu để theo dõi Khi quan sát,

lượng máu ổ bụng ghi nhận từ 100 - 1000 ml, trung

bình khoảng 400 ml Đa số đọng ở hố lách, ít ở rảnh

đại tràng, dưới gan và Douglas Có 1 TH kèm dập

đuôi tụy 3 TH soi thất bại, trong đó 2 TH phải mổ

hở vì máu đang chảy (1 khâu lách thành công và 1

cắt lách toàn phần), 1 không quan sát được rõ tổn

thương lách, chỉ thấy đọng 1 ít máu ở hố lách)

Mổ hở khâu lách và cắt lách bán phần

Bắt đầu từ năm 1996, trong năm đầu chỉ có 3

TH được thực hiện, đến nay đã có 30 TH khâu lách,

trong đó tổn thương ở 2 cực chiếm đa số (17 TH),

chỉ có 5 tổn thương ở gần rốn lách đã được khâu

thành công (khâu tăng cường mũi chữ X trên mũi

chữ U), 8 TH còn lại là ở mặt hoành Có 4 TH cắt 1

phần lách thì 3 xảy ra ở cực dưới Trong 34 trường

hợp mổ hở có 7 tổn thương phối hợp được ghi nhận:

3 rách gan, 2 rách hoành, 1 vỡ thận và gãy xương cẳng chân, 1 tụ máu sau phúc mạc 28 trường hợp dùng chỉ vicryl 0 và 00, 6 TH dùng chromic Có 4

TH đã sử dụng mạc nối lớn để đắp lên chỗ khâu 1

TH khâu lách thất bại, phải cắt lách 2 TH thấy tổn thương lách nhỏ, đã ngưng chảy máu nên không khâu và đã được mổ lại để cắt lách vì chảy máu thứ phát ở ngày hậu phẩu thứ hai

Vấn đề truyền máu

- 18 TDKM và SOB quan sát: không có trường hợp nào phải đòi hỏi truyền máu Trong 34 mổ hở khâu lách và cắt lách bán phần: 7 truyền máu hoàn hồi từ 500 - 1200 ml và 2 truyền máu dự trữ từ 2 - 4 đơn vị

BÀN LUẬN

- Trong báo cáo này gần 80 % chấn thương lách vào bệnh viện là do TNLT và đả thương Số lượng chấn thương lách ngày càng gia tăng, chỉ riêng 6 tháng đầu năm 2001 đã bằng cả năm 96 hoặc 99 Nhờ đa dạng hóa các kỹ thuật mà tỉ lệ BTL do chấn thương cũng tăng từ 11, 5 % (1996) đến nay đã đạt

25 13

26

35 35

30

3

Chấn thương lách Cắt lách

Bảo tồn lách

Năm

176

25

29

12

9

6

được 48 % và giảm đáng kể số trường hợp phải cắt

lách toàn phần (xem biểu đồ so sánh)

Chỉ định

Trước đây khi đã có chẩn đoán tổn thương lách

là mổ cắt lách, nếu ghi nhận có máu trong xoang

bụng là phải mở bụng thăm dò Ngược lại ngày nay

cũng có một số báo cáo cho thấy họ bảo tồn lách

không mổ một cách rộng rãi hơn, thậm chí ngay cả

phải truyền máu Không thể cực đoan về một phía

nào giữa mổ hở và TDKM, cần phải cân nhắc, có chỉ

định rõ ràng, cụ thể và không ngần ngại chuyển mổ

hở sớm để khâu lách nếu đe dọa phải truyền máu

Dẫu sao cũng còn có thể bảo tồn được lách, còn hơn

là chọn 1 giải pháp mà tính an toàn của nó luôn bị

thách thức

- 1886 Evans đưa ra ý nghĩ, lách có thể chảy

máu lại dữ dội vào thời điểm xa của chấn thương vì

bao lách mỏng, nên dưới áp lực liên tục của động

mạch và nhu mô lách bị chấn thương, tụ máu đã

không thể chịu nổi Chúng tôi có chỉ định khá chặt

chẽ, nhất là đối với BTL bằng TDKM, kể cả với biện

pháp xâm nhập tối thiểu như SOB (lâm sàng ổn

định, Hct > 30% và siêu âm không có tụ máu lớn

dưới bao) Chính triệu chứng lâm sàng và tình

trạng huyết động học của BN chứ không phải kết

quả SÂ hay CT Scan mới quyết định BTL bằng

TDKM hay mổ hở(7) Trong quá trình theo dõi phải

luôn nhớ rằng khả năng chảy máu thứ phát có thể

xảy ra bất cứ lúc nào trong 2 tuần đầu (Baudet

1907) Do đó dặn dò BN trước khi xuất viện là rất

cần thiết và bắt buộc

Vấn đề truyền máu

- Từ 1981 -1986 tại BV nhi ở Toronto có 75 chấn

thương lách trẻ em: 10 (13 %) mổ hở cắt lách hay

khâu lách, 65 (87 %) thành công bằng TDKM trong

đó có 23 % đòi hỏi truyền máu Do sự gia tăng của

những bệnh truyền nhiễm thông qua việc sử dụng

máu và những sản phẩm từ máu, câu hỏi đặt ra là

có nên truyền máu nhiều cho những BN TDKM

không (7)

- Báo cáo của chúng tôi không có trường hợp

nào phải truyền máu ở nhóm không mổ Còn ở

nhóm mổ hở, chúng tôi áp dụng truyền máu hoàn hồi, nhờ đó đã làm lợi cho BN về cả 2 mặt là tài chánh và an toàn trong truyền máu

Giá trị của siêu âm trong theo dõi không mổ

- Một số lớn tác giả nước ngoài chọn CT Scan để đánh giá tổn thương khi BTL bằng TDKM Vì khách quan chúng tôi không thể thực hiện được, do đó SÂ đã được thay thế Siêu âm lách có thể cung cấp rõ ràng máu tự do ổ bụng và tụ máu quanh bao lách với độ chính xác cao(6, 9). Ở Châu Âu, đặc biệt là ở Đức, đã có nhiều kinh nghiệm đối với SÂ trong chấn thương lách Trong 15 báo cáo tại Đức ghi nhận độ nhạy của siêu âm từ 60 - 100%(10) Do SÂ có các ưu điểm: giá rẻ, dễ sử dụng, cơ động, có thể lập lại nhiều lần, đặc biệt nó theo dõi lượng dịch xoang bụng tốt không kém gì CT Scan và có thể thấy được thương tổn dập hay tụ máu nhu mô lách

Trong nghiên cứu này SÂ đã được sữ dụng đến như là một phương tiện hổ trợ và kết hợp với lâm sàng để TDKM

Soi ổ bụng quan sát

- Vì siêu âm khó phát hiện các tổn thương bề mặt của lách và không xác định được máu có còn đang chảy hay không Nên chúng tôi áp dụng thêm kỹ thuật SOB để khắc phục 2 nhược điểm này Đồng thời qua đó còn giải quyết được 2 vấn đề mà TDKM không thể thực hiện được: hút bớt phần lớn lượng máu đọng trong xoang phúc mạc và đặt được dẫn lưu để theo dõi các ngày sau Ở những bệnh nhân này hậu phẩu cảm thấy dễ chịu hơn so với nhóm chỉ TDKM

Mổ hở

- Thực hiện kỹ thuật khâu mũi đơn, U hay X bằng chỉ tan chromic hay vicryl liền kim và nhận thấy không bị tổn thương do kim khâu gây ra, chúng tôi không phải dùng đến miếng đệm và mỡ chài cũng ít khi dùng (chỉ có 4/30 TH), 1 TH khâu thất bại, máu vẫn chảy và đã cắt lách ngay Có 1 TH

do không khâu và đã mổ lại ngày thứ 2 Rút kinh nghiệm trường hợp này chúng tôi cho rằng một khi

đã mổ hở dù tổn thương lách đã tự cầm cũng nên

khâu lại để tránh chảy máu thứ phát sau mổ

- Có 6 TH tổn thương rộng, đường rách đi gần

rốn lách, sau khi khâu chử U, thấy còn rỉ máu,

chúng tôi khâu tăng cường thêm mũi chử X thì thấy

cầm máu tốt (trong TH này các tác giã nước ngoài

dùng keo sinh học)

- Những năm đầu, có đa chấn thương (ĐCT) là không BTL, 6 tháng đầu năm có 3 TH ĐCT nhưng lách vở độ I, II và chúng tôi BTL thàng công Chúng tôi có nhận xét: Nếu quen vơi kỹ thuật BTL thì ĐCT không phải là chống chỉ định, nhưng với điều kiện tổn thương lách nhẹ và không rối loạn huyết động học nặng

Quy trình theo dõi điều trị btl của chúng tôi

C T L

Truyền dịch

< 1 lít

Tiếp tục chảy máu (Rối loạn huyết động học)

MỔ HỞ

ổn

Lâm sàng: Nghi ngờ Siêu âm: Dịch nhiều

Hút máu Dẫn lưu

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu BTL, chúng tôi rút ra được 1 số

kết luận như sau:

Vở lách xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, TNLT

chiếm hàng đầu Tỷ lệ BTL chưa cao, nhưng tăng

theo từng năm (từ 11, 5% đến nay 48%)

Nếu biết tận dụng SÂ, sẽ có giá trị trong chẩn

đoán và theo dõi vở lách

SOB góp phần làm giảm tỷ lệ thất bại của TDKM, đồng thời còn giúp cho điều trị: hút máu

đọng, đặt ODL theo dõi

Chỉ đinh của các kỹ thuật BTL phụ thuộc phần lớn vào lâm sàng, và đây cũng chính là qui trình

theo dõi chấn thương lách mà chúng tôi muốn xây

dựng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trương Đình Kiệt Các cơ quan tạo huyết và miễn dịch

Mô học trường ĐHYD TP HCM (1993), trang 68 – 74

2 Nguyễn Lung « Phẫu thuật bảo tồn trong vỡ lách chấn

thương » Tập san ngoại khoa (1986), tập XIV, số 6,

trang 1 – 5

3 Trần Thị Liên Minh Sinh lý học của máu Sinh lý học

y khoa (1991) Bộ môn sinh lý học, trường ĐHYD TP

HCM, trang 21 – 45

4 Nguyễn Quang Quyền Lách Bài giảng giải phẫu học

tập II Trường ĐHYD TP HCM Nhà xuất bản y học

(1995), trang 112 – 116

5 Beal - Sandra L et al "The Risk of splenorrhaphy "

Arch Surg (1988), vol 123, PP 1158 - 1163

6 Bennett Mary K et al "Ultrasonography in blunt

abdominal trauma" Emergency medicine clinics of

North America (1997), vol 15, No 4, PP 764 - 786

7 Bond - Sheldon J et al "Nonoperative Management of

blunt hepatic and splenic injury in children" Annals of

surgery (1996), vol 223, No 3, PP 286 – 290

8 Johnson C D “ Healing in the liver, Bile ducts,

Pancreas, and spleen” Prolems in general surgery

(1989), vol 6, No 2, PP 304-306

9 Pearl and Todd "Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: A review of

prospective trials" Annals of emergency medicine

(1996), vol 27, No3, PP 353 – 361

10 Porter R S et al "Use of ultrasound to detemine need

for laparotomy in trauma patients " Annals of

emergency medicine (1997) vol 29, No3, PP 323 – 330

11 Smith and Meyer "Anatomy, immunology, and

physiology of the spleen" ShackelFord's surgery of the

Alimentary tract (1996), 4th edition, vol 3, chapter 39,

PP 619 – 627

12 Wesson D E et al "Ruptured spleen - when to

operate?" Journal of Pediatric surgery (1981), vol 16,

No3, PP 324 – 326

13 Breil P, Bahnini A, Fékéte ù F “ Splénectomie et chirurgie conservatrice de la rate”, Encyclopédie Medico-chirurgicale Techniques chirurgicales –

Appareil digestif, 40 750 et 40 751 (1990), PP 1-6

14 Nguyễn Hữu Territoire arteriels de la rate, étude experimentale: Possibilité de resections partielles

régleés de la rate La press medicale (1956), PP 1749 –

1750