Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục và đặt kính nội nhãn hậu phòng trên mắt bệnh nhân cận thị nặng như: Bong võng mạc, tăng nhãn áp, đục bao sau, bong võng mạc sau mở bao sau bằng laser YAG, phù hoàng điểm dạng nang. v.v.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
BIẾN CHỨNG SAU MỔ LẤY THỦY TINH THỂ ĐỤC TRÊN MẮT CẬN THỊ NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NHŨ TƯƠNG HOÁ
VÀ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN HẬU PHÒNG
Trần Anh Tuấn*, Hà Huy Tiến**, Võ Quang Nghiêm*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục và đặt kính nội nhãn hậu
phòng trên mắt bệnh nhân cận thị nặng như: Bong võng mạc, tăng nhãn áp, đục bao sau, bong võng mạc sau mở bao sau bằng laser YAG, phù hoàng điểm dạng nang v.v
Phương pháp: Theo dõi kết quả hậu phẫu từ 1 tới 36 tháng trên 81 mắt cận thị nặng có đục thủy
tinh thể được mổ lấy thủy tinh thể bằng phương pháp nhũ tương hoá và đặt kính nội nhãn hậu phòng
Đánh giá: thị lực tốt nhất có kính điều chỉnh sau mổ, các biến chứng sớm và muộn sau mổ
Kết quả: - 90.2% mắt có chiều dài trục từ 26 đến 35 mm, trung bình là 28,9 mm - 100% bệnh nhân
có tăng thị lực sau mổ từ 2 đến 4 dòng - 47,5% có đục bao sau sau mổ 1 năm - 28,39% (23/81) mắt được mở bao bằng laser YAG Không trường hợp nào có biến chứng như: Bong võng mạc, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc, phù hoàng điểm dạng nang.v.v
Kết luận: Kỹ thuật nhũ tương hoá chất nhân thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn hậu phòng trên mắt
cận thị nặng có đục thủy tinh thể là phương pháp hiệu quả, đem lại kết quả cao, an toàn
SUMMARY
COMPLICATIONS AFTER CATARACT EXTRACTION AND POSTERIOR CHAMBER IOLS IMPLANTATION IN MYOPIC EYES BY USING PHACOEMULSIFICATION
TECHNIQUE
Tran Anh Tuan, Ha Huy Tien, Vo Quang Nghiem
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 111 – 115
Purpose: To estimate the visual acuity, complications after cataract extraction and posterior chamber
IOLs implantation in patients with high myopic eyes such as: Retinal detachment, glaucoma, posterior capsular opacification, retinal detachment after YAG laser capsulotomy, cystoid macula edema etc
Method: Study of postoperative results ranging from 1 to 36 months in 81 cataract of myopic eyes
had under gone cataract extraction by using phacoemulsification technique and posterior chamber IOLs implantation
Measure: Best corrected visual acuity postoperative, early and late postoperative complications Results: - 90.2% of eyes length range 26 to 35 mm, mean axial length 28,9 mm - 100% patients had
increasing of visual acuity from 2-4 lines - Posterior capsule opacification developed in 47,5% eyes on average after 1 year of follow-up - 28,39% had YAG laser capsulotomy - No complications such as retinal detachment, glaucoma, corneal dystrophy, cystoid macular edema were observed
Conclusion: Phacoemulsification technique and posterior chamber IOLs implantation in myopic eyes
with cataract is an efficacious, satisfactory and safe procedure
* Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM,
** Bộ môn Mắt - ĐH Y Hà Nội
Trang 2hiện sớm hơn người bình thường, ảnh hưởng đến
thị lực của bệnh nhân
Phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục đã được thực
hiện từ lâu, tuy nhiên các biến chứng trong và sau
mổ lấy thủy tinh thể đục ở mắt cận thị nặng xuất
hiện nhiều và trầm trọng hơn là phẫu thuật trên
mắt không có cận thị nặng Các biến chứng thường
được quan tâm nhiều là bong võng mạc sau mổ,
bong võng mạc sau mở bao sau bằng laser YAG, phù
hoàng điểm dạng nang, tăng nhãn áp v.v
Gần đây, do có sự phát triển của kỹ thuật lấy
thủy tinh thể đục bằng cách dùng sóng siêu âm
nhũ tương hoá chất nhân qua đường rạch nhỏ và
đặt các loại kính nội nhãn mềm đã giúp cho người
bệnh phục hồi thị lực nhanh, chính xác, hạn chế
các biến chứng trong và sau mổ Nhiều nghiên cứu
trên thế giới về phối hợp lấy thủy tinh thể đục và
đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt cận thị nặng
trong vòng 10 năm nay với các kết quả rất tốt
Dựa trên các thành công của nhãn khoa thế
giới, mong muốn cho người bệnh ở Việt Nam được
hưởng những thành tựu mới, chúng tôi mạnh dạn
thực hiện kỹ thuật lấy thủy tinh thể đục bằng
phương pháp nhũ tương hoá chất nhân thủy tinh
thể và đặt kính nội nhãn hậu phòng trên mắt cận
thị nặng có đục thủy tinh thể
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn
- Là các bệnh nhân điều trị tại khoa Mắt bệnh
viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
- Không phân biệt Nam, Nữ,
- Các bệnh nhân bị đục thủy tinh thể bắt đầu,
tiến triển hoặc đục chín trên mắt bệnh cận thị nặng:
có khúc xạ trên - 6 D, hoặc có chiều dài trục nhãn cầu
trên 26 mm
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có đục thủy tinh thể một phần nhưng công việc vẫn cần phải điều tiết nhiều
- Bệnh nhân có tiền căn hoặc đang có những tổn thương tại mắt như: Teo hắc võng mạc cận thị, bong võng mạc, xuất huyết võng mạc do cận thị &
- Không có bệnh toàn thân ảnh hưởng lên võng mạc: đái tháo đường, cao huyết áp
- Bệnh nhân có các chống chỉ định phẫu thuật do có các bệnh khác tại mắt và toàn thân
Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi
- Máy đo khúc xạ tự động
- Hộp thử kính
- Javal
- Máy đo bản đồ giác mạc
- Máy siêu âm A và B
- Đèn khe, kính Goldmann 3 gương, kính Volk + 90 D
- Máy chụp hình đáy mắt
- Máy đánh nhuyễn thủy tinh thể bằng sóng siêu âm Pulsar Minimalstress (Optikon)
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu được chọn trong nghiên cứu này là can thiệp lâm sàng
Cỡ mẫu
Theo đa số các tác giả, khoảng 87-90% số mắt sau mổ có thị lực không điều chỉnh kính cải thiện trên 2 dòng Do đó trong nghiên cứu này, tôi xác định tỷ lệ khoảng 95% số mắt sau mổ có cải thiện thị lực trên 2 dòng (không điều chỉnh kính) là phương pháp có hiệu quả
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
73 )
05 0 (
) 95 0 1 ( 95 0 )
96
.
1
(
) 1 (
2 2
2
2
2
/
=
−
=
Δ
−
Trong đó: p = 95% là tỷ lệ mắt sau mổ đạt thị lực
cải thiện trên 2 dòng
= 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu
được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể
Độ tin cậy bằng 95% thì Z /2 = 1.96
Có khoảng 5% bệnh nhân không tái khám đầy
đủ, nên số mắt bệnh nhân cần nghiên cứu thêm là
5% 4 mắt
Vậy số mắt cần cho nghiên cứu là 77 mắt
Kỹ thuật mổ
Phương pháp đánh nhuyễn thủy tinh thể bằng
siêu âm:
- Đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương
- Capsulorhexis rộng 5-6 mm
- Kỹ thuật phaco theo phương pháp "Chip & Flip"
với nhân thủy tinh thể mềm (mức độ I, II) và kỹ thuật
"Stop & chop" với nhân cứng trung bình (mức độ III)
- Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng: dùng
IOLs bằng PMMA, Acrylic
Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu, đánh giá bệnh nhân trước
mổ
a- Tuổi, phái, tuổi phát hiện cận thị, tuổi mang
kính, bất dồng khúc xạ, mắt chủ đạo, mắt nhược thị,
thời gian phát hiện đục thủy tinh thể, các bệnh mắt
khác kèm theo
b- Thị lực không kính và có kính kèm theo, tình
trạng khúc xạ hiện tại
c- Siêu âm A và B đo chiều dài trục nhãn cầu,
tình trạng võng mạc và dịch kính
d- Chụp hình đáy mắt có cản quang
e- Soi đáy mắt bằng kính Goldmann để xác định
tình trạng võng mạc và pha lê thể nếu còn soi được
đáy mắt
f- Tính công xuất kính nội nhãn:
- Khi trục nhãn cầu 26 mm: công thức SRK / T
Thu thập số liệu và đánh giá bệnh nhân trong khi mổ
a- Phương pháp mổ: phương pháp mổ ngoài bao hoặc phương pháp đánh nhuyễn thủy tinh thể bằng sóng siêu âm
b- Thời gian dùng sóng siêu âm
c- Công suất sóng siêu âm
d- Các biến cố trong mổ: Phù giác mạc, rách bao sau, thoát dịch kính
Thu thập số liệu và đánh giá bệnh nhân sau mổ
a- Thị lực, khúc xạ, nhãn áp
b- Khám võng mạc mỗi 6 tháng
c- Siêu âm dịch kính, trục nhãn cầu, điện võng mạc
d- Đục bao sau: Thời gian xuất hiện đục bao sau, thời gian sau mổ cần phải mở bao sau bằng Laser YAG, liên quan giữa mở bao sau và bong võng mạc e- Các biến chứng của phẫu thuật
f- Các biến đổi của đáy mắt - võng mạc
Phân tích và sử lý số liệu
Các số liệu thu thập được sẽ được sử lý theo phần mềm SPSS 10.05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân
Phẫu thuật được thực hiện trên 81 mắt của 52 bệnh nhân
Số bệnh nhân 26 26 52 bệnh nhân Số mắt mổ 40 41 81 mắt
Đặc điểm mắt cận thị
- Chiều dài trục nhãn cầu trung bình là: 28.9 mm
- Độ cận thị trung bình là: - 14,5 D
- Tổn thương đáy mắt:
Trang 4Thoái hoá võng mạc và có liềm cận thị 19 (19%)
Sẹo võng mạc 3 (3,7%)
Tổng số 81 (100%)
Chất liệu và kỹ thuật dùng trong phẫu
thuật
Đa số bệnh nhân được đặt kính nội nhãn có chất
liệu bằng PMMA hoặc Acrylic Chỉ có 4 mắt phải đặt
bằng IOLs Silicon vì không có số kính thích hợp
Loại IOLs Số lượng IOLs đặt
Silicon 4 (4,9 %)
Không đặt 9 (11,1%)
Tổng số 81 (100%)
Đa số mắt (91,4%) được thực hiện bằng kỹ thuật
nhũ tương hoá thủy tinh thể bằng sóng siêu âm Chỉ
có 7 mắt được thực hiện bằng kỹ thuật ngoài bao vì
nhân cứng
Phương pháp mổ Số mắt thực hiện
Phẫu thuật ngoài bao 7 (8,6%)
Phẫu thuật Phaco 74 (91,4%)
Tổng số 81 (100%)
Kỹ thuật mổ
Kỹ thuật Phaco Số mắt thực hiện
Chip & Flip 21 (28,4%)
Stop & Chop 52 (70,3%)
Phaco Chop 1 (1,1%)
Tổng số mắt 74 (100%)
Kết qủa thị lực sau mổ
So sánh thị lực trước và sau mổ cho thấy mức
tăng thị lực so với trước mổ đạt trung bình từ 2 đến 4
dòng (t-test p 0,001)
So sánh thị lực trước và sau mổ:
THỊ LỰC Sau 3
Tháng
Sau 6 tháng
Sau 12 tháng
Sau 18 tháng
Sau 24 tháng
Không
kính điều
chỉnh
Tăng 0.4
n=63,
t-test
p<0,001
Tăng 0.36 n=56, t-test p<0,001
Tăng 0,36 n=41, t-test p<0,001
Tăng 0,24 n=23, t-test p<0,001
Tăng 0,30 n=13, t-test p<0,001 Có kính
điều
chỉnh
Tăng 0,46
n=49,
t-test
p<0,001
Tăng 0,47 n=41, t-test p<0,001
Tăng 0,46 n=33, t-test p<0,001
Tăng 0,49 n=20, t-test p<0,001
Tăng 0,55 n= 12, t-test p<0,001
Tăng nhãn áp, xuất huyết, xuất huyết tống:
không có
Các biến chứng sớm sau mổ
- Tăng nhãn áp: Có 2 mắt có tăng nhãn áp phải điều trị với thuốc hạ nhãn áp, không có trường hợp nào phải phẫu thuật hạ nhãn áp
Mức độ nhãn áp Số mắt
Bình thường 68 (83,9%) Cao tạm thời 11 (13,6%) Cao, cần điều trị 2 (2,5%)
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Guell, tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ cần phải điều trị là 4,5% (2 trong tổng số 44 mắt),
so sánh không có sự khác biệt (2 test, p 0,05)
- Viêm màng bồ đào: 1 mắt có xuất tiết tiền phòng, 27 mắt có tyndall (+) sau mổ và hết sau 10 ngày điều trị Nghiên cứu của Guell cũng chỉ có 1 cas viêm màng bồ đào có màng đồng tử sau mổ
- Xuất huyết tiền phòng: 1 mắt, tự tan sau vài ngày, không phải rửa máu tiền phòng
- Nhiễm trùng: không có
Các biến chứng muộn sau mổ
- Tăng nhãn áp: không có trường hợp nào
Viêm màng bồ đào: không có
- Đục bao sau:
ĐỤC BAO SAU 3 tháng 6 tháng 12
tháng
24 tháng
30 tháng
Bao sau trong 55
(87,3%)
33 (61,1%)
16 (40%)
0 0 Không ảnh hưởng
thị lực
7 (11,1%)
15 (27,8%)
11 (27,5%)
7 (58,3%)
2 Anh hưởng thị lực 1 (1,6) 6
(11,1%)
8 (20%) 1
(8,3%)
1 Laser YAG 0 0 5
(12,5%)
4 (33,3%)
0 Tổng số mắt 63
(100%)
54 (100%)
40 (100%)
12 (100%)
3
So sánh với nghiên cứu của Kaluzny: Kaluzny thực hiện phẫu thuật lấy thủy tinh thể trên 62 mắt cận thị nặng và sau 1 năm thì có 19% bệnh nhân cần mở
Trang 5Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Các biến chứng trong và sau mổ tuy có được nhắc đến trong các báo cáo, nhưng ít và cần theo dõi thêm Kết quả đạt được trên bệnh nhân Việt nam so sánh với các nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả đạt được không có sự khác biệt Phương pháp lấy thủy tinh thể đục bằng nhũ tương hoá chất nhân và đặt kính nội nhãn cho mắt cận thị nặng có thể áp dụng rộng rãi nhưng phải theo dõi sát và lâu dài tình trạng võng mạc để có những can thiệp kịp thời
bao sau bằng laser YAG Không có biến chứng như
bong võng mạc, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc
So sánh cho thấy không có sự khác biệt của chúng tôi
với nghiên cứu của Kaluzny (χ2 test, p > 0,05)
Số mắt Tỷ lệ làm laser YAG sau 1 năm
Trần Anh Tuấn 40 12,5%
χ 2 test p>0,05
- Theo dõi biến chứng sau mở bao sau bằng laser
YAG:
Có 23 mắt đã được mở bao sau bằng laser YAG và
được theo dõi mỗi 6 tháng Trường hợp theo dõi lâu
nhất là 24 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alldredge CD, Elkins B, Alldredge OC Jr, Retinal detachment following phacoemulsification in highly myopic cataract patients, J Cataract Refract Surg
1998 Jun; 24 (6):777-780
Thời gian
theo dõi
Dưới 6
tháng
Đã làm 6 tháng
Đã làm
12 tháng
Đã làm
18 tháng
Đã làm
24 tháng Tổng
Số mắt 9
(39,1%)
6 (26%)
4 (17,4%)
3 (13%)
1 (4,3%)
23 mắt (100%)
2 Buzard K.A, Friedlander M.H, Febbraro J.L, The blue line incision and refractive phacoemulsification, Slack,
2001
3 Bruce Wallace III, Refractive Cataract surgery and multifocal IOLs, Slack, 2001
- Bong võng mạc: không có trường hợp nào
Trong nghiên cứu của Powell và Olson cho thấy
nguy cơ bong võng mạc gia tăng ở những bệnh
nhân bị rách bao sau và có cắt pha lê thể trước
Nghiên cứu của chúng tôi có 2 mắt bị rách bao sau
trong khi thực hiện phẫu thuật, 2 mắt này đã được
theo dõi trên 2 năm và hiện tại thị lực tốt, chưa
phát hiện biến chứng khác
4 Fan DS, Lam DS, Li KK, Retinal complications after cataract extraction in patients with high myopia, Ophthalmology 1999 Apr; 106: 688-691
5 Guell JL, Rodriguez-Arenas AF, Gris O, Phacoemulsification of the crystalline lens and implantation of an intraocular lens for the correction
of moderate and high myopia: four years follow-up J Cataract Refract Surg 2003 Jan; 29 (1): 34-8
6 Jean- Jacques Saraguossi, Jean- Louis Arné, Joseph Colin, Michel Montard, Chirurgie réfractive, Masson, Paris 2001
- Phù hoàng điểm dạng nang: không có 7 Lamrani M, Korobelnik JF, Renard G, Pouliquen Y,
Cataract surgery in patiens with myopia, J Fr Ophtalmol 1993; 16 (8-9): 458-63
- Tăng nhãn áp: không có
8 Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, Chirurgie de la cataracte, Masson, Paris, 1996
- Loạn dưỡng giác mạc: không có
KẾT LUẬN 9 Malukiewicz-Winsniewska G, Kaluzny J, Lesiewska-Junk H, Intraocular lans implantation in myopic eyes,
Eur J Ophthalmol 1996 Oct-Dec; 6(4): 356-60
Phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục trên mắt cận
thị nặng bằng phương pháp nhũ tương hoá chất
nhân thủy và đặt kính nội nhãn hậu phòng qua
đường rạch nhỏ đem lại thị lực cao, sớm, giúp
bệnh nhân mau trở lại sinh hoạt bình thường
10 Powell SK, Olson RJ, Incidence of retinal detachment after cataract surgery and neodymium YAG laser capsulotomy, J Cataract Refract Surg 1995 Mar; 21 (2):132-5