Bài viết trình bày việc tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng của các tổn thương mắt trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow và phân loại bệnh mắt theo Hiệp hội tuyến giáp quốc tế, bước đầu đề xuất chỉ định điều trị thích hợp theo phân loại trên.
Trang 1ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MẮT TRÊN BỆNH NHÂN
BASEDOW THEO PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP QUỐC TẾ
NGUYỄN CHIẾN THẮNG, NGUYỄN VĂN ĐÀM
Bệnh viện 103
TÓM TẮT Nghiên cứu được tiến hành trên 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, chuẩn bị phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005
Trong 94 bệnh nhân bị bệnh Basedow có 42 bệnh nhân (45%) được chẩn đoán bị bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn của hội nhăn khoa Mỹ Không bệnh nhân nào bệnh mắt đang ở giai đoạn hoạt động, và tỉ lệ bệnh nhân mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất (28 bệnh nhân - 67%), số bệnh nhân mức trung bình và nặng đều bằng nhau (7 bệnh nhân - 16.5%)
Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là tuổi 20-29 và 30-39 tuổi ở nam, và ở nữ cũng là 30-39 tuổi và 20-29 tuổi Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân nam và nữ bị bênh Basedow giai đoạn bình giáp
Phân chia mức độ bệnh theo Hội tuyến giáp quốc tế rất có ích trong việc tiên lượng bệnh và làm căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp
Tại Việt Nam đã có khá nhiều
nghiên cứu về bệnh Bassedow Các
nghiên cứu đã có thường do các nhà nội
tiết tiến hành và thường có mô tả biểu
hiện lồi mắt [1] Thế nhưng nghiên cứu
về bệnh mắt Basedow từ phía các nhà
nhãn khoa thì còn quá ít Trong khi đó ở
Bệnh viện 103 nơi có khá nhiều bệnh
nhân được điều trị bệnh Basedow thì nhu
cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng
được đặt ra Trong nghiên cứu này,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá
các biểu hiện bệnh lý mắt trên bệnh nhân
Basedow giai đoạn bình giáp tại Bệnh
viện 103 nhằm mục tiêu sau:
1 Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng
của các tổn thương mắt trên những bệnh
nhân bị bệnh Basedow và phân loại bệnh mắt theo Hiệp hội tuyến giáp quốc tế
2 Bước đầu đề xuất chỉ định điều trị thích hợp theo phân loại trên
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng nghiên cứu:
94 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh Basedow giai đoạn bình giáp (cả trên xét nghiệm và lâm sàng), và đang chuẩn bị được phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005
Tất cả các bệnh nhân được bác sỹ
Trang 2chuyên khoa mắt khám, phát hiên và
đánh giá các tổn thương mắt Phân loại
bệnh nhân theo bảng điểm xác định giai
đoạn tiến triển và mức độ nặng của Hội
Đánh giá mức độ h oạt động d ựa th eo dấu hiệu lâ m sàng
(clinical activity score – CAS )
Đau phía sau nhãn cầu tự phát Đau khi vận động mắt
Ban đỏ ở mi mắt Cương tụ kết mạc Phù nề kết mạc Sưng cục lệ
Mi mắt phù nề hoặc dầy lên
Mỗi một triệu chứng ứng với 1
điểm, nếu tổng số điểm CAS từ 4 trở lên
thì bệnh mắt được chẩn đoán là đang ở giai đoạn hoạt động [3]
Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow
Mức
độ
Các dấu hiệu Lồi mắt
(mm)
Nhẹ 18 - 19 Xuất hiện khi mỏi mệt, khi ốm Thị lực bình thường
hoặc bằng 9/10
TB 19 -22 Xuất hiện khi liếc các hướng Thị lực 8/10 – 5/10 Nặng* > 22 Xuất hiện khi nhìn thẳng và khi đọc
sách
Thị lực < 5/10
*Bệnh nhân được coi là nặng khi: Có một dấu hiệu của nặng, hoặc hai dấu hiệu TB, hoặc một dấu hiệu TB và hai dấu hiệu nhẹ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Phân bố bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow theo giới
Bảng 2 Các biểu hiện cơ năng ở mắt
Trang 3Triệu chứng Số cas Số mắt Tỷ lệ %
Bảng 3 Cỏc tổn thương thực thể tại mắt
Bảng 4 Liên quan mức độ nặng theo tuổi và giới
Mức
độ
Tuổi
Tổn
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
.5 Nặn
16 5 Tổn
10
0
8 4.8 26 9.5 38 2.4 7 0
4
8 2.4 0
BÀN LUẬN
Basedow:
Trong nhiều nghiờn cứu trước đõy, việc đỏnh giỏ mức độ bệnh chủ yếu dựa trờn sự thay đổi độ lồi mắt, cũn cỏc dấu hiệu khỏc bị bỏ qua Một tiến bộ đỏng kể
Trang 4trong lĩnh vực này là dùng bảng
NOSPECS dựa trên phân loại của hiệp
hội tuyến giáp Mỹ (American Thyroid
Association 1969) Qua nhiều năm và
trong nhiều nghiên cứu, cách phân loại
này tỏ ra là một công cụ đánh giá có hiệu
quả trong các cách điều trị khác nhau
Mặc dù rõ ràng là một tiến bộ quan trọng
trong tiêu chuẩn đánh giá, NOSPECS sau
đó cũng bị phê phán do những hạn chế
của chính nó Đó là 1) nó dựa nhiều vào
đánh giá yếu tố cơ năng hơn là yếu tố
thực thể; 2) cùng mức độ được đưa ra với
độ nặng và độ nguy hiểm khác nhau (như
thay đổi của tổ chức phần mềm và bệnh
thị thần kinh); 3) rất khó trong việc ghi
nhận những thay đổi nhỏ trong các nhóm
triệu chứng khác nhau của mắt; và 4) thực
tế bệnh không tiến triển lần lượt qua các
mức độ Cách phân loại NOSPECS đã
không được cải tiến từ năm 1992 và cần
được đánh giá lại
Việc quyết định liệu bệnh mắt có
cần điều trị không phải dựa trên sự đánh
giá hai yếu tố là mức độ nặng và sự tiến
triển của bệnh Việc đánh giá mức độ
nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: Có
bệnh thị thần kinh không, mặc dù bệnh
thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và
được biểu hiện bởi giảm thị lực Lồi mắt
có nặng không, vì lồi mắt có thể gây hở
giác mạc xuất hiện loét giác mạc hoặc
viêm giác mạc chấm Do đó giảm thị lực
do bênh thị thần kinh hoặc do lồi mắt
nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng của
bệnh mắt Basedow Rối loạn chức năng
cơ ngoại nhãn không gây nguy hại cho
thị lực nhưng gây song thị ảnh hưởng rõ
tới sinh hoạt hàng ngày và gây khó chịu
cho bệnh nhân khi nó xuất hiện thường xuyên (ở tất cả các hướng nhìn) Do đó,
sự rối loạn của cơ ngoại nhãn, khi có song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc sách nên đươc coi là một dấu hiệu của mức độ nặng Sự liên quan của tổ chức phần mềm, hoặc do phản ứng viêm hoặc
do chèn ép, trong hầu hết trường hợp gây nên sự chú ý nhiều hơn là gây nguy hiểm, mặc dù nó cũng gây khó chịu cho bệnh nhân Vì lý do này, ngoại trừ một
số ít cas có sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu nặng, cương tụ và phù nề kết mạc, sự liên quan của tổ chức phần mềm không được dùng để đánh giá mức độ nặng của bệnh Biểu hiện của tổ chức phần mềm chỉ nên được dùng để đánh giá cho sự tiến triển của bệnh Thêm nữa sự liên quan của tổ chức phần mềm ít khi được tách riêng ở những trường hơp bệnh nặng, trong hầu hết trường hợp, nó gắn với những biểu hiện khác của mắt Một khái niêm khác là mức độ hoạt động (activity) của bệnh Sự phát triển tự nhiên của bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn rõ nhưng dường như lúc đầu là giai đoạn cấp tính, tiếp theo là giảm dần và
ổn định Sau giai đoạn cấp tính, có thể còn lại lồi mắt, song thị, co rút mi do hình thành sẹo trong các cơ ngoại nhãn
và mô mềm hốc mắt Nếu mô hình nay đúng, thì rõ ràng là mức độ hoạt động của bệnh không đồng nghĩa và không trùng với mức độ nặng của bệnh Nói cách khác, một bệnh nhân có biểu hiện bệnh mắt mức độ nặng có thể tự giảm dần mức độ và đi đến ổn định Để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, Hiệp hội tuyến giáp đưa ra một bảng điểm đánh
Trang 5giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu
lâm sàng (clinical activity score – CAS),
Mourits và một số tác giả như Prummel,
Wiersinga, Koornneef dùng bảng này
đánh giá kết quả điều trị bằng chiếu xạ
và bằng prednisone trên bệnh nhân mức
độ nặng trung bình Các tác giả nhận
thấy bệnh nhân có điểm CAS > 4 thì
80% đáp ứng rất tốt với điều trị nhưng
những bệnh nhân có diểm CAS < 4 cũng
có thể đáp ứng một phần với điều trị [3]
Chúng tôi đã áp dụng cách phân loai mức
độ nặng của Hội tuyến giáp quốc tế,
nhưng vì độ lồi mắt của người châu Á da
vàng là ≥ 18mm, người châu Âu da trắng
là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 22mm và
độ lồi giữa hai mắt chênh lêch từ 3mm
trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do
bệnh mắt Basedow[4] Nên chúng tôi
chọn tiêu chuẩn độ lồi để chẩn đoán áp
dụng với người Việt Nam là từ 18 mm
trở lên Mức độ phân chia lồi nhẹ, lồi
trung bình, và lồi nặng cũng áp dụng
theo mức độ tăng dần như phân chia của
Hội tuyến giáp quốc tế Chúng tôi cũng
giữ nguyên tiêu chuẩn nhìn đôi để đánh
giá độ nặng Về thị lực chúng tôi tính
mức độ giảm thị lực chỉ sau khi đă chỉnh
hết tật khúc xạ hoặc loại trừ các căn
nguyên khác gây giảm thị lực như (đục
thể thủy tinh, nhược thị do lác bẩm
sinh…)
2 Về tỉ lệ bệnh mắt trên bệnh
nhân Basedow giai đoạn bình giáp và
các triệu chứng thường gặp:
Chúng tôi thấy chẩn đoán thường
dễ dàng khi bệnh nhân Basedow kèm
theo những triệu chứng điển hình ở mắt
như: co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, cương tụ ở kết mạc chỗ bám của
cơ thẳng trong và thẳng ngoài, thị lực giảm do hở giác mạc hoặc chèn ép thị thần kinh 42 bệnh nhân (45%) đã được chẩn đoán bệnh mắt Basedow theo các tiêu chuẩn trên [5]
Theo bảng 2, không có bệnh nhân nào có các triệu chứng: sợ ánh sáng, cảm giác dị vật trong mắt, đau phía sau nhãn cầu tự phát và đau khi vận động nhãn cầu Như vậy có thể thấy không bệnh nhân nào của chúng tôi có bệnh mắt đang
ở giai đoạn tiến triển (CAS ≥ 4) theo phân loại của Hội tuyến giáp quốc tế Nguyên nhân có thể do tất cả các bệnh nhân đều đã được dùng cocticoid kết hợp với thuốc kháng giáp để điều trị dài ngày cho tới khi bình giáp
Bảng 3 cho thấy triệu chứng hay gặp nhất là co rút mi trên hoặc mi dưới chiếm (73%), có 33 bệnh nhân trong đó
28 bệnh nhân bị co rút mi ở cả hai mắt và
5 bệnh nhân co rút cơ một bên mắt Triệu chứng lồi mắt được gặp với tỉ lệ (61%), trong đó có 24 bệnh nhân có độ lồi cả hai mắt từ 18mm trở lên 3 bệnh nhân có một mắt lồi lớn hơn hoặc bằng 18 mm.Triệu chứng sưng cục lệ (phản ánh mức độ chèn ép trong hốc mắt) chiếm vị trí thứ ba (17%) trên 7 bệnh nhân ở cả hai măt 6 bệnh nhân có triệu chứng cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ thẳng trong và thẳng ngoài ở cả hai mắt chiếm 14% Nhìn đôi có 6 bệnh nhân chiếm 14% và tất cả các bệnh nhân này đều có
độ lồi hai mắt từ 20mm trở lên Hở mi có
6 bệnh nhân trong dó có 4 bệnh nhân hở
mi cả hai mắt và 2 bệnh nhân hở mi một
Trang 6bên mắt Tuy vậy không có bệnh nhân
nào bị tổn thương giác mạc do bệnh nhân
của chúng tôi có độ hở nhỏ hơn 2mm và
đều đã được các bác sỹ nội tiết cho dùng
thuốc mỡ tra mắt buổi tối trong khi điều
trị bệnh tuyến giáp
3 Về mối liên quan giữa mức độ
nặng theo tuổi và giới:
Bảng 4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có
bệnh mắt mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất
(67%) Số bệnh nhân có bệnh mắt mức
trung bình và nặng đều bằng nhau
(16.5%) Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất
là 20-29 tuổi và 30-39 tuổi ở cả nam và
nữ Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ mắc
bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân nam
và nữ Số liệu thống kê này khác với số
liệu thống kê trên người Mỹ da trắng là
độ tuổi mắc cao nhất của nữ từ 40-44
tuổi và 60-64 tuổi, nam từ 45-49 tuổi và
65-69 tuổi Nữ mắc bệnh nhiều gấp 6 lần
nam [5] Sự sai khác này theo chúng tôi
là do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của
chúng tôi chủ yếu ở lứa tuổi trẻ hơn của
các tác giả nước ngoài
4 Vấn đề lựa chọn cách điều trị
theo phân loại:
Chỉ định điều trị của chúng tôi
được áp dụng sau khi bệnh nhân đã được
khám phân loại theo giai đoạn hoạt động
và mức độ nặng của bệnh mắt:
Nếu bệnh mắt mức độ nhẹ dù ở
giai đoạn hoạt động hay không hoạt động
cũng chỉ cần điều trị hỗ trợ như: đeo kính
đen khi bệnh nhân có cảm giác chói mắt,
tra thuốc mỡ hoặc nước mắt nhân tạo với
bệnh nhân có cảm giác vật lạ trong mắt
Nếu bệnh mắt mức độ TB ở giai đoạn hoạt động chúng tôi điều trị bằng cocticoid Nếu bệnh nhân bình giáp và mắt ở giai đoạn không hoạt động chúng tôi sẽ xem xét phẫu thuật co rút cơ nâng
mi hoặc phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt để cải thiện về mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân
Nếu bệnh nhân Basedow bình giáp, bệnh mắt mức độ nặng và ở giai đoạn không hoạt động chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật với chỉ định chính là: giảm thị lực có tổn thương dây thần kinh thị giác,
độ lồi lớn cùng co rút mi gây hở giác mạc, và lý do thẩm mỹ
Phác đồ điều trị dựa theo phân loại như vậy rất tiện dùng và chúng tôi đã áp dụng thấy hiệu quả tương đối tốt Về kết quả điều trị chúng tôi sẽ tổng kết và thông báo vào thời gian tới
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu các biểu hiện bệnh lý mắt của 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, chúng tôi có một số kết luận sau
• Triệu chứng bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp hay gặp là: co rút mi trên hoặc mi dưới (73%), lồi mắt (61%), sưng cục lệ (17%), cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ thẳng trong và thẳng ngoài (14%), nhìn đôi (14%), và hở mi (13%)
• Về phân loại thì bệnh mắt mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất (67%), mức trung bình và nặng đều bằng 16.5% Không bệnh nhân nào của chúng tôi có bệnh mắt
Trang 7đang ở giai đoạn tiến triển Lứa tuổi mắc
bệnh nhiều nhất ở cả nam và ở nữ đều
khá trẻ, từ 20-29 tuổi và 30-39 tuổi
Thống kê này cho thấy nhu cầu điều trị
cả về lý do phục hồi chức năng và lý do
thẩm mỹ của bệnh mắt Basedow là khá
lớn
• Phân loại giai đoạn hoạt động và mức độ nặng của bệnh mắt theo Hội tuyến giáp quốc tế theo chúng tôi rất hữu ích cho việc lựa chọn phương án điều trị thích hợp đối với bệnh mắt Basedow
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 ĐẶNG NGỌC HÙNG và cs: Bệnh học ngoại khoa: lồng ngực, tim mạch,
tuyến giáp Nhà xuất bản QĐND 2001
2 PINCHERA A, WIERSINGA W, GLINOER D et al 1992 Classification
of eye changes of Graves’ disease Thyroid 2:235–236
3 MOURITS MP, PRUMMEL MF, WIERSINGA WM, KOORNNEEF L:
1997 Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy Clin Endocrinol (Oxf) 47:9–14
4 WIERSINGA WM: 1997 Graves’ophthalmopathy Thyroid International 3:1–15
5 The Foundation of the American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course – Section 7 2001-2002