Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20 đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI PHỤ SONG THAI TỪ 20 ĐẾN 24 TUẦN
Lê Hoa Duyên*, Lê Hồng Cẩm*
TÓM TẮT
Mở đầu: Sinh non là nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai. Ngày nay, khảo
sát cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tiên lượng sinh non. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài
kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện những trường hợp song thai có nguy cơ sinh non cao. Mục tiêu:
Xác định giá trị trung bình của chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở thai phụ song thai từ tuần 20 đến tuần 24. Xác định mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với các yếu tố dịch tễ và đặc điểm lâm sàng.
Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Đây là thiết kế nghiên cứu cắt ngang, theo đó các đối tượng
nghiên cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013.Sau khi được khảo sát hình thái học thai nhi, thai phụ sẽ được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử
cung bằng đầu dò âm đạo.
Kết quả: Giá trị trung bình chiều dài kênh CTClà 33,0 ± 6,1 mm. Giá trị trung vị chiều dài kênh CTC là
34,1 mm (7,3 – 44,4). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, nghề nghiệp, trình độ học vấn, số con, tiền căn sảy thai, đặc điểm có thai, loại song thai với giá trị trung bình chiều dài kênh CTC. Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở ngoại thành ngắn hơn trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở nội thành(p=0,02).Cần có thêm các nghiên cứu đoàn hệ trong tương lai nhằm khảo sát sự thay đổi chiều dài kênh CTC ở các thai phụ song thai từ 3 tháng đầu cho đến lúc sinh.
Từ khóa: chiều dài kênh cổ tử cung, song thai, sinh non.
ABSTRACT
IDENTIFICATION OF THE MEAN VALUE OF THE CERVICAL LENGTH IN WOMEN
WITH TWIN PREGNANCIES AT 20 ‐ 24 WEEKS GESTATION
Le Hoa Duyen, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 87‐94
Introduction: Twin pregnancies are associated with a significantly higher rate of perinatal morbidity and
mortality compared with singleton pregnancies Sonographic assessment of the cervical length can predict the elevated risk of preterm delivery for twins. According to SOGC Clinical practice guidelines 2011, transvaginal ultrasound assessment of the cervival length should be performed for screening the risk of preterm birth in twins.
Objective: To identify the mean value of the cervical length and the associated factors to it in women with twin
pregnancies at 20‐24 weeks gestation.
Methods: A cross‐sectional study was conducted at Tu Du hospital from October 2012 to April 2013.
Cervical length was measured by transvaginal sonography at 20‐24 weeks gestation in 161 twin pregnancies attending routine antenatal care.
Results: The mean cervical length was 33.0 ± 6.1 mm. The median cervical length was 34.1 mm (7.3 –
* Bộ môn phụ sản Đại học Y dược TPHCM
Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Hồng Cẩm ĐT: 0913 645517 Email:: lehongcam61@yahoo.com
Trang 244.4). There was no correlation between cervical length and maternal age, body mass index, occupation, education, parity, previous miscarriage, natural or ART pregnancy, or types of twins. There was also a correlation between cervical length of patients from the inner cities and suburban areas (34.7 mm vs. 32.1 mm, p
= 0.02)
Conclusion: The mean cervical length in women with twin pregnancies at 20‐24 weeks gestation was 33.0
± 6.1 mm. Further longitudinal research should be conducted to assess the cervical length to determine the risk factors of preterm birth.
Key words: cervical length, twin pregnancies, preterm birth.
MỞ ĐẦU
Từ những năm 1980, phương pháp siêu âm
đo chiều dài kênh CTC được sử dụng nhằm
phát hiện những thai phụ có nguy cơ sinh non.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận nguy
cơ sinh non có mối tương quan nghịch với chiều
dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu âm đầu
dò âm đạo (2,3,16). Nếu chiều dài kênh cổ tử cung
ngắn đi, nguy cơ sinh non sẽ tăng lên nhiều lần.
Việc phát hiện chiều dài kênh cổ tử cung ngắn
giúp phát hiện nguy cơ sinh non sớm, từ đó có
những biện pháp theo dõi, điều trị kịp thời,
nhằm ngăn chặn cuộc chuyển dạ sinh non hoặc
kéo dài tuổi thai nhằm giúp tăng khả năng sống
sót và giảm những biến chứng chu sinh ở trẻ
sinh non.
Song thai là một trong các yếu tố nguy cơ
gây sinh non(1,16,17). Song thai chiếm tỷ lệ khoảng
1% tất cả các cuộc sinh và tỷ lệ này ngày càng
tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản trong điều trị vô sinh. Sinh non là
nguồn gốc chính của bệnh suất và tử suất chu
sinh trong song thai(3). Khoảng 57% song thai
được sinh trước 37 tuần tuổi thai, bao gồm
chuyển dạ sinh non tự phát và chỉ định chấm
dứt thai kỳ vì lý do y khoa(1,5). Theo hướng dẫn
thực hành lâm sàng của Hội Sản Phụ Khoa
Cananda năm 2011, phương pháp đo chiều dài
kênh cổ tử cung bằng siêu âm có thể phát hiện
những trường hợp song thai có nguy cơ sinh
non cao(12). Ngày nay, khảo sát cổ tử cung bằng
siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp
thường được sử dụng để theo dõi các thai kỳ
song thai, bởi vì cổ từ cung ngắn đo được trên
siêu âm là một yếu tố nguy cơ quan trọng
trong tiên lượng sinh non(5,11,13). Nhiều tác giả
kết luận rằng chiều dài kênh CTC từ 15 milimét đến 30 milimét đo được từ tuần thứ 18 đến tuần thứ 26 có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non ở song thai(3,6,12,17).
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về siêu
âm đo chiều dài kênh CTC và hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện siêu âm đánh giá cổ tử cung ở những thai kỳ song thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Siêu âm xác định giá trị trung bình chiều dài kênh cổ tử cung ở thai
phụ song thai từ 20 đến 24 tuần”.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn và siêu âm để thu thập dữ liệu tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013. Địa điểm nghiên cứu là phòng Khám thai và khoa Siêu âm của bệnh viện Từ Dũ. Đề tài nghiên cứu được sự phê chuẩn của Hội đồng Khoa học thuộc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
và Hội đồng Khoa học thuộc bệnh viện Từ Dũ. Tất cả các thai phụ tham gia đều được giải thích mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, sau đó thai phụ ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Các thai phụ mang song thai có tuổi thai từ
20 tuần đến 24 tuần 6 ngày đến khám tại phòng khám thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013. Tuổi thai được xác định dựa theo kinh chót (đối với thai phụ có chu kỳ 28 – 30 ngày đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu. Nếu chênh lệch giữa tuổi thai qua 2 cách tính ≥ 7 ngày, chúng tôi chọn tuổi thai được tính theo siêu âm 3 tháng đầu. Những thai phụ
Trang 3kinh chót đều không được chọn vào nhóm
nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Song
thai có chỉ định chấm dứt thai kỳ vì lý do y
khoa (nhiễm trùng bào thai, dị tật nặng, bất
thường di truyền), hội chứng truyền máu
trong song thai, hội chứng truyền máu động
mạch đảo ngược, thai phụ có triệu chứng của
dọa sinh non hoặc chuyển dạ sinh non (đau
bụng, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo,
cổ tử cung ≥ 2cm và có hiện tượng xóa (chẩn
đoán qua khám âm đạo)), ra huyết âm đạo
chưa rõ nguyên nhân, nhau bám thấp, nhau
tiền đạo, đa ối, khâu eo tử cung, u xơ tử cung,
thai phụ có bệnh lý nặng không thể tiếp tục
duy trì thai kỳ (sản giật, tiền sản giật nặng,
bệnh tim phổi mạn tính nặng, bệnh thận giai
đoạn cuối, xơ gan mất bù, bệnh ác tính mới
chẩn đoán hoặc đang điều trị).
Quy trình nghiên cứu
Các thai phụ hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ
được phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng
theo bảng câu hỏi soạn sẵn. Sau khi được phỏng
vấn, thai phụ được khám thai theo quy trình
khám thai ở bệnh viện Từ Dũ: Đo mạch, huyết
áp, đánh giá mức độ phù (nếu có), cân nặng, đo
bề cao tử cung, nghe tim thai, thai phụ được
được hướng dẫn cách lấy nước tiểu để làm tổng
phân tích nước tiểu, đo điện tâm đồ. Sau đó, thai
phụ được đưa đến phòng siêu âm để khảo sát
hình thái học thai nhi và siêu âm đo chiều dài
kênh cổ tử cung.
Kỹ thuật đo chiều dài CTC qua siêu âm ngả
âm đạo như sau: Thai phụ được dặn dò đi tiểu
ngay trước khi tiến hành siêu âm. Thai phụ nằm
ngửa, hai gối gập, đùi gập vào bụng. Đầu dò âm
đạo được bao bằng bao cao su và có một ít gel ở
đầu. Người siêu âm báo cho thai phụ biết bắt
đầu siêu âm, và yêu cầu thai phụ thư giãn, hợp
tác. Đầu dò âm đạo với tần số 5 MHz được nhẹ
nhàng đưa vào âm đạo theo thành trước của âm
đạo cho đến khi thấy hình ảnh cổ tử cung xuất
hiện trên màn ảnh siêu âm, rút nhẹ đầu dò ra
cho đến khi hình ảnh bị mờ đi, đẩy nhẹ đầu dò
trở lại vào âm đạo từ từ cho đến khi hình ảnh cổ
tử cung hiện rõ, không ấn đầu dò lên cổ tử cung. Điều chỉnh đầu dò sao cho thấy được toàn bộ hình ảnh cổ tử cung: lỗ trong, lỗ ngoài, kênh cổ
tử cung trên cùng một mặt cắt. Điều chỉnh máy siêu âm cho hình ảnh rõ nét nhất và hình ảnh cổ
tử cung chiếm toàn bộ màn hình. Tiếp theo là đo chiều dài kênh CTC. Tiến hành đo 3 lần, giá trị ngắn nhất sẽ được dùng để phân tích. Kỹ thuật siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng đầu
dò âm đạo được thực hiện theo “Hướng dẫn đánh giá cổ tử cung”, được in trong sách Siêu
âm Sản phụ khoa ấn bản lần thứ 5 năm 2008(2). Đối với các trường hợp thai phụ mang song thai có chiều dài kênh CTC ngắn (≤ 25 mm) sẽ được điều trị dự phòng sinh non theo phác đồ của bệnh viện Từ Dũ.
Công cụ thu thập số liệu
Sổ khám thai của thai phụ, bảng tính tuổi thai, phiếu thu thập số liệu, máy siêu âm có đầu
dò bụng và đầu dò âm đạo Medison X6.
Phân tích dữ liệu
Toàn bộ số liệu thu thập sẽ được quản lý bằng phần mềm EXCEL 2007 và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ %. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn, hoặc giá trị trung vị và các bách phân vị nếu không là phân phối chuẩn. Sau khi tính giá trị trung bình và tìm đặc điểm phân bố của chiều dài kênh CTC, chúng tôi sẽ dùng các phép kiểm để khảo sát mối tương quan giữa chiều dài CTC với các yếu tố: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, chỉ
số khối cơ thể, số lần sinh con, tiền căn sản khoa, loại song thai, đặc điểm có thai và tuổi thai lúc sinh. Chúng tôi dùng kiểm định Chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher cho các biến định tính. Đối với các biến định lượng, nếu sự phân bố các giá trị chiều dài kênh CTC theo phân phối chuẩn, chúng tôi sử dụng phép kiểm Student‐T, One Way ANOVA; nếu sự phân bố các giá trị chiều dài kênh CTC không theo phân phối chuẩn: sự tương quan giữa các biến số nếu
Trang 4có sẽ được khảo sát bằng phép kiểm phi tham
số. Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống
kê. Chúng tôi cũng phân tích hồi quy logistic để
khảo sát mối liên hệ giữa các yếu tố tuổi mẹ,
chiều cao, chỉ số khối cơ thể, nơi ở, số lần sinh
con, đặc điểm có thai, loại song thai, tiền căn sản
khoa với chiều dài kênh CTC ngắn hơn 25 mm.
KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013, có 188
thai phụ song thai có tuổi thai từ 20 tuần đến 24
tuần đến khám thai tại bệnh viện Từ Dũ. Có 27
trường hợp không thỏa điều kiện chọn mẫu: 1
thai phụ chấm dứt thai kỳ vì tiền sản giật nặng,
3 thai phụ chấm dứt thai kỳ vì dị tật nặng, 1 thai
phụ song thai có một nhiễm sắc thể X, 11 thai
phụ song thai một bánh nhau có hội chứng
truyền máu song thai, 1 thai phụ song thai một
bánh nhau với một thai không đầu không tim, 1
thai phụ song thai có khâu eo tử cung, 2 thai
phụ song thai có u xơ tử cung, 3 thai phụ song
thai có một thai đã chết, 1 thai phụ song thai có
triệu chứng ra huyết âm đạo, và 3 trường hợp
không đồng ý tham gia nghiên cứu. Vì vậy
chúng tôi còn 161 trường hợp song thai từ 20
đến 24 tuần thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
chieudai kenh ctc
44.0 42.0 40.0 38.0 36.0 34.0 32.0 30.0 28.0 26.0 24.0 22.0 20.0 18.0 16.0
14.0
12.0
10.0
8.0
chieudai kenh ctc
50
40
30
20
10
0
Std Dev = 6.13 Mean = 33.0
N = 161.00
Biểu đồ 1: Sự phân bố chiều dài kênh cổ tử cung của
161 thai phụ
Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu có độ
tuổi từ 18 đến 42 tuổi, với tuổi trung bình là
29,5±5,12 tuổi. Đa số thai phụ có độ tuổi ≤ 35 tuổi
(85,7%). Chiều cao của thai phụ dao động từ 142
cm đến 168 cm, với chiều cao trung bình là 155,6
± 4,7 cm. Chỉ số khối cơ thể nằm trong khoảng
từ 16,7 kg/m2 đến 26,3 kg/m2, với giá trị trung bình là 20,7 ± 1,79 kg/m2. Có 140 thai phụ có chỉ
số khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2, chiếm
tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu 87,0%. Đa
số các thai phụ sống ở ngoại thành (65,8%). Số thai phụ thuộc nhóm lao động trí óc chiếm tỷ lệ cao nhất (40,4%). Đa số các thai phụ có trình độ học vấn cấp 2 và cấp 3 (63,4%).
Có 88 thai phụ sinh con so và 73 thai phụ sinh con rạ, chiếm tỷ lệ lần lượt là 54,7% và 45,3%. Có 3 thai phụ có tiền căn sinh non < 37 tuần, 19 thai phụ có tiền căn sảy thai < 12 tuần
và không có trường hợp nào sảy thai từ 12 đến
25 tuần. Đa số các thai phụ có thai tự nhiên với
tỷ lệ 82,6%. Có 72 thai phụ song thai hai bánh nhau và 48 thai phụ song thai một bánh nhau, chiếm tỷ lệ lần lượt là 44,7% và 29,8%. Có 41 trường hợp song thai không xác định được số lượng bánh nhau.
Sự phân bố chiều dài kênh CTC ở song thai
từ 20 tuần đến 24 tuần không phải là phân phối chuẩn (Kiểm định Kolmogorov Smirnov: Sig. = 0,000 < 0,05).Giá trị trung vị chiều dài CTC = 34,1mm (7,3 – 44,4). Chiều dài kênh CTC ở bách phân vị thứ 1; 2,5 và 5 là: 7,9 mm, 14,4 mm và 21,6 mm. Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC=33,0 ± 6,13 mm.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, chỉ số khối cơ thể, nghề nghiệp, trình độ học vấn với trung bình chiều dài kênh CTC. Có sự khác biệt giữa trung bình chiều dài kênh CTC giữa nhóm thai phụ ở nội thành và nhóm thai phụ ở ngoại thành với p = 0,02. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa số lần sinh, tiền căn sảy thai < 12 tuần, đặc điểm có thai, loại song thai với chiều dài kênh CTC.
Chúng tôi xây dựng biểu đồ phân tán để mô
tả và tóm tắt các dữ liệu quan sát giữa biến phụ thuộc là chiều dài kênh CTC và biến độc lập là tuổi thai lúc đo. Có mối tương quan nghịch, mức
độ vừa giữa chiều dài kênh CTC với tuổi thai lúc
đo, với hệ số tương quan R = ‐0,362. Chiều dài
Tần
suất
Chiều dài kênh CTC (mm )
Trang 5kênh CTC = 69,9571 – 1,6675x(TT) với hệ số
tương quan R2 = 0,131.
Mối liên hệ giữa các yếu tố: nơi ở, số con, đặc
điểm có thai và tiền căn sảy thai với chiều dài
kênh CTC ≤ 25 mm không có ý nghĩa thống kê.
Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát mối
liên hệ giữa tuổi mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể
và chiều dài kênh CTC ≤ 25 mm: Tuổi mẹ là yếu
tố bảo vệ đối với chiều dài kênh CTC ≤ 25 mm,
cứ tăng tuổi mẹ lên 1 tuổi thì khả năng chiều dài
kênh CTC ≤ 25 mm sẽ giảm đi 0,8 lần. Phương
trình hồi quy logistic đơn biến:Log (p/(1‐p)) =
2,958 ‐ 0,189 * TUỔI. Có sự liên hệ gần như
tuyến tính giữa chiều caocủa thai phụ và chiều
dài kênh CTC ≤ 25 mm, tuy nhiên mối liên hệ này không có ý nghĩa thống kê. Không có liên hệ tuyến tính giữa chỉ số khối cơ thể và chiều dài kênh CTC ≤ 25 mm.
Chúng tôi tiến hành phân tích hồi quy logistic đa biến giữa biến phụ thuộc là chiều dài kênh CTC ≤ 25mm với các biến độc lập là: tuổi
mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể, nơi ở, số con, đặc điểm có thai, sảy thai. Kết quả phân tích hồi
quy logistic đa biến cho thấy chỉ có yếu tố TUỔI
là yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng chiều dài kênh CTC ≤ 25 mm ở thai phụ mang song thai với PR = 0,8 (KTC 95%: 0,685 – 0,965; p=0,018).
Bảng 1: Kết quả phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố dịch tễ và đặc điểm sản khoa với chiều dài kênh
CTC≤25mm
Chiều cao*(cm) 156(142 – 168) 0,4 0,000 – 35941,619 0,88 CSKCT*(kg/m2) 20,4 (16,7 – 26,3) 0,9 0,705 – 1,228 0,75
Ngoại thành 106 (65,8%)
Số con**
Đặc điểm có
thai** Hỗ trợ sinh sảnTự nhiên 133 (82,6%)28 (17,4%) 1,8 0,543 – 6,294 0,32 Sảy thai
<12tuần** KhôngCó 142 (88,2%)19 (11,8%) 2,2 0,553 – 8,621 0,38
(*): phân tích hồi quy logistic đơn biến, (**): phép kiểm Chi bình phương
Tuoi thai luc do
25 24 23 22 21 20
19
50
40
30
20
10
0
Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán chiều dài kênh CTC theo
tuổi thai
Bảng 2: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến
giữa các yếu tố dịch tễ và đặc điểm sản khoa với chiều
dài kênh CTC ≤ 25 mm
Tuổi mẹ 0,8 0,69 – 0,97 0,018 Chiều cao 0,0 0,00 – 10686,4 0,57 BMI 0,9 0,62 – 1,28 0,53 Nơi ở 0,7 0,18 – 3,1 0,68
Số con 0,4 0,08 – 2,31 0,32 Đặc điểm có thai 0,3 0,05 – 1,47 0,13 Sảy thai 0,3 0,06 – 1,26 0,1
BÀN LUẬN
Giá trị trung bình chiều dài kênh CTC của
161 thai phụ mang song thai trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,0 ± 6,13 mm. Giá trị trung
Trang 6bình chiều dài kênh CTC trong các nghiên cứu
của Katharina (2008), Sperling (2005) và Skentou
(2001) lần lượt là 36 ± 7,8 mm, 38,3 ± 10 mm và
35,5 ± 10,1 mm(9,14,15). Chúng tôi nhận thấy giá trị
trung bình chiều dài kênh CTC của nhóm
nghiên cứu ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài
kênh CTC trong nghiên cứu của Katharina,
Sperling và Skentou. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, khi khảo sát mối liên hệ giữa chiều
dài kênh CTC và tuổi mẹ lúc mang thai, chúng
tôi tìm được phương trình hồi quy tuyến tính
Chiều dài kênh CTC (mm) = 0,322 x tuổi mẹ +
23,522, nghĩa là cứ tăng tuổi mẹ lên 1 tuổi thì
chiều dài kênh CTC sẽ tăng lên 0,322 mm.
Mặt khác, trung bình tuổi mẹ khi mang thai
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (29,5 tuổi)
thấp hơn so với trung bình tuổi mẹ trong nghiên
cứu của Sperling (31,8 tuổi) và Katharina (31,1
tuổi); và số thai phụ mang song thai dưới 35 tuổi
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ
(85,7%) cao hơn so với tỷ lệ thai phụ mang song
thai dưới 35 tuổi trong nghiên cứu của Skentou
(55,8%). Những dữ kiện trên có lẽ giải thích
được vì sao trung bình chiều dài kênh CTC
trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn trong
nghiên cứu của Skentou, Sperling và Katharina.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đa số
thai phụ sinh sống ở vùng ngoại thành (65,8%),
kết quả phân tích cho thấy giá trị trung bình
chiều dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở
ngoại thành ngắn hơn giá trị trung bình chiều
dài kênh CTC ở nhóm thai phụ sống ở nội
thành, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(p=0,016 < 0,05). Trong 106 thai phụ song thai
sống ở ngoại thành, có 32 thai phụ thuộc nhóm
lao động trí óc (như giáo viên, nhân viên văn
phòng), 27 thai phụ thuộc nhóm nghề nghiệp
lao động chân tay (như làm ruộng, công nhân)
và 47 thai phụ thuộc nhóm nghề nghiệp lao
động tự do (như buôn bán). Trong 55 thai phụ
song thai sống ở nội thành, có 33 thai phụ thuộc
nhóm nghề nghiệp lao động trí óc, 12 thai phụ
thuộc nhóm nghề nghiệp lao động chân tay và
10 thai phụ lao động tự do. Như vậy, tỷ lệ thai
phụ lao động chân tay và lao động tự do ở nhóm ngoại thành là 69,8% cao hơn tỷ lệ thai phụ lao động chân tay và lao động tự do ở nhóm nội thành là 40,0%. Những thai phụ song thai sống ở ngoại thành thường phải đi lại nhiều
vì khoảng cách từ nhà đến nơi làm việc và đến nơi khám thai (bệnh viện Từ Dũ) thường xa. Mặc khác, đa số họ làm công nhân có cường độ làm việc nhiều, liên tục hơn so với các nhóm nghề nghiệp còn lại. Thời gian đi lại và cường
độ làm việc nhiều tạo áp lực nhiều hơn lên những thai phụ song thai có lẽ làm cho cổ tử cung của họ trở nên ngắn hơn so với nhóm thai phụ ở nội thành. Tuy nhiên, do số trường hợp nghiên cứu còn ít, chúng tôi cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn.
Trong nghiên cứu của Heath (1998) tại Anh, tác giả tiến hành đo chiều dài kênh CTC bằng siêu âm đầu dò âm đạo ở 2702 thai phụ mang đơn thai từ 22 đến 24 tuần tuổi, kết quả cho thấy: giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm 20 đến 35 tuổi ngắn hơn giá trị chiều dài kênh CTC ở nhóm trên 35 tuổi (38,7 mm < 39,1
mm, p > 0,05); giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm có chỉ số Ponderal Index (được tính bằng cân nặng của thai phụ (kg) chia cho chiều cao (m) lũy thừa ba) < 19,8 kg/m3 ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài CTC ở nhóm có chỉ
số Ponderal Index ≥ 19,8 kg/m3 (36,0 mm < 38,4
mm, p < 0,05)(8). Một nghiên cứu khác của tác giả Erasmus (2005) tại Nam Phi đã khảo sát chiều dài kênh CTC của 1920 thai phụ đơn thai ở 23 tuần, kết quả cho thấy: giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm 20 đến 35 tuổi gần bằng với giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm trên 35 tuổi (35,5 ± 7,9 mm và 35,5 ± 8,6
mm, 95%CI 0(‐1,18 – 1,18)); giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm có chỉ số khối cơ thể
< 19,8 ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài CTC
ở nhóm có chỉ số khối cơ thể ≥ 19,8 (32,3 mm < 33,1 mm, 95%CI ‐0,55(‐1,31‐0,207))(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm dưới 35 tuổi ngắn hơn giá trị trung bình chiều dài kênh CTC ở nhóm trên 35 tuổi (32,8 mm < 34,1 mm, p > 0,05);
Trang 7chỉ số khối cơ thể dưới 18,5 kg/m2 ngắn hơn giá
trị trung bình chiều dài CTC ở nhóm có chỉ số
khối cơ thể từ 18,5 kg/m2 đến 25 kg/m2 (32,1 mm
< 33,1 mm, p > 0,05). Như vậy, mối liên hệ giữa
giá trị trung bình chiều dài kênh CTC với các
yếu tố dịch tễ ở dân số song thai có lẽ cũng
tương tự như mối liên hệ giữa giá trị trung bình
chiều dài kênh CTC và các yếu tố dịch tễ của
dân số đơn thai. Trong thời gian nghiên cứu,
chúng tôi không tìm được nghiên cứu song thai
nào trong và ngoài nước khảo sát mối liên quan
giữa giá trị trung bình chiều dài kênh CTC với
các yếu tố dịch tễ và đặc điểm sản khoa. Có lẽ vì
các kết quả nghiên cứu đều tương tự như trên
dân số đơn thai, hoặc là sự khác biệt giữa các
giá trị đều không có ý nghĩa thống kê nên các
tác giả đã không công bố kết quả nghiên cứu
của mình trên các trang mạng Pubmed,
Medline…
Trong biểu đồ phân tán chiều dài kênh CTC
theo tuổi thai, chúng tôi nhận thấy có mối tương
quan nghịch, mức độ vừa giữa chiều dài kênh
CTC với tuổi thai lúc đo với hệ số tương quan R
= ‐0,362. Chúng tôi viết được phương trình hồi
quy chiều dài kênh CTC theo tuổi thai theo
phương trình bậc 1 và bậc 2. Chúng tôi chưa xây
dựng được mô hình hồi quy chiều dài kênh CTC
theo tuổi thai hoàn chỉnh vì một số lý do sau: cỡ
mẫu nhỏ (161 thai phụ), số lớp tuổi thai ít (5
lớp), kết quả chiều dài kênh CTC không theo
phân phối chuẩn và mô hình chưa loại trừ các
thai phụ sinh trước 37 tuần.Trong tương lai,
chúng tôi hi vọng có thể thực hiện nghiên cứu
với cỡ mẫu song thai đủ lớn và đủ thời gian theo
dõi để có thể xây dựng mô hình hồi quy hoàn
chỉnh.
Trong 161 thai phụ song thai có tuổi thai từ
20 tuần đến 24 tuần, 133 thai phụ có thai tự
nhiên và 28 thai phụ được hỗ trợ sinh sản. Kết
quả phân tích hồi quy logistic giữa đặc điểm có
thai với khả năng chiều dài kênh CTC ngắn hơn
25 mm cho thấy, nhóm thai phụ được hỗ trợ
sinh sản có nguy cơ chiều dài kênh CTC ngắn
hơn 25 mm gấp 1,85 lần so với nhóm thai phụ có thai tự nhiên, mối liên hệ này không có ý nghĩa thống kê (KTC95%: 0,543 – 6,294, p=0,32). Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy logistic đa biến giữa các yếu tố tuổi mẹ, chiều cao, chỉ số khối cơ thể, nơi ở, số con, đặc điểm có thai và tiền căn sảy thai với nguy cơ chiều dài kênh CTC < 25 mm, chỉ có yếu tố tuổi mẹ là yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng chiều dài kênh CTC < 25 mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Sperling (2005) thực hiện tại Thụy Điển. Khảo sát chiều dài kênh CTC ở 383 thai phụ song thai vào thời điểm 23 tuần, không
có mối liên hệ giữa chiều kênh CTC lần lượt ngắn hơn 21 mm, 26 mm với đặc điểm có thai và loại song thai(15). Như vậy, sự thay đổi giá trị chiều dài kênh CTC cũng như nguy cơ chiều dài CTC ngắn hơn 25 mm có lẽ không phụ thuộc vào đặc điểm có thai. Trong nghiên cứu của Sperling cũng phân tích mối liên quan giữa chiều dài kênh CTC với loại song thai. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 41 trường hợp không xác định được loại song thai (đã phân tích
ở trên), vì vậy chúng tôi không đưa yếu tố này vào phân tích hồi quy logistic đơn biến và phân tích hồi quy logistic đa biến giữa chiều dài kênh CTC ngắn hơn 25 mm với các yếu tố dịch tễ và sản khoa.
KẾT LUẬN
Đây là nghiên cứu đầu tiên đo được chiều dài trung bình cổ tử cung ở thai phụ mang song thai qua siêu âm ngả âm đạo là 33 ± 6,1 mm. Tuy nhiên vì thời gian nghiên cứu ngắn nên cỡ mẫu còn ít. Trong tương lai chúng tôi sẽ nghiên cứu tiếp chiều dài kênh cổ tử cung ở thai phụ song thai theo từng lớp tuổi thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bergelin I, Valentin L (2003) ʺCervical changes in twin pregnancies observed by transvaginal ultrasound during the latter half of pregnancy: a longitudinal, observational studyʺ. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 21 (6), 556‐563.
2 Berghella V, Bega G (2008) Ultrasound assessment of the cervix. IN PW, C. (Ed.) Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5 ed. Sauders Elsevier, Philadelphia, 698‐720.
Trang 83 Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, Abuhamad AZ, Berghella V
(2010) ʺTwins: prevalence, problems, and preterm birthsʺ. Am
J Obstet Gynecol., 203 (4), 305‐15. Epub 2010 Aug 21.
4 Erasmus I, Nicolaou E, Gelderen CJ, Nicolaides KH (2005)
ʺCervical length at 23 weeksʹ gestation‐‐relation to
demographic characteristics and previous obstetric history in
South African womenʺ. S Afr Med J., 95 (9), 691‐5.
5 Gibson JL, MacaraLM, Owen P, Young D, Macauley J,
Mackenzie F (2004) ʺPrediction of preterm delivery in twin
pregnancy: a prospective, observational study of cervical
length and fetal fibronectin testingʺ. Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology, 23 (6), 561‐566.
6 Goldenberg R, Culhane JF, Iams J, Romero R (2007)
ʺEpidemiology and causes of preterm birthʺ. Lancet, 371, 73‐
82.
7 Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, Dorsten JPV, Gary T,
Sidney B, Brian MM, Paul JM, Atef HM, Anita D, Steve NC,
Donald M (1996) ʺThe preterm prediction study: Risk factors
in twin gestationsʺ. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 175 (4, Part 1), 1047‐1053.
8 Heath VC, Southall TR, Souka AP, Novakov A, Nicolaides
KH (1998) ʺCervical length at 23 weeks of gestation: relation
to demographic characteristics and previous obstetric
historyʺ. Ultrasound Obstet Gynecol., 12 (5), 304‐11.
9 Klein K, Gregor H, Hirtenlehner‐Ferber K, Stammler‐Safar M,
Witt A, Hanslik A, Husslein P, Krampl E. (2008) ʺPrediction of
Spontaneous Preterm Delivery in Twin Pregnancies By
Cervical Length at Mid‐Gestationʺ. Twin Research and
Human Genetics, 11 (05), 552‐557.
10 Lim K, Butt K, Crane JM. (2011) ʺUltrasonographic cervical
length assessment in predicting preterm birth in singleton
pregnanciesʺ. Journal of obstetrics and gynaecology Canada:
JOGC, 33 (5), 486‐99.
11 Mariza MF, Maria LB, Adolfo WL, Tatiana B, Luciana C, Jorge
BN, Marcelo Z (2002) ʺReference range for cervical length in twin pregnanciesʺ. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 81 (9), 856‐859.
12 Morin L, Lim K (2011) ʺUltrasound in twin pregnanciesʺ. J Obstet Gynaecol Can., 33 (6), 643‐56.
13 Palma‐Dias RS, M. M. Fonseca, N. R. Stein, A. P. Schmidt, J. A. Magalhaes (2004) ʺRelation of cervical length at 22‐24 weeks
of gestation to demographic characteristics and obstetric historyʺ. Braz J Med Biol Res., 37 (5), 737‐44. Epub 2004 Apr
22.
14 Skentou C, Souka AP, To MS, Liao AW, Nicolaides KH (2001) ʺPrediction of preterm delivery in twins by cervical assessment at 23 weeksʺ. Ultrasound Obstet Gynecol., 17 (1), 7‐10.
15 Sperling L, Kiil C, Larsen LU, Qvist I, Bach D, Wojdemann K, Bladh A, Nikkila A, Jorgensen C, Skajaa K, Bang J, Tabor A (2005) ʺHow to identify twins at low risk of spontaneous preterm deliveryʺ. Ultrasound Obstet Gynecol., 26 (2), 138‐44.
16 Stacy B, Daniel W, Lale S, Ana PB, Mario M, Jennifer HR, Craig R, Ramkumar M, Paul FA VL (2010) ʺThe worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidityʺ. Bulletin of the World Health Organization 88 (1), 1‐80.
17 Stock S, Norman J (2010) ʺPreterm and term labour in multiple pregnanciesʺ. Semin Fetal Neonatal Med, 15 (6), 336‐
341.
Ngày nhận bài báo : 30/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014