Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu thời gian sống còn, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân (BN) thẩm phân phúc mạc (TPPM) tại Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh.
Trang 1NGUYÊN NHÂN TỬ VONG VÀ THỜI GIAN SỐNG CÒN
Ở BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Nguy n Bách*; Nguy n H u Dũng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm hiểu thời gian sống còn, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống
còn và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân (BN) thẩm phân phúc mạc (TPPM) tại Bệnh viện
Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả theo dõi
dọc trên 68 BN suy thận mạn (STM) được TPPM liên tục ngoại trú ≥ 3 tháng tại Bệnh viện
Thống Nhất từ 1 - 2005 đến 10 - 2014 Kết quả: thời gian sống còn trung bình 46,78 tháng
Tỷ lệ sống sau 5 năm 45% Phân tích đa biến Cox Proportional Hazards Model yếu tố kết hợp
thời gian sống còn ngắn là chỉ định TPPM do kiệt đường mạch máu HR (95%CI của HR) 0,401
(0,181 - 0,889) với p = 0,024 Tỷ lệ tử vong ở BN TPPM do nhóm nguyên nhân viêm phúc mạc,
suy kiệt cơ thể nặng, tim mạch và nhiễm trùng khác lần lượt là 31,25%; 25%; 28,13% và
6,25% Kết luận: thời gian sống còn BN TPPM ngắn, tỷ lệ sống còn > 5 năm thấp (45%) Yếu tố
kết hợp với thời gian sống còn ngắn là chỉ định TPPM do kiệt các đường mạch ngoại biên
Nguyên nhân tử vong hàng đầu là viêm phúc mạc
* Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc; Thời gian sống còn; Nguyên nhân tử vong
Cause of Death and Survival Rates in Chronic Ambulatory Peritoneal
Dialysis Patients in Thongnhat Hospital
Summary
Objectives: To investgate survival rate, associated factors with short survival rate, and to
identify causes of death of chronic ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients in Thongnhat
Hospital, Hochiminh City Subjects and methods: Prospective, discriptive and longitudinal study
on 68 CAPD patients were included in Thongnhat Hospital, Hochiminh City during the period of
1 - 2005 to 10 - 2014 Results: Mean survival time was 46.78 months The five year survival
rate for the patients was 45% Multivariate analysis using Cox Proportional Hazards Model, the
HR (95% confidence interval) for the factor of indication of CAPD due to exhauted vascular
access was 0.401 (0.181 - 0.889); p = 0.024 Mortality rate for peritonitis, severe malnutrition,
cardiovascular diseases and other infections were 31.25%; 25%; 28.13% and 6.25%, respectively
Conclusions: Our data from this observational cohort study of CAPD patients showed that
mean survival time was short, the five year survival rate was low (45%) Exhauted vascular
access was the factor associated with short survival time The most common cause of death
was peritonitis
* Key words: Chronic ambulatory peritoneal dialysis; Survival time; Causes of death
* Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM
** Bệnh viện Bạch Mai
Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Bách (nguyenbach69@gmail.com)
Ngày nh n bài: 12/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 13/12/2016
Ngày bài báo đ c đăng: 26/12/2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Thẩm phân phúc mạc làm bằng tay với
hệ thống túi đôi được áp dụng điều trị suy
thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện
Thống Nhất khoảng 15 năm nay Đến nay
còn ít nghiên cứu tổng kết một cách đầy
đủ, khoa học về thời gian sống còn của
BN TPPM, cũng như phân tích những
nguyên nhân tử vong ở những BN này
TPPM được áp dụng phổ biến nhất
trên thế giới và tại Việt Nam trong điều trị
STM là TPPM di động liên tục làm bằng
tay với hệ thống túi đôi… Một số yếu tố
ảnh hưởng đến thời gian sống còn của
BN TPPM như thất bại siêu lọc, hoặc
không hài lòng với hạn chế muối, nước,
viêm phúc mạc (30,1%) [3]
Theo Makoto Hiramatsu, các yếu tố
ảnh hưởng sống còn bao gồm chính sách
ưu tiên TPPM; chuyển chuyên khoa thận
sớm; cách chọn lựa BN; bảo tồn chức
năng thận tồn dư; chỉ số lọc máu đủ;
ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng (viêm
phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng lối ra
catheter); ít bệnh kèm, hỗ trợ của cộng
đồng, gia đình, chính sách bảo hiểm
Nguyên nhân tử vong thường gặp ở BN
TPPM bao gồm bệnh lý tim mạch, nhiễm
trùng và suy kiệt cơ thể [5]
BN STM điều trị bằng phương pháp
TPPM và điều kiện chăm sóc ngoại trú tại
Việt Nam có nhiều điểm khác biệt so với
các quốc gia trên thế giới về cách lựa
chọn BN, tình trạng bệnh lý kèm theo và
đặc biệt là chế độ chăm sóc tại nhà
Chúng tôi thực hiện đề tài này: Phân tích
thời gian sống còn, xác định các yếu tố
ảnh hưởng đến thời gian sống còn và
tìm hiểu nguyên nhân gây tử vong ở BN
TPPM
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
68 BN STM được TPPM liên tục ngoại trú ≥ 3 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất trong khoảng thời gian 1 - 2005 đến
10 - 2014
* Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- STM được áp dụng kỹ thuật TPPM liên tục ngoại trú
- Theo dõi tại Bệnh viện Thống Nhất
≥ 3 tháng
- Đủ dữ liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh
án nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc
mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG, bệnh tim mạch nặng (bệnh mạch vành 3 nhánh, suy tim nặng), huyết áp cao khó kiểm soát và nguyện vọng BN
gồm 3 bước: cho dịch thẩm phân vào ổ bụng qua catheter màng bụng, đóng nắp catheter lại (15 - 20 phút) Ngâm dịch trong
ổ bụng: thời gian 4 - 6 giờ, không quá
8 giờ để tránh hiện tượng khuyếch tán ngược Trong thời gian ngâm dịch BN có thể đi lại, sinh hoạt và làm việc bình thường Xả dịch: cho dịch đã được thẩm phân ra ngoài (15 - 20 phút)
Bệnh nội khoa kèm theo: khảo sát các bệnh lý tim mạch (suy tim, nhồi máu
cơ tim cũ, bệnh mạch vành), ung thư, hen phế quản, viêm khớp…
Bệnh lý tim mạch nặng gồm: suy tim
độ 3 - 4; bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
Trang 3* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt cơ thể
không chủ ý > 5%/3 tháng hoặc >10%/6
tháng, nồng độ albumin huyết thanh giảm
< 30 g/dl
Tăng huyết áp: huyết ấp tâm thu ≥ 140
mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg
hoặc huyết áp ở mức bình thường nhưng
phải điều trị bằng thuốc hạ áp ≥ 3 tháng
* Chẩn đoán viêm phúc mạc khi có
ra đủ, bạch cầu dịch lọc > 100 mm3 (bạch cầu đa nhân trung tính > 50%, có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy)
thuật toán thống kê y học và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 22.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Độ tuổi khi bắt đầu TPPM, n (%)
< 60
60 - 69
70 - 79
≥ 80
18 (26,5)
20 (29,4)
22 (32,4)
8 (11,8)
Nguyên nhân suy thận mạn, n (%)
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Viêm cầu thận mạn
Khác và không rõ nguyên nhân
27 (39,7)
21 (30,9)
6 (8,8)
14 (20,6)
(3 - 79) Chỉ định TPPM
Kiệt các đường mạch máu ngoại biên không thể mổ AVF/AVG
Tình trạng suy tim nặng
Nguyện vọng BN
Huyết áp cao khó kiểm soát
15 (22,1)
12 (17,6)
38 (55,9)
3 (4,4)
* Nguyên nhân tử vong ở BN TPPM (n = 32):
Viêm phúc mạc: 10 BN (31,25%); suy kiệt cơ thể nặng: 8 BN (25%); bệnh lý tim mạch nặng: 9 BN (28,13%); nhiễm trùng khác: 2 BN (6,25%); khác: 3 BN (9,38%)
Trang 4Survival Function
Thoi gian CAPD
80 60
40 20
0 -20
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
-.2
Thời gian sống còn trung bình 46,78 tháng (3,89 năm)
Độ tuổi bắt đầu TPPM
≥ 70
< 70
29,82 53,50
Đái tháo đường
Có
Không
46,32 48,19
Giới tính
Nam
Nữ
64,87 38,42
Bệnh lý tim mạch kết hợp
Có
Không
37,97 70,85
Chỉ định TPPM do kiệt các đường
mạch máu để phẫu thuật AVF
Có
(* Kiểm định Log-Rank)
gian sống còn ngắn
Chỉ định TPPM do kiệt các
Trang 5BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu này cho thấy thời
gian sống còn của BN ở mức thấp (3,89
năm) Có 3 nguyên nhân tử vong theo
thứ tự thường gặp là viêm phúc mạc
(31,25%), biến chứng tim mạch (28,13%)
và suy kiệt cơ thể (25%)
Phân tích tỷ lệ sống còn theo phương
pháp Kaplan-Meyer ở biểu đồ 1 cho thấy
thời gian sống còn giảm dần theo thời
gian TPPM Tỷ lệ sống còn sau 12 tháng
đạt 85%, tương đương nghiên cứu của
Steenkamp R [7] Tỷ lệ sống còn sau 12
tháng của chúng tôi cũng tương đương
với kết quả của Otawa T [6] BN tuổi cao
(> 80 tuổi) có tỷ lệ sống còn sau 12 tháng
là 83% Tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ,
chỉ có 12 BN (7 nam, 5 nữ) và thời gian
theo dõi ngắn (1,2 năm) (0,65 -1,74 năm)
Thời gian sống còn sau 2 năm ở nghiên
cứu của chúng tôi (75%) thấp hơn so với
nghiên cứu của Lo W.K [4] trên 320 BN
người Hồng Kông điều trị 6 trung tâm với
thời gian sống còn chung của mẫu 2 năm
là 84,9% Nghiên cứu chúng tôi, số BN sống
4 - 5 năm khoảng 45%, BN có thời gian
sống lâu nhất tính tới thời điểm nghiên
cứu là 79 tháng Tỷ lệ này thấp hơn nhiều
so với Wei Fang [8] Wei Fang nghiên cứu
trên 256 BN người Canada và 240 BN
người Trung Quốc từ 2000 - 2004, tỷ lệ
sống còn chưa điều chỉnh sau 1, 2, 3 và
5 năm tại Canada lần lượt là 90%, 79%,
72% và 61%, tại Trung Quốc: 90%; 79%,
71% và 64%
Ba nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ
sống còn của chúng tôi thấp hơn so với
các tác giả khác: thứ nhất do tuổi của BN
trong nghiên cứu này cao, độ tuổi lúc khởi đầu TPPM cao (65,85 ± 13,86) (13 - 90),
≥ 60 tuổi: 52 BN (76,5%) và BN ≥ 80 tuổi 11,8%, cao hơn BN trong nghiên cứu của Wei Fang và Lo WK [8, 4] Nguyên nhân thứ 2 là do BN trong nghiên cứu có nhiều
bệnh nội khoa kết hợp (bảng 1), đây là
một đặc điểm của người cao tuổi Các bệnh thường gặp ảnh hưởng đến sống còn của BN bị tim mạch như suy tim nặng, bệnh mạch vành nhiều nhánh và đây cũng là chỉ định làm TPPM cho BN
trong nghiên cứu này (bảng 1) Nguyên
nhân thứ 3 quan trọng nhất là do BN làm TPPM trong nghiên cứu này bị kiệt các đường mạch máu vì không thể chạy thận nhân tạo được Tỷ lệ BN có kiệt các mạch máu ngoại biên để mổ AVF/AVG (22,1%) cao hơn so với Makoto Hiramatsu và có 17,6% BN chỉ định TPPM do tình trạng suy tim nặng Makoto Hiramatsu và CS phân tích dữ kiện của 409 BN > 65 tuổi, kết quả cho thấy bệnh lý tim mạch nặng
và kiệt mạch lần lượt chỉ chiếm 13% và 8% [5]
Nghiên cứu này cho thấy nguyên nhân
tử vong hàng đầu ở BN TPPM là do viêm phúc mạc (31,25%) Nhiễm trùng khác, hay gặp nhất là viêm phổi chiếm tỷ lệ thấp hơn (6,25%) Tiếp đến là nhồi máu cơ tim cấp đột tử tại nhà (28,13%) Suy kiệt cơ thể nặng phải rút lui điều trị 25% Hạn chế của nghiên cứu này là kết luận về nguyên nhân tử vong do bệnh lý tim mạch thường mới chỉ dựa vào bệnh sử, tiền sử nên khó đạt độ chính xác cao do BN tử vong tại nhà Viêm phúc mạc là biến chứng quan trọng nhất trong TPPM Theo số liệu tại Mỹ,
Trang 6tỷ lệ viêm phúc mạc vào những năm 1980 -
1990 là 1,1 - 1,3 đợt/BN/năm Sau đó, nhờ
cải tiến về kỹ thuật catheter, tỷ lệ này
giảm còn 1 đợt/BN/năm Viêm phúc mạc
ở người cao tuổi là biến chứng nặng có
tỷ lệ tử vong cao Qua tìm hiểu nguyên
nhân gây viêm phúc mạc chúng tôi nhận
thấy do nhiễm bẩn xảy ra trong quá trình
thay dịch với tác nhân thường gặp là tụ
cầu vàng và E coli (do vệ sinh kém, tiêu
tiểu qua tã giấy) BN của chúng tôi cũng
có các yếu tố nguy cơ viêm phúc mạc
như điều kiện vệ sinh không đảm bảo, đái
tháo đường, suy dinh dưỡng nặng, môi
trường khí hậu nóng ẩm và thường xuyên
phải đổi người thay dịch do không thể tự
làm được Bảng 1 cho thấy tỷ lệ BN tự
thay dịch thấp (20,6%), thấp hơn nhiều so
với nghiên cứu của Georgi Abraham [2]
và Makoto Hiramatsu [5]
Tử vong do bệnh lý tim mạch: tỷ lệ tử
vong do nguyên nhân tim mạch đứng hàng
thứ 2 (28,13%) Các BN này thường tử
vong ở nhà do đột tử, nhồi máu cơ tim
cấp có biến chứng choáng tim, suy tim
nặng Chúng tôi không ghi nhận trường
hợp nào tai biến mạch não Biến chứng
này thường gặp ở BN chạy thận nhân tạo
hơn Kết quả này tương tự nghiên cứu
của Makoto Hiramatsu [5] Georgi Abraham
(Ấn Độ) nghiên cứu 309 BN TPPM tại 4
trung tâm từ 1999 - 2004 cho thấy 150
BN sống ≥ 3 năm, tuổi trung bình 50,9 ±
14,9 Trong số 59 BN tử vong, nguyên nhân
tử vong do tim mạch là chính (59%) [2]
Một nguyên nhân khác cũng thường gây
tử vong cho BN TPPM trong nghiên cứu
này là suy kiệt cơ thể nặng (25%) và gia đình xin rút khỏi điều trị Đây cũng là một biến chứng thường gặp ở người cao tuổi TPPM BN bị suy dinh dưỡng nặng, ăn uống kém, hấp thu hạn chế Nghiên cứu của Steenkamp R và CS trên BN lọc máu tại Anh từ 1997 - 2010 cho kết quả: tử vong do bệnh tim mạch 22%; nhiễm trùng
và rút lui: 18%; khác 25% Rút bỏ điều trị
là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN
≥ 65 tuổi lúc bắt đầu lọc máu, cao hơn so với người trẻ Thời gian sống trung bình dựa vào lọc máu ở nhóm tuổi 25 - 29 là
18 năm, ở nhóm > 75 tuổi là 3 năm [7]
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 68 BN STM được TPPM liên tục ngoại trú ≥ 3 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất, chúng tôi rút ra kết luận: Thời gian sống còn của BN TPPM ngắn,
tỷ lệ sống còn > 5 năm thấp (45%) Yếu
tố kết hợp với thời gian sống còn ngắn là chỉ định TPPM do kiệt các mạch máu ngoại biên Nguyên nhân tử vong hàng
đầu là viêm phúc mạc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 ElKhayat S.S, Hallal K, Grabi M.B, Ramdani B Fate of patients during the first
year of dialysis Saudi J Kidney Dis Transpl May
2013, 24 (3), pp.605-609
2 Georgi Abraham, Vishnu Kumar, Karopadi Shivanad Nayak Predictorrs of longterm survival
on peritonal dialysis in South India: A multicenter study Peritoneal Dialysis International 2010, Vol 30, pp.29-34
Trang 73 Hidemoto Nakamoto, Yoshindo Kawaguchi,
Hiromichi Suzuki Is technique survival on
peritoneal dialysis better in Japan? Perit Dial
Int 2006, 26, pp.136-143
4 Lo W.K, Ho Y.W, Li C.S Effect of Kt/V
on survival and clinical outcome in CAPD patients
in a randomized prospective study Kidney
Inter 2003 Aug 2003, 64 (2), pp.649-456
5 Makoto Hiramatsu How to improve
survival in geriatric peritoneal dialysis patients
Peritoneal Dialysis International 2007, Vol 27
Supplement 2, pp.185-189
6 Otawa T, Sakurada T, Nagasawa M
Clinical outcomes in elderly (more than 80 years
of age) peritoneal dialysis patients: five year experience at two centers Adv Perit Dial
2013, 29, pp.43-45
7 Steenkamp R, Shaw C, Feest T UK
renal registry 15th annual report: chapter 5 survival and causes of death of UK adult patients on renal replacement therapy in 2011: national and centre-specific analyses Nephron Clin Pract 2013, 123 Suppl 1, pp.93-123
8 Wei Fang, Jiaqi Qian, Aiwu Lin
Comparison of peritoneal dialysis practice patterns and outcomes between a Canadaian and a Chinese centre Nephrol Dial Transplant
2008, 23, pp.4021-4028