Nội dung của bài viết trình bày về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương cách điều trị bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính gia đình kèm bệnh động mạch vành. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ba bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính gia đình đều có bệnh cảnh lâm sàng và những đặc điểm cận lâm sàng rất điển hình.
Trang 1TĂNG CHOLESTEROL MÁU NẶNG CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH: NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SỚM
Bùi Thế Dũng*, Trần Hòa**, Võ Mỹ Phượng**, Trương Quang Bình**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương cách điều trị bệnh nhân tăng cholesterol
máu có tính gia đình (Familial hypercholesterolemia – FH) kèm bệnh động mạch vành.
Phương pháp: Báo cáo loạt trường hợp.
Kết quả:. Từ tháng 4–2007 đến tháng 2–2013, có ba bệnh nhân FH nhập bệnh viện Đại học Y Dược. Ba
bệnh nhân đều nhập viện với bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Tất cả đều là nữ giới, trẻ tuổi (tuổi trung bình 32,6 tuổi), 100% bệnh nhân có nhiều u vàng và lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL‐C) trong huyết thanh tăng rất cao (lần lượt là 568 mg/dL, 433 mg/dL và 300 mg/dL). Cả ba BN đều bị hẹp 3 nhánh động mạch vành. Sau khi được điều trị nội khoa tối ưu và tái tưới máu động mạch vành thành công, ba bệnh nhân đều ổn định về lâm sàng và có LDL‐C huyết thanh giảm khoảng 50% so với giá trị ban đầu.
Kết luận: Ba bệnh nhân FH đều có bệnh cảnh lâm sàng và những đặc điểm cận lâm sàng rất điển hình: trẻ,
nhiều u vàng, LDL‐C tăng cao, bệnh động mạch sớm và trầm trọng, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc giảm cholesterol và can thiệp tái tưới máu động mạch vành.
Từ khóa: Tăng cholesterol máu gia đình, bệnh mạch vành.
ABSTRACT
FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA AND EARLY CORONARY ARTERY DISEASE:
3 CASE REPORTS
Bui The Dung, Tran Hoa, Vo My Phuong, Truong Quang Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 215 ‐ 220
Objectives: Study on the characteristics of clinical, subclinical manifestations and treatment strategy of
patients with familial hypercholesterolemia (FH) and coronary artery disease
Methods: Case series study
Results : From April 2007 to February 2013, three patients with FH were admitted to Medical University
Center All of them were diagnosed as acute non ST elevation myocardial infarction at admission. Three patients were young females (mean age: 32.6 years of age), 100% of them had xanthomas and extremely high serum low density lipoprotein ‐ cholesterol (LDL‐C) levels (568 mg/dL, 433 mg/dL and 300 mg/dL respectively). They had three‐vessel disease on coronary angiography. All three patients until now are stable clinically and their serum LDL levels decrease approximately 50% comparing to theirs before due to optimal medical treatment and reperfusion therapy.
Conclusions: Three our FH patients had clinical and subclinical characteristics typically with xanthomas, high serum LDL levels, and severe coronary artery disease early. They have had good outcomes with cholesterol‐ lowering agents and coronary reperfusion therapy
Key words: Familial hypercholesterolemia, coronary artery disease.
* Khoa Tim mạch – BV ĐHYD TP HCM; (**) Bộ môn Nội – ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thế Dũng ĐT: 0902899000 Email: thedungbui@yahoo.com
Trang 2Tăng cholesterol máu gia đình (FH) là một
rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường gây
ra bởi đột biến gen thụ thể LDL‐C. Sự tăng cao
cholesterol toàn phần và LDL‐C trong FH là do
không có các thụ thể LDL (thể đồng hợp tử)
hoặc giảm số lượng các thụ thể LDL (thể dị hợp
tử). Biểu hiện lâm sàng của FH là xuất hiện các u
vàng vùng gân và bề mặt duỗi của các khớp ở
tay, chân từ khi 4 – 6 tuổi ở thể đồng hợp tử
hoặc tuổi trưởng thành ở thể dị hợp tử(4,5). Bệnh
mạch vành (BMV) do xơ vữa có thể diễn ra sớm,
từ 10 – 20 tuổi ở thể đồng hợp tử và 30 – 40 tuổi
ở thể dị hợp tử và là nguyên nhân tử vong chính
ở những bệnh nhân (BN) FH. Tuy nhiên, nếu
được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp, nhiều
BN FH đạt được việc giảm đáng kể nồng độ
LDL‐C, cải thiện triệu chứng bệnh mạch vành và
có thể tăng tuổi thọ của họ 10 – 30 năm (3,5). Vì
những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với mục tiêu mô tả những đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kinh nghiệm điều trị
những bệnh nhân FH kèm bệnh động mạch
vành tại bệnh viện của chúng tôi.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi báo cáo ba trường hợp bệnh nhân
nữ trẻ tuổi (tuổi trung bình 32,6 tuổi) có u vàng được chẩn đoán FH và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Các bệnh nhân đã được điều trị nội khoa tối ưu và tái tưới máu động
mạch vành tại bệnh viện Đại học Y Dược
TP.HCM.
KẾT QUẢ Trường hợp lâm sàng 1
BN nữ Huỳnh Xuân D. 37 tuổi nhập bệnh viện Đại học Y Dược (ĐHYD) ngày 6‐4‐2007 vì triệu chứng đau ngực nhiều cơn xuất hiện khi nghỉ trong vòng 20 giờ trước đó. BN có tiền căn
có u vàng vùng gối 2 chân từ năm 15 tuổi, được chẩn đoán tăng cholesterol máu từ 3 năm qua và đang được điều trị bằng Questran với 1 bác sỹ chuyên khoa da liễu. Ba người em trai cô ta cũng
có những mảng u vàng tương tự nhưng chưa được chẩn đoán và điều trị.
Khám lâm sàng cho thấy huyết áp 120/80
mmHg, nhịp tim 105 lần/phút, nhiều u vàng ở
khớp gối hai bên và thân, kèm ban vàng ở mi
mắt. ECG biểu hiện có ST chênh xuống ở DII,
DIII, avF và từ V4 – V6, ST chênh lên ở aVR
(hình 1). Xét nghiệm máu có cholesterol toàn
phần (total CL) = 645 mg/dL, LDL‐C = 568
mg/dL. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên được chẩn đoán sau khi men tim tăng liên tục. Sau khi điều trị ổn định ban đầu với clopidogrel, aspirin, heparin, nitrat, ức chế β, atorvastatin, bệnh nhân được chụp động mạch (ĐM) vành cấp cứu. Kết quả: hẹp 50% lỗ xuất phát thân chung trái (LM), 70% LM đoạn xa,
Trang 390% lỗ xuất phát động mạch liên thất trước
(LAD), 90% nhánh mũ (LCx) đoạn gần; 75%
LCx đoạn xa; 90% ĐM vành phải (RCA) đoạn
giữa. BN đã được phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành và xuất viện sau đó hai tuần với
toa thuốc aspirin 100 mg/ngày, clipidogrel 75
mg/ngày, perindopril 4 mg /ngày, atorvastatin
80 mg /ngày.
Trường hợp lâm sàng 2
BN nữ Dương Nguyễn B.T. 26 tuổi có tiền sử
u vàng ở chân từ năm 12 tuổi và có những cơn
đau ngực khi gắng sức trong một năm trước.
Ngày 01‐11‐2011 BN nhập bệnh viện ĐHYD vì
triệu chứng đau ngực kéo dài nhiều giờ trong
ngày. Khám lâm sàng cho thấy huyết áp 110/70
mmHg, nhịp tim 100 lần/ phút, nhiều u vàng ở tay, chân, bụng và mông. ECG cho thấy ST chênh lên ở avR và ST chênh xuống ở DII, DIII, avF và từ V4 – V6. Xét nghiệm máu có cholesterol toàn phần 478 mg/dL, LDL‐C = 433 mg/dL. Men tim tăng và đau ngực vẫn còn nên được chỉ định chụp mạch vành cấp cứu với chẩn đoán”nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên”. Kết quả: Hẹp LM 90%, LAD đoạn gần 80%, tắc RCA đoạn giữa (Hình 2). Siêu âm Doppler mạch máu cho thấy có hẹp nặng 80% ĐM cảnh trong phải. BN đã được đặt stent ĐM cảnh trong phải
và phẫu thuật bắc cầu ĐM vành. Sau phẫu thuật
10 ngày BN ổn định và ra viện với toa thuốc có Atorvastatin 40mg/ ngày.
Trường hợp lâm sàng 3: BN nữ Chung
Bội D. 35 tuổi nhập viện tại bệnh viện chúng tôi
ngày 24‐02‐2013 vì đau ngực nhiều cơn lan xuống tay trái xuất hiện khi nghỉ. BN có tiền sử nặng ngực âm ỉ không liên quan gắng sức trong
Trang 41 năm qua và đã đi khám tại nhiều bệnh viện
với chẩn đoán rối loạn thần kinh tim và viêm dạ
dày. Khám lâm sàng BN có sinh hiệu ổn định, có
u vàng ở hai bàn tay và 2 gối. Xét nghiệm máu
có cholesterol toàn phần 388 mg/dL, LDL‐C =
300 mg/dL. BN được chỉ định chụp ĐMV cấp
cứu với chẩn đoán”nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên”dựa vào ECG và men tim. Kết quả:
Tắc mạn tính LAD đoạn giữa và RCA đoạn gần, hẹp 70% LCx đoạn gần (Hình 3). Do BN và thân nhân từ chối phẫu thuật bắc cầu ĐM vành nên chúng tôi đã can thiệp đặt stent LAD và RCA cho BN. Tình trang BN ổn định và được ra viện sau nhập viện 7 ngày với toa thuốc có Atorvastatin 40mg/ngày.
Đặc điểm u vàng, cận lâm sàng và diễn tiến
điều trị của ba BN được tóm tắt trong bảng 1 và
bảng 2.
Bảng 1: Đặc điểm BN lúc nhập viện
Trang 5BN Vị trí u vàng Total CL (mg/dL) LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) Tổn thương ĐMV
Bảng 2: Kết quả điều trị
BN Số tháng điều trị Total CL (mg/dL) LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) (mg/dL) TG Thuốc hàng ngày
BÀN LUẬN
FH là một trong những rối loạn di truyền
thường gặp nhất với tỷ lệ thể dị hợp tử chiếm
1/500 dân số, dạng đồng hợp tử hiếm hơn với
tỷ lệ 1/1.000.000 và không có sự khác biệt về tỷ
lệ giữa nam và nữ. Trong thể FH đồng hợp tử,
cholesterol huyết thanh tăng cao lúc sinh (3 – 4
lần mức bình thường), nồng độ cholesterol
trong huyết thanh vượt quá 600mg/dL và có thể
đạt đến 1200 mg /dL, u vàng phát triển trong
thời thơ ấu với biến cố tim mạch đầu tiên xảy ra
ở thời kỳ trẻ em hoặc tuổi vị thành niên. Trong
các thể dị hợp tử, cholesterol huyết thanh
thường vượt quá 280 mg/dL ở trẻ em và trong
khoảng 360 – 560 mg/dL ở người lớn và BN
không có triệu chứng trong 10 năm đầu tiên.
Biểu hiện tích tụ cholesterol được gọi là u vàng
(xanthoma) nhìn tại các dây chằng ở mặt duỗi
của bàn tay hoặc đốt ngón tay, gân Achilles
trước 20 tuổi. Một số cá nhân có thể biểu hiện
tích tụ cholesterol trên giác mạc mắt mí mắt và
thân. Nếu không điều trị BN FH thể dị hợp tử
nguy cơ tử vong tăng 100 lần do BMV trước
tuổi 40(3,4,6). Mabuchi và cộng sự báo cáo rằng
trong dân số FH giới nam, hẹp ĐMV phát hiện
bằng chụp động mạch vành xảy ra sớm ở tuổi
17, và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có thể xảy
ra ở khoảng 30 tuổi, tỷ lệ NMCT ở những bệnh
nhân được chẩn đoán FH là 37%(5). Trong khi
đó ở giới nữ, BN FH sẽ có nguy cơ NMCT cấp
xảy ra trước 40 tuổi cao gấp 125 lần(1). Do vậy,
cần tầm soát và điều trị sớm FH để ngăn ngừa
BMV (bảng 3 và 4).
Bảng 3: Khuyến cáo tầm soát FH của Hội mỡ máu
Quốc gia Mỹ (National Lipid Association – NLA)
FH nên được nghĩ đến khi LDL-C ≥ 190 mg/dL (người ≥ 20
tuổi) hoặc ≥ 160 mg/dL (người < 20 tuổi)
Khả năng có FH cao hơn nếu BN có tiền sử gia đình bị tăng
cholesterol hoặc BMV sớm (nam <55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
Nên nghi ngờ FH nếu BN có u vàng ở gân (thường là gân Achilles và gân duỗi ngón tay) ở bất kỳ lứa tuổi nào, hoặc u vàng da ở BN < 20 tuổi hoặc ở giác mạc mắt BN < 45 tuổi Khả năng là FH 80% nếu LDL-C ≥ 250 mg/dL ở BN ≥ 30 tuổi, ≥ 220 mg/dL ở BN 20 – 29 tuổi, hoặc ≥ 190 mg/dL ở
BN < 20 tuổi
Ba BN của chúng tôi đều là nữ trẻ tuổi (tuổi trung bình 32,6 tuổi), xuất hiện u vàng sau 10 tuổi, và có LDL‐C trung bình là 433 mg/dL (>
250 mg/dL theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội
mỡ máu Quốc gia Mỹ (National Lipid Association ‐ NLA), khởi phát triệu chứng BMV (đau ngực khi gắng sức diễn tiến đến NMCT cấp không ST chênh lên) vào khoảng 30 tuổi nên có nhiều khả năng là FH dị hợp tử. Tuổi mắc bệnh BMV cả ba BN này là rất sớm so với nữ giới không có bệnh FH (sau 50 tuổi), điều này phù hợp với y văn như đã nêu trên. Điều đáng tiếc là các BN trên đây đều không được chẩn đoán FH sớm và không được điều trị hạ cholesterol tích cực ngay từ đầu mà chỉ được điều trị với các bác
sỹ chuyên khoa tim mạch khi đã có triệu chứng BMV rõ ràng. Kết quả chụp ĐM vành qua da cho thấy tổn thương ĐM vành lan tỏa ba nhánh
ở cả ba BN, tương tự với kết quả chụp ĐM vành
ở 58 bệnh nhân FH bị NMCT của tác giả người Nhật Mabuchi(5).
Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán có khả năng FH dị
hợp tử dựa vào cholesterol toàn phần và LDL‐C (8)
Tuổi Cholesterol toàn phần LDL-C
Trang 6(mg/dL) (mg/dL)
Bên cạnh việc phải thay đổi lối sống, theo
khuyến cáo của NLA, NCEP ATP III, statins là
thuốc đầu tay để điều trị FH. Statins liều cao như
atorvastatin 80 mg hoặc rosuvastatin 20 – 40
mg/ngày có thể giảm LDL‐C hơn 50% so với trị số
ban đầu ở dân số chung. Ezetimide, chất ức chế
hấp thu cholesterol ở ruột non, kết hợp với statins
có thể giảm LDL‐C 43 – 70% ở BN HF dị hợp tử
và khoảng 21% ở BN HF đồng hợp tử. Đối với
những BN FH đáp ứng kém với thuốc (LDL‐C ≥
300 mg/dL hoặc ≥ 160 mg/dL kèm BMV), thẩm
lọc LDL‐C kết hợp statin liều cao (atorvastatin 80
mg/ngày) có thể làm giảm thêm đáng kể LDL‐C
(khoảng 31%) và làm chậm tiến triển BMV. Phẫu
thuật nối tắt hồi tràng được chứng minh làm
giảm LDL‐C khoảng 40% và giảm 18% tử vong
toàn bộ sau 25 năm theo dõi(2,4,).
Ba BN trong nghiên cứu có tổn thương mạch
vành 3 nhánh nên được chỉ định mổ bắc cầu ĐM
vành. Tuy nhiên có một trường hợp từ chối
phẫu thuật nên chúng tôi đã đặt stent ĐM vành
cho BN. Bên cạnh các điều trị chuẩn BMV như
kháng kết tập tiểu cầu kép (clopidogrel, aspirin),
chẹn beta giao cảm, các BN được uống statins
liều cao (atorvastatin 80 mg hoặc rosuvastatin 20
– 40 mg/ngày) kết hợp với ezetimide 10
mg/ngày. Kết quả cho thấy LDL‐C giảm rõ rệt
(trung bình giảm khoảng 50% so với mức LDL
ban đầu) khi BN được dùng kết hợp statins liều
cao và ezetimide so với khi BN chỉ dùng
atorvastatin 80 mg/ngày (do bệnh viện chúng tôi
không có ezitimide ở thời điểm đó). Điều này
cũng phù hợp với y văn. Theo dõi đến nay thì cả
ba BN đều ổn định về lâm sàng với điều trị.
KẾT LUẬN
FH là một trong những bệnh lý di truyền thường gặp nhất trên thế giới nhưng có thể điều trị được. BN FH có nguy cơ rất cao mắc BMV sớm. Ba
nữ bệnh nhân FH của chúng tôi đều có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng rất điển hình: trẻ tuổi, nhiều u vàng, LDL‐C tăng cao, bệnh động mạch sớm trầm trọng xảy ra sớm, nhưng đã đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc giảm cholesterol (statins liều cao kết hợp ezetimide) và can thiệp tái
tưới máu động mạch vành.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Familial hypercholesterolemia and coronary heart disease: a Human genome epidemiology association review. Am J Epidemiol, 160 (5):421‐9.
2 Grundy SM, et al (2004). Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 110(2): 227‐239
Early Coronary Artery Disease: A Case Report and Review of the Literature. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 26(3): 565‐568.
Hypercholesterolemia and Coronary Artery Disease Undergoing Partial Ileal Bypass Surgery. Arq Bras Cardiol, vol 75 (1): 49‐58.
disease in familial hypercholesterolemia. Circulation, 79(2): 225‐232.
Hypercholesterolemia: Case Series and Review of the Literature. Case Reports in Transplantation, pp: 1‐5
Hypercholesterolemia: A Review of the Recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. Journal of Managed Care Pharmacy,
19 (2): 139‐49.
hypercholesterolemia using new practical criteria validated
by molecular genetics. Am J Cardiol, 72 (2): 171‐76.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014