Bài viết giới thiệu về: Phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Và nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999-6.2008.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỘT THÌ TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI
Vũ Hoàng Hà*
TÓM TẮT
Mở đầu: phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái vẫn là thách thức đối với các phẫu
thuật viên. Nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999 – 6.2008.
Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả sớm 27 BN, gồm 12nam, 15 nữ, có
tuổi trung bình 54.5 ± 14.6; 15 (55.6%). 17 (55.6%) BN được đánh giá trước mổ theo ASA I, II; 12 (44.4%) có ASA III.
Kết quả: 17(66.5%) TH tắc ở đại tràng chậu hông, 6 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, 4 TH(15%)
tắc ở đại tràng góc lách. Rửa đại tràng trong mổ được thực hiện ở 21 BN, 6 TH chỉ xả phân trước khi cắt nối. Tỷ
lệ tử vong 0%, xì dò 0%, thời gian nằm viện trung bình 9 ± 3 ngày
Kết luận: phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái cho kết quả tốt ở những BN có ASA từ I – III.
Từ khóa: ung thư đại tràng, tắc ruột.
ABSTRACT
THE RESULT OF ONE STAGE SURGERY MANAGEMENT OF LEFT‐SIDED COLONIC
OBSTRUCTION
Vu Hoang Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 120
Background: Surgical management of left‐sided colonic obstruction is a surgical challenge. This study was
performed to review our management of patients with left colon obstruction by one stage surgery presenting to the Nhân dân Gia định Hospitals approximate a 10‐year period, 1.1999 to 6.2008.
Study Design: We did a retrospective chart review early outcome of 27 patients who had one stage surgery
management (12 male and 19 female; mean age 54.5 years). 100% had obstructing colorectal cancer.
Results: Sites of obstruction were sigmoid colon,17 (66.5%); descending colon, 6 (18.5%); and splenic
flexure, 4 (15%). Seventeen patients had ASA score before surgery I, II; twelve had III. Intraoperative colonic lavage was undertaken in 21 cases, 6 patients had single stage only with bowel decompression before anastomosis. Morbidity after surgery was 19%, anastomotic leak was 0%, none die during post – operation. Average time after
Conclusion: single stage surgery treatment left colonic obstruction would have good result in patients who
have ASA score I – III.
Keywords: colonic cancer, colonic obstruction.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường
gặp. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, phương
pháp điều trị khác nhau giữa tắc ruột non và tắc
đại tràng. Trong số tắc đại tràng, ung thư là nguyên nhân thường gặp nhất(11,12,14). Ở các nước
Âu – Mỹ, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng đầu trong ung thư của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam và
* Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Hoàng Hà Email: bs.vuhoangha115@yahoo.com.vn ĐT: 0917114941
Trang 2nước Đông nam Á, UTĐTT đứng hàng thứ hai
(sau ung thư dạ dày) trong ung thư đường tiêu
hóa và hàng thứ tư trong các loại ung thư (sau
ung thư phổi, vú và dạ dày theo thứ tự). Số liệu
trong và ngoài nước cho thấy khoảng 9 – 29% số
trường hợp UTĐTT đến bệnh viện vì tắc ruột(8,29).
Phẫu thuật (PT) điều trị tắc ruột do UTĐTT
thường phức tap, do vừa phải giải quyết biến
chứng tắc ruột vừa phải điều trị bệnh ung thư
mà thường đã ở giai đoạn tiến triển. Tỷ lệ tử
vong trong phẫu thuật tắc ruột do UTĐTT của
những năm 50, 60 của thế kỷ XX thường trên
20% (8,9), chủ yếu do biến chứng nhiễm trùng.
Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT
trái được chấp nhận rộng rãi với rửa đại tràng
trong mổ. Trong 10 năm gần đây, với sự phát
triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, sự phát
hiện những thuốc kháng sinh mới, cùng với
những thành tựu trong nghiên cứu về sinh lý
đại tràng và thực nghiệm phẫu thuật đại tràng
trên động vật, một số tác giả đã thực hiện cắt đại
tràng trái nối ngay trong cấp cứu sau khi xả
phân mà không phải rửa đại tràng trong mổ.
Ở Việt nam, phẫu thuật điều trị tắc ruột do
UTĐT trái trước đây chủ yếu được thực hiện
qua hai, ba thì mổ nếu u còn cắt được. Trong
mười năm gần đây một số trung tâm lớn bắt
đầu thực hiện phẫu thuật một thì, tuy nhiên,
nhìn chung lựa chọn phương pháp phẫu thuật
vẫn còn khác nhau ở các phẫu thuật viên.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với những mục tiêu sau:
Xác định tỷ lệ biến chứng liên quan đến
phẫu thuật
‐ Bục miệng nối gây viêm phúc mạc.
‐ Rò miệng nối ra ngoài (không viêm phúc
mạc), Áp xe tồn lưu, bung thàng bụng, nhiễm
trùng vết mổ, nhiễm trùng khác.
ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, cắt ngang, mô tả.
Thời gian nghiên cứu
Từ 01/1/1999 đến 30/6/2008.
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Nhân dân Gia định.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do UTĐT trái được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian nghiên cứu, có chẩn đoán xác định sau mổ, hồ sơ – bệnh án cất giữ tại phòng lưu trữ của bệnh viện.
Đại tràng trái trong nghiên cứu được tính từ đại tràng góc lách đến chỗ nối đại tràng chậu hông – trực tràng.
Các bệnh nhân được phẫu thuật một thì có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật ở mức độ vừa phải (ASA I, II, III).
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do ung thư
di căn từ nơi khác đến gây tắc ở ĐT trái.
‐ BN được PT tắc ruột do UTĐT trái ở cơ sở khác, sau đó chuyển đến bệnh viện Nhân dân Gia định để mổ thì hai, hay vì biến chứng của thì
mổ đầu.
‐ Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ – bệnh án.
‐ BN tắc ruột do UTĐT trái không còn khả năng cắt bỏ hoặc có các yếu tố nguy cơ theo ASA
từ IV
Thu thập số liệu
Tất cả hồ sơ bệnh án tắc ruột do UTĐT từ góc lách đến đại tràng chậu hông được thu thập
dữ liệu theo một mẫu biểu thống nhất về các chi tiết:
‐Giới, tuổi, địa chỉ; ngày vào viện, ngày ra viện.
‐ Lý do vào viện.
‐ Chẩn đoán của phòng khám, chẩn đoán trước mổ, chẩn đoán sau mổ.
‐ Bệnh nội khoa ảnh hưởng đến cuộc mổ, đánh ‐ giá bệnh nhân trước mổ theo ASA (American Society of Anesthesiologist grade):
Trang 3ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc
bệnh kèm theo.
ASA II: bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ,
không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan
trong cơ thể.
ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây
ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ
thể.
ASA IV: bệnh nhân mắc một bệnh nặng,
thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân
và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ
thể.
ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử
vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ.
ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ
quan để ghép.
‐ Biên bản phẫu thuật: đánh giá tình trạng
bụng, vị trí u, xâm lấn, di căn, phương pháp mổ,
thời gian tính từ lúc rạch da đến khi đóng bụng
xong, tai biến trong mổ.
‐ Biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu,
nguyên nhân tử vong.
‐ Thời gian hậu phẫu.
‐ Kết quả giải phẫu bệnh lý
Riêng bệnh nhân tắc ruột do UTĐT ở vị
trí khác, chúng tôi chỉ tôi chỉ thu thập một số dữ
liệu để tham khảo như tuổi, giới, địa chỉ, lý do
vào viện, chẩn đoán, phương pháp mổ, nguyên
nhân tử vong hậu phẫu.
Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được mã hóa, xử lý trên
phần mềm SPSS.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Giới
12 nam, 15 nữ, tỷ lệ nam / nữ: 0.8
Tuổi
Trong 66 TH tắc ruột do UTĐT trái được
điều trị, tuổi nhỏ nhất là 22 có 1 TH, lớn nhất là
90 có 1 TH, tuổi trung bình 60,2 15. Tập trung
nhiều ở lứa tuổi từ 40 ‐ 80 có 54 TH (81,8%), từ
65 trở lên có 24 TH (36,36%). Một TH 80 tuổi (lớn tuổi nhất) được phẫu thuật một thì
Tuổi trung bình của BN phẫu thuật một thì: 54,5 ± 14,6.
Đánh giá BN trước mổ theo ASA Bảng 1: Tương quan giữa phương pháp PT và đánh
giá BN trước mổ theo ASA:
Vị Trí Tắc
4 TH (15%) tắc ở đại tràng góc lách, 5 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, còn lại 17
TH (66.5%) tắc ở đại tràng chậu hông.
Phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật:
Trong 66 trường hợp tắc ruột do UTĐT trái
có 50 TH u còn cắt bỏ được chiếm 75,75%. Trong
số 50 TH này, 27 TH được làm PT một thì và 23
TH được PT dự tính theo kiểu hai thì. Cả 23 TH đều được PT thì một, sau đó chỉ có 6/23 TH (26%) được hoàn tất PT thì hai tại bệnh viện Nhân dân Gia định.
Trong số 27 TH phẫu thuật một thì, 19 TH chúng tôi rửa đại tràng trong khi mổ qua gốc ruột thừa sau khi cắt ruột thừa, 1 TH mở hồi tràng để rửa (do bệnh nhân đã mổ viêm ruột thừa trước đó). Có 6 TH xả phân sau khi đã cắt đại tràng, phục hồi lưu thông tiêu hóa không rửa ĐT; một TH cắt gần toàn bộ đại tràng trên
BN tắc ở ĐT chậu hông và đã có dấu hiệu hoại
tử ở ĐT phải. Không có TH nào chúng tôi mở hồi tràng hoặc dẫn lưu manh tràng ra da để bảo vệ miệng nối.
Tất cả 9 TH nối đại tràng‐trực tràng, miệng nối nằm trong phúc mạc và được nối bằng tay.Chúng tôi khâu nối hai lớp, lớp trong bằng chỉ vicryl 3/0, lớp ngoài bằng chỉ soie 3/0 cho 27 miệng nối.
Trang 4lượng nước rửa chúng tôi ghi nhận được thấp
nhất 3 l, nhiều nhất 27 l.
Thời gian phẫu thuật
Thời gian trung bình của phẫu thuật một thì
nói chung: 195,9 ± 47,8 phút.Trong 27 BN phẫu
thuật một thì, thời gian trung bình của phẫu
thuật một thì, xả phân trước khi nối: 160,8 ±
18,5phút; thời gian trung bình của phẫu thuật
một thì, rửa đại tràng xuôi chiều: 198,18 ± 50,27,
tức là dài hơn so với không rửa đại tràng
khoảng 40 phút. Tuy nhiên, sự khác biệt này
chưa có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p = 0,209>
0,05).
Một trường hợp cắt gần toàn bộ đại tràng
nối hồi tràng – ĐT chậu hông mất hết 240 phút.
Tai biến, biến chứng, tử vong
Tai biến trong mổ
Chúng tôi không gặp tai biến trong mổ đáng
kể nào ở tất cả 27 bệnh nhân.
Biến chứng sau mổ, tử vong:
Có 7/27 BN trong nhóm PT một thì xuất hiện
tiêu chảy vào hậu phẫu ngày 3, 4 thường chỉ kéo
dài vài ba ngày, không cần phải xử trí gì nên
chúng tôi không xếp tiêu chảy vào biến chứng
sau mổ.
Chúng tôi đánh giá nhiễm trùng vết mổ
(NTVM) khi vết mổ phải mở từng phần hoặc
toàn bộ để dẫn lưu mủ. 5 TH (19.5%) có biến
chứng sau mổ, không TH nào xì miệng nối, tử
vong hậu phẫu 0%.
Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng, tử vong hậu phẫu:
Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu trung bình của phẫu
thuật một thì: 9 ± 3 ngày.
BÀN LUẬN
Khoảng 70 – 95% trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt
bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT còn cắt được thường phải trải qua nhiều thì mổ nhằm mục đích chuẩn bị đại tràng và nâng đỡ tổng trạng bệnh nhân, giảm thiểu tỷ lệ xì dò miệng nối. Phương pháp này tuy tương đối an toàn, nhưng tai biến, biến chứng tích lũy qua nhiều thì mổ tăng lên đáng kể, thời gian nằm viện dài, chi phí điều trị tăng. Khối u không cắt được thì đầu sẽ tăng nguy cơ phát tán tế bào ung thư, làm giảm khả năng điều trị triệt căn cho người bệnh. Ngay cả khi cắt được u, một số bệnh nhân (BN) vì nhiều lý do phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn với nhiều biến chứng của HMNT ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Năm 1968 Muir(17) mô tả kỹ thuật rửa đại tràng trong khi mổ. Năm 1980 Dudley(11) thực hiện rửa đại tràng trong khi mổ bằng cách cắt ruột thừa và luồn thông Foley qua gốc ruột thừa. Đến năm 1983, Dudley và Radcliffe(25) đã mô tả
và báo cáo kết quả khả quan của phương pháp này. Từ đó rửa đại tràng trong khi mổ được nhiều trung tâm áp dụng và được xem là kỹ thuật cần thiết trong phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái với tỷ lệ xì dò miệng nối được chấp nhận dưới 5%(28).
Kết quả phẫu thuật
Chúng tôi không gặp các tai biến lớn trong
mổ mà y văn nói đến như đứt niệu quản trái, vỡ lách, tổn thương mạch máu lớn, chảy phân vào
ổ bụng… có vài trường hợp có rỉ ít phân vào bụng chỉ cần lau bằng gạc không cần rửa bụng, theo dõi hậu phẫu đều không có biến chứng.
Tỷ lệ phẫu thuật một thì của chúng tôi là 41% thấp hơn nhiều so với Lee(15): 74,2%; Deen(14): 85%; Poon(23): 81% nhưng cao hơn của
Hà Văn Quyết(10): 14,75% và Phạm Văn Tấn(22): 8,1%.
Trang 5Thời gian mổ trung bình của PT một thì là
195,9 ± 47,8 phút, tuy nhiên thời gian mổ khác
nhau ở từng loại PT một thì.
Chúng tôi có một trường hợp (1,5%) cắt gần
toàn bộ đại tràng, nối hồi tràng‐ đại tràng chậu
hông, thời gian mổ hết 240 phút. Các tác giả
nước ngoài có tỷ lệ cắt gần toàn bộ ĐT trong
phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái
khá cao, Poon(23): 13/116 TH (11,2%), Lee(15):
26/101 (25,7%), Hsu(12): 22/127 (17,3%). Các tác
giả này đều ghi nhận tỷ lệ xì dò miệng nối, tử
vong, thời gian nằm viện trong PT cắt toàn bộ
hay gần toàn bộ ĐT là tương đương với PT cắt
ĐT trái, nối ruột thì đầu. Có sự khác biệt ở tần
suất đi cầu, hồi tràng bị cắt càng dài số lần đi
cầu sẽ càng tăng, mặc dù hiếm khi có tiêu chảy
nặng. Theo Stephenson (28) 19% số BN này cần sử
dụng thuốc điều trị tiêu chảy. Tần suất đi cầu sẽ
cải thiện theo thời gian nhưng sau 4 tháng sự
khác biệt giữa hai nhóm (cắt toàn bộ ĐT và cắt
đoạn ĐT trái) vẫn có ý nghĩa thống kê(7). Do đó,
cần thận trọng khi chỉ định cắt gần toàn bộ ĐT ở
những BN có rối loạn cơ vòng hoặc có hội chứng
ruột ngắn.
Theo Hsu(12), lựa chọn cắt gần toàn bộ ĐT
còn phụ thuộc vào kinh nghiệm và ưa chuộng
của phẫu thuật viên. Một số tác giả cho rằng cắt
toàn bộ ĐT sẽ loại bỏ nguy cơ ung thư tiềm tàng
ở các vị trí khác của ĐT và miệng nối hồi tràng –
đại tràng an toàn hơn nối đại – đại tràng. Chúng
tôi có 2 TH đã được cắt đoạn ĐT trái do ung thư,
sau đó ung thư tái phát gây tắc ruột (1 TH sau 1
năm, 1 TH sau 10 năm), cả 2 TH này đều không
cắt được u, phải làm HMNT ở ĐT ngang.
Finan(7) nghiên cứu đa trung tâm cho thấy
phần lớn các tác giả chọn cắt đoạn ĐT do e ngại
về biến chứng tiêu chảy sau mổ; việc lựa chọn
cắt đoạn ĐT trái hay cắt toàn bộ, gần toàn bộ ĐT
phụ thuộc các yếu tố:
‐ Rách thanh mạc manh tràng: Rách thanh
mạc manh tràng là do áp lực quá căng ở ĐT trên
chỗ tắc, khi có rách manh tràng nên chọn cắt gần
toàn bộ ĐT. Theo nghiên cứu của Poon(23), nhóm
BN trên 70 tuổi bị tắc ruột do UTĐT trái có tỷ lệ
cắt gần toàn bộ ĐT do tổn thương manh tràng gấp hơn 3 lần nhóm dưới 70 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,04).
‐ Ung thư nhiều vị trí, đa polip: Lựa chọn thường là cắt toàn bộ ĐT.
‐ Đại tiện kém tự chủ: Cắt đoạn ĐT nếu không có chống chỉ định nào khác.
‐ Gia đình nhiều người mắc ung thư đại tràng: Nên cắt toàn bộ đại tràng.
‐Phẫu thuật viên quen với loại phẫu thuật nào.
Rửa đại tràng trong mổ được chấp nhận rộng rãi, được coi như biện pháp cần thiết của phẫu thuật một thì điều trị các tổn ở ĐT trái trong cấp cứu. Chúng tôi có 20 TH cắt đoạn ĐT trái kết hợp rửa ĐT xuôi chiều trong mổ theo phương pháp của Dudley và Radcliff mô tả, trong đó 19 TH rửa qua gốc ruột thừa, 1 TH mở hồi tràng để rửa do BN đã cắt ruột thừa viêm trước đó; 3 TH ung thư gây tắc ở ĐT góc lách, 5
TH ở ĐT xuống, 12 TH ở ĐT chậu hông. Thời gian mổ trung bình là 198,18 50,27 phút, thấp hơn thời gian của cắt gần toàn bộ ĐT. Lim và
cs(16), thực hiện 24 ca mổ tương tự với thời gian trung bình chỉ 145 phút. Lượng nước rửa mà chúng tôi ghi nhận được thấp nhất là 3 l, nhiều nhất là 27 l, trong những BN đầu tiên chúng tôi thường sử dụng trên 10 l. Các tác giả khác khá thống nhất về thời gian rửa khoảng 30 – 60 phút(6,14,16,19), nhưng lượng nước rửa khác nhau tùy theo từng tác giả. Theo Nguyễn Hoàng Bắc(19), thời gian rửa trung bình là 35 phút, lượng nước rửa là 13,2 lít. Nhưng với Steel(26) lượng nước rửa chỉ 3‐4 lít, Lim (16): 4 – 8 lít, Edino(6): 3 lít. Trong 6 TH cắt ĐT trái xả phân trước khi nối không rửa ĐT trong khi mổ có 1 TH ở ĐT góc lách, 5 TH ở ĐT chậu hông. Tất cả chỉ PT một thì đơn thuần, không kết hợp phẫu thuật nào khác. Thời gian mổ trung bình: 160,8 ± 15 phút, thấp hơn thời gian của PT một thì với rửa ĐT khoảng
40 phút (khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê). Ngoại trừ biến chứng tiêu chảy hậu phẫu ngày 3
ở 1 BN hết sau 10 ngày, không có biến chứng đáng kể nào khác kể cả NTVM.
Trang 6Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do
UTĐT trái bằng cách cắt ĐT trái xả phân trước
khi nối dựa trên những căn cứ sau:
Các vết thương của ĐT trái trong những
hoàn cảnh nhất định (vết thương nhỏ, viêm
phúc mạc khu trú, không có sốc và tổn thương
nặng khác kết hợp) đã được chứng minh có
thể khâu kín mà không cần chuẩn bị ĐT có kết
quả tốt.
Vi khuẩn nội sinh đại tràng có vai trò sinh lý
quan trọng. Một số thực nghiệm trên chuột đã
cho thấy sự có mặt của một số loại vi khuẩn
cộng sinh ở ruột (Lactobacillus acidophilus La5
hoặc Escherichia coli X7) làm tăng khả năng liền
miệng nối ống tiêu hóa và vết thương da chuột.
Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật ĐT
trái theo chương trình không chuẩn bị đại
tràng, tỷ lệ xì dò miệng nối, biến chứng hậu
phẫu tương đương với phẫu thuật có làm sạch
ruột trước mổ(4,13). Rankinic (2007)(25) đã viết: Ở
Mỹ, nhiều phẫu thuật viên đã không sử dụng
kháng sinh đường uống trước khi mổ ĐT theo
chương trình, họ tin rằng chúng không mang
lại ích lợi gì hơn so với không sử dụng kháng
sinh đường ruột.
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật xả phân
trước khi nối theo phương pháp tương tự của
Hsu(12): Trước tiên di động ĐT chậu hông, ĐT
xuống và ĐT góc lách; dùng 2 Kocher kẹp ĐT
trên u ít nhất 5 cm cách nhau 1 cm, cắt ĐT giữa 2
Kocher, bọc đầu dưới lại bằng gạc bụng, đưa
đầu trên ra khỏi xoang bụng và đặt vào bô chứa
phân, vuốt dọc ĐT và ruột non tháo phân đến
khi ruột xẹp hoàn toàn (ruột chứa phân lỏng và
khí nên tháo phân thường dễ dàng), tiến hành
cắt đoạn ĐT và nối. Naraynsingh(18) dùng một
ống dẫn lưu ngực cở 36 F, trong khi Lim(16) dùng
ống dẫn khí của máy thở luồn vào miệng nối
trên, khâu buộc ĐT có phần ống ở trong, đầu
còn lại của ống gắn vào túi chứa phân, rồi tiến
hành tháo phân như đã mô tả. Thời gian tháo
phân của 6 TH từ 5 – 15 phút, trung bình 12
phút. Thời gian thực hiện kỹ thuật này của
Naraynsingh(18) là 12 phút, T. – C. Hsu(12) là dưới
30 phút, Lim(16) là 15 phút.
Hsu(12) nghiên cứu trên trên 134 TH tắc ruột
ở ĐT trái, (127 TH do ung thư) được PT một thì gồm: 22 TH cắt gần toàn bộ ĐT; 83 TH cắt đoạn ĐT; 29 TH cắt đoạn ĐT chậu hông trực tràng do tổn thương ở trực tràng; trong số cắt đoạn trực tràng có 12 TH nối dưới phúc mạc, không có TH nào được mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. Tất cả đều xả phân giảm áp trước khi nối, không rửa ĐT trong mổ. Các phẫu thuật kết hợp gồm: 5 TH cắt ruột non, 1 TH cắt toàn bộ tử cung và buồng trứng, vòi trứng, 1 TH cắt buồng trứng, vòi trứng trái, 1 TH cắt bán phần dạ dày
do ung thư kết hợp ở dạ dày, 1 TH cắt lách và đuôi tụy. Kết quả: có 3 BN (2,3%) xì dò miệng nối (3 BN này đều nối bằng máy) 2 phải mổ lại,
1 thành đường rò mạn tính sau đó tự liền. Hai
TH (1,5%) tử vong hậu phẫu do ung thư di căn. Theo Hsu (12), phương pháp xả phân trong
PT một thì có tỷ lệ tử vong và xì dò miệng nối thấp tương đương với phương pháp rửa ĐT trong khi mổ, nhưng có những ưu điểm sau: Tốn ít thời gian: từ 10 đến dưới 30 phút.
Ít thao tác nên giảm nguy cơ nhiễm trùng. Cần ít phương tiện, đơn giản, dễ thực hiện.
Ít biến chứng tiêu chảy hậu phẫu so với cắt gần toàn bộ ĐT
Trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái, các trung tâm thường áp dụng nhiều phương pháp PT. Kết quả của PT một thì được các tác giả thực hiện trong 10 năm gần đây ở Bảng 3.
Lim (2005)(16) thực hiện nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 24 TH rửa ĐT trong khi mổ với 25 TH chỉ xả phân trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái. Tất cả các BN của cả hai nhóm đều được nối đại tràng – đại tràng hoặc đại tràng – trực tràng bằng máy nối. Đặc điểm lâm sàng tương đồng giữa hai nhóm; không có TH nào cắt toàn bộ, gần toàn bộ ĐT hoặc mở HMNT giảm áp để bảo
vệ miệng nối. Kết quả: thời gian tháo phân trung
Trang 7biệt có ý nghĩa (p = 0,0005); có hai TH xì miệng
nối đều ở nhóm tháo phân không rửa ĐT, 1 sau
mổ 7 ngày, 1 sau mổ 11 ngày; tỷ lệ tử vong trong
vòng 30 ngày hậu phẫu là 6,1% (2 BN ở nhóm
tháo phân, 1 ở nhóm rửa ĐT), chỉ một BN chết
do xì miệng nối, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ đều
16% cho cả hai nhóm. Lim kết luận: Khác biệt về
tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ giữa hai
nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3: Tỷ lệ xì rò miệng nối, tử vong của các
phương pháp PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT
trái trong 10 năm gần đây:
Có lẽ do chúng tôi chọn bệnh nhân có tổng
trạng tốt và phần lớn dưới 70 tuổi để thực hiện
PT một thì, nên chúng tôi không có trường hợp
tử vong nào ở hậu phẫu trong nhóm PT một thì,
tỷ lệ này của các tác giả khác vào khoảng 0 –
22% (Bảng 4).
Bảng 4: tỷ lệ chết ở hậu phẫu và xì rò miệng nối
trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái:
Tỷ lệ tử vong trong PT một thì điều trị tắc
ruột do UTĐT trái đã giảm nhiều trong 10 năm
gần đây (Bảng 4.4). Deans (1994)(14) cho rằng:
những trường hợp được chọn lựa làm PT một
thì có tỷ lệ tử vong là 10% và xì dò miệng nối
từ 4 ‐ 6%.
Chỉ có 18,5% BN của nhóm PT một thì có biến chứng sau mổ (Bảng 3.3), các biến chứng chúng tôi ghi nhận được như NTVM (11,1%), viêm phổi (7,4%), nhiễm trùng đường tiểu dưới thường ảnh hưởng ít đến kết quả điều trị.
BN trong nhóm này xuất viện trung bình 9 ngày sau mổ.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Các BN tắc ruột do UTĐT trái được phẫu thuật một thì trong nghiên cứu của chúng tôi
có tuổi trung bình 54,5± 14,6:, tỷ lệ nam / nữ : 0,8 và có các yếu tố nguy cơ theo thang điểm ASA từ I – III.
Kết quả phẫu thuật
PT một thì có thời gian mổ trung bình 195,9 47,8 phút, tử vong 0%, biến chứng hậu phẫu 18,5%, tỷ lệ xì rò miệng nối 0%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 9 3 ngày.
Từ kết luận trên chúng tôi đưa ra những kiến nghị như sau:
Số lượng BN chưa nhiều nên cần phải tiến hành nghiên cứu thêm, đa trung tâm, cập nhật phương pháp mới là PT một thì, xả phân không rửa ĐT.
Cần theo dõi thêm để đánh giá kết quả xa của phẫu thuật.
Cần có nghiên cứu tiền cứu có phân phối ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của PT một thì
và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do UTĐT trái.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barton McSwain, Robert N. Sadler, F. Beachley Main (1962),
“Carcinoma of the colon, rectum and anus”, Annals of surgery; 155 (5): pp. 782 – 793.
2 De Salvo GL, Gava C, et al (2008), “Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary
or staged resection?”, The Cochrane Library; 1: pp. 1‐ 8.
3 Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST (1994), “Malignant obstruction of the left colon”, Bristish Journal of Surgery; 81:
pp. 1270 – 1276.
4 Van Geldere D et al (2002), “Complication after colorectal surgery without mechanical bowel preparation”, J Am Coll Surg; 194(1): pp. 40 – 47.
Trang 85 Dudley HAF, Radcliff AG, McGeehan D (1980),
“Intraoperative irrigation of the colon to permit primary
anastomosis”, Br J Surg; 67: pp. 80 – 81.
6 Edino ST, Mohammed AZ, Anumah M (2005),
“Intraoperative colonic lavage in emergency surgical
treatment of left – sided large bowel lesions”, Tropical Doctor;
35: pp. 37 – 38.
7 Finan PJ (2007), “The management of malignant large bowel
obstruction: ACPGBI position statement”, Colorectal Disease;
9(4): pp. 1 – 17.
8 Floyd CE, Isidore C, Jr (1967), “Obstruction in cancer of the
colon”, Annals of surgery; 165(5): pp. 722 – 731.
9 Glenn F, McSherry CK (1966), “Carcinoma of the distal large
bowel: 32‐year review of 1,026 cases”, Ann Surg; 163: pp. 838–
849.
10 Hà Văn Quyết và cs (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều
trị tắc ruột do ung thư đại tràng”, Ngoại khoa; 3: tr. 28 – 36.
11 Haridimos M, Evangelos M et el (2007), “Acute mechanical
bowel obstruction: Clinical presentation, etiology,
management and outcome”, World J Gastroenterology; 13(3):
pp. 432 – 437.
12 Hsu TC (2005), “Comparison of one‐stage resection and
anastomosis of acute complete obstruction of left and right
colon”, The American Journal of Surgery; 189: pp.384 – 387.
13 Jung B et al (2007), “Multicentre randomized clinical trial of
mechanical bowel preparation in elective colonic resection”,
Bristish Journal of Surgery; 94: pp. 689 – 695.
14 Deen KI, Madoff RD et al (1998), “Surgical management of
left colon obstruction: The University of Minnesota
experience”, J Am Coll Surg; 187 (6): pp. 573 – 576.
15 Lee YM., Law WL, Chu KW, Poon RTP (2001), “Emergency
surgery for obstructing colorectal cancers: A comparison
between right – sided and left – sided lesions”, J Am Coll
Surg; 192 (6): pp. 719 – 725.
16 Lim JF, Tang CL, Choen FS et al (2005), “Prospective,
randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation
with manual decompression only for obstructed left – sided
colorectal cancer”, Dis Colon Rectum; 48 (2): pp. 205 – 209.
17 Muir EG (1968), “Safety in colonic resection”, Proc R Soc Med;
61: pp. 401 – 408.
18 Naraysingh V; Rampul R; Maharaj D et al (1999),
“Prospective study of primary anastomosis without colonic
lavage for patiens with an obstructed left colon”, The British journal of surgery; 86 (10): pp. 1341 – 1343.
19 Nguyễn Hoàng Bắc (1998), “Rửa đại tràng trong khi mổ”, Ngoại khoa, 2 (4), tr. 5 – 9.
20 Nguyễn Văn Hải, Võ Duy Long (2006) “Kết quả của phẫu thuật một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng”, Ngoại khoa; 3: tr. 77 – 84.
21 Okada M. et el (1999), “Experimental study of the influence of intestinal flora on the healing of intestinal anastomoses”, Bristish Journal of Surgery; 86: pp. 961 – 965.
22 Phạm Văn Tấn, Võ Tấn Long, Bùi Văn Ninh, Dương Huỳnh Thiện(2005), “Xử trí tắc ruột do ung thư đại tràng”, Y học Tp
Hồ Chí Minh; 9 (phụ bản của Số 1), chuyên đè Ngoại khoa: tr.
99 – 105.
23 Poon, R. T. –P; Law, W. –L; Chu, K. –W; Wong. J (1998),
“Emergency resection and primary anastomosis for left – sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly”, The British journal of surgery; 85 (11): pp. 1539 – 1542.
24 Radcliff AG, Dudley HAF (1983), “Intraoperative antegrade irrigation on the large intestine”, Surg Gynecol Obstet; 156:
pp. 721 – 723.
25 Rakinic J (2007), “Antibiotics, Aproaches, Stratery, and Anastomoses”, Shackelfords Surgery of the Alimentary Track, Volum II, six edition, Saunders Elsevier; pp. 2327 –
2339.
26 Steele RJC (1998), “Colonic cancer”, Colorectal surgery, W B Saunders : pp. 43–70.
27 Scott G. Houghton, De la Medina AR, Sarr MG (2007), “Bowel obstruction”, Maingots abdominal operations;11th Edit, Mc Graw Hill: pp. 479 – 507.
28 Stepheson BM et el (1990), “Malignant left – sided large bowel obstruction managed by subtotal / total colectomy”, Br J Surg; 77: pp. 1098 – 1102.
29 Trịnh Hồng Sơn, Chu Nhật Minh, Đỗ Đức Vân (1996), “Tắc ruột do ung thư đại tràng: nhận xét về chẩn đoán, chỉ định và cách xử trí qua 99 trường hợp được mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa; 9: tr. 129 – 136.
Ngày nhận bài báo 13‐03‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02‐05‐2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09-2013