Bài viết này trình bày về kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật nội soi 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và trung gian. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI 1 TROCAR HỖ TRỢ LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO CHO TRẺ BỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
LOẠI CAO VÀ TRUNG GIAN
Trần Anh Quỳnh*; Nguyễn Thanh Liêm*; Bùi Đức Hậu*
TÓM TẮT
Từ 8 - 2009 đến 4 - 2013, thực hiện phẫu thuật nội soi (PTNS) 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT), gồm 70 nam và 25 nữ Kết quả: PTNS thành công ở 100% bệnh nhi (BN) Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5 phút (dao động từ 20 - 35 phút) Không có trường hợp tử vong hoặc biến chứng sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình: 3 ± 0,7 ngày
PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo là một phương pháp khả thi và an toàn cho trẻ
sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian
* Từ khóa: Dị tật hậu môn trực tràng; Hậu môn nhân tạo; Phẫu thuật nội soi
single trocar laparoscopic-assisted
colostomy for newborns with anorectal
SUMMARY
From August, 2009 to April, 2013, single trocar laparoscopic-assisted colostomy was performed for 95 newborns with anorectal malformations, including 70 boys and 25 girls
Results: Single trocar laparoscopic-assisted colostomy was successfully performed in all patients Mean operative time was 25 ± 3.5 minutes (ranged 20 - 35 minutes) There were no postoperative deaths or complications Mean postoperative stay was 3 ± 0.7 days Single trocar laparoscopic-assistedcolostomy is a feasible and safe procedure for high and intermediate type
of anorectal malformation in newborn
Keywords: Colostomy; Anorectal malformation; Laparoscopic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo khá
phổ biến trong phẫu thuật nhi, đặc biệt,
trong DTHMTT Theo kinh điển, phẫu thuật
làm hậu môn nhân tạo được thực hiện bằng
phẫu thuật mở bụng tối thiểu với nhiều phương pháp và vị trí khác nhau Tuy nhiên,
tỷ lệ biến chứng của hậu môn nhân tạo tương đối cao [1, 2, 3, 7, 8]
* Bệnh viện Nhi TW
Người phản hồi (Corresponding): Trần Anh Quỳnh (tranquynh_nhp@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/02/2014
Trang 2Trong thời gian gần đây, phẫu thuật
làm hậu môn nhân tạo bằng PTNS hỗ trợ
ở trẻ em với 2 hoặc 4 trocar được giới
thiệu [4]
Từ năm 2009, chúng tôi sử dụng PTNS
1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo ở
trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung
gian [5]
Mục tiêu của nghiên cứu này: Trình
bày kỹ thuật và kết quả của PTNS 1 trocar
hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ
sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN sơ sinh bị DTHMTT loại cao
và trung gian được PTNS 1 trocar hỗ trợ
làm hậu môn nhân tạo từ 8 - 2009 đến
4 - 2013 tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi TW
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và
trung gian
- Cân nặng ≥ 2.000 g
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các dị tật tim nặng
- Cân nặng < 2.000 g,
- Rò trực tràng tiền đình
* Kỹ thuật mổ:
- BN được gây mê nội khí quản, nằm
ngửa dọc theo bàn
- Rạch da hình chữ nhật kích thước
7 x 15 mm, dưới sườn trái 2 cm, ở bờ
ngoài cơ thẳng to Bóc tách lật vạt da lên
trên, tiếp tục mở cân cơ phúc mạc theo
chiều dọc dài 10 mm vào ổ bụng (hình 1)
- Đặt 1 trocar 10 mm vào ổ bụng Bơm khí CO2 vào ổ bụng, áp lực bơm khí CO2 duy trì khoảng 8 - 10 mmHg
- Đưa ống soi có kênh phẫu thuật (stema, operating scope) vào ổ bụng soi tìm đại tràng ngang bên trái, dùng panh kẹp ruột cặp và đưa đại tràng ra ngoài ổ bụng (hình 2)
- Luồn 1 ống thông cao su qua mạc treo đại tràng sát thành đại tràng, khâu đính quai đi và quai tới ở 2 phía với nhau bằng 3 mũi chỉ PDS 5/0 cách nhau 0,5 cm nhằm tránh sa niêm mạc đại tràng ra ngoài thành bụng
- Khâu thanh cơ của đại tràng vào cân
cơ phúc mạc thành bụng bằng 8 mũi chỉ PDS 5/0
- Luồn vạt da qua lỗ mạc treo đại tràng, khâu cố định da vào vị trí cũ Khâu khép quai đi và quai đến của đại tràng ngay sát phía trên của cầu da nhằm hạn chế hậu môn nhân tạo tụt vào trong ổ bụng bằng chỉ PDS 5/0 (hình 3)
- Mở đại tràng ngang theo chiều ngang, nửa chu vi phía bờ tự do, khâu lộn toàn
bộ đại tràng với da xung quanh bằng 6
mũi chỉ PDS 5/0 (hình 4)
Trang 3
Hình 1: Rạch da hình chữ nhật
Hình 2: Soi tìm và đưa đại tràng ra ngoài
Hình 3: Luồn cầu da qua đại tràng
Hình 4: Khâu lộn đại tràng
12 giờ sau phẫu thuật, trẻ được bú
mẹ Thực hiện PTNS hỗ trợ hạ bóng trực
tràng tạo hình hậu môn khi BN 3 tháng
tuổi và hậu môn nhân tạo đóng sau phẫu thuật 1 tháng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 8 - 2009 đến 4 - 2013, PTNS 1 trocar
hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ
sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian, trong đó, 70 nam và 25 nữ 45 BN bị loại cao và 50 BN loại trung gian
Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5 phút (20 - 35 phút) Không có trường hợp tử vong hoặc biến chứng trong và sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 3 - 5 ngày, trung bình 3 ± 0,8 ngày
- Thực hiện PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn cho 90 BN sau
2 - 4 tháng mà không gặp khó khăn nào Tuổi trung bình của BN 3,2 ± 1,0 tháng Trong 95 BN, 85 BN được đóng hậu môn nhân tạo
Tuổi trung bình khi đóng hậu môn nhân tạo 6,4 ± 1,0 tháng
Không có biến chứng trong thời gian chờ đợi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn và đóng hậu môn nhân tạo Nhiễm trùng tiết niệu gặp ở 1 BN do trào ngược bàng quang niệu quản Tuy nhiên, hiện tượng này chấm dứt khi BN được trồng lại niệu quản
BÀN LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo là phương pháp khả thi và an toàn Kỹ thuật được thực hiện thành công cho mọi trường hợp Không có BN tử vong hoặc biến chứng sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng thấp, trong khi đó, tỷ lệ này dao động từ 13 - 74,6% trong nhiều báo cáo khác [1, 2, 3, 7, 8] Các biến chứng thường gặp là sai vị trí và sa hậu môn
Trang 4nhân tạo ra ngoài [9] Tuy nhiên, chúng
tôi chưa thấy trường hợp nào sai vị trí
Một số ưu điểm của phương pháp này:
PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân
tạo cho phép xác định chính xác đại tràng,
vị trí đặt trocar và làm hậu môn nhân tạo
thực hiện tại cùng một vị trí Đại tràng
được nâng với một vạt da để ngăn chặn
hậu môn nhân tạo bị tụt vào trong ổ bụng
Mở đại tràng và khâu lộn thành đại tràng
với da thành bụng, do đó, áp lực ổ bụng,
áp lực trong lòng ruột có thể giảm ngay
sau phẫu thuật động, có thể cho trẻ ăn
sớm khi hậu môn tạo ra phân
Hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn
và đóng hậu môn nhân tạo sớm là một
yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ biến
chứng trong nghiên cứu này
Chandaramouli [1] nhận thấy tỷ lệ biến
chứng tăng theo thời gian sau khi làm
hậu môn nhân tạo và khuyến cáo đóng
hậu môn nhân tạo sớm
Hiện nay, vẫn còn có nhiều tranh cãi
liên quan đến vị trí và loại hậu môn nhân
tạo Có 4 vị trí làm hậu môn nhân tạo phổ
biến là đại tràng ngang bên phải, đại
tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và
đại tràng sigma
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hậu
môn nhân tạo được làm ở đại tràng
ngang bên trái, ở vị trí này dễ xác định và
đưa ra ngoài với sự hỗ trợ của nội soi
Với vị trí làm hậu môn nhân tạo ở đại
tràng ngang bên trái, đầu dưới hậu môn
nhân tạo có thể làm thụt sạch trước khi
phẫu thuật hạ bóng trực tràng tạo hình
hậu môn Ở thì 2 tạo hình hậu môn,
PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng thực hiện
một cách dễ dàng mà không gặp bất kỳ
khó khăn nào liên quan đến hậu môn nhân tạo, trong khi đó, hậu môn nhân tạo
ở đại tràng sigma có thể gây khó khăn cho phẫu thuật hạ bóng trực tràng trong trường hợp DTHMTT loại cao, đầu dưới hậu môn nhân tạo không đủ dài
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi (25 ± 3,5 phút) thấp hơn so với De Carli (40 phút) [4]
Morgenster [6] cũng đã đưa ra ưu điểm của hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang bên trái, bao gồm: giảm tỷ lệ sa hậu môn nhân tạo ra ngoài, tăng chiều dài bề mặt hấp thu và không có dính trong góc phần tư phía trên bên phải so với hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang bên phải
Có 3 loại hậu môn nhân tạo, gồm: hậu môn nhân tạo kiểu vòng (loop colostomy), hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng (Mickulicz)
và hậu môn nhân tạo một nòng (Hartmann)
Ưu điểm của hậu môn nhân tạo kiểu vòng
là thời gian phẫu thuật ngắn và chỉ có một vết thương ở bụng Nhược điểm: nó có thể cho phân đi qua xuống đầu dưới hậu môn nhân tạo gây nhiễm trùng đường tiết niệu và tạo khối phân trong túi cùng trực tràng [9] Trong kỹ thuật của chúng tôi, chiều dài của đại tràng ở bên ngoài thành bụng rất quan trọng với vạt da nâng đại tràng lên cao đã hạn chế phân xuống đầu dưới Chúng tôi không gặp bất tiện nào với loại hậu môn nhân tạo kiểu vòng
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi có thể kết luận: PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT
Trang 5loại cao và trung gian là phương pháp
khả thi, an toàn và ít biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish
S et al Morbidity and mortality of colostomy
and its closure in children J Pediatr Surg
2004, 39, pp.596-599
2 Chirdan LB, Uba FA, Ameh EA et al
Colostomy for high anorectal malformation:
An evaluation of morbidity and mortality in a
developing country Pediatr Surg Int 2008,
24, pp.407-410
3 Cigdem MK, Onen A, Duran H et al The
mechanical complications of colostomy in
infants and children: analysis of 473 cases of
a single center Pediatr Surg Int 2006, 22,
pp.671-676
4 De Carli C, Bettolli M, Jackson CC et al
Laparoscopic-assisted colostomy in children
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008, 18,
pp.481-483
5 Liem NT, Quynh TA Single trocar
laparoscopic-assisted colostomy in newborn
Pediatr Surg Int 2013, 29, pp.651-653
6 Morgenstern L, Michel SL The left transverse
colostomy Dis Colon Rectum 26, pp.103-104
Pediatr Surg Int 1983, 9, pp.651-653
7 Nour S, Beck J Colostomy complications
in infants and children Am R Coll Surg Engl
1996, 78, pp.526-530
8 Patwardhan N, Kiely EM, Drake DP et al
Colostomy for anorectal anomalies: high incidence
of complications J Pediatr Surg 2001, 36,
pp.795-798
9 Pena A, Migotto-Krieger M, Levitt MA
Colostomy in anorectal malformations: a procedure with serious but preventable complications
J Pediatr Surg 2006, 41, pp.748-756