Nội dung của bài viết trình bày về bệnh viêm phổi thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản, xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh và kháng sinh ban đầu thích hợp.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA SĂN SÓC ĐẶC BIỆT BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Trần Minh Giang*, Trần Văn Ngọc**
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai
khí quản.
Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh và kháng sinh
ban đầu thích hợp.
Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo mô hình cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân thở máy tại ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định
Kết quả: có 87 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 41 nữ và 46 nam, từ 19 đến 97 tuổi. Tỉ lệ
viêm phổi thở máy là 30%, phần lớn là do Acinetobacter baumannii 69%. Vi khuẩn này kháng Carbapenem 78%.
Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp là 46%.
Bàn luận: tỉ lệ viêm phổi thở máy và tác nhân gây viêm phổi của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu
thực hiện tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh.
Kết luận: chúng tôi phát hiện viêm phổi thở máy là 0,3, Acinetobacter baumannii là tác nhân chính gây
viêm phổi thở máy và kháng với Carbapenem 78%.
Từ khoá: viêm phổi thở máy
ABSTRACT
SURVEY OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND BACTERIA IN VENTILATOR‐ASSOCIATED
PNEUMONIA (VAP) PATIENT AT ICU NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL
Tran Minh Giang, Tran Van Ngoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 284 ‐ 289
Introduction: ventilator – associated pneumonia is defined as an infection of lung parenchyma that occurs
after 48 hours of mechanical ventilation by endotracheal tube or tracheostomy.
Objectives: to determine the prevalence of ventilator‐associated pneumonia, to assess antibiotic resistance
Methods: The study was designed as a prospective cross‐sectional investigation
Study subjects: Mechanically ventilated patients in ICU Gia Dinh Peopleʹs Hospital
Results: 87 patients met inclusion criteria, including 41 women and 46 men, aged between 19 and 97 years
old. The prevalence of ventilator‐associated pneumonia was 30%. Acinetobacter baumannii was the major cause, cultured in 69% of VAP. Bacterial resistance to carbapenems was found in 78%.
Discussion: the prevalence of ventilator‐associated pneumonia and the high rate of Acinetobacter as cause
were similar to the findings reported at Ho Chi Minh City hospitals.
Conclusion: We found that VAP prevalence was 30%. Acinetobacter baumannii was the major cause of
VAP with resistance to carbapenems in 78%.
Keyword: ventilator‐associated pneumonia.
Trang 2Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy
ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua
khai khí quản(1). VPTM được thiết lập dựa vào
lâm sàng và bằng chứng về vi khuẩn. Việc xác
định vi khuẩn gây bệnh thông qua cấy định
lượng đàm hút qua nội khí quản đơn thuần hoặc
qua nội soi phế quản. Tiêu chuẩn cấy dương tính
cho mẫu đàm hút qua nội khí quản là ≥106
cfu/ml. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho dịch rửa
phế quản phế nang và chảy phế quản có nòng
bảo vệ lần lượt là ≥104 cfu/ml và ≥103 cfu/ml(1). Tỉ
lệ VPTM thay đổi từ 20% ‐ 52,5%(4,5,6,8,9,10), tùy
thuộc vào từng khoa ICU. Ngày càng có nhiều
loại vi khuẩn gây VPTM kháng với tất cả các
kháng sinh hiện có, đáng kể đến là Acinetobacter
baumannii(7,8). VPTM là nguyên nhân hàng đầu
gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị(1). Cho
tới nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPTM
vẫn chưa có. Tuy nhiên tiêu chuẩn có giá trị nhất
là cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới
qua nội soi phế quản. Do đòi hỏi về mặt kĩ thuật
mà VPTM chưa được chẩn đoán với độ chính
xác cao ở các bệnh viện Việt Nam. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành khảo sát VPTM trên bệnh
nhân ICU, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
bằng nội soi phế quản tại giường kèm cấy đàm
định lượng.
Mục tiêu
‐ Xác định tỉ lệ VPTM theo tuổi, giới và bệnh
đi kèm.
‐ Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh và tình
hình đề kháng kháng sinh.
‐ Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu
thích hợp trên bệnh nhân VPTM.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này được thiết kế theo mô hình
cắt ngang, các dữ liệu được thu thập tại một thời
điểm. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp với mục
tiêu xác định được tỉ lệ VPTM hiện hành, tỉ lệ vi
khuẩn phân lập được và tỉ lệ sử dụng kháng
sinh ban đầu phù hợp trên bệnh nhân thở máy tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này cũng cho phép phân tích được các mối tương quan giữa các yếu tố trong quần thể nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu này trước khi được tiến hành
đã được thông qua hội đồng y đức của bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản tại khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1‐ 9 năm 2011.
Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản từ 48 giờ trở đi, và không có VPTM dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng trước đó.
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân ghép tạng, người nhà của bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Các bước tiến hành
Giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho thân nhân người bệnh và kí vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nội soi phế quản tại giường
Chỉ định: thực hiện nội soi phế quản tại giường khi: lâm sàng bệnh nhân sốt ≥38,5 oC, hoặc ≤36,5oC; tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản; tăng tiêu thụ oxy kèm hoặc bạch cầu máu
≥12000/mm3 hay ≤4000/mm3, hoặc thâm nhiễm lan tỏa trên x quang ngực hay thâm nhiễm tiến triển trên x quang ngực.
Tiến hành nội soi phế quản tại giường: dùng ống soi mềm LF‐GP, chiều dài cần soi 60cm, hệ thống quan học: trường quan sát 900, nhìn xa 50cm; đường kính ngoài đầu tận 3,8mm, đường kính ngoài ống 4,1mm, đường kính trong kênh hút 1,5mm; gập góc lên hoặc xuống 1200; hãng Olympus; Nhật Bản.
Chuẩn bị máy soi: theo qui trình soi phế quản tại giường của bệnh viện.
Trang 3sử dụng an thần và hoặc dãn cơ, nằm đầu cao
≥30o trừ trường hợp chống chỉ định. Dùng
monitor hãng Nihon kohden bsm‐4103k, Nhật
Bản theo dõi liên tục điện tâm đồ, SpO2, và ghi
nhận huyết áp mỗi phút qua huyết áp động
mạch xâm lấn hoặc đo huyết áp tự động ở cánh
tay không phải gắn đo độ bảo hòa oxy theo
mạch đập. Nếu bệnh nhân tỉnh, chúng tôi tiến
hành tiêm tĩnh mạch Norcuron 2mg và
Midazolam 2,5mg, đặt ngáng miệng.
Tác giả là người trực tiếp thực hiện nội soi
phế quản tại giường. Người phụ báo cho
người soi biết ngay khi có các triệu chứng báo
động: SpO2 <90%, bệnh nhân tím tái, HA tụt và
nhịp tim tăng >20%, hoặc nhịp tim chậm <50
lần/phút.
Đàm được hút ra từ nội soi phế quản đưa lên
khoa vi sinh trong vòng 10 phút. Tại khoa vi
sinh, trước khi cấy đàm định lượng được làm
tan đàm bằng dung dịch 1,4 Lithiopretol 1%.
Mẫu đàm cấy được gọi là dương tính khi có ≥104
khúm khuẩn lạc/ml. Tất cả mẫu đàm cấy dương
tính đều được làm kháng sinh đồ. Tất cả bệnh
nhân vào nghiên cứu đều được theo dõi cho tới
khi ra khỏi khoa SSĐB.
Xử lí số liệu
Các dữ liệu sau khi thu thập được nhập liệu
bằng phần mềm Epi 3.1, xử lí số liệu bằng phần
mềm Stata 10.0.
Phân tích dữ liệu
‐ Mô tả tần số và tỉ lệ phần trăm các thuộc tính.
‐ Dùng phép kiểm chi bình phương hay
Fisher test để kiểm định ở mức ý nghĩa 5%.
‐ Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số
tỉ lệ hiện mắc PR với khoảng tin cậy 95%.
‐ Biến số định lượng được trình bày dưới
dạng số trung bình (± độ lệnh chuẩn), kiểm định
sự khác biệt thống kê bằng test student (t‐test).
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Biến số Tần số Tỉ lệ (%)
Nhóm tuổi
Dưới 40 40-59 60-79
Từ 80 trở lên
7
13
29
38
8,1 14,9 33,3 43,7
Không bệnh nền
76
11
87,4 12,6
Điểm Apache
II
Dưới 15 15-19 20-24 25-29
Từ 30 trở lên
11
14
28
20
13
12,6 17,3 32,2
23 14,9 Dùng thuốc
dạ dày Loại dùng
Có Không PPI
81
6
81
93,1 6,9
100 Dùng an thần
Cách dùng
Có Không Liên tục Ngắt quãng
43
41
17
26
49,5 50,5 39,5 60,5
Số ngày thở máy
≤5
>5
59
28
67,8 32,2
Phổi trái
67
20
77
23 Kháng sinh
ban đầu
Có không
81
6
93,1 6,9
Kháng sinh kết hợp
Cefo/sul + Quinol Carba + Quinol Cefa III + Quinol Piper/Tazo + Quinol Ticar/Clavu + Quinol Cefa IV + Quinol Cefo/sul + Amino Carba + Cefo/Sul + Quinol
22
21
6
2
2
1
1
1
39,3 37,6 10,7 3,5 3,5 1,8 1,8 1,8
Kết quả cấy đàm định lượng
Dương tính: 30%, âm tính 70%
Bảng 2: Tần số và tỉ lệ vi khuẩn phân lập được
Biến số Tần số Tỉ lệ (%)
Vi khuẩn
Acinetobacter Klebsiella Enterobacter Pseudomonas
18
3
3
2
69,3 11,5 11,5 7,7
Trang 420%
40%
60%
80%
100%
120%
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh chung
Hình 1: Kết quả kháng sinh đồ chung
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đối với
Acinetobacter Baumannii
Hình 2: Kết quả kháng sinh đồ đối với A. baumannii
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đối với
Klebshiella
Hình 3: Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella
(n=4)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đối với
Enterobacter
Hình 4: Kết quả kháng sinh đồ đối với Enterobacter
(n=3)
Hình 5: Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas
(n=2)
Bảng 3: Kết quả điều trị
Biến số Tần số Tỉ lệ (%)
Ra khỏi
Xuất nặng 33 37,9
Bảng 4: Mối liên quan giữa VPTM và đặc tính mẫu
Đặc điểm (n=87)
VPTM n(%)
Không VPTM n(%) p
PR (KTC 95%)
Tuổi
Trang 5Đặc điểm
(n=87)
VPTM
n(%)
Không VPTM n(%) p
PR (KTC 95%)
Trên 80 14(36,8) 24(63,2) 0,689 1,28(0,37-4,46)
Bệnh
nền
0,494
Điểm
Apac
he-II
15- 19 5(33,3) 10(77,7) 0,872 0,91(0,31-2,64)
20- 24 10(35,7) 18(64,3) 0,970 0,98(0,38-2,48)
Trên 29 4(30,8) 9(69,2) 0,772 0,84(0,27-2,61)
Bảng 5: Mối liên quan giữa VPTM và các yếu tố
nguy cơ:
Đặc điểm
(n=87)
VPTM n(%)
Không VPTM n(%) p
Dùng thuốc an
thần
Có 15(35,7) 27(64,3)
0,251 Không 11(24,4) 34(75,6)
Bề mặt niêm mạc
phế quản/nội soi Trơn láng 10(38,5) 31(61,5) 0,290
Xước đỏ 16(50,8) 30(49,2)
BÀN LUẬN
VPTM là một vấn nạn y tế hiện nay ở Việt
Nam cũng như các nước Á châu. Không những
tỉ lệ VPTM không ngừng gia tăng mà tỉ lệ vi
khuẩn kháng thuốc cũng gia tăng. Để xác định
chính xác một trường hợp có hay không VPTM
vẫn còn đang bàn cãi. Tuy nhiên cho tới nay,
việc cấy định lượng bệnh phẩm qua nội soi phế
quản vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn
đoán VPTM. Do đó, chúng tôi áp dụng cấy định
lượng dịch rửa phế quản phế nang nhằm cung
cấp đặc tính vi sinh và tỉ lệ VPTM cho thành phố
Hồ Chí Minh.
Tỉ lệ VPTM chúng tôi phát hiện có tới 30%
bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn. Tỉ lệ VPTM này
không có sự khác giữa các nhóm tuổi, giới, và
bệnh đi kèm. Tuy nhiên tỉ lệ VPTM có sự khác
biệt có ý nghĩa theo thời gian thở máy với
P=0,02. Tỉ lệ VPTM của chúng tôi cũng tương
đương với các tác giả khác thực hiện nghiên cứu
tại bệnh viện Chợ Rẩy 27,3%(8) và 32,1%(6). Tuy
nhiên tỉ lệ VPTM của chúng tôi thấp hơn đáng
kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, trên 198 bệnh nhân tỉ lệ VPTM là 52,5%(4). Tỉ lệ VPTM ở các nước Á Châu
là 18%(2), các nước Âu Châu là 10%(1), ở Mĩ là 9%(3). Tại sao tỉ lệ VPTM lại có sự khác nhau lớn giữa các bệnh viện trong nước và các quốc gia khác nhau? Rỏ ràng ở các nước có nền kinh tế phát triển như Âu‐Mĩ có tỉ lệ VPTM thấp. Các nước này không có chuyện quá tải về số bệnh nhân trong bệnh viện. Các bệnh nhân tại khoa ICU nằm trong từng phòng riêng biệt. Mỗi y tá tại ICU chỉ chăm sóc cho một hoặc hai bệnh nhân. Lí do thứ hai là vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn rất chặt chẽ và rất có hiệu quả ở các nước phát triển. Thứ ba là chỉ định sử dụng kháng sinh rất chặt và thời gian dùng kháng sinh tương đối ngắn. Vấn đề thời gian bệnh nhân nằm tại ICU và thời gian thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến tỉ lệ VPTM. Bệnh nhân nằm thở máy kéo dài tại ICU thì cơ hội nhiễm trùng càng cao.
Trong nghiên cứu này đã phát hiện ra bốn chủng vi khuẩn đang hiện hành tại khoa ICU của bệnh viện chúng tôi. Thứ tự từ cao đến thấp
như sau: Acinetobacter baumanni 69%, Klebshiella spp 11,5%, Enterobacter spp 11,5% và Pseudomonase aruginosa 8%. Đúng như nhận định
ở phần mở đầu Acinetobacter baumanni là tác
nhân gây VPTM thường gặp nhất. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu gần đây nhất tại
bệnh viện Chợ Rẩy, Acinetobacter chiếm 61%(9). Kết quả của chúng tôi cho thấy không thống nhất với các nghiên cứu trước đây cũng ở tại
bệnh viện Chợ Rẩy. Acinetobacter chiếm tỉ lệ
15,8%(8), 36,5%(10). Sự trổi dậy của A. baumannii
không những về tỉ lệ hiện hành mà đáng lo ngại hơn là vi khuẩn này kháng hầu hết các kháng
sinh hiện có. Số liệu chúng tôi cho thấy. A. baumannii kháng với nhóm Carbapenem gần
78%, nhóm Quinolol 85%, Aminoglycoside 90%. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu tại
bệnh viện Chợ Rẩy tỉ lệ A. baumannii kháng
Imipenem 80,9%(9). Theo y văn cơ chế chính A. baumannii gây đề kháng thông qua gen:
Trang 6Chromosome hoặc Plasmids. Ở các nước Á
Châu gen phân lập được phổ biến nhất từ A.
baumannii kháng Carbepenem là blaOXA‐23(7).
Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp
trên bệnh nhân VPTM trong nghiên cứu của
chúng tôi là 46%. Tỉ lệ này thấp cũng có thể lí
giải như sau: phần lớn vi khuẩn cấy được là A.
baumannii, chính vi khuẩn này kháng với
Carbapenem lên tới 76%.
Nghiên cứu của chúng tôi có một số ưu điểm
và những mặc hạn chế sau: nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng máy nội soi phế quản tại
giường để lấy bệnh phẩm. Đây là một phương
pháp chuẩn nhất hiện nay trong khâu tiếp cận
đường hô hấp dưới. Thứ hai là bệnh phẩm lấy
được đem cấy định lượng để có con số cụ thể số
lượng vi khuẩn tìm được trong mẫu đàm. Đây là
hai phương pháp được xem là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoàn VPTM. Tuy nhiên một số mặc
hạn chế còn tồn tại: mẫu nghiên cứu nhỏ, thực
hiện tại một khoa ICU không mang tính đại
diện. Số trường hợp sử dụng kháng sinh trước
lấy bệnh phẩm cao, ảnh hưởng đến tỉ lệ VPTM
hiện hành. Vi khuẩn phân lập được chỉ dừng lại
ở mức định danh, chưa biết được đặc điểm về di
truyền của các vi khuẩn đa kháng thuốc này.
Tóm lại tỉ lệ VPTM của chúng tôi còn khá
cao 30%, tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc còn nhiều.
Trong tương lai chúng tôi hy vọng bộ phận kiểm
soát nhiễm khuẩn của bệnh viện và của quốc gia hoạt động hiệu quả hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Chastre and et al (2006), pneumonia in the ventilator ‐
dependent patient, principles and pracetice mechanical ventilation
(pp. 991‐1018) Mcgraw ‐ Hill.
2 Chawla and et al (2008), ʺEpidemiology, etiology, and diagnosis of hospital‐acquired pneumonia and ventilator‐
associated pneumonia in Asian countriesʺ. Am J Infect Control,
36(4 Suppl), S93‐100
3 Fagon and et al (1989), ʺNosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen
brush and quantitative culture techniquesʺ. Am Rev Respir Dis,
139(4), 877‐884
4 Lê Hữu Thiện Biên (1998), ʺViêm phổi nhiễm trùng bệnh viện
ở bệnh nhân thở máyʺ. Thời sự Y Dược học. 9/1998: p.240‐243.
5 Lê Bảo Huy (2008), ʺKhảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện
Thống Nhấtʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 45 – 73
6 Phạm Hồng Trường (2005), ʺNghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân
thở máyʺ. Luận văn bác sĩ chuyên khoa II 7.
7 Trần Văn Ngọc (2009), Điều trị viêm phổi – áp xe phổi. Điều trị
học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, tr 293 –
303
8 Võ Hồng Lĩnh (2001), ʺKhảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại
khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y
học, tr 37 ‐ 57
9 Võ Hữu Ngoan (2010), ʺ Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện
Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 42 – 69
10 Vương Thị Ngọc Thảo (2004), ʺKhảo sát tình hình viêm phổi
bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận
văn thạc sĩ y học, tr 24‐ 40.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014