Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 10/2012-4/2013.
Trang 1CÓ BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trần Thanh Trí*, Trần Quốc Việt*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện
Nhi Đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 10/2012 – 4/2013.
Kết quả: Có 108 trường hợp phẫu thuật. Tuổi trung bình 9,5 tháng, Thời gian phẫu thuật 99,8 ± 28,5 phút.
Không ghi nhận biến chứng trong mổ, Chuyển mổ hở 6 trường hợp (5,6%). cho ăn lại sau 2,2 ± 1,2 ngày, Thời gian nằm viện trung bình là 8,8 ± 2,8 ngày. Có 2 trường hợp bị tắc ruột do dính sau mổ.
Kết luận: Đây là một phẫu thuật an toàn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao.
Từ khóa: Viêm ruột thừa có biến chứng, viêm phúc mạc ruột thừa, phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF COMPLICATED APPENDICITIS AT
CHILDRENʹS HOSPITAL 2
Tran Thanh Tri, Tran Quoc Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 50 ‐ 56
Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy of laparoscopic surgery in the treatment of
complicated appendicitis in Childrenʹs Hospital 2.
Methods: Descriptive study from 10/2012 ‐ 4/of 2013.
Results: There were 108 cases. Mean age was 9.5 months; mean operating time was 99.8 ± 28.5 minutes. No
significant complication was noted during operation. Rate of conversion to open surgery was 5.6 % (6 cases), mean time of oral feeding was 2.2 ± 1.2 days, the average length of hospital stay was 8.8 ± 2.8 days. There were 2 cases (1.9%) of postoperative adhesive bowel obstruction.
Conclusions: This is a safe operation, good results and highly aesthetic.
Key words: Complicated appendicitis, perforated appendicitis, laparoscopy, children.
Trang 2Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại
khoa thường gặp ở trẻ em. Phẫu thuật cắt
ruột thừa là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
bệnh lý này; trong đó mổ mở là phương pháp
kinh điển(9).
Từ hơn 2 thập kỷ qua, phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp ngày
càng được sử dụng phổ biến và đã khẳng định
có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở: tính thẩm
mỹ cao, rút ngắn thời gian hồi phục, dễ dàng
định vị ruột thừa viêm, thám sát được toàn bộ ổ
bụng và rửa ổ bụng tốt hơn(8,9). Hiện nay, mổ nội
soi cắt ruột thừa đang dần trở nên phổ biến cho
các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ em(10).
Tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm khác
nhau về vai trò phẫu thuật nội soi trong trường
hợp viêm ruột thừa đã có biến chứng (hoại tử,
viêm phúc mạc, áp xe) vì một số lý do: khó khăn
về kỹ thuật bóc tách, xử trí gốc ruột thừa hoại tử,
rửa bụng và bóc tách giả mạc khó khăn, thời
gian kéo dài. Ngoài ra, có thể bị áp xe tồn lưu do
rữa bụng không hiệu quả và suy giảm hệ thống
miễn dịch qua trung gian tế bào trong khoang
phúc mạc.
Mặt khác, qua quá trình thực hành lâm
sàng và kết quả báo cáo của nhiều tác giả gần
đây cho thấy tính hiệu quả và an toàn của
phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột
thừa có biến chứng ở trẻ em. Do đó, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá lại
hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị
viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ 10/2012 ‐ 4/2013.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu và sinh lý ruột thừa
Giải phẫu (6,7)
Đại thể: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt,
chiều dài thay đổi từ 2 ‐ 20 cm, trung bình là 8
cm, đường kính trung bình là 0,5 ‐ 1 cm.
Vị trí ruột thừa: Ruột thừa nằm ở mặt sau
trong của manh tràng, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc của manh tràng. Ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường gặp nhất ở hố chậu phải (75%). Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác: Dưới gan, thượng vị, hố chậu
trái.
Mạc treo ruột thừa: Mạc treo ruột thừa có
hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc. Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một
nhánh của động mạch hồi – đại tràng.
Sinh lý bệnh ruột thừa viêm
Ruột thừa bị viêm thường do hai nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và nhiễm khuẩn. Lòng ruột thừa tắc do sỏi phân; do ký sinh trùng ; hoặc do phì đại quá mức của các nang lymphô. Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên sẽ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch, và sau đó là động mạch, làm tổn thương niêm mạc ruột thừa; tạo điều kiện cho vi khuẩn tang sinh, thâm nhập vào gây viêm hoại tử ruột thừa.
Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
ở trẻ em
Triệu chứng cơ năng (6,8,9)
Sốt: Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5 ‐
38oC. Nếu sốt cao 39 ‐ 40o C thường là viêm ruột
thừa đã có biến chứng.
Đau bụng: Là triệu chứng khiến bệnh nhân
phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, sau đó đau khu trú ở hố chậu
phải hay lan khắp bụng.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: Ths BS Trần Thanh Trí ĐT: 0903851889 Email: tran_khon@yahoo.com.
Trang 3có biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc.
Rối loạn tiêu tiểu: Thường gặp thể ruột thừa
ở tiểu khung gây kích thích bàng quang và
trực tràng.
Triệu chứng thực thể(6,8,9)
Vị trí đau bụng: Thông thường là điểm Mac
Burney. Tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau
có thể ở hố chậu phải, dưới gan, hạ vị.
Phản ứng thành bụng: Đó là phản xạ co cơ
thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào
thành bụng. Trong trường hợp nghi ngờ phải
khám và theo dõi nhiều lần để so sánh.
Co cứng thành bụng: Thành bụng kém di
động, gồng cứng khi khám
Phản ứng dội (dấu Blumberg ): Phúc mạc khi bị
kích thích bằng biểu hiện phản ứng dội dương
tính.
Thăm trực tràng: Tìm điểm đau ở túi cùng
Douglas hoặc túi cùng bên phải. Ở trẻ em, dấu
hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa
đã muộn.
Cận lâm sàng(9)
Công thức máu: Đa số các trường hợp viêm
ruột thừa đều có bạch cầu tăng nhẹ(11.000‐
16.000/uL), bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế.
CRP (C reactive Protein): Thường tăng, khi
tăng cao gợi ý đã có biến chứng.
Siêu âm: Sử dụng rất phổ biến và là công cụ
đắc lực hỗ trợ cho việc chẩn đoán viêm ruột
thừa. Kết quả siêu âm phụ thuộc vào kinh
nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng
của máy siêu âm. Hình ảnh viêm ruột thừa trên
siêu âm : Kích thước ruột thừa > 6 mm và không
bị xẹp khi đè nén.
Chụp cắt lớp vi tính: Cũng được áp dụng
trong chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt cần
thiết trong các trường hợp khó. Ở trẻ em cần gây
mê khi chụp; độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%.
Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa(6,9)
Viêm ruột thừa chưa có biến chứng
Tình trạng viêm khu trú, và ruột thừa chưa
vỡ do hoại tử: viêm cấp sung huyết hoặc viêm
mũ. Có thể có ít dịch phản ứng tại chỗ hoặc túi cùng Douglas.
Viêm ruột thừa có biến chứng:
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú: Thường
xảy ra sau 24‐48 giờ của diễn tiến bệnh, khi đã viêm hoại tử một phần gây thủng thành ruột thừa, nhưng dịch và mũ còn khu trú ở một khoang ổ bụng.
Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa:
Giai đoạn trễ hơn, toàn bộ ổ bụng dơ, nhiều dịch đục, giả mạc.
Áp xe ruột thừa: Là tình trạng viêm ruột thừa đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại hoặc do đám quánh ruột thừa diễn tiến áp xe hóa tạo thành một khối
chứa mũ, phần ổ bụng còn lại thì sạch.
Đám quánh ruột thừa: Là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt và thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt. Thông thường đám quánh ruột thừa gặp ở trẻ lớn, ít xảy ra ở
trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.
Viêm ruột thừa ở trẻ em
Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ thì việc chẩn đoán viêm ruột thừa thường khó khăn do khả năng hợp tác của trẻ kém. Do đó, rất nhiều trường hợp trẻ nhập viện khi đã có biến chứng.
Tỉ lệ viêm ruột thừa có biến chứng chiếm hơn 82% ở trẻ dưới 5 tuổi, và 100% ở trẻ dưới 1 tuổi(9).
Theo Nguyễn Thanh Liêm thì tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi có tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi(8).
Trang 4Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
trong viêm ruột thừa.
Có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa
đó là:
‐ Mổ mở kinh điển.
‐ Phẫu thuật nội soi: Ngày càng được ưa
chuộng hơn nhờ tính ưu việt của nó như giảm
đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục
sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao.
Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa (8,9,1,3):
Trong lúc mổ
‐ Tổn thương mạch máu.
‐ Tổn thương các tạng trong ổ bụng.
‐ Toan chuyển hóa, ảnh hưởng hô hấp, tuần
hoàn do bơm CO2 trong ổ bụng.
Sau mổ
‐ Chảy máu : chủ yếu là do chảy máu từ
mạch máu mạc treo ruột thừa.
‐ Xì dò manh tràng:
‐ Nhiễm khuẩn vết mổ.
‐ Áp xe tồn lưu.
‐ Tắc ruột sau mổ
Vai trò phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột
thừa có biến chứng(8,2,3,4):
Ưu điểm
Dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ
các vị trí đọng dịch mủ và giả mạc nên dễ dàng
làm sạch và ít bỏ sót.
Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái
lập nhu động ruột sớm.
Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết
mổ, sẹo mổ nhỏ và mang tính thẩm mỹ cao.
Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xe tồn
lưu, áp xe thành bụng, viêm phúc mạc sau mổ.
Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau
sau mổ, trung tiện sớm.
Hạn chế
Trường hợp các quai ruột chướng nhiều sẽ làm giảm thể tích khoang phúc mạc làm hạn chế thao tác và dễ tổn thương các quai ruột do dao điện.
Trường hợp giả mạc nhiều, hoặc dính nhiều thì bóc tách gỡ dính rất khó khăn làm kéo dài thời gian phẫu thuật.
Chi phí cho cuộc mổ cao nhưng chi phí cho
cả quá trình điều trị thì không cao.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm của các trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có biến chứng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2013‐ 6/2013.
Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng.
Khảo sát đặc điểm phẫu thuật: Chẩn đoán, thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, biến chứng trong mổ, tỉ lệ chuyển mổ hở.
Khảo sát các đặc điểm hậu phẫu: Kháng sinh điều trị, thời gian nằm viện, thời gian cho ăn lại. Khảo sát các biến chứng sau mổ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa và có chẩn đoán sau mổ là viêm ruột thừa có biến chứng.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không thoả tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc không theo dõi được.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.
Cỡ mẫu: Chọn tất cả.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013
Trang 5chí chọn bệnh được đưa vào ghi nhận các đặc
điếm theo bảng thu thập số liệu có sẵn.
Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
Vị trí kíp mổ
Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân,
màn hình ở bên phải bệnh nhân hướng trực diện
với phẫu thuật viên.
Người phụ cầm camera đứng ở bên trái
bệnh nhân, phía trên phẫu thuật viên.
Dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân, phía
dưới phẫu thuật viên.
Kỹ thuật và vị trí đặt trocart
Trocart thứ nhất ( 10 mm): ở ngay rốn.
Trocart thứ hai ( 5 mm): ở hố chậu phải.
Trocart thứ ba ( 5 mm): ở hố chậu trái.
Bơm CO2 vào ổ phúc mạc: duy trì áp lực
dưới 12 mmHg.
Tư thế bệnh nhân
Cho bàn mổ nghiêng trái, đầu bệnh nhân
thấp khoảng 100.
Xác định tình trạng ruột thừa, tình trạng ổ
bụng.
Kiểm tra các cơ quan khác trong ổ bụng:
Manh tràng, Các quai ruột, túi thừa Meckel, mạc
nối lớn, buồng trứng và phần phụ.
Cắt mạc treo ruột thừa
Cột và cắt ruột thừa
‐ Gốc ruột thừa được cột bằng một sợi chỉ
Silk 2.0 hoặc Vicryl 2.0.
‐ Cắt ruột thừa bằng kéo và đốt niêm mạc
ruột thừa. bỏ ruột thừa vào bao chứa.
Làm sạch ổ bụng: Nếu viêm phúc mạc nặng
thì cần rửa ổ bụng bằng nước muối sinh lý hoặc
dung dịch betadin pha loãng.
Dẫn lưu ổ bụng: Tùy tình trạng ổ phúc mạc
mà phẫu thuật viên quyết định nên đặt ống dẫn
lưu hay không.
Lấy ruột thừa ra ngoài qua lỗ trocar rốn.
Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu và sau khi xuất viện đến khi hết thời gian nghiên cứu.
Quản lý và xử lý số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1.
Xử lý dữ liệu bằng phần mềm Stata 12.0.
KẾT QUẢ
Trong 6 tháng từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013, có 108 trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng được phẫu thuật và điều trị tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng 2. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:
Đặc điểm dịch tễ
Tuổi
Tuổi trung bình của nghiên cứu 7,7 ± 3,3 tuổi, thấp nhất 2 tuổi, cao nhất 15 tuổi. Khoảng
tứ vị là 5 và 10 tuổi.
Giới
Tỉ lệ nam/ nữ lần lượt là 59,3%/40,77%.
Địa phương
Thành phố Hồ Chí Minh chiếm 72,2 %. Các tỉnh khác chiếm 27,3%.
Đặc điểm lâm sàng
Lý do nhập viện
Lý do nhập viện được trình bày trong bảng
1. Trong đó, 2 trường hợp sốt ở trẻ nhỏ tuổi (2 tuổi), 4 trường hợp ói ở trẻ dưới 5 tuổi.
Bảng 1. Lý do nhập viện (n=108).
Triệu chứng Trường hợp (%)
Bệnh lý đi kèm
Có 2 trường hợp ghi nhận có tiền căn suyễn cơn, 3 trường hợp tim bẩm sinh đã mổ.
Không trường hợp nào có tiền căn phẫu thuật trong khoang phúc mạc.
Trang 6Chỉ số bạch cầu trong máu: Chỉ số bạch cầu
máu lúc nhập viện trung bình là 22,100 ± 6,8/uL
(8.500‐40.500 /uL)
CRP máu: Chỉ có 50 bệnh nhân (46,3%) được
làm CRP. Trong nhóm bệnh nhân được làm
CRP, trung bình là 60,2 ± 35,3 mg/L,(4 ‐116),
trong đó 48 bệnh nhân (96%) có CRP máu từ 18
mg/L trở lên.
Đặc điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật
Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng
đến lúc phẫu thuật là 2,5 ± 1,3 ngày, trong đó
muộn nhất 7 ngày, sớm nhất 1 ngày.
Chẩn đoán sau mổ
Tỉ lệ các thể viêm ruột thừa có biến chứng
được mô tả trong bảng 2. Trong đó trẻ nhỏ hơn 5
tuổi có 18 trường hợp (16,7%).
Bảng 1. Các thể viêm ruột thừa có biến chứng
(n=108)
Chẩn đoán sau mổ Trường hợp (%) Thời gian PT (phút)
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình 99,8 ± 28,5
phút. Trong đó, thời gian phẫu thuật trung bình
theo từng nhóm được mô tả trong bảng 2.
Tỉ lệ chuyển mổ hở
Có 6 trường hợp chuyển mổ hở, chiếm 5,6%.
Trong đó lý do chủ yếu là dính nhiều, và các
quai ruột chướng nhiều, không thể thao tác cũng
như bóc tách khó khăn.
Biến chứng trong mổ
Không có trường hợp nào có biến chứng tổn
thương mạch máu hoặc các tạng trong ổ
bụng.Trong quá trinh mổ không ghi nhận
trường hợp nào có biến chứng do bơm CO2
trong khoang phúc mạc.
Có 104 trường hợp đặt dẫn lưu, chiếm 96,3%. Trong đó, có 6 trường hợp đặt 2 ống dẫn lưu (2 trường hợp viêm phúc mạc toàn thể nhiều dịch đục, giả mạc, và 4 trường hợp áp xe ruột thừa) phẫu thuật viên quyết định đặt 2 ống dẫn lưn vị trí ổ ruột thừa viêm và túi cùng Douglas.
4 trường hợp còn lại không đặt ống dẫn lưu
là viêm phúc mạc khu trú. Phẫu thuật viên quyết định không đặt ống dẫn lưu do đánh giá bụng sạch sau khi hút và rửa sạch ổ bụng.
Đặc điểm hậu phẫu
Các đặc điểm về hậu phẫu được mô tả trong bảng 3. Trong đó kháng sinh thường kết hợp 3 nhóm: Cephalosporin thế hệ 3, Aminoglycoside,
và Metro nidazol. Một số trường hợp được đánh giá nhiễm khuẩn nặng có thể dùng kháng sinh pythinam, meronem tùy theo đánh giá của phẫu thuật viên và diễn tiến của bệnh.
Bảng 3. Đặc điểm hậu phẫu (n=108)
Đặc điểm hậu phẫu
Trung bình
Kháng sinh
Ăn đường miệng Thời gian nằm viện
8,7 ± 2,7 2,2 ± 1,2 8,8 ± 2,8
4
1
5
21
7
22
Tử vong: Không trường hợp nào tử vong.
Biến chứng sau mổ
Bảng 4. Biến chứng sau mổ (n=108)
Biến chứng sau mổ Trường hợp (%)
Nhiễm khuẩn vết mổ Tắc ruột sau mổ
Rò manh tràng
Áp xe tồn lưu
3 (2,8)
2 (1,9)
0
0 Các đặc điểm về biến chứng sau mổ được
mô tả trong bảng 4.
BÀN LUẬN Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
Viêm ruột thừa có biến chứng là một bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian 6 tháng được 108 trường hợp.
Ưu điểm
Trang 7được các kết quả ngắn và trung hạn của phẫu
thuật.
Mặt khác đây cũng là một trong phẫu
thuật không quá phức tạp, và được thực
hiện khá thường quy tại bệnh viện nên viêc
điều trị, chăm sóc và theo dõi sau mổ khá
thuận lợi.
Nhược điểm
Nghiên cứu không có nhóm chứng, nên kết
quả còn hạn chế. Tuy nhiên, hiện tại bệnh viện
Nhi Đồng 2 phẫu thuật nội soi gần như thường
quy cho tất cả các trường hợp viêm ruột thừa,
trừ khi có chống chỉ định.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi
Tỉ lệ bệnh phân bố đều ở các nhóm tuổi.
Không có nhóm tuổi nào chiếm ưu thế. Điều này
phù hợp vì đỉnh tuổi viêm ruột thừa là 12 ‐ 18
tuổi(9).
Lý do nhập viện
Đau bụng chiếm đa số (92,6%). Đặc điềm
cần lưu ý là trẻ dưới 5 tuổi triệu chứng rất mơ hồ
nên thường nhập viện trễ, trong tình trạng đã có
biến chứng(8,9,4). Trong đó, 2 trường hợp sốt ở trẻ
nhỏ tuổi (2 tuổi), 4 trường hợp ói ở trẻ dưới 5
tuổi.
Bệnh lý nội khoa, tiền căn phẫu thuật ổ
bụng: Không ghi nhận trường hợp nào có chống
chỉ định. Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển
của gây mê hồi sức, trình độ của phẫu thuật viên
thì chống chỉ định phẫu thuật nội soi chỉ trong
những trường hợp bệnh lý nội khoa phức tạp,
hoặc bụng chướng nhiều, hoặc có sẹo xấu nguy
cơ dính ruột cao do lần mổ trước đó(9,4).
Bạch cầu máu trung bình 22.100 u/L và CRP
> 18mg/L gặp trong đa số các trường hợp viêm
ruột thừa có biến chứng.
Đặc điểm phẫu thuật
Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi mổ
2,5 ngày. Trong viêm ruột thừa có biến chứng
bệnh nhân thường nhập viện muộn sau 48 giờ,
đặc biệt trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn là 3,1 ngày(10).
Nhóm viêm phúc mạc toàn thể chiếm nhiều nhất 62,9%, nhóm áp xe ruột thừa chiếm 16,7%. Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 100 phút. Trong đó nhóm apxe ruột thừa trung bình hơn 120 phút. Thời gian phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng viêm dính của ổ bụng, cũng như tay nghề của phẫu thuật viên.
Tỉ lệ chuyển mổ hở là 5,6%. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn là 16,5%(10). Tuy nhiên chúng tôi thực hiện trong thời gian ngắn hơn, mẫu tương đối ít.
Chúng tôi đặt dẫn lưu ổ bụng trong 96,3% các trường hợp. Vị trí và số lượng ống dẫn lưu tùy thuộc vào độ nặng của bệnh cũng như đánh giá của phẫu thuật viên.
Đặc điểm hậu phẫu
Thời gian ăn lại bằng đường miệng là 2,2 ngày. Trong đó 70,4% trường hợp được ăn lại bằng đường miệng sau 1 ngày hậu phẫu.
Thời gian nằm viện trung bình 8,8 ngày. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn là 6,1 ngày(10). Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 8,7 ngày.
Biến chứng
Có 3 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ. Đây
là 3 trong 6 trường hợp chuyển mổ hở. Có 5 trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trocart rốn (4,6%). Tuy nhiên, các trường hợp này đều điều trị ngoại trú bằng kháng sinh uống, thay băng tại chỗ mỗi ngày.
Có 2 trường hợp tắc ruột. Trường hợp 1 tắc ruột sau mổ (hậu ngày thứ 5) phải mổ lại. Trường hợp 2 tắc ruột sau mổ 25 ngày. Cả 2 trường hợp mổ lại là tắc ruột do dính.
Có 3 trường hợp bệnh nhân đau bụng, sốt nhẹ sau mổ phải nhập viện. Tuy nhiên, tất cả đều không phải mổ lại, và đáp ứng với điều trị nội khoa bằng kháng sinh tĩnh mạch.
Trang 8Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột
thừa có biến chứng ở trẻ em là an toàn và hiệu
quả. Có một số ưu điềm hơn so với mổ hở. Tuy
nhiên không thể thay thế hoàn toàn mổ hở trong
một số trường hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Canty TG, Collins D, Losasso B (2000). Laparoscopic
appendectomy for simple and perforated appendicitis in
children: the procedure of choice? J Pediatr Surg. 35:pp 1582‐
5.
2 El Ghoneimi A, Valla JS, Limonne B (1994). Laparoscopic
appendectomy in children: report of 1379 cases. J Pediatr
Surg. 29:pp 786‐9.
3 Esmaeel T, Sulaiman AH, Jon R (2008). Outcome of
laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in
children. J Pediatr Surg. 43: pp 893‐5.
4 Hitoshi I, Yuki I, Hajime T (2004). Laparoscopic versus open
appendectomy in children with uncomplicated and
complicated appendicitis. J Pediatr Surg. 39:pp 1680‐5.
5 Nguyễn Đình Hối (1992). Điều trị viêm phúc mạc. Bài giảng điều trị học ngoại khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 102‐112.
6 Nguyễn Đình Hối (1992). Viêm ruột thừa cấp. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 153‐172
7 Nguyễn Quang Quyền (2004). Ruột già. Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, tr. 168‐180.
8 Nguyễn Thanh Liêm (2003). Viêm ruột thừa cấp tính. Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr 353‐363.
9 Shawn D, Peter ST (2010). Appendicitis, Aschraft’s Pediatric Surgery, Chapter 43, pp 549‐556.
10 Trần Ngọc Sơn, Vũ Mạnh Hoàn, Nguyễn Thanh Liêm (2011).
Điều trị viêm ruột thừa thủng ở trẻ em: So sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập
15, số 3, tr 43.
Ngày nhận bài 08/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013