Nội dung bài viết với mục tiêu phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh được biết đến và phát triển mạnh trong thập niên trở lại đây, có liên quan đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của thiếu máu não và có thương tổn động mạch ngoài sọ có liên quan, đồng thời nhờ sự tiến bộ của phương pháp chụp động mạch và phát triển của phẫu thuật mạch máu.
Trang 1QUA 88 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Văn Khôi*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh được biết đến và phát triển mạnh trong thập niên trở
lại đây, có liên quan đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của thiếu máu não và có thương tổn động mạch ngoài sọ có liên quan, đồng thời nhờ sự tiến bộ của phương pháp chụp động mạch và phát triển của phẫu thuật mạch máu.
Phương pháp: Tổng kết lại các chẩn đoán về lâm sàng và cận lâm sàng của 88 bệnh nhân bị xơ vữa động
mạch vào điều trị tại Trung tâm bệnh lý mạch máu La Défense và La Roseraire, Pháp khi tôi theo học và phụ mổ
từ năm 1994 – 1996.
Kết quả: 88 trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị ngoại khoa 88/88 (100%) trường hợp, cả 88 trường
hợp đều được mổ bóc vỏ nội mạc động mạch, hoặc bắc cầu, hoặc cắm lại động mạch… Cả 88 trường hợp (100%) đều lành bệnh và xuất viện.
Kết luận: Bệnh lý xơ vữa động mạch của các động mạch ngoài sọ cung cấp máu lên não sẽ làm ảnh hưởng
đến tuần hoàn não, cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm để ngừa các biến chứng có thể xảy ra.
Từ khóa: xơ vữa động mạch, bóc vỏ nội mạc, bắc cầu.
ABSTRACT
SURGERY TREATMENT 88 PATIENTS WITH CAROTID ATHEROSCLEROSIS
Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 44 - 49
Objectives: surgery treatment carotid atherosclerosis have been known and develop in century as a result
understanding about physiopathology and clinical of artery out of brain. Besides that, DSA and vascular surgery develop rapidly.
Methods: retrospective study patients with arteriosclerosis have been surgery treated at vascular disease
center La Défense and La Rosaie, France where I studied as an assistant in 1994 and 1996.
Results: There were 88 patients with carotid atherosclerosis have been diagnosed and treated by surgery.
Surgery treatment include: endarterectomy, vascular by pass, arterial anastomosis… 88 patients had good results and discharge in good condition.
Conclusions: the carotid artery supply blood to brain so the atherosclerosis of this artery reduce the blood to
brain. It must be early diagnosis and treatment with surgery to prevent complications.
Keywords: atherosclerosis, endarterectomy, vascular by pass.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị bệnh lý động mạch cảnh
đã được biết đến và phát triển mạnh trong
khoảng thập niên trở lại đây. Nó có liên quan
đến sự hiểu biết về sinh lý bệnh, lâm sàng của
thiếu máu não và các thương tổn động mạch ngoài sọ có liên quan, đồng thời cũng nhờ sự tiến bộ của những phương thức chụp động mạch và sự phát triển của chuyên khoa ngoại mạch máu.
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi ĐT: 0913196136 Email: khoinguyenvan@yahoo.co.uk
Trang 2lý mạch máu La Défense và La Roseraie, Paris,
tôi đã phụ mổ cho Giáo sư JM.Cormier 88
trường hợp bệnh lý động mạch do xơ vữa hoặc
có kèm theo hẹp mạch máu nơi khác.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sử dụng toàn bộ số liệu bệnh nhân đến thăm
khám, được chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau
mổ tại các bệnh viện đã nêu từ tháng 10/1994
đến tháng 10/1995.
KẾT QUẢ
Độ tuổi và giới tính
Giới tính: Nam: 56; Nữ: 32
Bảng 1: Độ tuổi:
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể có các triệu chứng như
sau:
Có cơn thiếu máu não tạm thời.
Ù tai
Yếu nửa người đột ngột
Loạn vận ngôn
Cóng, sững sờ
Cảm giác kiến bò
Lạc hướng không gian – thời gian đột ngột.
Không mạch lạc
Đột quị mất trí nhớ
Khám thấy yếu vận động và cảm giác
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Tất cả 88 trường hợp đều được làm siêu âm
doppler động mạch và chụp động mạch.
Phát hiện hẹp lớn hơn 70% do xơ vữa động mạch trong 87/88 và phát hiện một trường hợp dài và xoắn động mạch cảnh trong bên phải. Ngoài ra để chuẩn bị cho bắc cầu về sau, cũng đã làm siêu âm doppler tĩnh mạch hiển trong một hoặc hai bên để đánh giá có viêm tắc tĩnh mạch hay không.
Ngoài ra còn chụp một vài động mạch khác trên cơ thể bệnh nhân khi nghi ngờ có thương tổn qua khám lâm sàng.
Phát hiện các tổn thương khi chụp động mạch cảnh
Tổn thương phía bên phải
Hẹp hành cảnh và lỗ động mạch cảnh trong. Bệnh lý động mạch cảnh kèm hẹp các nơi khác như động mạch dưới đòn, hẹp thân cánh tay đầu, hẹp điểm siphon: 04 trường hợp.
Dài và xoắn động mạch cảnh trong.
Tổn thương phía bên trái
Hẹp động mạch cảnh, hành cảnh, lỗ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Bệnh động mạch cảnh kèm hẹp động mạch dưới đòn, lỗ động mạch cột sống và động mạch đùi nông trái.
(Bệnh động mạch cảnh: Bao gồm hẹp lỗ động mạch cảnh gốc, xơ vữa động mạch cảnh gốc, xơ vữa hành cảnh, hẹp lỗ động mạch cảnh trong và cảnh ngoài).
Điều trị ngoại khoa
Các loại phẫu thuật đã tiến hành
Bóc nội mạc hành cảnh và tái tạo lại thành mạch.
Bắc cầu bên – tận giữa động mạch cảnh gốc
và động mạch cảnh trong.
Cắm động mạch cảnh gốc vào thân cánh tay đầu.
Cắm động mạch cảnh trong vào hành cảnh. Bắc cầu bên – tận giữa động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh trong trái trước khí quản: 31 trường hợp
Trang 3mạch cảnh gốc.
Cắt đoạn và nối tận – tận động mạch cảnh
trong phải bị xoắn.
Mở xương ức cắm trực tiếp tận –bên thân
cánh tay đầu vào động mạch chủ quai lên.
Nong điểm siphon bên phải bằng bóng.
Nong chỗ hẹp động mạch đùi nông trái
bằng bóng và đặt stent.
Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật
Mảnh vá (patch) bằng
Mersilène: 18 trường hợp
Tĩnh mạch hiển trong: 11 trường hợp
Core tex 8: 05 trường hợp
Dacron: 04 trường hợp
Bắc cầu bằng
Tĩnh mạch hiển trong: 38 trường hợp
Gore tex 7: 04 trường hợp
Gore tex 8: 08 trường hợp
Dụng cụ
Nong động mạch bằng bóng: 02 trường hợp
Đặt stent:01trường hợp
Kỹ thuật mổ
Tư thế bệnh nhân
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, trùm tóc lại. Đầu
nghiêng sang đối bên. Dái tai bên mổ khâu kéo
lên trên. Độn gối nhỏ dưới vai phía bên mổ. Tay
bên mổ duỗi dọc theo thân người.
Đường mổ
Rạch da: Từ góc hõm ức đến xương chũm,
rạch theo bờ trước cơ ức đòn chũm.
Bóc tách cắt bỏ cơ bám da mặt và cơ vai
móng.
Dùng Beckman banh rộng phẫu trường.
Vào trong máng cảnh sẽ thấy tĩnh mạch cổ
trong nằm ngoài và động mạch cảnh gốc nằm
trong.
Cắt bỏ tĩnh mạch thân giáp lưỡi móng từ
tĩnh mạch cổ trong vắt ngang qua.
Bóc tách động mạch cảnh gốc sâu xuống bên dưới và bóc tách lên trên góc hàm để thấy rõ động mạch cảnh trong, chú ý bóc tách thật nhẹ nhàng không được thô bạo. Vì đi theo động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong có thân giao cảm và dây thần kinh X. Đi phía sau hành cảnh là dây thanh quản trên. Khi bóc tách lên vùng góc hàm, phải chú ý dây hạ thiệt (XII), dây thiệt hầu (IX), dây XI và VII.
Ngoài ra khi bóc tách động mạch cảnh ngoài phải chú ý động mạch hầu lên và động mạch giáp trên.
Khi bóc tách di động động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài dùng dây cao su nâng động mạch lên, riêng vùng hành cảnh phải thật nhẹ nhàng và thường dùng xylocain 1% để phong bế nhằm ngăn ngừa biến chứng.
Cách xử trí động mạch
Kẹp mạch máu
Dùng Satinski kẹp động mạch cảnh gốc nhẹ
nhàng.
Dùng bull–dog kẹp động mạch cảnh trong, cảnh ngoải, giáp trên và hầu lên nhẹ nhàng.
Xẻ động mạch cảnh gốc ‐ hành cảnh ‐ động mạch cảnh trong
Trước tiên phải đánh giá lớp nội mạc? xơ vữa? hay là viêm lớp nội mạc?
Dùng que (spatule) để lấy các mảng xơ vữa
ở động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong hoặc là động mạch cảnh ngoài.
Bơm rửa nơi lấy nội mạc động mạch bằng dung dịch NaCl 90/00 ấm để lấy sạch các mảng
xơ vữa nhỏ.
Thả kẹp nhẹ nhng từ hai đầu động mạch để trôi dạt đi các mảng xơ vữa nhỏ.
Khâu vắt nội mạc bằng prolne 7/0.
Nếu tái tạo động mạch
Cắt miếng patch hình quả trám bằng mersilène hay bằng tĩnh mạch.
Trang 4hai prolene 7/0 khâu vắt liên tục.
Nếu là bắc cầu
Dùng Moskito nong nhẹ lỗ động mạch
cảnh trong.
Dùng đoạn tĩnh mạch hiển trong hoặc gore
tex nối tận – bên động mạch cảnh gốc – động
mạch cảnh trong. Có khi nối bên – bên động
mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong. Chỉ
dùng để khâu la prolene 7/0.
Khi cắm động mạch cảnh gốc vào động
mạch dưới đòn, thì động mạch cảnh gốc bao giờ
cũng phải để phía sau tĩnh mạch cổ trong nhằm
tránh chèn vào gây ứ hệ tuần hoàn.
Riêng bắc cầu bên – tận động mạch dưới
đòn phải và động mạch cảnh trong trái thì đoạn
ghép phải đủ dài nhằm tránh chèn ép các cơ
quan trước khí quản và khí quản.
Đuổi khí – Thả kẹp
Bơm đầy vào lồng mạch máu sau khi được
đặt patch hoặc bắc cầu trước khi cột mũi chỉ cuối
cùng bằng dung dịch NaCl 9 0/00 500 ml cĩ pha
1 ml Heparine, bơm vài lần để trơi dạt hết các
mảng xơ vữa nhỏ và các bọt khí.
Gây mê cho đầu bệnh nhân nằm thấp.
Thả kẹp:
Bước 1: Thả đầu trên thấy máu chảy ra…
kẹp lại nhẹ.
Bước 2: Thả đầu dưới thấy máu chảy
ra…kẹp lại nhẹ.
Bước 3: Người phụ mổ nắm nhẹ hai mối chỉ,
phẫu thuật viên thả kẹp đầu trên, dùng ngón trỏ
và ngón giữa bàn tay phải kẹp chắt đầu trên, thả
kẹp đầu dưới bằng tay trái, dùng ngón cái và
ngón trỏ bàn tay trái vuốt động mạch cảnh theo
chiều máu đẩy đi (tức là hướng lên não) thấy bọt
khí trào ra chỗ khâu nối. Nếu là prothèse thì
dùng loại kim nhỏ cắm vào thành prothèse cho
thoát khí, khi thấy hết rút bỏ kim và thả hai
ngón tay phải ra, liền theo sau là cột chỉ.
Đặt đầu bệnh nhn trở lại như ban đầu.
Đóng vết mổ
Kiểm tra cầm máu kỹ
Đặt dẫn lưu Redon Đóng vết mổ hai lớp
Sử dụng Heparine
Trước khi kẹp động mạch: dùng 0,5mg / kg
cơ thể Heparine chích đường tĩnh mạch, trước
đó khoảng vài phút.
Bơm rửa tại chỗ: Pha loãng 1 ml Heparine trong 500 ml NaCl o/oo bơm rửa trôi dạt các mảng xơ vữa và đuổi khí, bơm từng bơm tiêm ruột.
Sau mổ vài ba ngày, nên truyền tĩnh mạch thông qua theo dõi TQ và TCK.
Các biến chứng cần theo dõi
Biến chứng sớm
Chảy máu: Máu chảy qua dẫn lưu do dùng Heparine quá liều hoặc cao huyết áp sau mổ, cần phải đánh giá và xử trí đúng.
Liệt các dây thần kinh: Bệnh nhân có dị cảm vùng cổ và thái dương. Lý do là cắt hoặc bóc tách thô bạo làm tổn thương các dây thần kinh như: nhánh dưới của thần kinh mặt, dây hạ thiệt, dây lang thang, dây thanh quản trên. Riêng liệt dây X, dây thanh sẽ hồi phuc trong nhiều tuần sau mổ.
Suy yếu về thần kinh sau mổ là do:
Thuyên tắc trong và sau mổ.
Huyết khối xung quang vùng bóc nội mạc. Huyết khối trong lòng động mạch đối bên hoặc các động mạch trong sọ.
Thiếu máu do kẹp động mạch cảnh Hiện tượng tăng mạch: gây xung huyết (phù, xuất huyết)
Sự tiến triển tiếp theo của một ổ nhũn não trước đó trong não.
Trong trường hợp này xử lý bằng Corticoide, Mannitol, Heparine.
Biến chứng muộn
Sau bóc tách nội mạc động mạch cảnh làm thành động mạch mỏng và rất đàn hồi.
Trang 5Tái tạo lại động mạch bằng prothèse hoặc
bằng tĩnh mạch: hình thành các dạng túi phình ở
vùng cổ, thuyên tắc hoặc huyết khối. Kiểm tra
bằng siêu âm Doppler hoặc chụp động mạch.
Do nhiễm Staphylococcus aureus tại chỗ có
máu tụ, do viêm nhiễm hoặc chảy máu.
Vấn đề mổ lại được đặt ra, dùng patch hoặc
ống ghép prothèse nếu là không nhiễm. Nếu
nhiễm trùng dùng ghép tự thân.
BÀN LUẬN
Sự tiến bộ vượt bậc của phẫu thuật động
mạch cảnh trong thập niên trở lại đây bao gồm
sự hiểu biết về: sinh lý bệnh. lâm sàng của thiếu
máu não và những thương tổn động mạch cảnh
ngoài hộp sọ có liên quan.
Các tác giả Cormier JM, Kieffer.K, Moore.
WS, Thévenet. A và Thompson.JE(1,2,3,4,5,6) đều
nhận thấy rằng:
Sự ra đời của các phương pháp như: siêu âm
mạch máu, chụp cắt lớp (CT) não, chụp cộng
hưởng từ (MRI) và chụp mạch máu đã cho phép
xác định tổn thương động mạch.
Xác định rõ được nơi tổn thương, tính chất
của thiếu máu não trong não, nắm rõ cơ chế và
sinh lý bệnh, biết được các bệnh lý tim mạch
kèm theo như cao huyết áp; nhồi máu cơ tim;
cơn đau thắt ngực; nắm bắt được tiểu sử bệnh
nhân đã sử dụng các loại thuốc để điều trị về
bệnh lý tim mạch trước đó hoặc các can thiệp đã
trải qua, tất cả để dự phòng cho sự can thiệp an
toàn về bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ.
Trong thập niên trở lại đây với sự phát triển
của kỹ thuật công nghệ y khoa như: thiết bị; y
dụng cụ; mảnh ghép nhân tạo; cùng với sự tiến
bộ của ngành công nghiệp dược; và sự tiến bộ
của ngành gây mê hồi sức cũng như ngành phẫu
thuật mạch máu đã giúp cho chỉ định điều trị
ngoại khoa bệnh lý động mạch cảnh an toàn và
triệt để hơn.
Trong điều trị bằng bóc vỏ nội mạc hành
cảnh hoặc bắc cầu động mạch cảnh, với chẩn
đoán đúng vị trí, chỉ định hợp lý, đánh giá đúng
diễn tiến bệnh và mổ ở giai đoạn sớm sẽ mang
lại kết quả tốt. Theo tác giả Cormier JM (1) thì trong số 88 trường hợp đạt kết quả khỏi bệnh xuất viện 100%. Còn theo tác giả Thompson JE(6)
tỉ lệ tử vong sẽ từ 20‐60% giai đoạn tiến triển của bệnh khi can thiệp và tùy vào sự suy yếu tuần hoàn não nặng hay nhẹ và ngược lại.
Tác giả Kieffer.K(2) và Cormier JM(1) nhận thấy rằng sự cung cấp máu nuôi vào trong hộp
sọ chủ yếu là động mạch cảnh hai bên. Tuy nhiên vẫn còn có sự cung cấp từ động mạch cột sống hai bên. Nhưng khi bệnh lý xơ vữa xảy ra thì không chỉ ở hệ động mạch cảnh một hoặc cả hai bên, mà còn xảy ra ở động mạch cột sống một hoặc hai bên và nơi lỗ xuất phát thân cánh tay đầu từ cung động mạch chủ ngực. Vì vậy Kieffer K(2) và Cormier JM(1) có thể xử lý mảng xơ vữa động mạch, kẹp cột và cắm lại hoặc bắc cầu thân cánh tay đầu vào cung động mạch chủ, kẹp cột và cắm lại hoặc bắc cầu động mạch cột sống vào động mạch cảnh chung…
Tác giả Cormier JM(1) có 31 trường hợp bắc cầu từ động mạch dưới đòn phải vào động mạch cảnh trong trái thì đoạn ghép phải đủ dài nhằm tránh chèn ép các cơ quan trước khí quả
và khí quản. Và khi cắm lại động mạch cảnh gốc vào động mạch dưới đòn thì động mạch cảnh gốc bao giờ cũng phải để sau tĩnh mạch cổ trong
để tránh ứ trệ tuần hoàn.
Các vấn đề như: đường mổ, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ, kỹ thuật bắc cầu, kỹ thuật lấy mảng xơ vữa, sử dụng Héparine, thời gian kẹp mạch máu, và thời gian chung cho phẫu thuật, thuốc kết hợp điều trị và săn sóc sau mổ, các tác giả đã nêu đều tương tự nhau.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật động mạch cảnh đạt kết quả tốt khi: Có phương tiện chẩn đoán tốt, thực hiện phẫu thuật ở nơi có chuyên khoa mạch máu và
có trình độ tay nghề đảm bảo và đặc biệt là phải phối hợp thật ăn ý của toàn kíp mổ và gây mê.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Rendu Opératoire des 88 cas des chirurgies carotidiennes opérées, Paris.
Trang 62 Kieffer. K (1995) Endartérectomie carotidienne par éversion,
Chirurgie des carotides, Tome II. Chirurgie vasculaire. E.
M.C.1 – 3/43142. Moor.WS: Reoperations for Early and Late
occlusive complicaions of asterial surgery. Vascular surgery.
Principles and Techniques. Second Edition, pp 591‐594.
Chirurugie des carotides, Tome II, Chirurugie vasculaire.
E.M.C., 1 – 3/43141.
Chirurgie des carotides, Tome II, chirurgie vasculaire. E.M.C.
1 ‐3/43145.
chirurgie des carotides, Tome II, Chirurgie vasculaire. E.M.C, 1‐3/43146.
surgery. Principles and techniques. Second Edition, pp 797 –
811.
Ngày nhận bài báo: 18/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 8/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013