Đề tài này được tiến hành để khảo sát các yếu tố có thể dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn trong 7 ngày đầu nằm viện. Nghiên cứu tiền cứu trên 97 bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn nhập viện tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến 03/2009.
Trang 1CÁC YẾU TỐ DỰ ĐỐN NGUY CƠ TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN
XƠ GAN CĨ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA
DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN ĐANG NẰM VIỆN
Mã Phước Nguyên*, Lê Thành Lý*
TĨM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố cĩ thể dự đốn nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan cĩ biến chứng
xuất huyết tiêu hĩa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn trong 7 ngày đầu nằm viện
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 97 bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hĩa do vỡ tĩnh mạch thực
quản giãn nhập viện tại khoa nội tiêu hĩa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến 03/2009 Các thơng số
lâm sàng và cận lâm làng liên quan đến tử vong trong 7 ngày đầu được đánh giá
Kết quả: Chúng tơi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ, lượng máu truyền trong
24 giờ đầu, điểm Child-Pugh, PT, bilirubin máu, albumin máu và creatinin máu khác nhau cĩ ý nghĩa
thống kê trong phân tích đơn biến giữa nhĩm sống và tử vong Nhưng chỉ cĩ bệnh não gan và chảy máu tái
phát trong 24 giờ là yếu tố dự đốn độc lập nguy cơ tử vong trong phân tích đa biến
Kết luận: Bệnh não gan và chảy máu tái phát trong 24 giờ là yếu tố dự đốn độc lập nguy cơ tử vong
trên bệnh nhân xơ gan cĩ biến chứng xuất huyết tiêu hĩa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn
Từ khĩa: Xơ gan, xuất huyết tiêu hĩa, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn
ABSTRACT
FACTORS PREDICTING IN HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS
HOSPITALIZED WITH ESOPHAGEAL VARICEAL HAEMORRHAGE
Ma Phuoc Nguyen, Le Thanh Ly
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 465 - 469
Background and aims: Risk factors for mortality following acute variceal haemorrhage are
incompletely understood The aim of this study was to determine risk factors for 7 days mortality in patients
with cirrhosis and acute variceal haemorrhage
Methods: in a prospective study of 97 cirrhosis patients with acute variceal haemorrhage who were
admitted in the period juanary 2008 to march 2009 in the GE Deparment, ChoRay hospital Relevant
clinical and laboratory parameters, and their relationship to mortality for 7 days, were studied
Results: We found that hepatic encephalopathy, rebleeding within 24 hours in initial endoscopy, units
of packed red blood cell transfusion with the first 24 hours, Child-Pugh score, prothrombin time, serum
bilirubin, albumin, and creatinin were significantly different among non-survivors and survivors, although
hepatic encephalopathy and rebleeding within 24 hours in initial endoscopy were parameters which were
independently predictors of mortality in a multivariate analysis
Conclusions: Hepatic encephalopathy and rebleeding within 24 hours in initial endoscopy are
independent predictors of mortality in our patients with liver cirrhosis and esophageal variceal
haemorrhage
Keywords: mortality risk factors, esophageal variceal haemorrhage, cirrhosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hĩa (XHTH) do vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) giãn là một cấp cứu nội khoa rất
thường gặp tại khoa tiêu hĩa, hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan Tỷ lệ giãn TMTQ
rất cao trên bệnh nhân xơ gan thay đổi từ 40-80%, nguy cơ chảy máu từ TMTQ giãn là 30-50%
Tuy ngày nay cĩ nhiều phương tiện điều trị hiện đại nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cịn cao 17-57% trong lần
chảy máu đầu tiên, tỷ lệ này sẽ tăng nếu chảy máu tái phát
* Khoa nội tiêu hĩa – BV Chợ Rẫy
Liên hệ: ThS BS Mã Phước Nguyên ĐT: 0918115966 Email: phuocnguyenma2002@yahoo.com
Trang 2Việt Nam nằm trong vùng nội dịch lưu hành cao của viêm gan siêu vi, cĩ một số lượng lớn bệnh nhân
bị viêm gan mạn Hầu hết bệnh nhân đến với bệnh viện chúng tơi cĩ những biến chứng nặng, trong đĩ
XHTH do vỡ TMTQ giãn là nguyên nhân nhân nhập viện thường gặp tại khoa nội tiêu hĩa bệnh viện Chợ
Rẫy
Các yếu tố nguy cơ tử vong trên bệnh nhân bị XHTH do vỡ TMTQ giãn chưa được hiểu biết đầy đủ,
qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy cĩ một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong như: phân loại
Child-Pugh, ung thư gan nguyên phát, chảy máu tái phát, bệnh não gan, suy thận….những yếu tố này thay
đổi tùy từng tác giả Từ thực tế đĩ thúc đẩy chúng tơi thực hiện đề tài “Các yếu tố dự đốn nguy cơ tử vong
trên bệnh nhân xơ gan cĩ biến chứng xuất huyết tiêu hĩa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn đang nằm viện”
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát các yếu tố cĩ thể dự đốn nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan cĩ biến chứng XHTH
do vỡ TMTQ giãn trong 7 ngày đầu nằm viện
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tơi thực hiện đề tài này tại khoa nội tiêu hĩa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến 03/2009
Thiết kế nghiên cứu
Mơ tả cắt ngang, tiều cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân trên 16 tuổi, bị xơ gan cĩ biến chứng XHTH do vỡ TMTQ giãn đang điều trị tại khoa nội
tiêu hĩa bệnh viện Chợ Rẫy
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân từ chối nội soi đường tiêu hĩa trên
- Bệnh nội khoa khác phối hợp
Cách tiến hành
Chẩn đốn xơ gan
Tiền sử: bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài
Lâm sàng: chủ yếu dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp các xét
nghiệm đặc hiệu của 2 hội chứng này
Siêu âm bụng: gan phản âm dày, cấu trúc thơ dạng nốt, bờ khơng đều răng cưa, báng bụng, lách to,
giãn tĩnh mạch cửa
Đánh giá tri giác bệnh nhân
Nội soi dạ dày tá tràng: khảo sát giãn TMTQ, chúng tơi phân độ theo hiệp hội nội soi Nhật Bản, để
thuận tiện khảo sát chúng tơi phân giãn TMTQ thành giãn nhỏ (độ 1) và giãn lớn (độ 2 và 3)
Xử trí cấp cứu XHTH do vỡ TMTQ giãn
Dùng thuốc: somatostatin 250mcg bolus TM sau đĩ TTM 250mcg/giờ hoặc Octreotide 50mcg
bolus TM sau đĩ TTM 50mcg/giờ dùng trong 5 ngày
Dùng plasma tươi đơng lạnh ±tiểu cầu nếu cĩ rối loạn đơng máu nặng
Kháng sinh: ceftriaxon 1g IV/ngày
Nội soi thắt TMTQ giãn
Đặt sonde Blakemore: khi tình trạng xuất huyết khơng kiểm sốt được: nơn ra máu hoặc tiêu phân đen
>500ml, sinh hiệu khơng ổn định (HA<90mmHg, mạch >110 lần/phút kéo dài > 2 giờ), Truyền >6 đơn vị
máu (1đv=250ml) trong 12giờ để duy trì huyết áp ổn định)
Dấu hiệu chảy máu tái phát: ĩi hoặc sonde dạ dày ra máu đỏ, tiêu phân đen >500ml hoặc tiêu phân đen
trở lại, huyết động học khơng ổn định với Hb giảm 2g/dl
Thu thập và xử lý số liệu
Chúng tơi thu thập và xử lý số liệu bằng phương pháp hồi qui logistic đơn biến và đa biến
Trang 3phân tích đơn biến giữa 2 nhĩm sống và tử vong
Giá trị p<0, 05 được xem là cĩ ý nghĩa thống kê
Chúng tơi sử dụng chương trình thống kê stata 8.0 chạy trên hệ điều hành Windows
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu của chúng tơi cĩ 97 bệnh nhân bị XHTH do vỡ TMTQ giãn được điều trị tại khoa nội
tiêu hĩa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008-03/2009 Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 7 ngày trong
đĩ 63 bệnh nhân sống và 34 bệnh nhân chết, tỷ lệ nam/nữ là 82/15=5, 5
Bảng 1: Nguyên nhân xơ gan
Nhiễm siêu vi viêm gan B 27 (28%)
Nhiễm siêu vi viêm gan C 23 (24%)
Nhiễm siêu vi viêm gan B+C 2 (2%)
Bảng 2: Phân loại Child-Pugh
Phân loại
Child-Pugh
Nhĩm sống
(n=63)
Nhĩm tử vong (n=34)
Tổng (n=97)
B 28 (44%) 4 (12%) 32 (33%)
C 27 (43%) 30 (88%) 57 (59%)
Bảng 3: Đặc điểm giãn TMTQ
Bảng 4: Các yếu tố dự đốn nguy cơ tử vong
*Phân tích đơn biến
Yếu tố dự đốn Sống (n=63) Tử vong
(n=34)
Giá trị
p
Tuổi 52 (25-85) 54 (32-82) 0, 536
khơng 19 (30%) 6 (18%)
ít 16 (25%) 11 (32%)
Báng
bụng
nhiều 28 (45%) 17 (50%)
0, 193
Bệnh não gan 1 (2%) 28 (82%) <0, 0001
Albumin (g%) 2, 96 (1, 5-6,
1)
2, 46 (1, 3-3, 8)
0, 001
Bilirubin (mg%) 4, 2 (0, 5-61,
9)
10 (0, 8-55) 0, 003
PT (s) 17, 1 (11,
9-33, 8)
25, 5 (13,
8-59, 9)
<0, 0001 Điểm Child-Pugh 9 (5-13) 12, 4 (8-15) <0, 0001
Creatinin (mg%) 1 (0, 2-2, 5) 1, 7 (0, 6-6,
8)
<0, 0001
Trang 4Nhỏ 7 (11%) 3 (9%)
Giãn
TMTQ Lớn 56 (89%) 31 (91%)
0, 569
Giãn TM phình vị 10 (16%) 2 (6%) 0, 220
Chảy máu tái phát
24g đầu
1 (2%) 11 (32%) <0, 0001
Số lượng máu
truyền 24g đầu
(1đv=250ml)
1 (0-7) 2, 4 (0-9) <0, 0001
*Phân tích đa biến
Yếu tố dự đốn Giá trị p
Bệnh não gan <0, 0001
Chảy máu tái phát trong 24 g
đầu
<0, 0001
BÀN LUẬN
XHTH do vỡ TMTQ giãn là một biến chứng nặng trên bệnh nhân xơ gan hậu quả của tăng áp tĩnh
mạch cửa, tuy ngày nay cĩ nhiều phương tiện điều trị hiện đại nhưng chỉ cải thiện một phần tiên lượng
tử vong cịn 20% Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ giãn TMTQ lớn 90%, chỉ cĩ
10% giãn TMTQ nhỏ, xuất huyết tiêu hĩa do vỡ giãn TM phình vị 12% và khơng cĩ sự khác biệt
thống kê giữa 2 nhĩm
Ngày nay nguyên nhân gây xơ gan hàng đầu trên thế giới là do siêu vi viêm gan, cĩ sự khác nhau giữa
những vùng trên trên giới, các nước phương Tây chủ yếu là siêu vi viêm gan C Trong nghiên cứu của
chúng tơi nguyên nhân xơ gan do siêu vi viêm gan chiếm 54%, trong đĩ siêu vi viêm gan B và C gần tương
đương nhau Một nghiên cứu của tác giả Giannini nguyên nhân xơ gan do siêu vi 69% trong đĩ siêu vi C
54%, nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nguyên nhân do rượu cĩ khuynh hướng gia tăng 28% (năm 2004
là 8,5%)
Bệnh nhân XHTH do vỡ TMTQ giãn trong nghiên cứu của chúng tơi đa số ở giai đoạn xơ gan mất bù
(87%), chỉ cĩ 8 bệnh nhân trong nhĩm sống là Child A, Cịn nhĩm tử vong 100% bệnh nhân bị xơ gan mất
bù mà đa số là Child C (88%) Tuy độ nặng của phân độ Child-Pugh khơng tương quan với mức độ nặng
của giãn TMTQ qua nội soi dạ dày tá tràng nhưng người ta nhận thấy rằng suy gan càng nặng thì dễ gây
XHTH Theo tác giả K.Thommopoulus điểm Child-Pugh là yếu tố tiên lượng tử vong sớm trên bệnh nhân
xơ gan cĩ XHTH do vỡ giãn TMTQ Trong nghiên cứu của chúng tơi điểm Chid-Pugh trung bình là 10
(nhĩm sống 9, nhĩm tử vong 12) sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến, nhưng khi phân
tích đa biến khơng cĩ ý nghĩa thống kê
Khi phân tích đơn biến chúng tơi nhận thấy cĩ nhiều yếu tố dự đốn nguy cơ tử vong cĩ ý nghĩa
thống kê (p<0,05): bệnh não gan, chảy máu tái phát 24 giờ đầu, số lượng máu truyền 24 giờ đầu,
albumin, bilirubin, creatinin, PT, điểm Child-Pugh Nhưng khi phân tích đa biến thì chỉ cĩ 2 yếu tố:
bệnh não gan và chảy máu tái phát 24 giờ đầu là cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,0001)
Bệnh não gan là một biến chứng thường gặp, gây tử vong cao trên bệnh nhân xơ gan, khoảng 30%
bệnh nhân xơ gan sẽ tử vong trong bệnh cảnh hơn mê gan XHTH do vỡ TMTQ giãn là yếu tố quan
trọng thúc đẩy hơn mê gan, khi XHTH 100ml máu sẽ cung cấp 15-20g protein, làm gia tăng 18-34%
bệnh não gan Trong nghiên cứu của chúng tơi bệnh não gan ở nhĩm bệnh nhân sống chỉ cĩ 1 (2%),
nhĩm bệnh nhân tử vong là 28 (82%), sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn và đa
biến (p<0,0001) Chúng tơi nhận thấy rằng bệnh nhân xơ gan bị XHTH do vỡ TMTQ giãn nếu cĩ
bệnh não gan thì tiên lượng tử vong rất cao Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự với
nghiên cứu của tác giả Faisal W Ismail và Del Olmo JA
XHTH là một trong những biến chứng gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa Sau khi
bị XHTH lần đầu nguy cơ bị chảy máu tái phát từ 50-80% và phân nửa trường hợp bị chảy máu tái phát
xảy ra trong vịng 6 tuần đầu Theo tác giả Andrew Burroughs 24% tử vong do thất bại trong kiểm sĩat
chảy máu trong 24 giờ đầu và 50% trong 5 ngày Mức độ trầm trọng của bệnh lý gan, xuất huyết tiến triển,
Trang 5yếu tố liên quan đến tử vong sớm Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nhĩm bệnh nhân sống chỉ cĩ
1 (2%) trường hợp chảy máu tái phát trong 24 giờ, nhĩm tử vong 11 (32%) sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống
kê trong phân tích đơn và đa biến (p<0,0001) Theo tác giả Faisail W Ismail và cs chảy máu tái phát trong
24 giờ đầu là một trong những yếu tố dự đốn độc lập liên quan đế tỷ lệ tử vong trên bênh nhên xơ gan cĩ
biến chứng XHTH do vỡ TMTQ giãn Nguyên cứu của tác giả K Bambha cho thấy chảy máu trong lúc nội
soi làm tăng nguy cơ tử vong trong 6 tuần đầu
Bảng 5: Kết quả nghiên cứu của một số tác giả
Tác giả Số
BN
Thời gian
Yếu tố dự đốn
Faisal W Ismail 343 5 năm -Bệnh não gan
-Chảy máu tái phát 24
giờ -Viêm phúc mạc nguyên
phát -Bilirubin/máu>3mg%
-Creatinin/máu>1, 5mg%
K bambha 256 4 năm -Điểm MELD ≥18
-Truyền 4 đơn vị máu trong 24 đầu giờ hoặc đang chảy máu trong lúc
nội soi
Del Olmo JA 403 12
năm
- Suy thận -Chảy máu tái phát -Ung thư gan -Bệnh não gan
K
Thommopoulos
141 5 năm -Điểm Child-Pugh
-Sốc lúc nhập viện -Ung thư gan Kết quả chúng tơi 97 14
tháng
-Bệnh não gan -Chảy máu tái phát 24 giờ đầu
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 97 bệnh nhân xơ gan bị XHTH do vỡ TMTQ giãn trong 7 ngày đầu nằm viện, chúng
tơi nhận thấy các yếu tố: bệnh não gan, chảy máu tái phát 24giờ đầu, số lượng máu truyền 24 giờ đầu,
bilirubin, albumin, TQ, điểm Child-Pugh, creatinin cĩ ý nghĩa dự đốn nguy cơ tử vong khi phân tích đơn
biến, nhưng chỉ cĩ bệnh não gan và chảy máu tái phát 24 giờ đầu là yếu tố độc lập dự đốn nguy cơ tử
vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Atifzaman, Becker T, Lapidus J, et al (2001), Risk factors for the presence of varices in cirrhosis patients without a history of variceal hemorrhage, 161:
2564-70
2 Bambha K, et al (2008), predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis, Gut;57;814-820
3 Del Olmo JA, Penna A, et al (2000), Predictors of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis.J
Hepatol;32: 19-24
4 Giannini E et al (2003), Platele count/spleen diameter ratio: proposal and vadilation of a non-invasion parameter to predict the presence of oesophageal
varices in patients with liver cirrhosis Gut aug;52 (8);1200-5
5 Haussinger D an Schliess F (2008), Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy, Gut;57;1156-1165
6 Intekhab A (2005), Spectrum of precipitating factors of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis, Pakistan J Med Res, vol 44, No.2
7 Ismail FW, et al (2006), Factors predicting in hospital mortality in patients with cirrhosis hospitalized with gastr-esophageal ariceal hemorrhage, India J
gastroenterol, 25: 240-243
8 Mã Phước Nguyên (2005), Mối tương quan giữa tỷ lệ số lượng tiểu cầu trên đường kính lách với giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan, luận văn
thạc sĩ y học, Đại học y dược TPHCM
9 Mã Phước Nguyên, Lê Thành Lý (2003), Octreotide trong điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hĩa do giãn tĩnh mạch thực quản, Hội nghị tiêu hĩa tồn quốc năm
2003 tại Đà Nẳng
10 Thommopoulos K (2006), Improved survival of patients varices on predict of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis
of liver and esophageal varices: A prospective multicenter study N Engl J med 1988;319: 983-989