Mục tiêu : Nghiên cứu nhằm tìm sự thay đổi của TSH sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên. Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến tháng 9/2004.
Trang 1Lê Văn Quang*
TÓM TẮT
Mục tiêu : Nghiên cứu nhằm tìm sự thay đổi của TSH sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến tháng 9/2004
Kết quả và Bàn luận : 89 bệnh nhân cường giáp được điều trị phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ và 12 Nam, có 36bn sống trong vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số trong độ tuổi lao động (25 – 45) Hormon TSH tăng cao trong 3 tháng đầu sau mổ, và vẫn còn tiếp diễn cho đến sau 12 tháng sau mổ nhưng ở mức độ chênh lệch ít hơn Thời điểm tháng thứ 12 sau mổ là mốc tạm ổn định của TSH và có thể tiên lượng khả năng tái phát hoặc nhược giáp sau phẫu thuật Nồng độ TSH không tăng cao trong những tháng đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả năng tái phát cường giáp TSH > 20μUI/ml tại thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy cơ nhược giáp sau mổ; sự tăng cao TSH trước thời điểm này không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau này
SUMMARY
STUDY ON THE CHANGE OF TSH LEVEL IN SERUM AFTER SUBTOTAL
THYROIDECTOMY IN PATIENT WITH HYPERTHYROIDISM
Le Van Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 106 – 110
Objective: To find out the change of TSH after subtotal thyroidectomy in patient with
Hyperthyroidism
Method : Prospective study
Results : 89 patients who underwent subtotal thyroidectomy for Graves disease from September
1999 to May 2002 and followed up to September 2004, include 77 women and 12 men, with 40.4% live iod deficient location In the firt 3 month after operation, TSH level elevated in very high range, and still changed after 12 month post-op but in lower range The stable time of these change was at 12 th month post-op to have prognostic of recurrence or hypothyroidism The low TSH level in the fisrt months after operation was related to high recurrence ratio; and TSH level > 20μUI/ml at 12 th post-op related hyperthyroidism incidence
MỞ ĐẦU
Điều trị cường giáp bằng phẫu thuật còn rất hữu
dụng ở nước ta, và cũng là phương pháp điều trị ngắn
ngày nhất, dễ được chấp nhận để điều trị các bệnh
nhân có tuyến giáp to
Kết quả điều trị cũng thay đổi khá nhiều tuỳ theo
tác giả, và thường là tỉ lệ tái phát cao sẽ đi kèm với tỉ
lệ nhược giáp thấp, và ngược lại Để đánh giá tình
trạng hoạt động của tuyến giáp sau phẫu thuật, xét
nghiệm định lượng TSH, FT4, FT3 là những xét nghiệm cơ bản, sự thay đổi sau phẫu thuật của các hormon này sẽ nói lên chức năng còn lại của phần mô tuyến giáp được để lại, trong đó, TSH là một chỉ
* BM Ngoại Tổng Quát ĐHYD HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
số nhạy cảm Sugino K [17] nhận thấy phải mất 6
tháng thì các xét nghiệm mới về lại bình thường, có
12,6% các trường hợp bất thường trên xét nghiệm sẽ
biểu hiện bệnh lý sau 3 năm
Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra này khi nào
để có thể tiên lượng tình trạng bệnh vẫn chưa có
mốc thời gian rõ rệt
Nghiên cứu này nhằm tìm sự thay đổi của TSH
sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật; góp phần
vào việc đánh giá kỹ thuật mổ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô
thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu
nhiên và đủ các tiêu chuẩn đã định
Tiêu chuẩn chọn
Được chọn là những bệnh nhân cường giáp có
chỉ định phẫu thuật và đủ các tiêu chuẩn:
- Tuyến giáp to lan tỏa từ độ 2 trở lên
- Đã có điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật
- Không dùng thêm thuốc kháng giáp tổng hợp
từ ngày mổ, chỉ dùng lại khi có biểu hiện cường
giáp tái phát
Tiêu chuẩn loại
Không chọn những bệnh nhân cường giáp có kèm
bệnh lý khác tại tuyến giáp hoặc ngoài tuyến giáp
Đánh giá chức năng tuyến giáp
Bệnh nhân được 2 lần xét nghiệm kiểm tra
TSH, FT4, FT3: 2 tuần trước phẫu thuật để uống
iod chuẩn bị mổ, và 1 ngày trước phẫu thuật để
kiểm tra lần chót
Phẫu thuật thống nhất được dùng là cắt gần
toàn bộ tuyến giáp, để lại ít mô giáp ở mặt sau 2 thuỳ
tuyến giáp
Theo dõi sau mổ xét nghiệm định lượng TSH,
FT4, FT3 vào 5 thời điểm tính từ ngày mổ: 1-3-6-12
tháng và 3 năm
Các dữ kiện ghi nhận được sẽ được đưa vào
chương trình xử lý SPSS 10.0 viết cho Window Các
phép kiểm thống kê được tiến hành tính toán bởi phần mềm thống kê SPSS Sự khác biệt được ghi nhận là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
89 bệnh nhân cường giáp được điều trị phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ và 12 Nam, có 36bn sống trong vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số trong độ tuổi lao động (25 – 45)
Nồng độ của TSH trước và sau phẫu thuật
58 trường hợp có TSH trước mổ 0,03 →
<10μUI/ml (65,2%)
16 trường hợp có TSH trước mổ < 0,03μUI/ml ( cường giáp ẩn)
15 trường hợp có TSH trước mổ > 10μUI/ml ( nhược giáp ẩn)
Bảng 1: Nồng độ trung bình của TSH trước và sau
phẫu thuật.
TSH (μUI/ml) Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất
* 3y : sau phẫu thuật 3 năm
Bảng 2: Nồng độ của TSH sau mổ - So sánh với tác
giả khác
TSH (µUI/ml) Chúng tôi ĐN.Hùng
TSH-3 14,10 16,83 TSH-6 15,22 14,49 TSH-12 10,05 23,91
Vào thời điểm tháng thứ 12 sau mổ, tỉ lệ số trường hợp có TSH > 15μUI/ml của chúng tôi là 7/45 trường hợp (15,55%), chỉ có 2/7 trường hợp có biểu hiện nhược giáp trên lâm sàng, TSH đến tháng thứ
12 của 2 trường hợp này còn cao(100 và 15,71µUI/ml), kèm với FT4 < 0,70ng/ml Điều trị phẫu thuật đã làm giảm đáng kể khối lượng tuyến
giáp, cho đến 12 tháng sau mổ mà nồng độ TSH còn
Trang 3nói lên đáp ứng mạnh mẽ của trục Hạ đồi - Tuyến
yên - Tuyến giáp đối với việc tuyến giáp bị cắt giảm
khối lượng, để kích thích phần mô giáp còn lại hoạt
động bù trừ Theo Đặng Ngọc Hùng [3], TSH tăng
cao trong vòng 12 tháng sau mổ, trong khi hormon
T4, T3 tăng dần lên đến mức gần như bình thường
sau mổ 6 tháng; sau đó cơ thể vẫn tiếp tục thực hiện
cơ chế bù trừ để cân bằng hoạt động chức năng tuyến
giáp Theo đa số tác giả, vẫn cần phải tiếp tục theo
dõi bệnh nhân trên 12 tháng sau mổ để đánh giá đầy
đủ các biến động về chức năng tuyến giáp
So sánh với Đặng Ngọc Hùng [3], trị số trung
bình của TSH chúng tôi hơi cao hơn tại các thời điểm
tháng thứ 3 và thứ 6; nồng độ TSH trở về gần bình
thường hơn (TSH = 10,68μUI/ml) vào thời điểm
tháng thứ 12 sau mổ, TSH tiếp tục giảm dần, đến 3
năm sau còn 7,83µUI/ml
Tương quan giữa nồng độ TSH trước
và sau phẫu thuật
14 trường hợp trước mổ có TSH
>10μUI/ml
2/8 trường hợp có TSH còn cao theo dõi sau 12
tháng,
1/7 trường hợp TSH còn cao > 10μUI/ml theo
dõi sau 3 năm
1/7 trường hợp có thể tích mô tuyến giáp còn lại
>15ml và có TSH trước mổ > 10μUI/ml, diễn tiến
sau mổ của TSH giảm dần, và chỉ còn 4,5μUI/l vào
tháng thứ 12
Các trường hợp này đều không nằm trong nhóm
bướu giáp to
16 trường hợp có TSH trước mổ <
0,03μUI/ml,
6/16 bệnh nhân theo dõi sau mổ 12 tháng và
5/16 bệnh nhân sau mổ 3 năm đều có TSH trong giới
hạn bình thường, không có tái phát
TSH cao trước mổ không chắc chắn sẽ có nguy cơ
nhược giáp sau mổ, cần có thời gian dài hơn và số liệu
nhiều hơn để kết luận chính xác Việc dùng Iod chuẩn bị
Cường giáp dưới lâm sàng (cường giáp ẩn) đang được quan tâm nhiều, 16 trường hợp của chúng tôi có TSH trước mổ thấp (< 0,03), được phẫu thuật an toàn
Không có trường hợp nào trong số này bị tái phát
Sự thay đổi của TSH sau mổ:
45 57 64 76 85
N =
uTSH-12 uTSH-6 uTSH-3 uTSH-1 uTSH-0
30
20
10
0
Biểu đồ biến thiên của TSH theo thời gian: trước mổ (TSH-0) và1 tháng (TSH-1), 3 tháng (TSH-3), 6 tháng (TSH-6) và 12 tháng (TSH-12) sau mổ cho thấy hormon này thay đổi rất nhiều sau mổ cho đến tháng thứ 12 mới trở về gần trị số bình thường, trong đó thay đổi mạnh nhất là vào tháng thứ 1 và thứ 3
So sánh các cặp trung bình về nồng độ giữa trước mổ và các thời điểm sau mổ, chúng tôi có:
Bảng 3: Mối tương quan giữa nồng độ TSH trước và
sau mổ
Hệ số tương quan
Theo các bảng so sánh và biểu đồ biến thiên ở trên, TSH thay đổi rất tích cực trong 3 tháng đầu và
có ý nghĩa thống kê (p<0,05), sau đó giảm dần và
đến tháng thứ 12 thì trở về gần như bình thường, chứng tỏ cần thời gian khá lâu để nhu mô giáp còn lại
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
hồi phục và thích nghi với nhu cầu của cơ thể
Kết quả sau 3 năm
Khảo sát nồng độ TSH, FT4 sau phẫu thuật 3
năm trên 37 bệnh nhân để tìm ra thời điểm ổn định
của TSH và FT4 sau mổ:
Bảng 4: Kết quả TSH và FT4 sau phẫu thuật 3 năm
Tiêu chuẩn chọn
TSH(µUI/ml) FT4(ng/ml) Tần số Tỉ lệ %
Tổng cộng 37
Nồng độ TSH vào các thời điểm 6 tháng (TSH-6),
12 tháng (TSH-12) và 3 năm (TSH-3y):
Bảng 5: TSH sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm
Trung bình (μUI/ml) Độ lệch chuẩn TSH-6 15,22 28,34
TSH-12 10,05 16,30
TSH-3Y 7,83 16,12
Wilcoxon Signed Ranks Test
Bảng 5: Sự khác biệt giữa TSH sau mổ 6 tháng, 12
tháng và 3 năm
TSH-12-TSH-6 TSH-3y-TSH-6 TSH-3y-TSH-12
TSH vẫn còn giảm đáng kể sau 3 năm Nồng độ
TSH vào tháng thứ 12 và 3 năm sau mổ thay đổi có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05), sự chênh lệch này giảm
dần theo thời gian cùng với nồng độ TSH giảm dần
theo thời gian
Theo dõi 6 trường hợp có TSH > 20µUI/ml sau
mổ 12 tháng, đến sau 3 năm, còn 4/6 trường hợp có
TSH trong khoảng 10 – 20µUI/ml, 2 trong số này
kèm theo FT4 < 0,7ng/ml: nhược giáp
KẾT LUẬN
Hormon TSH tăng cao trong 3 tháng đầu sau
mổ, và vẫn còn tiếp diễn cho đến sau 12 tháng sau
mổ nhưng ở mức độ chênh lệch ít hơn Thời điểm
tháng thứ 12 sau mổ là mốc tạm ổn định của TSH và
có thể tiên lượng khả năng tái phát hoặc nhược giáp
sau phẫu thuật
Nồng độ TSH không tăng cao trong những tháng đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả năng tái phát cường giáp
TSH > 20μUI/ml tại thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy cơ nhược giáp sau mổ; sự tăng cao TSH trước thời điểm này không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau này TSH vẫn còn tiếp tục thay đổi sau 12 tháng và với độ chệnh lệch ít dần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bayer MF (1991), Effective Laboratory Evaluation of
Thyroid Status Medical Clinics of America Vol 75, No 1
jan; pp 1-26
2 Bilosi M, Binquet C, Goudet P, Lalanne-Mistrih ML, Brun JM, Cougard P (2002), “La Thyroidectomie subtotal bilatéral de réduction reste-elle indiquée dans la maladie
de Basedow?”, Ann Chir,(127), pp 115-119
3 Đặng Ngọc Hùng (2000), “Sơ bộ nhận xét những thay đổi của Hormon tuyến giáp sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp điều trị bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc”, Ngoại khoa (4), tr 27 –30
4 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Nguyễn Mỹ
(1999), Kết quả điều trị Ngoại khoa bệnh Basedow tại Viện Quân Y 103 trong thời gian 10 năm (1989-1999),
Báo cáo Khoa học Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tập 2, tr 242-245
5 Đặng Trần Duệ (1993), Thực hành phòng chống Bệnh bướu cổ và bệnh Đần độn, Nhà xuất bản Y học, tr 30-35
6 FIGGE J (1994), “The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triIodothyronine
(free T3) toxicosis”, Am-J-Med, 96(3), pp 299-334
7 Glinoer D, Hesch D, LaGasse R, Laurberg P (1986), The management of hyperthyroidism due to Grave’s diseasein Europe in 1986, Results of an international survey,
Presentation at the 15 th Annual Metting of the European Thyroid Association; June-July, Stockholm
8 Gough IR., Wilkinson D (2000), Total Thyroidectomy for Management of Thyroid Disease World J Surg.24, pp 962-965
9 Lê Huy Liệu (1991), “Bệnh Basedow”, Bách khoa toàn thư Bệnh học, Trung tâm bách khoa biên soạn-Tự điển bách
khoa Việt nam, tr.28-33
10 Lê Nữ thị Hoà Hiệp (2001), Góp phần Điều Trị Ngoại khoa Bệnh Cường Giáp, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường
ĐHYD TP Hồ chí Minh, tr 1
11 Lyshchik A, Drozd V, Schloegl S, Dipl-Phys, Christoph Reiners (2004), “Three-dimension Ultrasonography for
Volume Mesurement of Thyroid nodules in children”, J Ultrasound Med, 23, pp 247-254
12 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Cường giáp”,
Nội Tiết Học Đại Cương, NXB Y học TP Hồ chí Minh, Tr
139 –162
13 Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn văn Nhu và cs (1999), “Sự thay đổi các hormon của Tuyến giáp ở người
Trang 5pp 415-419
préparation médicale conventionnelle à la chirurgie de
l’hyperthyroidie”, La Presse Médicale vol.9(21), pp
1423-1433
18 Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Tùng và cs (2004),
Đánh giá kết quả hoạt động Phòng chống các Rối loạn Thiếu Iod tại Tỉnh Nam Định 1995-2003, Kỷ yếu toàn
văn các đề tài khoa học-Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và Chuyển hoá, NXB Y học, tr 190-198
15 Moore WT, Eastman RC (1996), Diagnostic
Endocrinology, McGrawhill, Newyork, pp 178
16 Okamoto T, Iihara M, Obara T (2000), “Management of
Hyperthyroidism Due to Gravea’ and Nodular Diseases”,
World J Surg 24, pp 957-961